BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “WS” UMUR TAHUN 28 TAHUN

G2P1001 UK 35 MINGGU 2 HARI PRESKEP U PUKA T/H INTRA
UTERI DI BPM “NI WAYAN PUSPAYANI, A.Md,.Keb”
KEL. BEBANDEM, KEC. BEBANDEM KAB.
KARANGASEM TANGGAL
13 FEBRUARI 2015

A. Data Subjektif (pengkajian tanggal 13 Februari 2015,pukul 04.16 WITA)

1. Identitas Ibu Suami

Nama : Ny.”WS” Tn.”GS”

Umur : 28 tahun 29 tahun

Agama : Hindu Hindu

Suku Bangsa : Bali Bali

Pendidikan : SMP (Tamat) SMU (Tamat)

Pekerjaan : Pedagang makanan ringan Guru

Alamat Rumah : Dusun Tiyingan Kauh, Kec. Bebandem, Kab.

Karangasem, Prov. Bali

Telepon/HP : 085337644xxx
2. Alasan memeriksakan diri

Ibu datang untuk memeriksakan kehamilannya.

3. Keluhan utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

4. Riwayat menstruasi

Ibu mengalami haid pertama (menarche) umur 13 tahun, siklus haid

teratur setiap 30 hari, lama haid empat hari, ganti pembalut tiga kali

sehari, kadang-kadang mengalami nyeri perut saat haid.

HPHT : 11 Juni 2014 (TP: 18 Maret 2015)

5. Riwayat perkawinan

Ibu menikah satu kali dengan status sah, umur ibu saat menikah 20

tahun, umur suami saat menikah 21 tahun. Lama menikah 8 tahun.

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Bayi
Kom
p
Tgl. Jenis K
Keha likasi
lhr/ Per Peno Lakt E
milan UK ibu
Umur salin Long BB PB JK Asi T
ke dan
anak an
bayi

30-11-
9 Nor 3100 50 Laki Tidak 1,5
1. 2008 / Bidan -
bulan mal gram cm -laki ada tahun
6,3 th
Hamil
2. - - - - - - - -
Ini
7. Riwayat hamil ini

Berdasarkan buku KIA dan hasil anamesa ibu sudah memeriksakan

kehamilannya di bidan sebanyak 7 kali.

TW I : ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak satu kali di

bidan yaitu pada tanggal 07-8-2014, ibu mengeluh mual

dan terlambat menstruasi, berdasarkan hasil pemeriksaan

didapatkan ibu dalam dalam hamil, suplemen yang

diberikan B6 (1x60 mg ) dengan jumlah 10 tablet dan

Asam folat (1x0,4mg) dengan jumlah 30 tablet, ibu telah

minum suplemen yang diberikan sesuai anjuran, dan

dilakukan pemeriksaan Hb oleh bidan dengan hasil

12,8gr/dl. Informasi yang diberikan yaitu tanda-tanda

bahaya TW I, dan pemenuhan nutrisi seperti makan

sedikit-sedikit tapi sering, kurangi makanan berminyak,

pedas, dan makanan yang dapat menimbulkan rasa mual.

TW II : Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 3 kali di

bidan pada tanggal 9-9-2014, 6-10-2014, dan 4-11-2014.

Ibu mengatakan tidak ada keluhan, suplemen yang

diberikan SF (1x200mg) dengan jumlah 20 tablet setiap

kali kunjungan dan kalsium (1x500mg) dengan jumlah

20 tablet setiap kali kunjungan , ibu telah minum

suplemen yang diberikan sesuai anjuran. Ibu mulai

merasakan gerakan janin pada umur kehamilan empat

 bulan. Ibu mengatakan tidak pernah melakukan

pemeriksaan laboratorium pada trimester ini. Ibu

mengatakan tidak pernah mengalami tanda bahaya

seperti perdarahan, tidak pernah mengalami demam

tinggi, pusing sampai hilang kesadaran, penglihatan

kabur. Ibu mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid (TT)

pada tanggal 6-10-2014 dan tanggal 4-11-2014.

Informasi yang diberikan oleh bidan yaitu tanda-tanda

bahaya TW II, istirahat yang cukup dan pemenuhan

nutrisi.

TW III : ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 2 kali dibidan

yaitu pada tanggal 27-12-2014 dan tanggal 26-1-2015.

Ibu mengatakan tidak ada keluhan terapi yang diberikan

SF (1x200mg) dengan jumlah 15 tablet setiap kali

kunjungan. dan Vitamin C (1x25 mg) dengan jumlah 15

tablet setiap kali kunjungan, ibu telah minum suplemen

yang diberikan sesuai anjuran. Ibu melakukan

pemeriksaan di dokter praktek swasta pada tanggal 29-

12-2014, dengan hasil keadaan ibu sehat, dan hasil USG

yaitu dalam batas normal, letak plasenta di fundus,

bagian terendah janin yaitu kepala, terdapat denyut

jantung janin, dan TBBJ : 1067 gram, ibu tidak diberikan

terapi oleh dokter karena ibu masih memiliki suplemen

 yang diberikan oleh bidan dan dianjurkan untuk

melanjutkan mengkonsumsi suplemen yang didapatkan

di bidan. Ibu mengatakan pada trimester ini tidak pernah

melakukan pemeriksaan laboratorium dan tidak pernah

mengalami tanda bahaya seperti penglihatan kabur,

pusing atau sakit kepala yang menetap hingga hilang

kesadaran, bengkak pada wajah, tangan atau kaki,

mengalami demam tinggi, gerakan janin berkurang,

perdarahan. KIE yang diberikan oleh bidan yaitu tentang

persiapan persalinan, tanda-tanda bahaya TW III, dan

tanda-tanda persalinan.

Ibu tidak memiliki kebiasaan yang membahayakan kehamilannya

seperti merokok ataupun berada dekat dengan orang merokok, tidak

minum jamu, tidak minum minuman beralkohol, tidak kontak langsung

dengan binatang, dan tidak memakai narkoba.

8. Riwayat penyakit yang pernah di derita ibu

Ibu mengatakan tidak ada prilaku yang mengarah pada penyakit

menular seksual seperti seks bebas, penggunaan jarum suntik bersama,

tidak pernah mendapat transfusi darah , tidak pernah menderita

keputihan yang berbau dan gatal, tidak pernah menderita batuk lama,

dan ibu tidak pernah melakukan pemeriksaan lab terkait dengan

 penyakit menular seksual. Ibu mengatakan tidak pernah menderita

penyakit keturunan seperti penyakit jantung, Hipertensi, dan DM, serta

penyakit menahun seperti Asthma, dan kelainan jiwa. Serta Ibu tidak

mempunyai kebiasaan merokok.

9. Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak

ada prilaku yang mengarah pada penyakit menular seksua, tidak

pernah menderita batuk lama, tidak pernah menderita penyakit

keturunan seperti penyakit jantung, Hipertensi, dan DM, serta penyakit

menahun seperti TBC, Asthma, dan kelainan jiwa. Tidak ada riwayat

kembar dan cacat bawaan dalam keluarga,

10. Riwayat ginekologi

Ibu mengatakan tidak ada riwayat kanker kandungan, tidak pernah

operasi kendungan.

11. Riwayat dan rencana penggunaan kontrasepsi

Ibu mengatakan setelah melahirkan anak pertama pernah

menggunakan alat kontrasepsi KB pil selama 5 tahun, dan berhenti

karena ingin mempunyai anak. Tidak ada keluhan selama

menggunakan alat kontrasepsi tersebut. Setelah melahirkan anak kedua

 ibu berencana menggunakan alat kontrasepsi IUD dan berencana

memiliki dua orang anak.

12. Data Bio, Psikososial, dan Spiritual

a. Biologis

1) Bernafas

Sebelum hamil ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam

bernafas dan saat ini ibu tidak ada keluhan.

2) Nutrisi

Ibu mengatakan porsi makan sebelum hamil tiga kali sehari

yang terdiri dari makanan pokok nasi, sayur, lauk, dan buah

dengan porsi sedang. Ibu tidak memiliki pantangan dan tidak

alergi terhadap makanan tertentu. Ibu mengalami penurunan

nafsu makan sampai UK 12 minggu karena ibu merasakan

mual dan telah mendapatkan suplemen di bidan. Saat ini nafsu

makan ibu sudah baik, dan makan dengan jenis makanan

seperti nasi, lauk, dan sayur dengan porsi sedang. Ibu minum

air putih kurang lebih delapan gelas perhari dan susu ibu hamil

satu gelas perhari, tidak minum minuman beralkohol, tidak

meminum kopi, tidak meminum teh, dan tidak merokok.

3) Eliminasi

Sebelum hamil ibu biasa BAB 1 kali dalam sehari dengan

konsistensi lembek, BAK ±5 kali dalam sehari dengan warna

jernih. Saat ini Ibu BAB 1 kali sehari dengan konsistensi

lembek dan BAK ±7 kali sehari, warna jernih dan ibu tidak

mengalami keluhan dalam BAK dan BAB.

4) Istirahat dan tidur

Sebelum hamil ibu jarang tidur siang dan tidur malam selama

enam hingga tujuh jam, saat hamil ibu biasa tidur siang selama

satu jam dari pukul 13.30 wita sampai dengan 14.30 wita dan

tidur malam selama tujuh hingga delapan jam yaitu dari pukul

21.00 wita sampai dengan pukul 05.00 wita. Ibu tidak

mengalami keluhan dalam istirahat.

5) Aktivitas

Sehari-hari ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga dan sebagai

pedagang, dengan pekerjaan seperti memasak, menyapu,

mengepel lantai, mencuci pakaian, dan menjaga warung.

Biasanya pekerjaan ibu dikerjakan selama ±10 jam dalam

sehari yaitu dari pukul 07.00 wita sampai dengan 17.00 wita.

Ibu mengatakan pekerjaannya tidak terlalu berat karena ibu

masih bisa istirahat di sela-sela kesibukannya.

 6) Hubungan seksual

Ibu mengatakan selama hamil ada perubahan dalam pola

hubungan seksual yaitu frekuensi berkurang, sebelum hamil ibu

biasa melakukan hubungan seksual dua hari sekali dan selama

hamil ibu biasa melakukan hubungan seksual dua kali dalam

satu minggu dengan teknik hati-hati. Suami menerima

perubahan tersebut dan tidak ada masalah dalam hubungan

seksual.

b. Psikososial

Kehamilan ini direncanakan dan diterima oleh seluruh anggota

keluarga. Hubungan ibu dengan keluarga terjalin baik, suami dan

ibu mengambil keputusan bersama dalam memecahkan masalah.

Ibu mengatakan sudah menyiapkan persiapan persalinan seperti

berencana bersalin di bidan praktek mandiri di tolong oleh bidan.

Ibu telah menyiapkan dana, transportasi (mobil), dan donor darah

(saudara kandung), saat bersalin akan didampingi oleh suami. Ibu

mengatakan tidak ada kebiasaan atau budaya yang merugikan

kesehatan atau kehamilan.

 c. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu

Ibu beragama hindu, ibu biasa sembahyang setiap hari di rumah,

saat ini ibu masih bisa melakukan persembahyangan sendiri.

13. Pengetahuan ibu

Ibu mengatakan belum mengetahui tanda bahaya kehamilan TW III

dan cara mengatasinya, IMD, KB, dan peran pendamping.

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : kompos mentis

Keadaan psikologis : tenang

Antropometri : BB : 63Kg, BB sebelumnya (tgl.26-1-2015)

62 Kg, TB : 158 Cm, Lila : 25 Cm

Tanda-tanda vital : TD : 100/70mmHg, TD sebelumnya (tgl.26-1-

2015) 120/70 mmHg, N : 82 kali/menit, Suhu :

36,7 ºC, R : 22 kali/menit

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : Bersih, tidak ada rambut rontok, tidak ada

ketombe
 1) Wajah : tidak pucat, tidak ada edema, tidak ada

cloasma, tidak ada kelainan.

2) Mata : konjungtiva merah muda, sclera putih,

tidak ada pengeluaran secret berlebih dan

tidak ada kelainan.

3) Mulut : mukosa lembab, bibir segar, warna bibir

merah muda, gigi bersih dan tidak ada

karies, dan tidak ada sariawan.

b. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe,

tidak ada bendungan vena jugularis, tidak

ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak

ada kelainan.

c. Dada : Simetris, payudara simetris, tidak ada

kelainan, areola hiperpigmentasi,putting

susu menonjol, belum ada pengeluaran

kolostrum, dan tampak bersih.

d. Ekstremitas

1) Tangan : tidak ada oedema, tidak ada sianosis,

jumlah jari sepuluh, kuku jari bersih,

warna kuku merah muda, dan tidak ada

kelainan.

2) Kaki : tidak ada oedema, tidak ada varices, tidak

ada sianosis, jumlah jari sepuluh, kuku jari

 bersih, warna kuku merah muda, dan tidak

ada kelainan.

Reflek patella : +/+

Kelainan : tidak ada

3. Pemeriksaan khusus obstetric

a. Abdomen : pembesaran perut sesuai UK.

1) Inspeksi : perut membesar dengan arah memanjang,

tampak linea nigra dan strie albican.

2) Palpasi :

a) Palpasi Leopold :

(1) Leopold I : TFU 4 jari di bawah prosesus

siphideus (px), pada fundus uteri

teraba satu bagian besar, lunak.

(2) Leopold II : pada bagian kanan perut ibu

teraba satu bagian datar,

memanjang, dan ada tahanan,

pada bagian kiri perut ibu teraba

bagian kecil janin.

(3) Leopold III : pada bagian terbawah perut ibu

teraba satu bagian bulat, keras

dan dapat di goyangkan.

 b) Tinggi fundus uteri : 31 cm (Mc.D), TTBJ : 2945 gram

3) Auskultasi : DJJ 144 kali/menit, teratur, punctum

maximum di bagian kanan perut ibu

4. Pemeriksaan penunjang

Ibu melakukan pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan Hb di

bidan pada kunjungan pertama (7-8-2014) dengan hasil 12,8 gr/dl.

C. Analisa

G2P1001 UK 35 Minggu 2 Hari Preskep U Puka T/H Intra Uteri

D. Penatalaksanaan

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami bahwa ibu

dan janin dalam keadaan baik, ibu dan suami mengerti dan tampak lega

dengan hasil pemeriksaan.

2. Memfasilitasi pemberian KIE tentang tanda-tanda bahaya pada

kehamilan TW III yaitu penglihatan kabur, pusing atau sakit kepala

yang menetap hingga kehilangan kesadaran, bengkak pada wajah,

tangan, atau kaki, mengalami demam tinggi, gerakan janin berkurang,

perdarahan, ibu mengerti dengan KIE yang diberikan.

3. Menganjurkan ibu untuk segera ke fasilitas kesehatan bila ibu megalami

tanda bahaya yang sudah dijelaskan, ibu mengerti dan bersedia

mengikuti saran yang diberikan.

4. Mengingatkan ibu untuk tetap memantau gerakan janin, serta

menganjurkan untuk segera ke fasilitas kesehatan bila merasakan

gerakan janin berkurang, ibu mengerti dan bersedia mengikuti saran

yang diberikan.

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat di sela-sela aktivitas, ibu mengerti

dan bersedia mengikuti anjuran yang disampaikan.

6. Memberi KIE kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

dengan cara makan minimal tiga kali dalam sehari dengan jenis

makanan yang beragam, seperi nasi, lauk pauk, sayur, dan buah atau

bisa ditambah dengan segelas susu, ibu mengerti dan bersedia untuk

memenuhi kebutuhan nutrisinya.

7. Mengingatkan ibu untuk tetap mengkonsumsi vitamin yang diberikan

oleh bidan berupa SF (200 mg) diminum satu kali sehari pada malam

hari dan vitamin C (50mg) diminum setelah minum SF dengan air putih

untuk menjaga stamina ibu dan membantu penyerapan zat besi, ibu

mengerti dan bersedia meminum vitamin sesuai anjuran.

8. Memberikan KIE cara minum suplemen SF yaitu dengan air putih atau

air jeruk, hindari minum suplemen SF dengan kopi atau teh karena

dapat menghambat penyerapan zat besi, ibu mengerti dengan KIE yang

diberikan.
 9. Menyepakati kunjungan ulang 2 minggu lagi ( 27-2-2015), ibu mengerti

dan bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi (27-2-2015)

10. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, tindakan telah di

dokumentasikan pada buku register dan buku KIA.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny.”WS”

Umur : 28 tahun

Alamat : Dusun Tiyingan Kauh, Bebandem, Karangasem

TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) NAMA &

JAM PARAF

27-2-2015 S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

17.10 Wita O : KU baik, kesadaran kompos mentis, TD :

110/70 mmHg, suhu : 36,8ºC, N : 80

kali/menit, R : 21 kali/menit

Palpasi Leopold

L1 : TFU 4 jari di bawah px, pada fundus

uteri teraba satu bagian besar, lunak.

L2 : pada bagian kanan perut ibu teraba 1

bagian datar, memanjang, dan ada

tahanan. Pada bagian kiri perut ibu teraba

 bagian kecil janin.

L3 : pada bagian terbawah perut ibu teraba

satu bagian bulat, keras, dan dapat

digoyangkan.

Mc.D : 33 cm, TBBJ : 3255 gram.

DJJ : teratur, 146 kali/menit, punctum

maximum dibagian kanan perut ibu.

A : G2P1001 UK 37 Minggu 2 Hari Preskep U

Puka Tunggal Hidup Intra Uteri

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan Eka Rahayu

kepada ibu, ibu mengerti dengan hasil

pemeriksaan.

2. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan

persiapan persalinan seperti menyiapkan

baju ibu dan bayi, tempatkan pada satu

tas agar mudah dibawa saat waktunya

bersalin, ibu mengerti dan akan

melakukan saran yang diberikan.

3. Mengingatkan ibu untuk tetap memantau

gerakan janin, serta menganjurkan untuk

segera ke fasilitas kesehatan bila

merasakan gerakan janin berkurang, ibu

 mengerti dan akan melakukan saran yang

diberikan.

4. Mengingatkan ibu untuk istirahat di sela-

sela aktivitas, ibu mengerti dan bersedia

untuk istirahat di sela-sela aktivitas.

5. Mengingatkan ibu untuk melakukan

pemeriksaan kehamilan rutin setiap satu

minggu sekali di bidan atau bila ada

keluahan, ibu mengerti dan bersedia

melakukan pemeriksaan kehamilan setiap

satu minggu sekali di bidan atau bila ada

keluhan.

6. Mengingatkan ibu untuk tetap

mengkonsumsi vitamin yang diberikan

oleh bidan berupa SF (1x200 mg)

diminum satu kali sehari pada malam

hari dengan air putih atau air jeruk,

hindari minum suplemen SF dengan kopi

atau teh karena dapat menghambat

penyerapan zat besi, dan vitamin C (1 x

50mg) diminum setelah minum SF

dengan air putih untuk menjaga stamina

ibu dan membantu penyerapan zat besi,

 ibu mengerti dan bersedia meminum

vitamin sesuai anjuran.

7. Melakukan kesepakatan bersama dengan

ibu mengenai kunjungan ulang satu

minggu lagi (6-3-2015), ibu mengerti dan

bersediauntuk kunjungan ulang.

11. Mendokumentasikan tindakan yang

telah dilakukan, tindakan telah di

dokumentasikan pada buku register

dan buku KIA.