BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI

SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.2.1

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
EP. 1 Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan

EP. 2 Data kepegawaian pelaksanaan UKM Puskesmas

EP. 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi

EP. 4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

EP. 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut

 DATA KEPAGAWAIAN PELAKSANA PROGRAM

NO NAMA JABATAN
1 ERINA MULYANINGSIH, M. Kes Ketua
2 PUTU CANDRAWATI, AMd. Keb
3 OKTA PUSPITASARI, SST
4 NURMALINA, SST
5 FITTA SARIDEWI, AMd. keb
6 LISHA HANDAYANI, AMd.Keb
7 NOVIYANI, AMd. Keb
8 SEPTIAN RINI, AMd. Keb
 PLAN OF ACTION (POA)
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PA
TAHUN 2018

Upaya Jenis Volume Rincian Tenaga

No Kegiatan Sasaran Target
Kesehatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksan
1 Kesehatan Ibu Pelayanan Pendampingan ibu 304 bumil 1 org x 15 bumil x
kesehatan ibu hamil hamil oleh kader 12 bulan x 3 kali x Transport kader Kader
(ANC) Rp30.000
1 org x 13 bumil x Bidan
12 bln x Rp30.000 Transport bidan
Poskeske
1 org x 13 bumil x Bidan
12 bln x Rp30.000 Transport bidan
Poskeske
1 org x 13 bumil x Bidan
12 bln x Rp30.000 Transport bidan
Poskeske
Pemantauan bumil 130 bumil 72 bumil 1 org x 6 bumil x
resiko tinggi 12 bln x Rp30.000 Transport bidan Bidan

Kelas ibu hamil Bumil di 3 22 ibu hamil 2 org x 3

kelas ibu per kelurahan x 12 bln Transport bidan Bidan
kelurahan x Rp30.000
25 org x 3 kel x 12
bln x Rp7.500 Snack

Pelayanan Ibu nifas Kunjungan rumah Ibu 1 org x 3 busui x

Konseling ASI Menyusui Rp30.000 Transport Nutrisioni

2 Upaya Pelayanan Kunjungan rumah Neonatus 40 neonatus 2 org x 10

Kesehatan Kesehatan Screening neonatus x 12 bln
Transport Bidan, dokt
Neonatus dan Neonatus Hipothyroid x Rp30.000
petugas perawat
Bayi kongenital

Pelayanan Pemantauan bayi 118 bayi 48 bayi 1 org x 4 bayi x 12

Kesehatan Bayi resiko tinggi bln x Rp30.000 Transport bidan Bidan

3 Upaya Pelayanan Pemantauan Balita di 1 org x 29

Kesehatan Anak Kesehatan Anak Kesehatan Anak Posyandu posyandu x 12 bln
Balita dan Pra Balita dan Pra Balita dan Pra x Rp30.000 Transport Staf
Sekolah Sekolah Sekolah petugas puskesma

DDTK balita di Balita …. PAUD 4 org x PAUD x Transport dokter, bida

PAUD Rp30.000 petugas perawat
DDTK balita di Balita TK 4 org x TK x Transport dokter, bida
TK Rp30.000 petugas perawat
Peningkatan 2 narasumber 3 PAUD 2 org x 3 kali x
pengetahuan Rp30.000
orangtua balita di Transport Dokter, bid
PAUD

Honnor 1 orng x 3 Honor

Narasumber Paud/Kelurahan x Narasumber
2 jam x Rp.
150.000
30 orang tua 32 org x 3 kali x
balita Rp7.500 Snack

Kelas Ibu Balita Ibu Balita 3 kelas ibu 2 org x 3 Kel x 12

Balita bln x Rp30.000 Transport bidan, Bidan,
nutrisionis nutrisioni

Honor 3 kel 2 jam x 3 kel x Rp.

Narasumber 150.000
35 org x 12 bln x 3
kel x Rp7.500 Snack

4 Upaya kesehatan Pelayanan Penyuluhan KB 30 2 org x 3 Kel x

Usia Produktif Kesehatan Usia dan Kesehatan masyarakat, Rp30.000 Transport
Dokter. Bid
Produktif Reproduksi 2 narasumber petugas

32 org x 3 kel x
Rp7.500 Snack

32 org x 3 kel x
Rp20.000 Makan

JUMLAH UPAYA PELAYANAN KIA DAN KB

5 Pelayanan Gizi Upaya Perbaikan Operasi timbang Balita 29 posyandu 2 org x 29

Gizi Masyarakat posyandu x Transport
Kader
Rp30.000 petugas

Sweeping vitamin Balita 29 posyandu 1 org x 29

A di posyandu posyandu x 2 org Transport
Kader
x Rp30.000 petugas
 Pemberian Anak TK 12 TK 1 org x 12 TK x 2
Vitamin A kali x Rp30.000 Tarnsport bidan, Bidan,
nutrisionis nutrisioni

Kunjungan rumah 2 org x 6 balita x

anak balita dan pra Rp30.000
sekolah resiko Transport Nutrisionis
tinggi (gizi kurang petugas bidan
dan gizi buruk)

Kunjungan rumah/ 1 org x 2 balita x 3

pendampingan kel x 3 kali x Transport Bidan
anak gizi kurang Rp30.000 petugas Poskeske

Kunjungan rumah/ 1 orang x 1 balita

pendampingan x 2 kali x Transport
Nutrisioni
anak gizi buruk Rp30.000 petugas

PMT Pemulihan 1 balita 1 org x 3 bln x

Balita gizi buruk Rp450.000
Pemberian PMT Balita 29 posyandu 29 posyandu x 3
Penyuluhan kali x Rp150.000
Pemberian TTD Remaja Putri 12 SD, 3 1 org x 19 sekolah
untuk remaja SMP, 4 x 4 kali x Transport Staf
SMA Rp30.000 petugas puskesma

JUMLAH UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

6 Upaya Pelayanan Pembinaan UKS Siswa 4 SD, 1 6 org x 2 kali x 6

Kesehatan Anak Kesehatan Anak sekolah SMP, 1 sekolah x Transport Perawat,
Sekolah Sekolah SMA Rp30.000 petugas Dokter

Penjaringan Siswa kelas 1 11 SD 3 org x 11 sekolah Dokter gig

Kesehatan siswa SD x Rp30.000 Transport
dokter,
petugas
perawat, bid
Siswa Kelas 3 SMP dan 4 5 org x 7 sekolah x Dokter gig
7 dan kelas SMA Rp30.000 Transport
dokter,
10 petugas
perawat, bid
Pemeriksaan Siswa 2 SLB 3 org x 2 sekolah x Transport Dokter, bida
Kesehatan Berkala sekolah 3 kali x Rp30.000 petugas perawat
Penyuluhan Siswa 6 sekolah 2 org x 6 sekolah x
dokter,
Kesehatan sekolah Rp30.000
Transport perawat, bid
petugas sanitarian
dokter gig
JUMLAH UPAYA KESEHATAN ANAK SEKOLAH

7 Upaya Pelayanan Pendataan Pra 2 org x 29

Kesehatan Usila Kesehatan Usila lansia dan Lansia posyandu x Transport
Kader
Rp30.000 petugas

Pelayanan di 2 org x 3
Posyandu Usila posyandu x 12 kali Transport Staf
x Rp30.000 petugas puskesma

Kunjungan rumah 24 kali 2 org x 24 kali x

pra lansia dan Rp30.000 Transport Staf
lansia petugas puskesma

JUMLAH UPAYA KESEHATAN USILA

8 Upaya Pemicuan STBM Kel. Had.

Kesehatan Timur
Lingkungan
- Transport Warga dan 40 orng x
pendamping Rp30.000
- Snack Warga dan 40 orng x Rp7.500
pendamping
- Makan Warga dan 40 org x Rp
pendamping 20.000
Honor Narasumber 1 orng x 2 jam x
Rp. 150.000
Transport warga yang ingin Kel. Had. 2 org x 20 rumah x
Pendampingan berubah Timur 2 kali x Rp30.000
STBM
Transport verifikasi 1.740 rumah Kel. Had. 5 org x 50 hr x
Kelurahan STBM Timur Rp30.000

Transport TTU/TPM 3 kelurahan 1 org x 10 hr x

Pendataan Rp30.000 Transport
TTU/TPM petugas

Transport TTU/TPM 3 kelurahan 1 org x 12

Pembinaan TTU/TPM x Transport
TTU/TPM Rp30.000 petugas
 Transport TTU/TPM 3 kelurahan 1 org x 12
Pemantauan TTU/TPM x
Transport
TTU/TPM dibina Rp30.000
petugas

Transport 6 SD, 2 SMP, 3 6 SD, 2 1 org x 11 sekolah

Pembinaan Kantin SMA SMP, 3 SMA x Rp30.000
Transport
Sekolah
petugas

Transport 6 SD, 2 SMP, 3 6 SD, 2 1 org x 11 sekolah

Pemantauan Kantin SMA SMP, 3 SMA x Rp30.000
Transport
Sekolah dibina
petugas

Transport rumah baru 3 kelurahan 29 org x 2 kali x

Pendataan rumah Rp30.000 Transport
baru petugas

Transport Rumah tangga 3 kelurahan 1 org x 100 rumah

Pembinaan rumah kurang sehat x Rp30.000
Transport
tangga kurang sehat
petugas

Transport Klien/pasien 3 kelurahan 1 org x 24

Kunjungan rumah Klinik Sanitasi klien/pasien x
Transport
klinik sanitasi Rp30.000
petugas

JUMLAH UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

9 Promosi SBH oleh Staf siswa 1 SMA 2 org x 10 bulan x

Kesehatan Refreshing atau puskesmas sekolah Rp30.000
Orientasi Kader Transport Staf
oleh petugas petugas puskesma
Puskesmas

pendamping 2 orang x 3 hari x

30000
Lomba Dokcil pendamping 2 orang x 1 hari x
30000
jambore kader pendamping 1 orang x 1 hari x
30000
Refreshing kader 162 kader 162 org x 2 hari x
jumantik Rp30.000 Transport Kader

162 org x 2 hari x

Rp7.500 Snack Kader

162 org x 2 hari x

Rp20.000 Makan Kader

6 6 org x 6 hari x Staf

Narasumber Rp30.000 Transport
puskesma
6 org x 6 hari x Staf
Rp7.500 Snack
puskesma
6 org x 6 hari x Staf
Rp20.000 Makan
puskesma
Penggandaan 20 lbr x 162 org x
Rp200
ATK Bolpoin 14 pak x Rp13.400

Map folio 4 pak x Rp37.500

karton

Honor 1 orng x 3
narasumber Kelurahan x 2 jam
x Rp. 150.000
Pembinaan Kader 2 org x 3 kel x 12
bln x Rp30.000
Promkes untuk Pembinaan Rumah 2 org x 20 hari x
pemberdayaan Tangga belum ber Rp30.000
masyarakat PHBS
dibidang kesehatan Transport

Pembinaan 4 2 org x 4 hari x

tatanan belum ber Rp30.000 Transport
PHBS
Pembinaan Penyeliaan 3 klinik, 1 3 org x 14 tempat
Toga/TOMA/Kader fasilitatif pustu, 3 x 2 kali x
Dokter, bikor,
dalam Promkes Kesehatan poskeskel, 7 Rp30.000
perawat
BPS

Pembinaan ke 29 Posyandu 3 org x 29

Posyandu Posyandu x Staf Puskesmas
Rp30.000
 Pelaksana Promosi Kesehatan 2 org x 4 kali x
kampanye hidup PHBS di Rp30.000
Transport
sehat Kelompok
masyarakat
Promosi Kesehatan 2 org x 4 kali x
TB di Kelompok Rp30.000 Transport
masyarakat
Promosi Kesehatan 3 org x 3 kali x 3
Keliling kelurahan x Transport
Rp30.000
Promosi Kesehatan 3 org x 4 kali x
ABAT di Rp30.000 Transport
masyarakat
5 lbr x 20 org x 4
kali x Rp200 Fotokopi

Pembinaan Industri 2 org x 6 tempat x

kesehatan di Rumah 2 kali x Rp.30.000 transport Perawat
tempat kerja tangga
Media KIE Media KIE Banner 1 paket Banner
Spanduk 1 paket

JUMLAH Cetak

10 Imunisasi Imunisasi Dasar Pelayanan 1 org x 29

Imunisasi dasar di posyandu x
Posyandu Rp30.000 x 12bln
Pengambilan 1 org x 1 kali x
Vaksin PIN dari Rp30.000
Pustu Margosari
ke Puskesmas Transport
Perawat
Fajar Mulia petugas

Pengambilan 2 org x 12 kali x

Vaksin dari Rp30.000
Puskesmas Fajar
Mulia ke Dinas Transport Bidan, Jur
Kesehatan petugas mudi
Kabupaten
Pringsewu
Pengambilan 1 org x 12 kali x
Vaksin dari Pustu Rp30.000
Neglasari ke Transport
Perawat
Puskesmas Fajar petugas
Mulia

Sweeping 1 org x 29
Imunisasi Rutin posyandu x 12 bln Transport Staf
x Rp30.000 petugas puskesma

Pelacakan Kasus Kasus KIPI 1 org x 29

KIPI Imunisasi posyandu x 12 bln Transport Staf
rutin x Rp30.000 petugas puskesma

Imunisasi Lanjutan Pendataan BIAS Siswa SD 12 SD 1 org x 12 SD x

Campak dan Rp30.000 Transport Staf
DT/TD petugas puskesma

Pengambilan 2 org x 1 kali x

Vaksin BIAS Rp30.000
Campak dari
Puskesmas Fajar Transport Bidan, Jur
Mulia ke Dinas petugas mudi
Kesehatan
Kabupaten
Pringsewu
Pengambilan 1 org x 1 kali x
Vaksin BIAS Rp30.000
Campak dari Pustu
Hadimulyo Timur Transport
ke Puskesmas Perawat
petugas
Yosomulyo

Pelaksanaan BIAS Siswa SD 12 SD 4 org x 12 SD x Transport dokter, bida

Campak Rp30.000 petugas perawat
Sweeping BIAS Siswa SD 12 SD 2 org x 12 SD x
Campak Rp30.000 Transport bidan, Bidan,
nutrisionis nutrisioni

Pengolahan Data 1 org x 1 laporan x

BIAS Campak Rp30.000 Laporan Bidan

Pelacakan Kasus Kasus KIPI 2 Kasus 2 org x 2 kasus x

KIPI BIAS Rp30.000 Transport dokter, bida
Campak petugas perawat
 Pengambilan 2 org x 1 kali x
Vaksin BIAS Rp30.000
DT/TD dari
Puskesmas Y Transport Bidan, Jur
osomulyo ke Dinas petugas mudi
Kesehatan Kota
Metro

Pengambilan 1 org x 1 kali x

Vaksin BIAS Rp30.000
DT/TD dari Pustu
Hadimulyo Timur Transport
Perawat
ke Puskesmas petugas
Yosomulyo

Pelaksanaan BIAS Siswa SD 12 SD 4 org x 12 SD x Transport dokter, bida

DT/TD Rp30.000 petugas perawat
Sweeping BIAS Siswa SD 12 SD 2 org x 12 SD x
DT/TD Rp30.000 Transport bidan, Bidan,
nutrisionis nutrisioni

Pengolahan Data 1 org x 1 laporan x

BIAS DT/TD Rp30.000 Laporan Bidan

Pelacakan Kasus Kasus KIPI 2 Kasus 2 org x 2 kasus x Transport dokter, bida
KIPI BIAS DT/TD Rp30.000 petugas perawat
Biaya distribusi 2 org x 1 kali x
obat dalam rangka Rp30.000
BIAS Campak dari
Puskesmas Transport Bidan, Jur
Yosomulyo ke petugas mudi
Dinas Kesehatan
Kota Metro

Biaya distribusi
obat dalam rangka
BIAS DT/TD dari
Puskesmas Transport Bidan, Jur
Yosomulyo ke petugas mudi
Pustu Hadimulyo
Timur

3. Pelaksanaan Pendataan PIN 1 org x 29

Pekan Imunisasi posyandu x
nasional (PIN) Rp30.000
Pelaksanaan PIN 7 org x 29
posyandu x Transport
Rp30.000 petugas, kader

Sweeping PIN 2 org x 29

posyandu x Transport
Rp30.000 petugas

Pelacakan Kasus Kasus KIPI 2 Kasus 2 org x 29

KIPI PIN posyandu x Transport dokter, bida
Rp30.000 petugas perawat

Pengambilan 2 org x 1 kali x

Vaksin PIN dari Rp30.000
Puskesmas
Yosomulyo ke Transport Bidan, Jur
Dinas Kesehatan petugas mudi
Kota Metro

Pengolahan Data 1 org x 1 laporan x

PIN Rp30.000 Laporan Bidan

4. Switching Topv Peenggantian 2 org x 1 kali x

ke Bopv vaksin tOPV Rp30.000
menjadi bOPV
dari Puskesmas Transport Bidan, Jur
Yosomulyo ke petugas mudi
Dinas Kesehatan
Kota Metro

Penarikan vaksin 2 org x 2 kali x 8

tOPV menjadi tempat x Rp30.000
Transport Bidan, Jur
bOPV ke
petugas mudi
BPS/RB/BP

JUMLAH IMUNISASI

11 Upaya Penyakit Tidak Pembinaan di 2 petugas, 4 3 kelurahan 6 org x 3 kel x 12

Pencegahan dan Menular Posbindu kader bln x Rp30.000 Transport
Pengendalian
Penyakit Penyuluhan 1 org x 12 kali x
kesehatan penyakit Rp30.000 perawat
tidak menular
 Upaya kesehatan Pencegahan Tuberculosis Pengiriman 1 org x 12 bln x
pencegahan dan Penyakit Menular slide Rp30.000
pengendalian Slide Laboran
penyakit
Pembelian 10 pasien x 5 bln x
PMT TB Rp125.000 PMT

Demam Berdarah Pemeriksaan 6.400 rumah 29 org x 4 kali x

Jentik Rp30.000 Transport Kader
Berkala
Petugas 1.280 rumah
Pemantau Transport Sanitarian
PJB 1 org x 20 hr x
Rp30.000
Fogging
2 orng x 10 kali x Transport
Rp. 30000
2 orng x 10 kali x Makan
Rp. 20000
Refreshing kader
jumantik
- transport kader 29 kader 29 org x Rp30.000
jumantik
- makan minum 31 paket 31 x Rp20.000

- snack 31 paket 31 x Rp7.500

Honor Narasumber 1 orng x 2 jam x

Rp.150.000
Transport 2 org x 30 kasus x
Penyelidikan Pasien Rp30.000
Epidemiologi Penyakit
Berpotensi
Wabah
Jamaah haji 1 org x 29 org x Staf
Rp30.000 Petugas
puskesma
JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
12 Pelayanan Pembinaan Toga Pembinaan Toga / 2 org x 6 tempat x
Kesehatan Dasar Batra 3 kali x Rp30.000
Pendataan Toga 1 org x 29
posyandu x
Rp30.000
Pelayanan Kunjungan rumah 2 org x 13 pasien x
Kesehatan Jiwa pasien jiwa 3 kali x Rp30.000

Transport Perawat,
petugas dokter

Pembinaan Prgram UKGS siswa SD 18 SD 2 org x 18 SD x

Kesgilut Rp40.000 Transport Dokter gig
petugas Perawat gi

Kesehatan Penyuluhan dan Lansia 1 org x 2

Olahraga Pembinaan kelompok x 4 bln Transport Perawat
Kebugaran x Rp30.000
Jasmani
Masyarakat Ibu Hamil 1 org x 3
kelompok x 4 bln
x Rp30.000 Transport Perawat
 JUMLAH UPAYA PELAYANAN KESEHATAN DAS

15 Dukungan Kegiatan Penyelenggaran 30 org x 12 kali x

Manajemen pendukung Lokmin Bulanan Rp7.500
Penyelenggaran 4 kali 34 org x 4kali x
Lokmin Tribulan Rp30.000 Transport

34 org x 4 kali x
Rp7.500 Snack

34 org x 4 kali x
Rp20.000 Makan

SMD Pelaksanaan Petugas Kader 5 hr x 6 org x Rp. Transport

Survey Mawas diri Survey 30.0000
Pelatihan 2 Pelatih, 6 8 org X Rp.
Pengsian Kader 30.000
Blanko 8 org x Rp. 7.500 Snack

8 org x Rp20.000 Makan

Penggandaan 3000 lbr x Rp200

Pencatatan dan Folio 70 24 rim 24 rim x Rp48.100

pelaporan gram
Map odner 18 buah 18 buah x
goby Rp16.900

Buku tulis 4 pak 4 pak x Rp35.750

Map folio 7 pak 7 pak x Rp37.500

karton
Spidol 13 buah 13 buah x Rp7.140
permanen
Map snell 24 buah 24 buah x Rp5.600
plastik
Balpoint 11 pak 11 pak x Rp13.400

Amplop 3 pak 3 pak x Rp24.500

Polos Besar
NCR 12 bh 12 bh x Rp 25.000

SSP 12 bh 12 bh x Rp 25.000

AMPLOP 6 pak 6 pak x Rp. 15000

KECIL
Kwitansi 8 bh 8 bh x Rp. 5.200

Binder klip 17 ktk 17 ktk x Rp. 9100

kecil
binder klip 12 ktk 12 ktk x Rp.
besar 16.200
stabilo 3 bh 3 bh x Rp. 9.500

Streples HD 4 bh 4 bh x Rp. 17.550

isi strepless 30 ktk 30 ktk x Rp. 1.450

kecil
kalkulator 2 bh 2 bh x Rp.
130.000
pensil 12 bh 12 bh x Rp 1.800

flashdisk 2 bh 2 bh x Rp.
150.000
klip kertas 24 ktk 24 ktk x Rp. 2600
kecil
peruncing 4 bh 4 bh x Rp. 50.000

tip x 6 bh 6 bh x Rp. 19000

Penggandaan 2230 Lbr x Rp.

200
Materai 49 buah 49 buah x Rp3.000
@Rp3.000
Materai 17 buah 17 buah x
@Rp6.000 Rp6.000
Autopsi verbal 1 org x 10 kasus x
kematian Ibu, bayi Rp30.000 Transport
dan balita
Pengiriman 1 org x 1 laporan x
laporan BOK 12 bln x Rp30.000
Honorarium PPTK 1 orng x 12 bln x
Pengelola BOK Rp. 235.000
Bendahara 1 orng x 12 bln x
Rp. 175.000
Sekertaris 1 orng x 12 bln x
Rp. 150.000

JUMLAH DUKUNGAN MANAJEMEN

 JUMLAH POA BOK 2018

BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.2.2

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Bukti penyampaian informasi kepada
EP. 1 masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada Lintas
EP. 2
Program terkait
Bukti penyampaian informasi kepada Lintas
EP. 3
Sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
EP. 4 kepada sasaran, lintas program, lintas sektor
terkait
Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil
EP. 5
evaluasi
 PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA
MASYARAKAT

UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan No. Dokumen : / / / PKM-PR / / Pakuan Ratu
Way Kanan
Tanggal Terbit : Disetujui oleh,
Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu
SOP
No. Revisi :
UKM
Halaman : 1/2 JUSMAN, SKM
NIP 19680929 1990031 005
A. Pengertian 1. Penyampaian informasi upaya kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan individu sasaran upaya adalah suatu pesan yang
disampaikan baik sacara verbal, visual, maupun audio visual
2. Penyampaian informasi upaya kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan individu sasaran upaya dilaksanakan oleh penanggung
jawab upaya atau pelaksana upaya
3. Penyampaian informasi upaya kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan individu sasaran upaya disampaikan pada saat
pelaksanaan kegiatan upaya baik di dalam maupun di luar gedung
B. Tujuan Sebagai pedoman dalam penyampaian informasi upaya kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan individu sasaran upaya
C. Kebijakan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulia No.
440/ / / PKM-PR / / tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi upaya kesehatan masyarakat sebagai pelaksanaan
penyampaian informasi upaya kepada masyarakat, kelompok masyarakat
dan individu sasaran upaya keseahatan masyarakat
D. Referensi
E. Alat dan
-
Bahan
F. Prosedur
1. Penanggung jawab upaya pembuat rencana kegiatan upaya
2. Penanggung jawab upaya menyiapkan bahan/ materi informasi upaya
3. Penanggung jawab menentukan sasaran penyampaian informasi upaya
4. Penanggung jawab upaya menentukan waktu untuk meyampaikan
informasi upaya
5. Penanggungjawab upaya menentukan cara/metode untuk
menyampaikan informasi upaya
6. Penanggung jawab upaya penyampaian kepada kepala puskesmas dan
pelaksana upaya tentang penyampaian informasi upaya
7. Penanggung jawab upaya menunjuk seseorang untuk membuat surat
pemberitahuan
 PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA
MASYARAKAT
UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Pakuan Ratu
Way Kanan No. Dokumen : 440/ / 33 / PKM-FM / VI /2016

Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu
SOP
No. Revisi :
UKM
JUSMAN, SKM
Halaman : 2/2
NIP 19680929 1990031 005
8. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan kepada
sasaran
9. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan meminta
tandatangan kepada kepala puskesmas
10. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan
mendokumentasikan surat undangan
11. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan
meyampaikan surat pemberitahuan kepada sasaran
12. Penanggungjawab upaya atau pelaksana upaya menyampaikan
informasi tentang kegiatan upaya kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sasaran upaya
13. Seseorang yang ditunjuk mendokumentasikan hasil kegiatan
penyampaian informasi upaya kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sasaran upaya
14. Penanggung jawab upaya menyampaikan kepada kepala puskesmas
hasil pelaksanaan penyampaian informasi upaya kepada masyarakat,
kelompok masyaaarakat, dan individu sasaran
15. Kepala puskesmas memberikan umpan balik hasil kegiatan
G. Hal-hal yang -
diperhatikan
H. Unit terkait 1. Lintas sektor terkait
2. Lintas upaya terkait
I. Dokumen -
terkait

J. Rekaman histori
No. Halaman Yang diubah Isi perubahan Diberlakukan Tgl.
 PENYAMPAIAN INFORMASI KEGIATAN UPAYA
kesehatan masyarakat KEPADA LINTAS UPAYA
TERKAIT
UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Pakuan Ratu
Kabupaten Way No. Dokumen : / / / PKM-PR / /
Kanan
Tanggal Terbit : Disetujui oleh,
Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu
SOP
No. Revisi :
UKM
Halaman : 1/2 JUSMAN, SKM
NIP 19680929 1990031 005
A. Pengertian 1. Penyampaian informasi kegiatan upaya kepada lintas upaya terkait
adalah : suatu pesan yang disampaikan baik secara verbal, visual,
maupun audio visual
2. Penyampaian informasi kegiatan upaya kepada lintas upaya terkait
dilaksanakan oleh penanggung jawab upaya atau pelaksana upaya
3. Penyampaian informasi kegiatan upaya kepada lintas upaya terkait
disampaikan pada saat mini lokakarya puskesmas
B. Tujuan Sebagai pedoman dalam menyampaikan informasi kegiatan upaya kepada
lintas upaya terkait
C. Kebijakan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas fajar mulia No. /
/ / PKM-PR / / tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi upaya
kesehatan masyarakat sebagai pedoman pelaksanaan penyampaian
informasi kegia1tan upaya kepada lintas upaya terkait
D. Referensi
E. Alat dan -
Bahan
F. Prosedur 1. Penanggung jawab upaya pembuat rencana kegiatan dan menyiapkan
bahan informasi
2. Penanggung jawab upaya menentukan sasaran penyampaian
informasi dan menentukan waktu untuk menyampaikan informasi
3. Penanggung jawab upaya menentukan cara/metode untuk
menyampaikan informasi
4. Penanggung jawab upaya mennyampaikan kepada kepala puskesmas
dan pelaksana upaya tentang rencana penyampaian informasi
5. Penanggung jawab upaya menunjuk seseorang untuk membuat surat
pemberitahuan
6. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan kepada
sasaran
7. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan meminta
tanda tangan kepada kepala puskesmas
8. Seseorang yang ditunjuk untuk membuat surat pemberitahuan
 PENYAMPAIAN INFORMASI KEGIATAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT KEPADA LINTAS
UPAYA TERKAIT
UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Pakuan Ratu
Kabupaten Way No. Dokumen / / / PKM-PR / /
Kanan
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu
SOP
No. Revisi :
UKM
JUSMAN, SKM
Halaman : 2/2
NIP 19680929 1990031 005
mendokumentasikan surat undangan
9. Sesesorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan
menyampaikan surat pemberitahuan kepada sasaran
10. Penanggung jawab upaya atau pelaksana upaya menyampaikan
informasi tentang kegiatan upaya kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan individu sasaran
11. Seseorang yang ditunjuk mendokumentasikan hasil kegiatan
penyampaian informasi upaya kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sasaran upaya
12. Penanggung jawab upaya penyampaian kepada kepala puskesmas
hasil pelaksanaan penyampaian informasi upaya kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sasaran upaya
13. Kepala puskesmas memberikan umpan balik hasil kegiatan
G. Hal-hal yang -
diperhatikan
H. Unit terkait 1. Lintas sektor terkait
2. Lintas upaya terkait
I. Dokumen -
terkait

J. Rekaman histori
No. Halaman Yang diubah Isi perubahan Diberlakukan Tgl.
 PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA LINTAS
SEKTOR
UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Pakuan Ratu
Kabupaten Way No. Dokumen / / / PKM-PR / /
Kanan
Tanggal Terbit : Disetujui oleh,
Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu
SOP
No. Revisi :
UKM
Halaman : 1/2 JUSMAN, SKM
NIP 19680929 1990031 005
A. Pengertian 1. Penyampaian informasi kegiatan upaya kepada lintas sektor terkait
adalah suatu pesan yang disampaikan baik secara verbal, visual, atau
pun audio visual
2. Penyampaian informasi kegiatan upaya kepada lintas sektor terkait
dilaksanakan oleh penanggung jawab upaya atau pelaksana upaya
3. Penyampaian informasi kegiatan upaya kepada lintas sektor terkait
disampaikan dalam pertemuan sektor terkait
B. Tujuan Sebagai pedoman dalam menyampaikan informasi kegiatan upaya kepada
lintas upaya terkait
C. Kebijakan Berdasarkan Surat Keputusan / / / PKM-PR / / tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi upaya kesehatan masyarakat
sebagai pedoman pelaksanaan penyampaian informasi kegiatan upaya
kepada lintas sektor upaya terkait
D. Referensi

E. Alat dan -
Bahan
F. Prosedur 1. Penanggung jawab upaya membuat rencana kegiatan
2. Penanggung jawab upaya menyiapkan bahan / materi informasi
3. Penanggung jawab upaya menentukan sasaran penyampaian
informasi
4. Penanggung jawab upaya menentukan waktu untuk menyampaikan
informasi
5. Penanggung jawab upaya menentukan cara/ metode untuk
menyampaikan informasi
6. Penanggung jawab upaya menyampaikan kepada kepala puskesmas
dan pelaksana upaya tentang rencana penyampaian informasi
7. Penanggung jawab upaya menunjuk seseorang untuk membuat surat
pemberitahuan
8. Seseorang yang ditunjuk untuk membuat surat pemberitahuan kepada
sasaran
 PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA LINTAS SEKTOR

UPT Puskesmas
Dinas kesehatan Pakuan Ratu
Kabupaten No. Dokumen ; / / / PKM-PR / /
Way Kanan

Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu
SOP
No. Revisi :
UKM
Halaman : 2/2
JUSMAN, SKM
NIP 19680929 1990031 005
9. Seseorang yang ditunjuk untuk membuat surat pemberitahuan meminta tanda
tangan kepada kepala puskesmas
10. Seseorang yang ditunjuk untuk membuat surat pemberitahuan mendokumentasikan
surat undangan
11. Seseorang yang ditunjuk untuk membuat surat pemberitahuan menyampaikan surat
pemberitahuan kepada lintas sektor terkait
12. Penanggung jawab upaya atau pelaksana upaya menyampaikan informasi tentang
kegiatan upaya kepada lintas sektor terkait
13. Seseorang yang ditunjuk mendokumentasikan hasil kegiatan menyampaikan
informasi kepada lintas sektor terkait
14. Penanggung jawab upaya menyampaikan hasil penyampaian informasi kepada
kepala puskesmas
15. Kepala puskesmas memberikan umpan balik
G. Hal-hal yang -
diperhatikan
H. Unit terkait 1. Lintas sektor terkait
2. Lintas upaya terkait
I. Dokumen -
terkait

J. Rekaman histori
No. Halaman Yang diubah Isi perubahan Diberlakukan Tgl.
 EVALUASI TERHADAP KEJELASAN INFORMASI
YANG DISAMPAIKAN KEPADA MASYARAKAT/
SASARAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPT Puskesmas
Pakuan Ratu
Dinas kesehatan
Kabupaten No. Dokumen : ; / / / PKM-PR / /
Way kanan

Tanggal Terbit : Disetujui oleh,

Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu
SOP
No. Revisi :
UKM
Halaman : 1/2 JUSMAN, SKM
NIP 19680929 1990031 005
A. Pengertian 1. Evaluasi adalah suatu usaha untuk mengukur dan memberi nilai secara
objektif terhadap pancapaian hasil sebagaimana telah direncanakan
sebelumnya dalam upaya penyelenggaraan pelayanan
2. Evaluasi terhadap kejelasan informasi kegiatan upaya kesehatan
masyarakat adalah penilaian kejelasan informasi kegiatan upaya
kesehatan masyarakat yang diterima oleh sasaran upaya, lintas upaya
dan lintas sector
B. Tujuan Untuk mengetahui apakah sasaran sudah mengetahui informasi dengan
jelas tentang kegiatan upaya kesehatan masyarakat yang disampaikan.
C. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo No. ; / / / PKM-PR / /
tentang media komunikasi dan koordinasi yang digunakan untuk
mengevaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan

D. Referensi
E. Alat dan -
Bahan
F. Prosedur 1. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat membuat instrument
tentang evaluasi kejelasan informasi kegiatan upaya prokes yang
diterima oleh sasaran
2. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat menentukan sasaran
dan jumlah sample
3. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat mendistribusikan
instrument kepada sasaran evaluasi
4. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat meminta sasaran
untuk mengisi instrument evaluasi
5. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat mengumpulkan
instrument yang sudah diisi
6. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat merekap dan
menganalisis instrument yang sudah diisi oleh sasaran
7. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat melapor kepada
kepala puskesmas tentang analisa evaluasi
8. Kepala puskesmas meneliti dan memberikan umpan balik atas
laporan penanggung jawaban upaya kesehatan masyarakat
 EVALUASI TERHADAP KEJELASAN INFORMASI
YANG DISAMPAIKAN KEPADA MASYARAKAT/
SASARAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPTD Puskesmas
Pakuan Ratu
Dinas kesehatan
Kabupaten No. Dokumen : / / / PKM-PR / /
Way Kanan

Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu
SOP
No. Revisi :
UKM
JUSMAN, SKM
Halaman : 2/2
NIP 19680929 1990031 005
9. Kepala puskesmas dan penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat menyusun rencana tindak lanjut
10. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat mendokumentasikan
hasil kegiatan
G. Hal-hal yang -
diperhatikan
H. Unit terkait 1. Lintas upaya terkait
2. Lintas sektor terkait
I. Dokumen -
terkait

J. Rekaman histori
No. Halaman Yang diubah Isi perubahan Diberlakukan Tgl.
 PEMERINTAH KABUPATEN PINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
Jalan Budi Utomo N0.02 pekon fajar mulia kec.Pagelaran Utara
Kab.Pringsewu K0de Pos 35375

RENCANA TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI KEJELASAN INFORMASI UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT

Penangg
No Upaya Rencana Kegiatan Tujuan Sasaran ung
jawab
1. KIA/KB Pendampingan ibu hamil Angka Kematian Ibu nol Ibu hamil Upaya
oleh kader KIA

2. KIA/KB Program Perencanaan Angka Kematian Ibu nol Ibu hamil Upaya
Persalinan dan Pencegahan KIA
Komplikasi (P4K)
3. KIA/KB Kelas Ibu Hamil Meningkatkan pengetahun ibu Ibu hamil dan Upaya
tentang kehamilan, persalinan, suami KIA
dan nifas serta KB paPsca salin
4. KIA/KB Kelas Ibu Balita Meningkatkan pengetahuan ibu Ibu Balita Upaya
tentang tumbuh kembang balita KIA

5. KIA/KB Kunjungan rumah ibu hamil Mencegah komplikasi lebih Ibu hamil Upaya
beresiko lanjut resiko tinggi KIA

6. KIA/KB Autopsi verbal kematian Mengetahui penyebab Ibu, bayi dan Upaya
ibu, bayi, balita kematian ibu, bayi dan balita balita tentang KIA
meninggal
7. KIA/KB Kunjungan rumah bayi Menurunkan AKB Bayi resiko Upaya
beresiko tinggi tinggi KIA

8. KIA/KB Penyuluhan fasilitas  Meningkatkan mutu pelayanan  Poskeskel Upaya

kesehatan ibu dan anak kesehatan ibu dan anak secara  Pustu KIA
penyuluhan fasilitas asuhan keseluruhan  Klinik
persalinan di 3 Poskeskel 1  Meningkatkan kinerja  Bidan
Puskesmas Pembantu 3 Praktik
Klinik 7 BPM Mandiri
9. KIA/KB Kunjungan rumah Screning Melakukan deteksi dini Bayi baru Upaya
Hypotiroid Kongenital gangguan tumbuh kembang lahir usia 2-3 KIA
(SHK) yang disebabkan kurang atau hari
tidak adanya hormon tiroid
10. KIA/KB Pengkajian internal  Mengetahui faktor penyebab Laporan OV Upaya
kematian kematian ibu dan bayi serta KIA
balita
 Membuat rekomendasi untuk
mencegah teruang penyebab
yang sama
11. KIA/KB Promosi ASI Eksklusif dan Meningkatkan pengetahuan ibu Ibu Hamil Upaya
IMD hamil, ibu menyusui tentang dan Ibu KIA
Asi Eksklusif dan IMD menyusui
12. KIA/KB Peningkatan pengtahuan Meningkatkan pengetahuan Orang tua Upaya
orang tua balita di PAUD orang tua murid PAUD KIA

13. KIA/KB SDIDTK di PAUD dan TK Tumbuh kembang anak PAUD Murid PAUD Upaya
dan TK terpantau dan TK KIA
14. KIA/KB Penyuluhan KB dan  Meningkatkan pengetahuan Pasangan Upaya
Kesehatan Reproduksi pasangan usia subur tentang Usia Subur KIA
KB dan Kesehatan produksi
 Meningkatkan cakupan KB
MKJP
 Menurunkan Unmed Need

15. GIZI - Penyuluhan di posyandu Semua balita datang ke balita Upaya

posyandu gizi
- PMT Penyuluhan

- Pelaksanaan operasi
timbang

- Penimbangan berat
badan di PAUD dan TK

16. KESLING - Melakukan Sosialisasi Rumah di 3 kelurahan dapat Rumah Tim

tentang Sarana Sanitasi di IS Upaya
Dasar yang harus Kesling
terpenuhi untuk Rumah
Sehat
- Melakukaan advokasi
kepada lintas sector
terkait, Lurah, Camat,
Toma, Toga dalam
kesempatan yang ada
- Melakukan Inspeksi
Sanitasi secara rutin
Diketahuinya kondisi
- Melakukan Inspeksi sanitasi TTU / TPM di TTU/
Sanitasi sekaligus wilayah binaan Puskesmas TPM
pembinaan secara rutin
di TTU/TPM Diketahuinya kondisi
sanitasi Institusi Pendidikan
yang ada di wilayah binaan
Puskesmas

- Melakukan Inspeksi Sekolah

Sanitasi sekaligus
pembinaan secara rutin
tentang pentingnya
kesehatan lingkungan
di Institusi Pendidikan

17. P2 Peningkatan kapasitas keder Menurunkan angka kesakitan Kader Upaya

Jumantik DBD jumantik di 3 P2
kelurahan
binaan
Puskesmas

18. P2 Penyelidikan Epidemiologi Sebagai Sistem Kewaspadaan Warga Upaya

Penyakit berpotensi Wabah Dini terhadap kejadian masyarakat di P2
penyakit yang memiliki potensi 3 kelurahan
wabah DBD, Campak, Diare,
Hepatitis, dll)
19. P2 Fogging Fokus DBD Memutus rantai mata rantai Warga Upaya
penularan dengan memberantas masyarakat di P2
nyamuk Aides Dewasa dewasa 3 kelurahan

20. P2 PIN Polio 2016 Terlaksananya Imunisasi Polio Balita 0- 59 Upaya

pada anak usia 0 -59 bln bln P2,
Bidan,
Perawat,
21 PROMKES Pendataan dan pembinaan KK belum berPHBS terbina KK dan Upaya
Promkes
PHBS di rumah tangga anggota
keluarga

Pendataan dan pembinaan 4 tatanan belum berPHBS Pemilik dan

Upaya
PHBS di 4 tatanan terbina pelanggan
Promkes

Pembinaan kader posyandu, Semua kader UKBM terbina Kader

Upaya
SBH, UKK, UKS (dokcil),
Promkes
lansia, posbindu, dll.

Pembinaan posyandu Untuk mengetahui kinerja dan Kader

Upaya
kemampuan kader dalam
Promkes
posyandu

Refreshing kader Meningkatkan pengetahuan & Kader Upaya

kemampuan kader
Promkes

Pembinaan UKK Meningkatkan pengetahuan & Pemilik Upaya

kemampuan kader. usaha Kader Promkes
dan pekerja

Pembinaan UKS Meningkatkan pengetahuan & Seluruh Upaya

kemampuan kader anggota Promkes
sekolah

Pendataan dan pembinaan Untuk mengetahui jumlah & Semua rumah Upaya
toga serta batra pemanfaatan toga serta batra . tangga Promkes

Penyuluhan perorangan Dengan pengetahuan Pasien resiko

 diharapkan mengurangi resiko. tinggi Upaya
Promkes

Penyuluhan kelompok Meningkatkan pengetahuan & Kelompok di

kemampuan masyarakat wilayah kerja Upaya
puskesmas Promkes

Penyuluhan Masyarakat Meningkatkan. Masyarakat

pengetahuan & kemampuan di wilayah Upaya
masyarakat. kerja Promkes
puskesmas

Penyuluhan keliling Meningkatkan pengetahuan & Masyarakat

kemampuan masyarakat serta di wilayah Upaya
mengurangi kejadian yang kerja Promkes
sedang mewabah. puskesmas

Penyuluhan dalam gedung Meningkatkan pengetahuan & Pasien

kemampuan pasien terhadap Upaya
resiko penyakit. Promkes

Penyeliaan fasilitatif Pembinaan sarana dan perilaku Tenaga

berPHBS kesehatan Upaya
Promkes

Lomba dokcil Mengukur kemampuan kader Dokcil

dokcil. Upaya
Promkes

Jambore kader Silahturahmi antar kader serta Kader

mengukur. Upaya
Media KIE kemampuan kader . Promkes

Melengkapi prasarana Prasarana

puskesmas
penyuluhan Upaya
dan pihak
yang terkait Promkes
Fajar
mulia,
2016
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.2.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN

EP. 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas

Rencana kegiatan program, hasil evaluasi

EP. 2 tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program dan tindak lanjut
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
EP. 3 dalam mengkomunikasikan program
kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM
dengan masyarakat

EP. 4 Hasil evaluasi terhadap akses

EP. 5 Bukti tindak lanjut

Bukti dilakukannya komunikasi tentang

EP. 6 penyampaian informasi waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempat
 PERUBAHAN JADWAL PERUBAHAN WAKTU DAN
TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA

UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Pakuan RAtu
Kabupaten Way No. Dokumen : / / /SOP/UKM/ /
Kanan
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Kepala UPT Puskesmas Rawatg Inap
SOP Pakuan Ratu
No. Revisi :
UKM
JUSMAN, SKM
Halaman : 1/2 NIP 19680929 1990031 005

K. Pengertian 1. Peraturan jadwal perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

adalah:
a. Suatu pedoman yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan kegiatan
program yang meliputi waktu, tempat, sasaran dan pelaksanaan
kegiatan
b. Pengaturan perubahan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan adalah apabila pelaksanaan kegiatan tidak dapat
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan/
disepakati
c. Perubahan jadwal dibuat berdasarkan kesepakatan antara pelaksana
kegiatan dan sasaran kegiatan
L. Tujuan Sebagai pedoman dalam peraturan jadwal perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan
M. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT No./ / /SK// tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi upaya sebagai pedoman pelaksanaan peraturan
jadwal perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

N. Referensi
O. Alat dan
-
Bahan
P. Prosedur 1. Penanggung jawab dan pelaksana upaya menerima informasi tentang
perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
2. Penanggung jawab upaya mengundang pelaksana program
3. Penanggung jawab dan pelaksana upaya membahas tentang
perubahan waktu dan jadwal pelaksanaan kegiatan
4. Penanggung jawab dan pelaksana upaya menyepakati perubahan
jadwal waktu dan tempat pelaksanaan
5. Pelaksana upaya mendokumentasikan kesepakatan yang telah
ditentukan
6. Penanggung jawab program menunjuk anggota pelaksana upaya
untuk menginformasikan penentuan perubahan jadwal
 PERUBAHAN JADWAL PERUBAHAN WAKTU DAN
TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA
UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Pakuan Ratu
Kabupaten Way No. Dokumen : / / /SOP/UKM / /
Kanan
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Kepala UPT Puskesmas Pakuan Ratu
SOP
No. Revisi :
UKM
JUSMAN, SKM
Halaman : 2/2 NIP 19680929 1990031 005

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

7. Anggota pelaksanaan upaya yang ditunjuk menginformasikan kepada
sasaran membuat surat pemberitahuan tentang perubahan jadwal
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang ditandatangani oleh
kepala puskesmas
8. Anggota pelaksana upaya menyampaikan surat kepada sasaran
9. Anggota pelaksana upaya yang ditunjuk meminta tanda bukti bahwa
surat telah sampai
10. Anggota pelaksana upaya melapor kepada penanggung jawab upaya
bahwa surat telah sampai kepada sasaran
11. Anggota pelaksana upaya mendokumentasikan hasil kegiatan
12. Bila masyarakat atau petugas menghendaki perubahan jadwal dan
tempat 3 hari sebelumnya menyampaikan kepada kepala UPTD
Puskesmas Yosomulyo
13. Bila jadwal bertepatan dengan tanggal merah otomatis mundur ke
tanggal berikutnya
Q. Hal-hal yang -
diperhatikan
R. Unit terkait 1. Penanggung jawab upaya
2. Pelaksanaan upaya
S. Dokumen -
terkait

T. Rekaman histori
No. Halaman Yang diubah Isi perubahan Diberlakukan Tgl.
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PAKUAN RATU
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (021) 42815 Kota Metro

HASIL EVALUASI TERHADAP AKSES

Tanggal
NO Kegiatan Tempat Akses Hasil Evaluasi
Evaluasi
1. Kelas ibu hamil Rumah kader posyandu Mudah dijangkau dari dusun Semua peserta bisa hadir karena lokasi
1. Kelurahan Hadimulyo Timur yang lain kegiatan mudah dijangkau
2. Kelurahan Hadimulyo Barat
3. Kelurahan Yosomulyo
2. 26,28 Maret Pendataan dan Tempat 4 tatanan Memulai dari rumah Pemilik dan pengunjung 4 tatanan dapat
2016 pembinaan PHBS di 4 pamong, lau ke rumah melaksananakan ber PHBS.
tatanan masyarakat terdekat.

3. 9 Januari dan 5 Penyuluhan kelompok Rumah tempat penyuluhan Mengikuti tempat yang Peserta yang hadir dalam penyuluhan
Februari 2016 kelompok berada kegiatan di dapat mengerti materi yang diberikan
masyarakat. ketika Tanya jawab.

4. 22 Februari Penyuluhan keliling Lingkungan masyarakat Berkeliling sesuai tempat Masyarakat mengetahui dan dapat
dan 5, 7 Maret tempat yang telah melakukan kegiatan yang diinformasikan
2016 ditentukan atau ada kejadian sesuai informasi yang diberikan.
disekitar lokasi. Peserta yang hadir tahu dan mengerti
materi yang diberikan.
5. 13 April dan Penyuluhan dalam UPT Puskesmas Rawat Inap Di dalam atau halaman
10 Mei 2016 gedung Pakuan Ratu. gedung UPT Puskesmas
 Rawat Inap Pakuan Ratu.

6. Penyuluhan gizi Posyandu Mudah dijangkau Semua peserta bisa hadir karena lokasi
Sekolah kegiatan mudah dijangkau

7.. Pemeriksaan garam Sampel rumah tangga Mudah dijangkau Semua rumah tangga yang menjadi sampel
beryodium (dalam terkunjungi karena lokasi yang mudah di
pendataan kadarzi) jangkau
8. Peningkatan kapasitas Aula Puskesmas Yosomulyo dan Mudah dijangkau dari Diharapkan peserta dapat hadir pada waktu
Jumantik dan wilayah di 3 kelurahan wilayah kelurahan yang ada kegiatan tanpa kendala
GERTAK PSN DBD

9. Penyelidikan Wilayah yang terindikasi ada Pengamatan langsung ke Dapat terdeteksinya masalah penyakit agar
Epidemiologi nya kasus penyakit berpotensi lapangan/lokasi dengan dapat ditanggulangi sedini mungkin
Penyakit Potensi wabah menggunakan fasilitas yang
Wabah ada

10. Fogging Fokus DBD Lokasi di radius 200 M pada Pengasapan dengan
penderita DBD dengan hasil PE insektisida di lokasi
positif berkoordinasi dengan
Dinkes Kota Metro

11. Sweeping BIAS Sekolah Dasar di wilayah binaan Akses mudah dijangkau
UPTD PKM Yosomulyo oleh petugas

12. PIN Pos PIN Polio 2016 Akses mudah dijangkau

oleh petugas
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (021) 42815 Kota Metro

HASIL EVALUASI TENTANG METODA DAN TEKNOLOGI DALAM PELAKSANAAN PROGRAM

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN METODA TEKNOLOGI PELAKSANA HASIL EVALUASI

1. Kesehatan Kelas Ibu Hamil Meningkatkan pengetahuan Ceramah, diskusi, LCD proyektor Bidan Materi Ibu hamil lebih
Olah raga ibu hamil tentang ANC, praktek tersampaikan mudah mengerti dan
persalinan, PNC, perawatan memahami materi
bayi/balita, penyakit IMS yang disampaikan

2. KIA Skrining Deteksi dini tumbuh Pengambilan MOU Lab, Bidan Seluruh bayi Gangguan tiroid
Hipotiroid kembang bayi sampel darah RS Cipto ter-SHK terdeteksi sejak dini
Kongenital BBL 2-5 hari Mangunkusumo
(SHK)
3. PROMKES Pendataan dan 4 tatanan belum berPHBS Ceramah, Tanya Laptop Promkes dan Materi Mudah mengerti
pembinaan terbina jawab. Kesling tersampaikan dan memahami
PHBS di 4 materi yang
tatanan disampaikan.

4. Refreshing Meningkatkan pengetahuan Ceramah, diskusi, LCD Proyektor Promkes , gizi, Materi Mudah mengerti
kader & kemampuan kader. praktek bidan, kesling. tersampaikan dan memahami
materi yang
disampaikan.
5. Pembinaan UKS Meningkatkan pengetahuan Ceramah, diskusi, LCD proyektor Gizi, promkes, Materi Mudah mengerti
& kemampuan kader. praktek kesling, tersampaikan dan memahami
imunisasi, materi yang
KIA/KB. disampaikan.

6. Penyuluhan Meningkatkan pengetahuan Ceramah, diskusi, LCD proyektor Promkes, Materi Mudah mengerti
kelompok & kemampuan masyarakat. praktek. kesling, tersampaikan dan memahami
dokter, materi yang
perawat. disampaikan.

7. Penyuluhan Meningkatkan. Ceramah, praktek LCD proyektor Dokter, Materi Mudah mengerti
Masyarakat pengetahuan & kemampuan perawat, bidan, tersampaikan dan memahami
masyarakat. laborat, dokter materi yang
gigi, gizi. disampaikan.

8. Penyuluhan Meningkatkan pengetahuan Ceramah, diskusi, Mobil pusling, Promkes , Materi Masyarakat
keliling & kemampuan masyarakat praktek wireless/microph kesling, supir tersampaikan mengetahui &
serta mengurangi kejadian one pusling. mengerti serta
yang sedang mewabah. Woro2 dengan dapat
Meningkatkan pengetahuan pusling melaksanakan
& kemampuan pasien informasi yang
terhadap resiko penyakit. diberikan.

9. Penyuluhan LCD, leaflet radio Radio line, LCD Semua staf Materi Mudah mengerti
dalam gedung line proyektor puskesmas tersampaikan dan memahami
materi yang
disampaikan.
10. GIZI Mengetahui Pendataan dan Pengujian Iodina test Kader Semua garam Garam yang Pemeriksaan
kadar yodium sampel garam terperiksa digunakan Garam Beryodium
pada garam sudah garam (dalam pendataan
yang digunakan beryodium, kadarzi)
di tingkat rumah tetapi masih
tangga ada yang
kandunganny
a kurang
karena cara
penyimpanan
yang kurang
tepat

11. Meningkatkan Ceramah, LCD Proyektor Nutrisionis Materi Sasaran Penyuluhan gizi
pengetahuan Diskusi tersampaikan memahami
tentang gizi Tanya jawab materi yang
disampaikan
12. Kesling IS Rumah Sehat Meningkatkan pemahaman Wawancara dan Quisioner/Chek Sanitarian Kesling IS Rumah Sehat
masyarakat tentang diskusi dengan List
pentingnya sanitasi rumah
tuan
tangga
Mengetahui cakupan rumah rumah/responden
sehat dan sarana sanitasi
dasar

13. Kesling Inspeksi Sanitasi Meningkatnya TTU/TPM Kesling Inspeksi Sanitasi

TTU / TPM yang memenuhi syarat TTU / TPM
kesehatan
14 Kesling Inspeksi Meningkatnya jumlah Kesling Inspeksi Sekolah
Sekolah sehat sekolah yang memenuhi sehat
sarana kesehatan
15 P2 Peningkatan Menurunkan angka Ceramah, LCD Proyektor Pelaksana Materi Diharapkan setelah
kapasitas kesakitan DBD di wilayah DiskusiPartisipati Ovitrap Upaya P2 tersampaikan pelaksanaan kader
Jumantik dan kerja Puskesmas f dan masyarakat
GERTAK PSN akan lebih tanggap
DBD dan aktif dalan
PSN DBD di
16 P2 Penyelidikan Sebagai Sistem Survey/pengamat Quisioner Pelaksana tempat tinggalnya
Epidemiologi Kewaspadaan Dini Untuk an langsung ke Upaya P2
Penyakit Potensi mencegah penyakit lapangan
Wabah berpotensi wabah

17 P2 Fogging Fokus Sebagai pemutus rantai Pengasapan Mesin ULF Pelaksana

DBD penularan nyamuk Aides dengan Fogging Upaya P2
Aigepty insektisida

18 P2 Sweeping BIAS Imunisasi pada anak usia Pelaksanaan

SD Imunisasi di SD
di wilayah binaan
Puskesmas
19 P2 Mewujudkan masyarakat Pelaksanaan
PIN
yang bebas Polio imunisasi Polio di
Pos PIN