Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN

Anemia hemolitik autoimun atau yang umum disebut dengan autoimmune hemolytic
anemia (AIHA) adalah sebuah kelainan yang relatif jarang, yang dikarakteristikkan dengan
adanya proses hemolisis oleh reaksi autoantibodi yang menyerang langsung sel darah merah
penderita. Insidensi kejadian AIHA sekitar 1-3 orang per 100.000 populasi per tahun dengan
rerata mortalitasnya mencapai kurang lebih 11%.1,2
AIHA diklasifikasikan sebagai AIHA warm type dan cold type. AIHA warm type
berkisar 75% kasus dan cold type sekitar 15% kasus dan 5% sisanya bersifat campuan.. AIHA
warm type disebabkan oleh adanya reaksi hemolysis ekstravaskular yang bersuhu tinggi yang
dimediasi oleh IgG, sementara AIHA cold type disebabkan oleh adanya reaksi hemolisis
intravaskular bersuhu rendah yang dimediasi oleh komplemen. Penyebab AIHA bermacam-
macam, umumnya idiopatik (50%), sindrom limfoproliferatif (20%), penyakit autoimun seperti
systemic lupus erythematosus (SLE) (20%) hingga infeksi dan tumor.2
Diagnosis ditegakkan melalui gejala klinis berupa gejala anemia pada umumnya seperti
lemah, lelah, mudah mengantuk, sesak napas. Pemeriksaan fisik biasanya dijumpai pucat, ikterik,
splenomegali, dan hemoglobinuria. Pemeriksaan laboratorium kadar hemoglobin yang rendah
MCV normal atau meningkat, bilirubin indirek yang meningkat, LDH meningkat dan
retikulositosis. Morfologi darah tepi dapat diperiksa untuk menunjukkan adanya proses
fragmentasi pada eritrosit. Pemeriksaan Direct Antiglobin Test juga diperiksa dimana hasil
positif dijumpai pada pasien penderita AIHA.2

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Anemia hemolitik imun ( autoimmune hemolytic anemia=AIHA/AHA) merupakan suatu
kelainan dimana terdapat antibodi terhadap sel-sel sehingga eritrosit mudah lisis dan umur
eritrosit memendek. Meskipun umur eritrosit pada orang dewasa berkisar 120 hari, umur eritrosit
dianggap memendek jika kurang dari 100 hari. 1

2.2 Epidemiologi
AIHA merupakan suatu kelainan yang jarang terjadi, hanya sekitar 0,001% dari seseluruh
populasi. Insiden AIHA diperkirakan 1 sampai 3 kasus per 100.000 penduduk dalam suatu
populasi per tahun dengan prevalensi 17:100000. AIHA lebih sering dijumpai pada wanita dari
pada laki-laki dengan perbandingan 2:1 dan dapat terjadi pada semua umur. AIHA jarang terjadi
pada anak anak (0,2 per 100.000 penduduk/tahun). Insiden warm AIHA oleh karena IgG
mencapai puncaknya pada dekade keempat dan kelima, sedangkan cold AIHA oleh karena IgM
umumnya terjadi pada dekade ketujuh. Angka mortalitas mencapai 11% dan lebih kecil pada usia
anak (4%) namun meningkat menjadi 10% apabila anemia hemolitik berkaitan dengan
trombositopenia autoimun (Evans syndrome).2,3

2.3 Etiologi
Anemia hemolitik dapat terjadi karena proses primer maupun sekunder.2 Etiologi pasti dari
penyakit autoimun belum jelas, kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance, dan
gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual. Fungsi T regulatory CD4+
CD25+ yang intak mampu mencegah timbulnya autoantibodi. Suatu percobaan dengan
menggunakan model Marshal Clarke and Playfair hewan coba murin AIHA digunakan untuk
melihat etiologi anemia hemmolitik imun dan peran T regulatory. Hewan coba mencit
diimunisasi berulang dengan eritrosit tikus sehingga akan timbul autoantibodi mencit terhadap
eritrosit yang sesuai dengan aloantibodi spesifik pada tikus. Pada tikus yang sel T CD4+ CD25+
berkurang (karena telah diberikan anti CD25 antibodi sebelum imunisasi dengan eritrosit tikus)
akan mengalami anemia hemolitik imun 60% lebih banyak dibandingkan mencit yang tidak

2
mendapat antibodi anti CD 25. Dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa T regulatory (CD4+
CD25+) berperan dalam mengendalikan induksi anemia hemolitik.1
Sebagian besar anemia hemoltik autoimun adalah penyakit sekunder akibat penyakit
sekunder akibat penyakit virus, penyakit autoimun lain, keganasan atau karena obat. Beberapa
penyakit yang disertai dengan AIHA adalah CLL, Limfoma Non Hodgkin, gamopati IgM,
Limfoma Hodgkin, tumor solid, kista dermoid ovarium, SLE, kolitis ulseratif, pasca transplantasi
organ. Beberapa obat yang digunakan untuk leukemia limfositik kronik bisa meginduksi AIHA,
begitu pula interferon α, levofloksasin, lenalidomid dan juga transfusi darah.1

2.4 Patogenesis
Perusakan sel-sel eritrosit yang diperantarai antibodi ini terjadi melalui aktivasi sistem
komplemen, aktivasi mekanisme, atau kombinasi keduanya.1
2.4.1 Aktivasi Komplemen
Sistem komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur altenatif. Antibodi yang
memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah IgM, IgG1, IgG2, IgG3. Imunoglobulin
M disebut sebagai aglutinin tipe dingin, sebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida
pada permukaan sel darah merah pada suhu dibawah suhu tubuh. Antibodi IgG disebut sebagai
aglutinin hangat karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh.1
a. Aktivasi komplemen jalur klasik
Reaksi diawali dengan aktivasi C1, suatu protein yang dikenal sebagai recognition unit.
Protein C1 akan berikatan dengan kompleks imun antigen antibodi dan menjadi aktif
serta mampu mengkatalisis reaksi-reaksi pada jalur klasik. Fragmen C1 akan
mengaktifkan C4 dan C2 menjadi C4b,2b. C4b,2b akan memecah C3 menjadi C3b dan
C3a. C3b megalami perubahan konformasional sehingga mampu berikatan secara
kovalen dengan partikel yang mengaktifkan komplemen (sel darah merah berlabel
antibodi). C3 juga akan membelah menjadi C3d,g dan C3c. C3d dan C3g akan tetap
berikatan pada membran sel darah merah dan merupakan produk final aktivasi C3. C3b
akan membentuk kompleks dengan C4b2b menajdi C42b3b (C5 konvertase). C5
konvertase akan memecah C5 menjadi C5a (anafilaktoksin) dan C5b yang berperan
dalam kompleks penghancur membran. Kompleks penghancur membran terdiri dari
molekul C5b,C6, C7,C8, dan beberapa molekul C9. Kompleks ini akan menyisip ke

3
dalam membran sel sebagai suatu aluran transmembra sehingga permeabilitas membran
normal akan terganggu. Air dan ion akan masuk ke dalam sel sehingga membengkak dan
ruptur.1
b. Aktivasi komplemen jalur alternatif
Aktivator jalur alternatif akan mengaktifkan C3 dan c3b yang terbentuk akan berikatan
dengan membran sel darah merah. Faktor B kemudian melekat pada C3b, dan faktor B
dipecah oleh D menjadi Ba dan Bb. Bb merupakan suatu protease serin, dan tetap
melekat pada C3b. Ikatan C3Bb selanjutnya akan memecah molekul C3 lagi menjadi C3a
dan C3b. C5 akan berikatan dengan C3b dan oleh Bb dipecah menjadi C5a dan C5b.
Selanjutnya C5b berperan dalam penghancuran membran.1
2.4.2 Aktivasi Selular yang Menyebabkan Hemolisis Ekstravaskular
Jika sel darah disentisasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan komplemen atau berikatan
dengan komponen komplemen namun tidak terjadi aktivasi komplemen lebih lanjut, maka sel
darah merah tersebut akan dihancurkan oleh sel-sel retikuloendotelial. Proses immune
adherence ini sangat penting bagi perusakan sel eritrosit yang diperantarai sel
immunoadherence, terutama yang diperantari IgG FcR akan menyebabkan fagositosis.1

4
Gambar 2. Mekanisme penghancuran eritrosit pada AIHA4
2.5 Klasifikasi
Klasifikasi AIHA pada umunya berdasarkan pada penyebabnya yaitu primer atau
idiopatik yang timbul tanpa penyakit dasar dan sekunder bila berhubungan dengan suatu
proses penyakit yang mendasari serta drug induced. Klasifikasi lain yng sering digunakan
ialah berdasarkan temperatur optimal yang diperlukan agar autoantibodi menjadi aktif,
dikenal dengan warm antibody dan cold antibody.2
Secara garis besar, klasifikasi AIHA adalah sebagai berikut: 1
I. Anemia Hemolitik Auto Imun (AIHA)
a. AIHA tipe Hangat
- Idiopatik
- Sekunder ( karena CLL, limfoma, SLE)
b. AIHA tipe dingin
- Idiopatik

5
- Sekunder ( infeksi mikoplasma, mononukleosis, virus, keganasan, keganasa
limforetikuler)
c. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri
- Idiopatik
- Sekunder ( viral dan sifilis)
d. AIHA Atipik
- AIHA tes antiglobin negatif
- AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin
II. AIHA diinduksi obat
III. AIHA diinduksi aloantibodi
a. Reaksi Hemolitik Transfusi
b. Penyakit Hemolitik pada Bayi Baru Lahir

2.6. Gejala Klinis


Pada pemeriksaan fisik umumnya terjadi gejala anemia yang bervariasi mulai ringan
sampai berat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin yang rendah,
hematokrit rendah (<37% pada perempuan dan <40% pada laki-laki) dan peningkatan index
retikulosut >3%. Pada dasarnya manifestasi klinis dari AIHA tergantung dari kecepatan
hemolisis dan beratnya anemia. Individu dengan AIHA akan menunjukkan gejala anemia pada
umumnya seperti kelelahan, pucat, sakit kepala, takikardi, takipneu, bahkan dapat terjadi gagal
jantung. Ikterus dapat terjadi akibat kelebihan bilirubin karena kecepatan hemolisis lebih besar
kemampuan hepar untuk memetabolisme bilirubin. Gejala khas lain dari AIHA adalah
hepatomegali karena destruksi sel darah merah yang berlebihan dan urin yang berwarna gelap
karena kelebihan katabolit hasil hemolisis sel darah merah. Ikterus ditemukan pada 40%
penderita AIHA. Pada idiopatik AIHA splenomegali didapatkan pada 50-60% penderita, 30%
hepatomegali dan 25% limfedenopati. Hanya sekitar 25% penderita yang tidak didapatkan
pembesaran limpa, liver maupun kelenjar limfe.3

2.7 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis sistematis mengenai adanya rasa lelah,
mudah mengantuk, sesak napas, cepatnya perlangsungan gejala, riwayat pemakaian obat, dan

6
riwayat sakit sebelumnya. Pemeriksaan fisisk didapatkan pucat, ikterik, splenomegali, dan
hemoglobinuri. Pemeriksaan fisik juga dilakukan untuk mencari kemungkinan penyakit yang
mendasari AIHA. Pemeriksaan hematologi menunjukkan adanya kadar hemoglobin yang rendah
(biasanya 7-10g/dl), MCV normal atau meningkat, bilirubin indirek yang meningkat, LDH
meningkat dan retikulositosis. Serum haptoglobin tidak secara rutin dilakukan di Indonesia.
Morfologi darah tepi menunjukkan adanya proses fragmentasi pada eritrosit (sferosit, skistosit,
helmet cell dan retikulosit). Direct Antiglobin Test menunjukkan hasil positif pada AIHA.
Diagnosis banding AIHA adalah hemolisis karena obat.1

2.8 Pemeriksaan untuk Mendeteksi Autoantibodi pada Eritrosit


1. Direct Antiglobulin Test ( Direct Coomb’s test)
Sel eritrosit pasien dicuci dari protein-protein yang melekat dan direaksikan dengan
antiserum atau antibodi monoklonal terhadap berbagai imunoglobulin dan fraksi
komplemen, terutama IgG dan C3d. Bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau
kedua dari IgG dan C3d maka akan terjadi aglutinasi.1
2. Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coomb’s test)
Tes ini digunakan untuk mendeteksi autoantibodi yang terdapat pada serum. Serum
pasien direaksikan dengan sel-sel reagen. Imunoglobulin yang beredar pada serum akan
melekat pada sel sel reagen, dan dapat dideteksi dengan antiglobulin serta dengan
terjadinya aglutinasi.1

7
Gambar 2.1 Algoritme Diagnosis AIHA1

Gambar 2.2 Skema Direct Coomb’s Test1

8
Gambar 2.3 Skema Indirect Coomb’s Test1

2.9 Pemeriksaan Laboratorium


1. Laktat dehidrogenase
Ketikda mengalami hemolisis, maka sel darah merah akan menghasilkan katabolitnya berupa
laktat dehidrogenase (LDH) yaitu suatu enzim yang ditemukan dalam kadar yang tinggi dalam
sel darah merah. Sebagian besar pasien dengan hemolisis, akan menunjukkan peningkatan
kadar LDH.5
2. Serum Bilirubin
Pada hemolisis, konsentrasi bilirubin tidak terkonjugasi akan meningkat, sementara pada
penyakit hati, bilirubin terkonjugasi yang akan mengalami peningkatan. Namun, pada pasien
yang juga mengalami penyakit liver, kadar bilirubin tidak bisa diandalkan.5
3. Serum haptoglobin
Haptoglobin berikatan dengan hemoglobin serum yang bebas dan akan ditangkap oleh liver.
Kadar haptoglobin cenderung akan menurun pada hemolisis. Namun, pada fase akut terjadi
keadaan inflamasi atau penyakit sistemik, kadar haptoglobin dapat meningkat.5
4. Serum Hemoglobin
Jika hemolisis terjadi secara cepat, sejumlah hemoglobin bebas tidak akan sebanding dengan
keapasitas haptoglobin untuk berikatan dengan hemoglobin, sehingga menyebabkan adanya

9
sejumlah kadar hemoglobin bebas dalam plasma. Pada hemolisis fulminan, plasma dapat
berubah menjadi warna seperti teh.
5. Hitung retikulosit
Pada sebagian besar pasien dengan hemolisis, destruksi sel darah merah akan disertai dengan
peningkatan kadar hitung retikulosit. Biasanya persentase > 1.5% dapat sebagai indikasi
terjadinya peningkatan kadar hitung retikulosit. Bila perhitungan hitung retikulosit dengan
flow cytometry, maka kadar sekitar 90000/ mikroliter dapat dianggap adanya peningkatan
hitung retikulosit.5
6. Hapusan Darah Tepi
Tanda pasti adanya AIHA adalah ditemkannya spherocytes pada hapusan darah tepi. Pada
AIHA, antibodi atau komplemen akan berikatan dengan eritrosit, dan ketika komplemen atau
antibodi tersebut ditangkap oleh makrrofag di limpa, maka sebagian dari membran eritrosit
juga akan dihamcurkan sehingga mengurangi luas permukaan membran dari eritrosit. Ka
melewati Permukaan eritrosit juga akan semakin berubah ketika melewati sinusoid dari limpa,
sehingga akan terjadi perubahan bentuk dari eritrosit dari yang berbentuk bikonkaf menjadi
berbentuk sferis. Sebagian besar pasien AIHA akan terdapat sferosit pada hapusan darah tepi
nya.5

Gambar 2.4 Sferosit pada hapusan darah tepi6


7. Hemoglobinuria
Tanda lain adanya hemolisis adalah terdapatnya hemoglobin dalam urin. Pada keadaan
hemolisis, dipstik urin akan mendeteksinya ada nya darah sementara pada pemeriksaan
mikroskopik tidak ditemukannya sel darah merah. 5

10
2.10 Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat
Sekitar 80% dari semua AIHA adalah warm AIHA, setengahnya adalah primer/idiopatik
dan 22-8% adalah sekunder dari penyakit yang mendasari. Antibodi yang sering terlibat kelas
IgG terutama subklas IgG1 dan IgG3 yang dapat menyebabkan hemolisis intravaskular dan atau
ekstravaskular. Autoantibodi ini bereaksi dengan antigen sel darah merah pada suhu 37oC yang
bisa berikatan maupun tidak dengan komplemen terutama C3b/C4b. Autoantibodi ini umumnya
mengikat semua sel darah merah (panaglutinin) tetapi kadang hanya spesifik terhadap sistem Rh
antigen. 3
Patogenesis antibodi IgG menyebabkan kerusakan sel darah merah secara imunologis ke
sel perusak sistem imun ( sel fagosit) yang diperantarai oleh antibodi itu sendiri atau oleh
komplemen yang terfiksasi ke membran sel darah merah. Hal ini dapat terjadi melalui dua
mekanisme. Pertama, berikatan dengan Fc reseptor yang diekspresikan oleh makrofag dalam sel
limpa dapat menimbulkan fagositosis seccara langsung dan lengkap. Kedua fagositosis parsial,
dimana fagosit memindahkan sebagian membran, sehingga terjadi penurunan luas permukaan
dan volume eritrosit. Proses ini tampak dari adanya produksi sferosit, morfologi klasik penanda
hemolitik autoimun. Mekanisme yang lain yaitu lisis oleh efek litik rangkaian komplemen secara
langsung yang menyebabkan rusaknya membran sel darah merah tetapi mekanisme ini jarang
terjadi. 3
Pada sistem imun yang diperantarai oleh IgG, antibodi IgG yang meliputi SDM terikat
dengan reseptor Fc pada makrofag, hal ini menyebabkan target sel (SDM) terikat pada
retikuloendotelial dan mengaktifkan proses fagositik sehingga terjadi kerusakaan target sel.
Sedangkan perlekatan imun yang diperantarai oleh komplemen diperantarai oleh C3b dan C4b
yang berinteraksi dengan serangkaian reseptor komplemen pada makrofag. Mekanisme ini lebih
kecil kemungkinannya menyebabkan destruksi target sel tetapi sangat meningkatkan perlekatan
imun akibat IgG. FcG reseptor dan C3b reseptor berinteraksi secara bersama sama mengikat sl
darah merah yang telah diliputi oleh IgG dan C3b sehingga pemecahan sel ini besar daripada
yang hanya diliputi dengan IgG sendiri. Perlekatan imun dapat juga ditingkatkan oleh sirkulasi
limpa yang khas yang menyebabkan sel target berkontak erat dengan sel fagositik. 3
Pada warm AIHA paling tidak diperlukan dua molekul antibodi IgG pada membran
eritrosit untuk mengikat C1 dan mengawali rangkaian komplemen jalur klasik. Eritrosit yang

11
tersensitisasi IgG berpindah dari sirkulasi dan terutama ipecah oleh makrofag di limpa tanpa
tergantung dari ada tidaknya aktifasi komplemen. Survival dari eritrosit ditentukan oleh mokelul
antibodi yang melekat. Peningkatan jumlah molekul IgG yang melekat pada tiap sel berarti
meningkatkan pemecahan di limpa. Apabila pemecahan eritrosit hanya sebagian yang
dihilangkan terutama adalah membrannya, hal ini menyebabkan terbentuknya sferosit yang tidak
mampu melewati dinding sinus limpa sehingga menumpuk di dalam limpa dan dihancurkan.
Adanya sferosit dalam sirlukasi menandakan bahwa proses hemolisis sedang terjadi dan
banyaknya bentukan sferosit menandakan beratnya hemolisis terjadi. 3

2.10.1 Gejala dan Tanda


Gejala anemia terjadi perlahan-lahan, ikterik dan demam. Pada beberapa kasus dijumpai
perjalanan penyakit mendadak, disertai nyeri abdomen dan anemia berat. Urin berwarna gelap
dapat terjadi karena hemoglobinuri. Ikterik terjadi pada 40% pasien. Pada AIHA idiopatik
splenomegali terjadi pada 50-60%, hepatomegali terjadi pada 30% dan limfadenopati terjadi
pada 25% pasien. Hanya 25% pasien tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi.1

2.10.2 Laboratorium
Hemoglobin biasanya dibawah 7g/dl. Pemeriksaan Coomb direk biasanya positif.
Autoantibodi tipe hangat biasanya ditemukan dalam serum dan dan dapat dipisahkan dari sel-sel
eritrosit. Autoantibodi ini berasal dari IgG dan bereaksi dengan semua sel eritrosit normal.
Autoantibodi tipe hangat ini biasanya bereaksi dengan antigen pada sel eritrosit pasien sendiri,
biasanya atigen Rh.1

2.10.3 Terapi
a. Kortikosteroid
Kortikosteroid merupakan lini pertama terapi AIHA tipe hangat. Dosis kortikosteroid adalah
1-1.5 mg/kgBB/hari selama 1-3 minggu sampai kadar hemoglobin mencapi 10 mg/dl. Dalam
2 minggu sebagian besar akan menunjukkan respons klinis yang baik (Ht meningkat,
retikulosit meningkat, Coomb test direk positif lemah, coomb test indirek negatif). Nilai
normal akan dicapai pada hari ke-30 sampai hari ke 90. Bila terdapat renspons terhadap
steroid, dosis diturunkan setiap minggunya sampai mencapai dosis 10-20 mg/hari. Terapi

12
steroid <30mg/hari dapat diberikan secara selang sehari. Beberapa pasien memerlukan terapi
rumatan dengan steroid dosis rendah, namun bila dosis per hari melebihi 15mg/hari untuk
mempertahankan kadar Ht, maka perlu segera dipertimbangkan terapi dengan modalitas lain.
Pasien dengan hemolisis yang hebat dan dengan anemia berat atau dengan kasus kompleks
seperti Evans syndrome membutuhkan methylprednisolone dengan dosis 100-200mg/hari
selama 10-14 hari atau 250-1000mg/hari selama 3 hari.
Respon terapi pasien AIHA dengan kortikosteroid diharapkan mencapai 70-85%, sekitar 50%
membutuhkan dosis rumatan dan sekitar 20-30% membutuhkan terapi lini kedua. 1.6
b. Splenektomi.
Splenektomi secara umum dianggap sebagai terapi lini kedua untuk pasien AIHA yang tidak
merespon dengan kortikosteroid. Splenekktomi perlu dipertimbangkan bila terapi steroid tidak
adekuat atau tidak bisa dilakukan penurunan dosis selama 3 bulan. Splenektomi akan
menghilangkan tempat utama penghancuran sel darah merah. Hemolisis setelah splenektomi
masih bisa terus berlansung, namun akan dibutuhkan jumlah sel darah eritrosit terkait antibodi
dalam jumlah yang jauh lebih besar untuk menimbulkan kerusakaan eritrosit yang sama.
Remisi komplit pasca splenektomi mencapai 50-75%, namun tidak bersifat permanen.
Glukokortikoid masih sering digunakan setelah splenektomi. Kekurangan dari splenektomi
adalah sulitnya menilai reliabilitas outcome dari splenektomi. Selain itu splenektomi juga
berkaitan dengan risiko durante dan pasca operasi seperti perdarahan intraabdominal, emboli
paru dan sepsis. Risiko terjadinya sepsis mencapai 3-3.5% dengan angka mortalitas mencapai
50%. 1,6
c. Rituximab.
Rituximab adalah antibodi monoklonal yang secara langsung menyerang CD20 antigen yang
diekspresikan pada sel B. Dosis rituximab adalah 100mg per minggu selama 4 minggu tanpa
memperhitungkan luas permukaan tubuh. Penelitian terbaru menunjukkan rituximab cukup
efektif untuk AIHA tipe hangat dan tipe dingin dengan rata rata respon terapi mencapai 83-
87%, respon komplit mencapai 54-60% dengan angka kesintasan untuk 1 tahun mencapai
72% dan 56% untuk 2 tahun berikutnya.1,6
d. Terapi lain.
Danazol merupakan steroid anabolik sintesis. Dosis danazol yang biasa digunakan adalah
600-800mg/hari. Biasanya danazol dipakai bersama deng steroid. Bila terjadi perbaikan

13
steroid diturunkan atau dihentikan dan dosis danazol diturunkan menjadi 200-400mg/hari.
Kombinasi Danazol dan prednison memberikan hasil yang bagus sebagai terpai inisial dan
memberikan respons pada 80% kasus. Efek danazol berkurang bila diberikan pada kasus
relaps atau Evan’s syndrome.1,6
Siklofosfamid dosis tinggi dilaporkan berhasil pada kasus-kasus AIHA yang refrakter dengan
3 atau lebih terapi. Dosis yang diberikan adalah 50mg/kgBB/hari selama 4 hari.
Terapi imunoglobulin intravena (400mg/kgBB per hari selama 5 hari) biasa digunakan pada
pasien AIHA baik berupa terapi tunggal maupun kombinasi dengan prednisone. Sebuah studi
kasus retrospektif pada 73 pasien, respons terapi dijumpai pada 40% sampel dengan hanya
15% diantaranya berhasil mencapai kadar hemoglobin >10g/dl. Pada guideline terbaru, dosis
tinggi imunoglobulin intravena tidak direkomendasikan pada pasien AIHA kecuali dalam
kondisi mengancam nyawa.6
Terapi plasmaferesis pernah dilakukan pada sekelompok kecil pasien AIHA baik anak-anak
maupun dewasa, dimana kondisi anemia tidak bisa distabilkan dengan steroid ataupun
transfusi darah sebagai terapi sementara. Hasil dari percobaan terseut menunjukkan hasil yang
tidak konsisten dan efek terapi yang diharapkan hanya bersifat janga pendek. Oleh karena itu,
terapi plasmaferesis masih bersifat kontroversial.1,6
f. Terapi transfusi
Pasien dengan AIHA biasanya mendapat transfusi sel darah merah untuk menjaga kadar Hb
setidaknya sampai terapi spesifik menunjukkan hasil yang efektif. Keputusan untuk transfusi
sebaiknya tidak hanya berdasarkan kadar Hb, tetai lebih didasarkan pada keadaan klinis dan
komorbiditas, kegawatan, kecepatan progersi dari anemia, dan adanya hemoglobinuria/
hemoglobinemia ataupun tanda tanda hemolisis berat lainnya. Terapi transfusi bukan
merupakan kontraindikasi mutlak. Pada kondisi yang mengancam jiwa ( misal Hb <3g/dl)
transfusi dapat diberikan, sambil menunggu efek steroid dan imunoglobulin. Darah yang
diberikan adalah darah yang paling sdikit memberikan reaksi yaitu WE (washed erythrocyte)
sebab pemberian transfusi akan memperberat hemolisisnya. 1,6

14
Gambar 2.5 Algoritma Tatalaksana AIHA pada Dewasa6

2.10.4 Prognosis
Hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar memiliki
perjalan penyakit yang kronik, namun terkendali. Kesintasan 10 tahun berkisar 70%. Anemia,
DVT, emboli paru, infark lien, dan kejadian kardiovaskular lain bisa terjadi selama periode
penyakit aktif. Mortalitas selama 5-10 tahun sebesar 15-25% . prognosis AIHA sekunder
tergantung pada penyakit yang mendasari.1

15
2.11 Anemia Hemolitik Tipe Dingin
Hemolisis terjadi diperantarai oleh antibodi dingin yaitu aglutinin dingin dan antibodi
Donath –Landstainer. Kelainan ini secara karakteristik memiliki aglutinin dingin IgM
monoklonal. Spesifitas aglutinin dingin adalah terhadap antigen I/i. Pada umumnya aglutinin tipe
dingin ini terdapat pada titer yang sangat rendah dan akan meningkat pesat pada fase
penyembuhan infeksi. Antigen I/i bertugas sebagai reseptor mikoplasma yang akan
menyebabkan perubahan presentasi antigen dan menyebabkan produksi autoantibodi.1
Patogenesis hemolisis yang terjadi melalui mekanisme yang disebabkan terutama oleh aksi
hemolitik langsung komplemen yang melekat pada permukaan membran sel darah merah. Cold
autoantibodies berikatan dengan antigen polisakarida di permukaan sel eritrosit secara optimal
pada suhu di bawah suhu tubuh, yaitu di bawah 36oC, dimana sebagian besar berupa IgM.
Kerusakaan eritrosit yang disensitisasi oleh antibodi IgM dimediasi oleh sistem komplemen.
Komplemen memediasi kerusakaan eritrosit secara langsung dengan sitolisis atau secara tak
langsung melalui interaksi antara ikatan eritrosit dan degradasi frgmen C3 dengan reseptor
spesifik pada sel retikuloendotelial,terutama makrofag di sel liver (sel Kupffer).3
Komplemen mudah mengalami fiksasi karena cukup dibutuhkan satu molekul anyibodi IgM
untuk mengikat C1 dan mengawali rangkaian reaksi. Aktivasi komplemen oleh IgM
menghasilkan akumulasi C3b pada permukaan eritrosit. Sel darah merah yang diliputi oleh IgM
yang menghasilkan hemolisis intravaskuler. 3

2.11.1 Gambaran Klinis


Sering terjadi aglutinasi pada suhu dingin. Hemolisis berjalan kronik. Anemia biasanya ringan
dengan Hb 9-12 g/dl. Sering terdapat akrosianosis dan splenomegali.1

2.11.2 Pemeriksaan Laboratorium


Anemia ringan, sferositosis, polikromasitosis, Coomb test positif, anti-I, anti-Pr, anti-M, anti-P.1

2.11.3 Terapi
Keputusan untuk memberikan terapi pada AIHA tipe dingin didasarkan pada anemia
simtomatis, anemia yang bergantung pada transfusi, atau pada pasien pasien yang mengalami
gangguan hemodinamik. Hal ini dikarenakan pada pasien-pasien tanpa gejala berat maka terapi

16
yang diberikan hanya berupa menghindari pajanan udara dingin. Transfusi dapat diberikan secara
aman diberikan pada pasien AIHA tipe dingin dengan memastikan tangan tempat insersi infus
untuk transfusi dipertahankan tetap hangat dan darah yang diberikan diberikan dalam kondisi
hangat.6
Terapi pemberian kortikosteroid masih bersifat kontroversial dan hanya menunjukkan
efektivitas pada sebagian kecil kasus (14-35%). Secara garis besar terapi pada AIHA tipe dingin
adalah:1
- Menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis
- Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu
- Clorambucil 2-4 mg/hari dapat diberikan
- Plasmaferesis untuk mengurangi antibodi IgM secara teoritis bisa mengurangi hemolisis,
namu sulit dilakukan.

2.11.4 Prognosis
Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki kesintasan yang baik dan cukup stabil.1

2.12 Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat


AIHA yang diinduksi obat diperkirakan sekitar 12-18%. Beberapa mekanisme yang
menyebabkan drug induced AIHA adalah:3
1. Hapten model, dimana obat (Penicillin) atau metabolitnya berikatan kuat dengan protein
membran sel darah merah sebagai hapten dan menginduksi pembentukan antibodi IgG dan
komplemen untuk terjadinya hemolisisnya.
2. Mekanisme komplek imun dimana komplek obat (Quinidine, Quinin) dengan antibodi terjadi
ketika obat berikatan dengan antibodi dan bersam-sama mengaktifkan komplemen jalur klasik
yang ditandai dengan deposit C3 pada membran sel darah merah.
3. Mekanisme autoantibodi seperti warm AIHA dimana obar (a-metildopa) menginduksi
terjadinya hemolitik karena obat tersebut merangsang produksi autoantibodi terutama IgG
berikatan secara langsung.
Gambar klinis berupa riwayat pemakaian obat tertentu. Pasien yang timbul hemolisis
melalui mekanisme hapten atau autoantibodi biasanya bermanifestasi hemolisis ringan sampai
sedang. Bila kompleks trenary yang berperan maka hemolisis akan terjadi secara berat,

17
mendadak dan disertai gagal ginjal. Bila pasien sudah pernah terpapar obat tersebut, maka
hemolisis sudah dapat terjadi pada pemaparan dengan dosis tunggal.
Laboratorium dapat menunjukkan anemia, retikulosis, MCV tinggi, hasil tes Coomb
positif, leukopenia, trombositopenia, hemoglobinemia, hemoglobinuria sering terjadi pada
hemolisis yang diperantarai kompleks ternary.

Tabel Daftar Obat yag Dilaporkan Menyebabkan AIHA3


Hapten Mechanism Penicilline, Caphalotine, Amphicilline, Carbenicilli,
Methicilline
Immune Cpmplex Mechanism Quinine, Quinidine, Rifampin, Antihistamin,
Sulfonamides, Tetracyclin, Insulin, Streptomycin,
Hydrochlorthiazide, Aminosalilicyacid, Acetaminophen,
Cephalosporin, INH, Hydralazine, Probenecid,
Carbimazole, Sulfonilurea, Chlorpromazine, 5-
Fluorouracil, Cephalosporin, Cefotaxim, Ceftriaxone
Autoantibody Mechanism A-methyldopa, L-Dopa, Ibuprofen, Procinamide,

Dengan menghentikan pemakaian obat yang menjadi pemicu hemolisis dapat dikurangi.
Kortikosteroid dan transfusi darah dapat diberikan pada kondisi berat.1

2.13 Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH)


Paroxysmal Cold Hemoglobinuria adalah bentuk anemia hemolitik yang jarang dijumpai,
hemolisis terjadi secara masif dan berulang setelah terpapar suhu dingin. Pada kondisi-kondisi
ekstrim autoantibodi Donath-Landsteiner dan komplemen berikatan pada sel darah merah. Pada
saat suhu kembali 37OC, terjadilah lisis karena propagasi pada protein-protein komplemen
lainnya.1
Gejala klinis berupa hemolisis paroksismal disertai menggigil, panas, mialgia, sakit
kepala, hemoglobinuria berlangsug beberapa jam serta sering disertai dengan urtikaria. Pada
laboratorium sering dijumpai heoglobinuria, sferositosis, eritrofagositosis. Coomb test positif
serta antibodi Donath-Landsteiner terdisosiasi dari sel darah merah. Terapi nya adalah dengan
menghindari faktor pencetus, glukokortikoid dan splenektomi tidak ada manfaatnya.1

18
Identitas Pasien
No Rekam Medis : 031183
Nama Pasien : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia Pasien : 48 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

Primary Survey
KU : Alert
A : Paten
B : spontan, simetris
RR 22x/m, SpO2 100%,
C : nadi 72x/m, reguler isi kuat, kulit normal, akral hangat
D : GCS E4M6V5

Terapi Primary Survey


- Infus NS 20 gtt/m

Secondary Survey
Masuk Rumah Sakit :
Kamis, 15 Desember 2017, pukul 19.05 WITA

Metode Pemeriksaan : Autoanamnesis


Keluhan Utama : Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke IGD RSHL Manambai dengan keluhan lemas sejak 2 minggu SMRS
dan memberat 2 hari terakhir. Keluhan disertai dengan pusing (+). Mual (+), muntah (-), nyeri
ulu hati (-). Keluhan demam,sesak napas, batuk disangkal. Keluhan muntah hitam, muntah

19
dengan darah segar, BAB hitam,BAB dengan darah segar,BAK berwarna seperti teh, mimisan,
gusi berdarah, haid memanjang dan banyak disangkal. Nafsu makan (+) normal. BAB dan BAK
(+) normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:


- Riw. keluhan serupa (+) dan dirawat di RSMA pada September 2017 dengan diagnosa
suspek anemia hemolitik dan mendapat transfusi darah sebanyak 5 kantong.
- Riw. Sakit DM, HT, jantung dan ginjal disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak dijumpai

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5

Tanda vital:
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit; reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu Badan : 36,5 oC
Saturasi O2 : 100%

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik(+/+)


Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
Thoraks:
- Inspeksi
 Dinding dada simetris pada keadaan statis dan dinamis Normochest,
diameter ventrolateral : AP = 2 : 1
 Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi
 Ictus cordis teraba di ICS V mid clavicularis sinistra

20
 Fremitus taktil/vocal simetris, tidak ada pergerakan dinding dada yang
tertinggal

- Perkusi
 Terdengar sonor pada lapangan paru
 Peranjakan paru positif, batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis
dextra
 Batas jantung kiri pada ICS VI satu jari medial linea mid clavicularis
sinistra
 Batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis dextra

- Auskultasi
 S1(N) S2(N) normal reguler Murmur (-) Gallop (-)
 Vesikuler di kedua hemitoraks , Rh -/- Wh -/-
Abdomen
- Inspeksi : Permukaan datar, simetris.
- Auskultas : Bising usus ( + )
- Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen.
- Palpasi : Hepar teraba 2 jari bac, lien, dan ginjal tidak teraba adanya
pembesaran. NKCVA (-/-)
Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 second, ptekie (-), purpura (-)

 Resume:
Pasien datang ke IGD RSHL Manambai dengan keluhan lemas sejak 2 minggu SMRS
dan memberat 2 hari terakhir. Keluhan disertai dengan pusing (+) dan nyeri ulu hati(-).
Mual (+), muntah (-). Keluhan demam,sesak napas, batuk disangkal. Keluhan muntah
hitam, muntah dengan darah segar, BAB hitam, BAB dengan darah segar,BAK
berwarnaseperti teh, mimisan, gusi berdarah, haid memanjang dan banyak disangkal.
Nafsu makan (+) normal. BAB dan BAK (+) normal.

21
 Pemeriksaan Penunjang:
- Darah Lengkap
- KGDS
- LFT
- RFT
- Elektrolit
- HbSAg
- EKG

Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

Darah Lengkap

Hb g/dL 3.7 13.2-17.3

Ht % 13.0 40-52

Eritrosit Juta/μL 0.95 4.40-5.90

MCV Fl 137 80-100

MCH pg 38.9 26-34

MCHC g/dl 28.3 31-36

Leukosit /μL 10.500 4.80-10.80 x 103

Trombosit /μL 154000 150000-450000

GDS mg/dL 94 <200

SGOT U/l 106 <40

SGPT U/l 52 <41

Ureum mg/dL 29.7 19-44

Kreatinin mg/dL 0.8 0,7-1,3

22
Elektrolit

Natrium `mEq/L 141.8 135-155

Kalium `mEq/L 4.53 3,6-5,5

Klorida `mEq/L 111.8 96-106

 Diagnosis Kerja :

Anemia Gravis Makrositik

 Terapi :
- IVFD RL 20 tpm

- Antasida 3x1 tab p.o

- Inj. Omeprazole 2x 40mg/iv

- Syr. Sucralfat 3 x CI p.o

- Transfusi PRC 5 kolf (1-2 kolf/hari tanpa premed)

 Plan Diagnostik

- HbsAg

- Anti HCV

- Bilirubin Total

- Bilirubin Direk

- Albumin

23
 Follow Up
02 FEBRUARI 2017

S Lemas (+)

O KU: CM GCS 15 O: Kepala : CA (+/+), SI (+/+)

T: 110/70 Cor: S1S2 reguler Murmur(-) Gallop (-)

Pulmo: Sp.ves rh (-) wh (-)


N: 90x
Abd: BU (+) N, NT (-)
R: 18x
Eks: udem -/- pretibial, ptekie (-), purpura (-)
S: 37.1 C

A Anemia Makrositik

P  IVFD RL 20 tpm  Syr. Sucralfat 3 x CI p.o


 Antasida 3x1 tab p.o  Transfusi PRC 5 kolf (1-2
 Inj. Omeprazole 2x 40mg/iv kolf/hari tanpa premed)
03 Februari 2017

S Lemas (+)

O KU: CM GCS 15, O: Kepala : CA (+/+), SI (+/+)

T: 110/70 Cor: S1S2 reguler Murmur(-) Gallop (-)

N: 90x Pulmo: Sp.ves rh (-) wh (-)

Abd: BU (+) N, NT (-)


R: 18x
Eks: udem -/- pretibial, ptekie (-), purpura (-)
S: 37.1 C

Biltot: 4.8 mg/dl


Bil Direk: 2.0 mg/dl
Albumin: 3.7 gr/dl

24
Hasil Urin Rutin:
BJ: 1.020
PH: 6.0
Nitrit/Protein/ Glukosa/ Keton/ Urobilinogen/
Bilirubin/ Darah/Leu: (-)
Sedimen:
Leukosit/ Eritrosit: (-)
Epitel: 5-10/lpb
Bakteri/ Jamur/ Kristal: (-)

Hasil Crossmatch:
Mayor: +2
Minor: +3
AK: +3
DST:+3
Advice: Transfusi lanjut dgn premed Inj.
Dexamethason 5mg/iv

HbsAg: (-)

Anti HCV: (-)

Hasil MDT

Anemia normokrom normositik susp proses


imunohemolitik bersamaan dengan proses infeksi.
Adanya kecurigaan kearah keganasan belum bisa
dihilangkan.

A Anemia Hemolitik Autoimun

P  IVFD RL 20 tpm  Syr. Sucralfat 3 x CI p.o


 Antasida 3x1 tab p.o  Transfusi PRC 5 kolf (1-2

25
 Inj. Omeprazole 2x 40mg/iv kolf/hari tanpa premed)

04 Februari 2017

S Lemas ↓

O KU: CM GCS 15 Hasil Crossmatch:

T: 120/70 Mayor: +4

N: 78x Minor: +4

R: 20x AK: +4

S: 336.5C

Kepala : CA (+/+), SI Advice:


(+/+)
Cari darah lain

A Anemia Hemolitik Autoimun

P  IVFD RL 20 tpm  Syr. Sucralfat 3 x CI p.o


 Inj. Methilprednisolone  Transfusi PRC 5 kolf (1-2
2x62.5 mg/iv kolf/hari tanpa premed)
 Antasida 3x1 tab p.o
 Inj. Omeprazole 2x 40mg/iv
05-06 Februari 2017

S Lemas ↓

O KU: CM GCS 15, Kepala : CA (+/+), SI (+/+) menurun

T: 100/70, Cor: S1S2 reguler Murmur(-) Gallop


(-)
N: 82x,
Pulmo: Sp.ves rh (-) wh (-)

26
R: 20x, Abd: BU (+) N, NT (-)

S: 36,9 C Eks: udem -/- pretibial, ptekie (-),


purpura (-)

Hasil DL tgl 05/02/2018:


Hb: 6.9
MCV: 121.3
MCH: 43.1
MCHC: 35.6
WBC: 9.62
Plt: 240

A Anemia Hemolitik Autoimun

P  IVFD RL 20 tpm  Syr. Sucralfat 3 x CI p.o


 Inj. Methilprednisolone  Transfusi PRC 5 kolf (1-2
2x62.5 mg/iv kolf/hari tanpa premed)
 Antasida 3x1 tab p.o
 Inj. Omeprazole 2x 40mg/iv
07 Februari 2018

S Lemas(-)

O KU: CM GCS 15, T: 130/80, N: 88x, Kepala : CA (+/+), SI (+/+) menurun


R: 20x, S: 36,5 C
Cor: S1S2 reguler Murmur(-) Gallop
 (-)

Pulmo: Sp.ves rh (-) wh (-)

Abd: BU (+) N, NT (-)

Eks: udem -/- pretibial, ptekie (-),


purpura (-)

27
A Anemia Hemolitik Autoimun

P - KRS  Kontrol poliklinik Kamis


- Methilprednisolon 3x16mg p.o 15/02/18
- Omeprazol tab 1x20 mg p.o

28

Anda mungkin juga menyukai