Anda di halaman 1dari 2

KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Agama

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1155372368
No. Identitas KTP : 3205385203850002

KTP IJAZAH
Nama : RENI KURNIATI RENI KURNIATI

Tempat / Tanggal Lahir : GARUT / 12-03-1985 GARUT / 12-03-1985

Jenis Kelamin : Wanita


Institusi Pendidikan : STAI Al-Musdariyah kota Cimahi

Akreditasi :C Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM


No. Ijazah / Tahun : 06193 / 2010
Formasi Jabatan : GURU AQIDAH AKHLAK (KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI JAWA BARAT ) [ ]
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 02-10-2018 / 03:58:58

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku dari pejabat yang berwenang
[ ]
1
Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
[ ]
2
Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasi dalam BAN-PT pada saat kelulusan
[ ]
3
Fotokopi ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan yang telah dilegalisir oleh
[ ]
4 pejabat yang berwenang (Jika lulusan luar negeri syarat tambahan disesuaikan dengan pengumuman)

Lamaran ditujukan kepada Menteri Agama Republik Indonesia, diberi tanggal sesuai dengan tanggal pelamar mendaftar
[ ]
5 online, dan dibubuhkan materai Rp.6.000 serta ditandatangani
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
[ ]
6
Print out tanda bukti pendaftaran SSCN online tahun 2018
[ ]
7
Surat Pernyataan bermaterai Rp.6.000 Bebas Narkoba
[ ]
8
Surat Pernyataan bermaterai Rp.6.000 siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama
[ ]
9
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2018 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Agama

Nomor Registrasi 1155372368


Nama RENI KURNIATI
Jabatan GURU AQIDAH AKHLAK (KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA BARAT
) [ ]