Perihal : permohonan KOAS di RSUD Bangil Surabaya, 20 juni 2016

Kepada :

Yth. dr. Titik Sunaryanti M.ked

Selaku Wali Bidang Akademik

Fakultas Kedokteran Wijaya Kusuma Surabaya

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Putu Nesa Sastrawan Regiadi

NPM : 10700011

Tempat Tanggal Lahir : Denpasar, 28 november 92

Dalam rangka melaksanakan pendidikan profesi dokter, dengan ini saya mengajukan permohonan untuk
dapat melaksanakan praktik dokter muda (KOAS) di Rumah Sakit Umum Daerah Bangil, Jawa Timur.
Alasan pengajuan saya yaitu ingin membantu meringankan biaya orang tua di karenakan saya memiliki
sodara yang bertempat tinggal di bangil.

Melalui surat ini, saya berharap semoga menjadi bahan pertimbangan dr. Titik selaku wakil dekan
akademik dalam mengambil persetujuan. Demikian permohonan ini saya ajukan atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasi dan mohon maaf apabila ada yang kurang berkenan.

Surabaya, 20 juni 2016

I Putu Nesa Sastrawan Regiadi

(10700011)