SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riza Novia, S. Pd

Tempat dan tanggal lahir : Mns. Raya, 12 November 1991

Agama : Islam

Alamat : Gp. Meunasah Raya, Kec. Meurah Dua, Pidie Jaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah
5. Tidak menjadi pengurus dan /atau anggota partai politik

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti saya ini tidak benar.

Banda Aceh, 04 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Riza Novia, S. Pd
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riza Novia, S. Pd

NIM : 0906101020039
Tempat/tanggal lahir : Mns. Raya, 12 November 1991
Alamat : Gp. Meunasah Raya, Kec. Meurah Dua, Pidie Jaya
Nomor telepon/HP : 0852 9646 0958
E-mail : rizanovia12@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data isian pada formulir Data pribadi (DP) adalah sesuai dengan data pada dokumen
yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
mahasiswa di UT adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan oleh
institusi yang mendapat izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen / ijazah yang saya gunakan palsu/berasal
dari institusi yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang maka saya
bersedia untuk diberhentikan menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah lulus saya
bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan tidak sah dan
dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir no 4 oleh UT kepada saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan saya tidak benar.

Banda Aceh, 04 Oktober 2018

Nurlisa, S. Pd