Bondowoso, ............................
Kepada :
Yth. Bapak Bupati Bondowoso
di
Bondowoso
Dengan hormat,
Nama : ..................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................................................
Agama : ..................................................................................................................
Jenis Jabatan yang Dilamar : ..................................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapatnya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bondowoso.
Hormat saya,
Materai
6.000,-
( Nama terang )
Catatan :
Harap ditulis tangan (latin) pada kertas folio bergaris menggunakan tinta hitam