TRASTORNOS GRAVES DE LA PERSONALIDAD (Otto Kernberg)

Capítulo 1: Diagnóstico estructural

Los estados límites deben diferenciarse de las neurosis, de la patología de carácter

neurótico, de las psicosis (esquizofrenia) y de los tr afectivos importantes.
La aproximación descriptiva al dg, que se centra en los síntomas y en la cdta
observable, y la genérica, que enfatiza el tr mental en parientes, son valiosos, pero no
suficientemente precisos para los tr de la personalidad.
Las características estructurales de la org límite de la pldad tienen importantes
implicaciones pronosticas y terapéuticas. La calidad de las relaciones objetales y el grado
de integración del superyo son criterios fundamentales para su psicoterapia, por lo que la
añadidura del enfoque estructural enriquece el dg psiquiátrico.

Estructuras mentales y organización de la personalidad

Freud dividió la estructura mental en yo, ello y superyo. En la psicología del yo, el
yo puede ser conceptualizado como: 1) estructuras lentamente cambiantes, o
configuraciones, que determinan la canalización de los procesos mentales, 2) los procesos o
funciones mentales en sí y 3) los umbrales de activación de estas funciones y
configuraciones. Según este concepto las estructuras son configuraciones relativamente
estables de los procesos mentales; superyo, yo e identidad son estructuras que
dinámicamente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y
defensivas del yo.
El término “análisis estructural” se usa para describir la relación entre las
derivaciones estructurales de las relaciones objetales interiorizadas, que constituyen
subestructuras del yo organizadas jerárquicamente, y los diversos niveles de organización
del funcionamiento mental. Para el psicoanálisis actual, el análisis estructural también se
refiere al análisis de la organización permanente del contenido de conflictos Icc,
particularmente el Complejo de Edipo como rasgo organizacional de la mente con una
historia de dº dinámicamente organizado, de manera que es más que la suma de sus partes,
e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases específicas a una
nueva organización.
Ambos puntos de vista implican secuencias motivacionales organizadas en forma
jerárquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una secuencia de
organizaciones jerárquicas discontinuas, más que una organización genética simple.
Aplicando estos conceptos al análisis de las estructuras intraspíquicas y conflictos
del instinto de los pacientes límites, propongo la existencia de 3 organizaciones
estructurales: neurótica, límite y psicótica de la pldad. En cada caso la organización
estructural dº la función de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores
etiológicos y las manifestaciones cdtuales directas de la enfermedad.
Estos tipos de organización o estructuras se reflejan en las características
predominantes del paciente respecto a: 1) su grado de integración de la identidad, 2) los
tipos de operaciones defensivas que usualmente emplea, y 3) su capacidad para la prueba
de realidad:
- Neurótica: identidad integrada, con una organización defensiva centrada en la
represión y defensas avanzadas o de alto nivel y una prueba de realidad conservada
 - Psicótica: predominan operaciones defensivas primitivas, centradas en la escisión ,
y una prueba de realidad gravemente deteriorada.
- Límite: predominan operaciones defensivas primitivas, centradas en la escisión y
una prueba de realidad conservada.
Criterios estructurales adicionales útiles para diferenciar la organización límite de la
neurosis, incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no específicas de debilidad
del yo, como tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, capacidad de sublimación, y
para dg diferencial con la EQZ la presencia o ausencia en la situación clínica del proceso de
pensamiento primario. También se agrega el grado y calidad de integración del superyo.

La entrevista estructural como método diagnóstico

La entrevista psiquiátrica tradicional tuvo como modelo la entrevista médica

general. Bajo la influencia psicoanalítica se da un vuelco hacia una entrevista no
estructurada, centrada el la relación paciente – terapeuta, en la cual distintos autores
plantean distintos modelos. Sin embargo, estos enfoques minimizan los datos objetivos y
no exploran la psicopatología y los valores positivos del paciente en una forma sistémica.
Son herramientas importantes para evaluar rasgos descriptivos y dinámicos, pero no
permiten obtener los criterios estructurales que diferencian la estructura límite de la pldad.
Propongo una “entrevista estructural” para descartar las características
estructurales de los 3 tipos de organización de la pldad: se centra en síntomas, conflictos o
dificultades del paciente, y los modos particulares en que los refleja en la interacción de
aquí y ahora con el entrevistador. Esta interacción creará suficiente tensión para que surja la
organización estructural y defensiva del funcionamiento mental del paciente, de modo que
obtenemos datos que nos permitan clasificarlo en una de las 3 estructuras de pldad de
acuerdo a la integración de la identidad (la integración de sí mismo y de la relaciones
objetales), en el tipo de operaciones defensivas predominantes y la capacidad de la prueba
de realidad. Para lograr esto hemos dº una entrevista que combina el examen tradicional del
estado mental, con una entrevista orientada psicoanalíticamente que se centra en la
interacción paciente – terapeuta y en la clarificación, confrontación e interpretación de los
conflictos de identidad, mecanismos defensivos y distorsión de la realidad, que el paciente
revela en esta interacción, verificables a través de la transferencia.
- Clarificación: exploración, con el paciente, de todos los elementos de la
información que ha proporcionado que son vagos, poco claros, desconcertantes,
contradictorios o incompletos. Es el 1º paso cognoscitivo para traer a flote las
implicancias de lo que el paciente dice, su grado de entendimiento o confusión.
Pretende evocar materias Cc y Prcc sin imponer un reto al paciente.
- Confrontación: 2º paso. Se presentan al paciente la áreas de información
contradictorias o incongruentes. Significa señalarle al paciente las áreas que indican
un funcionamiento conflictivo y, por implicación, la presencia de defensas,
representaciones contradictorias del sí mismo y de los objetos, y una reducida Cc de
realidad. Primero se llama la atención del paciente hacia algo de lo que no ha estado
Cc, el entrevistador propone la cuestión del posible significado de esa cdta para
explorar la capacidad del paciente para mirar las cosas de forma diferente sin mayor
regresión, las relaciones internas entre los temas, y la integración del concepto de sí
mismo y los demás. Finalmente el entrevistador relaciona aspectos del aquí y ahora
 de la interacción con problemas similares en otras áreas, y así establece una
conexión entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estructurales de la pldad.
- Interpretación: establece lazos entre el material Cc y Prcc y las funciones o
motivaciones Icc del aquí y el ahora asumidas o bajo hipótesis. Explora los orígenes
conflictivos de estados de disociación del yo, la naturaleza y motivos para las
operaciones defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad.
Se centra en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados. La
confrontación conjunta y reorganiza lo que se ha observado, y la interpretación
añade al material una dimensión hipotética de causalidad y profundidad.
- Transferencia: significa la presencia, en la interacción dg, de una cdta inapropiada
que refleja la reconstrucción de relaciones patogénicas y conflictivas con los demás
significantes en el pasado del paciente. Facilita la interpretación al ligar el malestar
del aquí y ahora con experiencias en el allá y entonces.
En resumen, la clarificación es un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los
límites de la Cc de un cierto material por parte del paciente. La confrontación intenta hacer
Cc al paciente de aspectos potencialemnete conflictivos e incongruentes de dicho material.
La interpretación trata de resolver la naturaleza conflictiva del material al sumir motivos y
defensas Icc subyacentes que hacen que parezca lógico lo que era contradictorio. La
interpretación de la transferencia aplica todas estas modalidades de técnica a la interacción
en curso entre el paciente y el dignosticador.
Esta situación genera un grado de estrés pues el entrevistador trata de hacer presente la
patología en la organización de las funciones del yo para obtener información relativa a la
organización estructural de la enfermedad. Sin embargo, la clarificación de la realidad
requerida refleja tacto e interés por la realidad emocional del paciente.

Características estructurales de la organización límite de la personalidad

Síntomas descriptivos como presunta evidencia:

Los síntomas y rasgos patológicos del carácter no son criterios estructurales, pero
guían la atención hacia los criterios estructurales de la organización límite de la pldad:
1. Ansiedad: crónica, difusa, libre y flotante.
2. Neurosis polisintomáticas: varios síntomas neuróticos:
a. Fobias múltiples
b. Síntomas obsesivos – compulsivos, pensamiento y acción sobrevaluados
c. Síntomas múltiples de conversión, especialmente crónicos
d. Reacciones disociativas, especialmente estados de ensoñación histérico,
fugas y amnesia con tr de Cc
e. Hipocondriasis
f. Tendencias paranoides o hipocondriacas con otra neurosis sintomática
3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: desviación sexual manifiesta con
tendencias polimorfas, fantasías y acciones perversas caóticas y múltiples,
conectadas con relaciones objetales inestables. Formas bizarras de perversión como
agresión primitiva o substitución primitiva de los fines genitales con fines
eliminatorios.
4. Estructuras de pldad prepsicótica clásicas:
a. Pldad paranoide
 b. Pldad esquizoide
c. Pldad hipomaníaca y ciclotímica con tendencias hipomaníacas
5. Neurosis y adicciones por impulso: erupción crónica de impulso para gratificar
necesidades de forma egosintónica durante el episodio. Alcoholismo, drogadicción,
obesidad psicógena, cleptomanía, etc.
6. Tr del carácter de menor nivel: caótico e impulsiva. La pldad infantil y narcisista,
pldad “como sí”, y pldad antisocial pueden subyacerles org límite.
Estos síntomas y rasgos se obtienen en la investigación inicial, que abarca
características de la vida social e interpersonal, del trabajo y familia, relaciones sexuales e
íntimas, parientes cercanos, áreas de recreación, política, cultura, religiosidad, etc.

Carencia de una identidad integrada: El síndrome de difusión de identidad:

Poseen un concepto pobremente integrado de sí mismos y de otros significantes,

reflejado en una experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias,
conducta contradictoria, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demás.
1) El los límites hay diferenciación de las representaciones del sí mismo y de los
objetos para mantener las fronteras del yo, a diferencia de los psicóticos donde hay
una refusión regresiva o falta de diferenciación entre las representaciones de sí
mismos y de los objetos.
2) En los neuróticos todas las imágenes del sí mismo y de los otros son integradas en
un sí mismo comprensivo y en conceptos comprensivos de los demás. A diferencia,
en los límites, dicha integración falla, y las representaciones del sí mismo como la
de los objetos permanecen como representaciones afectivo – cognoscitivas,
múltiples y contradictorias.
3) La disociación del sí mismo y de los objetos se debe a la predominancia de una
agresión grave temprana activada y sirve al paciente para proteger al amor y a la
bondad de la contaminación por el odio y la maldad predominantes.
En la entrevista estructural la difusión de la identidad se refleja en una historia
contradictoria, alteración entre estados emocionales y la percepción contradictoria del sí
mismo. También en la descripción contradictoria de las personas significantes para el
paciente.
La calidad de las relaciones objetales es en gran parte dependiente de la integración
de la identidad, la cual incluye no sólo el grado de integración sino también la continuidad
temporal del concepto del paciente sobre sí mismo y los demás. Pero el límite pierde esta
continuidad temporal, tiene poca capacidad para una evaluación realista de los demás y las
relaciones a largo plazo son distorsionadas. También fracasa para lograr una empatía real,
sus relaciones son caóticas o huecas, y las relaciones íntimas se ven contaminadas por su
típica condensación de los conflicto genitales y pregenitales. La calidad de estas relaciones
objetales del paciente pueden aparecer en la interacción con el entrevistador, en la cual sus
distorsiones de la interacción se combinan con una prueba de realidad conservada.

Mecanismos de Defensa Primitivos:

 Una diferencia entre las estructuras neuróticas y las psicóticas y límite es la naturaleza
de la organización defensiva. En la neurótica, ésta se centra en la represión y otras
operaciones defensivas de alto nivel (formación reactiva, aislamiento, anulación,
intelectualización y racionalización). En contraste, las estructuras psicóticas y límite se
caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial el
mecanismo de la escisión. Los mec. de alto nivel protegen al yo de los conflictos
intrapsíquicos por medio del rechazo desde el yo consciente de una derivación del impulso,
de su representación ideacional o de ambos. Los mec. de defensa primitivos protegen al yo
de conflictos mediante la disociación o manteniendo activamente aparte las experiencias
contradictorias del sí mismo y de los demás significantes. El mec. de disociación primitiva
o escisión y los de idealización primitiva, tipos primitivos de proyección, negación,
omnipotencia, pueden obtenerse en la interacción clínica entre el paciente y el
diagnosticador; éstas protegen al paciente límite del conflicto intrapsíquico pero al costo de
debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo su funcionalidad adaptativa y flexibilidad.
En el psicótico estas defensas protegen al yo de mayor desintegración de los límites entre
sí mismo y el objeto. Además integran al sujeto y mejoran su funcionamiento.
 Escisión: la mejor manifestación es la división de los objetos en completamente buenos
y completamente malos, virajes repentinos y completos de todos los sentimientos y
conceptuaciones sobre una persona en particular. La oscilación repetitiva extrema entre
conceptos contradictorios del sí mismo es típica de la escisión.
 Ideación Primitiva: este mec. complica la tendencia a ver los objetos externos como
totalmente buenos o total% malos, al aumentar artificial y patológicamente su cualidad
de bondad o maldad. Crea figuras no realistas, poderosas y completamente buenas.
 Formas Tempranas de Proyección, especialmente la Identificación Proyectiva: se
caracteriza por: (1) tendencia a seguir experimentando el impulso que está siendo
proyectado simultáneamente sobre la otra persona, (2) tenor a la otra pers, bajo la
influencia de ese impulso proyectado y (3) necesidad de controlar a la otra pers. bajo la
influencia de este mec.
 Negación: en pacientes límites sólo refuerza la escisión: niega 2 áreas de cc
emocionalmente independientes.
 Omnipotencia y Devaluación: las pd. narcisistas, subgrupo de la estr. límite, presentan
estas operaciones defensivas de forma impactante.

Pruebas de Realidad:

La org. neurótica y la límite presentan mantenimiento de la prueba de realidad. Ésta

se define como la capacidad de diferenciar el sí mismo del no sí mismo, lo intrapsíquico de
los orígenes externos de la percepción y estímulos y la capacidad de evaluar realísta% el
contenido de nuestro propio afecto. Clínica% se reconoce por: (1) ausencia de
alucinaciones y delirios, (2) un afecto o emoción, un contenido o cdta. fuerte%
inapropiados y (3) la capacidad de empatizar con y clarificar las observaciones de otras
personas de lo que parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones,
cdtas o contenidos del pensamiento del paciente.

*VER CUADRO 1-1, “Diferenciación de la organización de la pd, es super bueno,

pero sory, no alcanzo a hacerlo*
Manifestaciones No Específicas de Debilitación del Yo:

Estas incluyen la ausencia de ansiedad, de control de impulsos y de canales de

sublimación desarrollados. Tb diferencian las estructuras neuróticas de las psicóticas y
límites, pero tienen una función diferenciadora menos clara entre las estr. límite y neurótica
de lo que es cierto para la integración de la identidad y niveles de integración defensiva.

Falta de Integración del Superyo:

Los neuróticos tienen un supero yo relativamente bien integrada pero algo severo, en
cambio los límites y psicóticos reflejan un deterioro en la integración del superyo. El grado
de integración del superyo puede evaluarse al estudiar si es que el paciente se identifica con
las normas morales y valores éticos y tiene a la culpa normal como regulador principal.
Sentimiento de culpa muy graves indica integración patológica del superyo. Hay pacientes
límites que mantienen una adecuada integración del superyo aun cuando tienen graves
patologías en el área de la integración de la id, relaciones objetales y organización
defensiva. El grado de integración del superyo es un criterio muy importante a la hora de
indicar psicoterapia intensiva a largo plazo.

Características genérico dinámicas de los conflictos instintivios

La org límite presenta una condensación patológica de luchas instintivas genitales y

pregenitales con predominancia de la agresión pregenital. Esto implica la condensación
bizarra e inapropiada de impulsos sexuales dependientes y agresivos. Lo que aparece una
persistencia caótica de impulsos y temores primitivos, la pansexualidad del caso límite,
representa una combinación de varias soluciones patológicas de estos conflictos. También
se aprecia una discrepancia entre el dº histórico real del paciente y su experiencia interna.,
generalmente la historia inicial del dº temprano es con frecuencia vacía, caótica o engañosa.
Características del conflicto instintivo de los pacientes límites:
1) Excesiva formación agresiva en los complejos edípicos de modo que la imagen del
rival adquiere características aterradoras, peligrosas y destructivas: la ansiedad al
temor de la castración y la envidia del pene son exageradas y abrumadoras; y las
prohibiciones del superyo contra las relaciones sexualizadas son primitivas,
salvajes, manifestadas en grandes tendencias masoquistas o proyecciones
paranoides de precursores del superyo.
2) Las idealizaciones del objeto de amor heterosexual en la relación edípica positiva y
del objeto de amor homosexual en la negativa son exageradas y tienen notorias
funciones defensivas contra la rabia primitiva.
3) La naturaleza no realista del rival edípico amenazante y del idealizado y deseado,
revela la existencia de imágenes de naturaleza padre – madre condensadas,
reflejando condensación de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres.
4) Las luchas genitales de pacientes con conflictos pre edípicos predominantes sirven a
importantes funciones pregenitales (ej: pene que alimenta )
5) Presentan una edipización prematura de sus complejos y relaciones pre edípicas,
reflejado en una pronta edipización de la transferencia.
Conclusión

el enfoque estructural del diagnóstico diferencial de la organización límite de la pd

subraya la imp de diagnosticar al paciente como un individuo total y evaluar su vida interna
de relaciones objetales en término de su concepto de sí mismo y de los otros significantes.
El diagnóstico de organización límite de la pd, afecta al pronóstico y al tratamiento. Se
sugiere la psicoterapia psicoanalítica de expresión, a largo plazo e intensiva.

Kenberg, Cap 18:

ASPECTOS CÍLINICOS DE PATOLOGÍA (Pat) GRAVE DEL SUPERYÓ (Sy)

Indicadores pronósticos dominantes para el tratamiento (tr) psicoanalítico y

psicoterapéutico de pacientes con organización Límite y Narcisista de personalidad (P):
-La calidad de las relaciones objetales (RO): Las relaciones internas del paciente con los
demás significantes. (Si pese a psicopatología grave el paciente puede relacionarse
adecuadamente, es capaz de mantener RO. El que está aislado por completo o no puede
relacionarse adecuadamente, en cambio, presenta grave daño en el área de las RO)
-La calidad de las funciones del Sy: El conservar la honestidad social ordinaria, presentar
interés, experimentar un nivel apropiado de culpa y responsabilidad moral en las relaciones
con los demás, hablan de la capacidad para mantener las funciones básicas del Sy. Lo
contrario, indica ausencia o deterioro de dichas funciones. Aunque la gravedad de la
patología (pat) del Sy se refleja en el grado de conducta antisocial presente, hay que
considerar que la pat del Sy debe evaluarse con base en la relación interna de la persona
hacia su entorno social, más que de acuerdo a las definiciones convencionales o legales de
lo que es antisocial.
El tr psicoanalítico de las personas narcisistas revela relaciones complejas entre la
pat el Sy y la calidad de las RO. Esta P independientemente de la gravedad, revela
frecuentemente rasgos antisociales pronósticamente importantes (Ej. robo, falsificaciones
en el trabajo o en actividades sexuales). Hay discrepancias entre la calidad de las RO y pat
del Sy, pudiendo estar una gravemente dañada, mientras la otra está intacta. Sólo en el
narcisismo maligno (grandiosidad egosintónica combinada con crueldad o sadismo y rasgos
paranoides de P graves) se da un deterioro de las RO de la mano con el de las funciones del
Sy. Todos los pacientes con estructura antisocial de P presentan patología narcisista grave,
destrucción de su mundo interior de RO y pat de Sy extrema e irritable. Estos pacientes
están al límite de la capacidad de ser tratados y analizados con psicoterapias psicoanalíticas.
La evaluación de la calidad de las RO, de la pat del Sy y de la naturaleza del narcisismo pat
nos dice si un paciente es tratable.

I Consideraciones Teóricas
Jacobson describe 3 etapas (o estratos)de formación normal del Sy:
1. El más profundo, está representado por los precursores sádicos del Sy que reflejan la
interiorización de las imágenes de los objetos fantásticos, sádicamente prohibitivas y
punitivas, o más bien, las representaciones malas de los objetos y del sí mismo fusionadas,
que el lactante proyecta sobre al madre frustrante y los otros objetos como parte de un
esfuerzo por negar su agresión.
2. Se basa en la fusión de representaciones del sí mismo ideal y del objeto ideal. La
integración de este estrato constituye el yo ideal y representa un esfuerzo por reconstruir la
relación simbiótica con la madre cargada libidinalmente. Bajo circunstancias óptimas, se
moderan los precursores sádicos más tempranos del Sy y de los posteriores idealizados,
repitiendo dentro del Sy en evolución, los procesos de integración de relaciones buenas y
malas en el yo.
3. Aspectos realistas, demandantes y prohibitivos de los padres (final fase edípica)
En la siguiente etapa de desarrollo, en el Sy se da la latencia, la despersonificación,
abstracción e individualización, regulando la autoestima por afectos y demandas más
centrados y diferenciados cognitivamente que las regulaciones previas de la autoestima
controladas por el Sy mediante cambios generalizados en el humor. Los sentimientos (S) de
culpa y la autocrítica reflejan una elaboración sofisticada del desarrollo de los ánimos
deprimidos bajo la influencia de la integración del Sy.
Sy maduro: control a través del cambio de ánimo o S de culpa modulados y sentido de
autonomía creciente.
Sy patológico: excesivamente agresivo y primitivo, caracterizado por ánimos depresivos
graves. Los S de inferioridad y vergüenza reflejan al Yo ideal participando en la regulación
del yo por el Sy, por lo que predominarán dichos S mientras mayor sea el defecto en la
integración del Sy.
La siguiente etapa del desarrollo del Sy se da en la adolescencia. La
repersonificación, reproyección y redisolución parcial del Sy, se dan cuando el adolescente
refuerza las prohibiciones infantiles contra los deseos edípicos. Además, debe identificarse
con un modelo adulto de conducta sexual para integrar los aspectos tiernos y eróticos de las
pulsiones sexuales.

II Consideraciones Clínicas
Niveles de patología del Sy: ilustran los fracasos en los diversos niveles de formación
del Sy, en un continuum de gravedad.

La personalidad antisocial (psicópatas)

Pat más extrema del Sy. Comprenden los requisitos morales, sin entender que son
un sistema de moralidad que otras personas han interiorizado, sino más bien, las perciben
como advertencias convencionales a explotar por los corruptos (como ellos) y a seguir por
los ingenuos. Mienten efectivamente (tb al terapeuta, con el cual destruyen cualquier rel
emocional), saben que pueden ser atrapados, pero no que sus mentiras y trampas afectarán
la relación interna de los demás hacia ellos. No pueden comprometerse con amor auténtico,
por lo que no diferencian los compromisos de los demás hacia ellos de la explotación y
manipulación despiadados. La capacidad para mentir refleja una cierta integración del sí
mismo, pero basada sobre el sí mismo grandioso patológico de la P narcisista e identificada
totalmente con el placer. Pueden buscar la gratificación egosintónica de impulsos sádicos y
la expresión de su agresión y crueldad puede verse facilitada por condiciones sociales.
Generalmente el tr psicoterapéutico está contraindicado, por la peligrosidad de estos
pacientes sádicos.

La personalidad narcisista con conducta antisocial egosintónica

-P narcisistas, que funcionan en un nivel límite abierto y con rasgos antisociales, y
pacientes con formas malignas de narcisismo pat cuyo sentido agresivo de arrogancia se
expresa en conducta antisocial egosintónica.
Desarrollan rasgos paranoides graves en la transferencia y las sesiones son dominadas
por grandiosidad y envalentonamiento. Mienten tb (egosintónicamente), pero pueden
expresar sutilmente aspectos de dependencia en la relación terapéutica. La conducta
antisocial tiene una cualidad agresiva y vengativa que es contraparte de su tendencia
gravemente paranoide a atribuir reacciones similares a todos los demás. Hay más
agresión salvaje y sadismo que deshonestidad insensible o gozosa. Jacobson describe el
impulso paranoide a traicionar, señalando la historia de la niñez de dichos pacientes
caracterizada por maltrato grave marital entre los padres.
En el espectro más patológico (este y el de P antisocial) predomina el estrato más
primitivo de precursores sádicos del Sy, con expresiones de agresión que no se mitigan con
ninguna integración con precursores idealizados del Sy, y un impulso de poder y
destrucción sobre todas las RO.
El antisocial se identifica con una fuerza primitiva despiadada e inmoral que no
requiere racionalizar sus conductas ni adherirse a ningún valor consistente que no sea el
ejercicio del poder. En la P narcisista con rasgos antisociales y en el narcisismo maligno,
hay al menos alguna disponibilidad inicial de precursores idealizados del Sy. La conducta
sádica y explotadora está “moralmente justificada”, cuando menos para él mismo. En la
transferencia reaccionan con intensa rabia si no se los justifica, como si se identificaran con
una deidad cruel y egocéntrica. La activación de ideas paranoides en la transferencia de
estos pacientes refleja la representación de la grandiosidad sádica y la crueldad.
Quizás la etiología dominante es la presencia de imágenes paternales sádicas o
violentas (que les hace sentir que cualquier relación gratificante con un objeto es
inasequible o muy frágil, y que el poder tras la identificación con un objeto cruel
omnipotente, los libera del miedo y convicción de que la gratificación de la agresión es la
única forma significante de relacionarse), así como los factores constitutivos que interfieren
con el control de la agresión primitiva. La identificación icc de su sí mismo grandioso con
los precursores primitivos sádicos del Sy, indica la fragilidad de RO interiorizadas
alternativas y la destrucción de todas las representaciones del sí mismo y de los objetos
cargados libidinalmente.

Deshonestidad en la transferencia
-Límite sin psicopat narcisista distinguida
-Narcisistas que funcionan en un nivel abiertamente límite.
Son pacientes que suprimen o distorsionan crónicamente la info. importante
respecto a sus vidas durante el tr. debido a temor a la crítica, o a los intentos de interrupción
por otras personas de sus conductas. Esto, dándose cuenta de la importancia cognoscitiva y
emocional de los problemas suprimidos. La deshonestidad es de naturaleza “protectora”,
hay poca conducta antisocial directa o abierta, y la calidad de las RO es mejor mantenida. A
veces la gravedad relativa de la pat del Sy es pasada por alto por periodos largos en el tr.

Negación de la responsabilidad moral (de las acciones propias)

-Pacientes con P narcisista típica sin conducta antisocial en sentido estricto, ni mentiras
expresas en la transferencia.
 Hay una revelación “inocente” de experiencias y conductas contradictorias,
separadas por una barrera de negación mutua (manifestación del mec de escisión) que lleva
a la negación del interés, de un sentido de responsabilidad y de S de culpa. La
deshonestidad radica en rehusar aceptar la responsabilidad por la confiabilidad de sus S,
intenciones y acciones. Son pacientes generalmente manipuladores, controladores y
explotadores hacia los demás, y pueden “lavar el cerebro” al terapeuta con su suave modo
de descartar a responsabilidad personal y el interés por sí mismos y por los demás.
Muestran una continuidad cognoscitiva de sus estados mentales, pero una discontinuidad
afectiva que los protege de la ansiedad o culpa y de cualquier identificación con valores
morales. Ilustran simultáneamente el uso defensivo de la escisión y la conducta totalmente
centrada en sí mismo de los niños antes de la integración del Syo. Además, muestran un
empobrecimiento significativo en su capacidad de compromiso profundo en las RO. Tienen
un talento cruel para corromper los sistemas de valores del analista al relacionarse con
ellos.
La pat del Sy en estos pacientes se refleja en la ausencia de interés, la falta de
capacidad para un sentido de responsabilidad moral y de culpa, y las racionalizaciones de
su conducta presentadas con una lógica encantadora. La egosintonicidad de su conducta,
que no es abiertamente antisocial, hace muy difícil ayudarlos a darse cuenta de que hay un
problema detrás de esta ausencia aparente de problemas “morales”. Hay una disociación
entre precursores proyectados del Sy sádicos e idealizados, reflejada en conducta antisocial
racionalizada en el contexto de transferencias paranoides ligadas con la proyección sobre el
analista de precursores sádicos del Sy. Estos pacientes todavía son capaces temporalmente
de mantener RO idealizadas y, a veces, se reflejan los rudimentos de niveles más altos de
formación del Sy en su capacidad para mantener la honestidad ordinaria convencional.
Hasta aquí, la dominación de precursores sádicos tempranos del Sy en todos los
casos examinados tiene efectos devastadores sobre la interiorización de las RO. Algunos
pacientes en este nivel intermedio desarrollan una forma de comunicación completamente
falsa e invalidan la importancia de cualquier compromiso hacia los objetos para maniobrar
el caos de las relaciones humanas. Hay precursores del Sy suficientemente idealizados
como para permitir la idealización del sí mismo grandioso y una integración mínima de
precursores sádicos e idealizados del Sy al grado de que pueda conservarse un sentido
ordinario de moralidad convencional. Sin embargo, estos pacientes al fragmentar los
compromisos emocionales intensos con los demás significantes, hacen sus relaciones
humanas turbias e irreales, y están protegidos de desarrollos paranoides al eliminar por
completo la “amenaza” de sus necesidades de dependencia de los demás y con ello,
eliminan toda intimidad humana. ⇒Paradójicamente los pacientes con P narcisista
combinan ausencia relativa de rasgos antisociales con una ausencia notable de capacidad
para las RO profundas.

Rasgos contradictorios del yo y superyó como parte de la patología límite general

-Organización Límite de la P sin rasgos antisociales y/o narcisistas.
Pacientes que se dan cuenta de impulsos fuertes y contradictorios que no pueden
controlar. Expresan espontáneamente interés o preocupación de que en los estados
mentales contradictorios al actual (aceptable), ellos pueden sentir o actuar en formas
que les serían inaceptables ahora. Tienen tendencias suicidas graves disociadas y están
dispuestos a pedir ayuda cuando se sienten amenazados por esos impulsos poderosos.
 Se ve un estado inicial de interiorización de las funciones del Sy y una capacidad
mucho más fuerte para el compromiso emocional hacia los demás, en su capacidad de
preocuparse por sí mismos y los demás y de tolerar S de culpa cuando actúan
agresivamente frente a los que aman. Estos son signos de pronóstico favorable.
La pat del Sy refleja la predominancia de las operaciones defensivas primitivas, una
tendencia a disociar y proyectar en forma defensiva las presiones del Sy como parte de la
activación de mec generales de escisión. Pueden presentar un funcionamiento superficial
que parece más caótico, contradictorio e inmaduro (perpetuo trastorno emocional en sus
RO) que el nivel anterior, pero el apego aferrado a los demás y sus compromisos intensos
revelan que han conservado una capacidad para las RO. Hay más rasgos avanzados
asequibles al Sy que se relacionan a la interiorización de imágenes paternales más realistas
en el momento de etapas posteriores de desarrollo edípico.

Conducta antisocial que expresa culpa icc

-Pacientes con organización neurótica de la P y un Sy sádico, bien integrado pero
excesivamente severo.
Hay integración de precursores sádicos e idealizados contradictorios del Sy y
disminución de la reproyección de precursores primitivos del Sy sobre las imágenes
parentales edípicas. La calidad de las RO refleja la integración del concepto normal del sí
mismo y de las representaciones objetales interiorizadas. No hay rasgos antisociales, el
sentido individualizado de moralidad está conservado, hay capacidad para profundas RO y
ausencia de narcisismo. Ello da cuenta de una estructura sólida del Sy, al menos
parcialmente abstraída, individualizada y despersonificada.
La culpa icc determinada por el Sy se refleja en inhibiciones del yo, formaciones de
síntomas y represión de necesidades instintivas agresivas y/o sexuales. Hay moralidad
infantil ligada a una fijación sobre prohibiciones y demandas edípicas. Además, se ve
honestidad, moralidad, rango completo de RO interiorizadas normales e integradas y una
integración normal del concepto de sí mismo (no grandioso). No hay rasgos antisociales.
Sin embargo, puede haber conducta antisocial que refleje el “acting out” de culpa icc.

Gravedad Pat
- RO = Sy (coinciden en calidad)

RO ≠ Sy (la relación se vuelve más compleja y variada)

Sy en desarrollo e integración (⇒proceso que va del 2º y 3º año

de vida en adelante)
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