Anda di halaman 1dari 11

Nama :

1. Jeane A. C. Wolagole

2. Victomercy Ay E. Haan

NIM : 1308012035

1208017027

Stase Ilmu Penyakit Dalam Periode 12 Februari – 21 April 2018

I. Identitas

Nama : Ny. EBM

Usia : 54 tahun

Tanggal Lahir : 9 Januari 1964

Jenis Kelamin : Perempuan

Rawat IGD : 4 Mei 2018

Rawat diruangan : 5 Mei 2018

No. MR : 46-44-18

Suku : Rote Ndao

Agama : Kristen Protestan

Status Pernikahan : Menikah (1 suami, 4 anak)

Pekerjaan : Penenun

Pendidikan Terakhir : Lulus SD

Jaminan : BPJS kelas III

Alamat : Oesapa
II. Riwayat Perjalanan Penyakit (Autoanamnesis dilakukan pada hari Rabu, 9

Mei 2018 diruang inap Cempaka, Pukul 09.15 WITA)

a. Keluhan utama : Nyeri ulu hati, mual dan demam.

b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu

hati dan mual yang dirasakan semakin memberat beberapa jam sebelum

masuk Rumah Sakit. Awalnya pasien merasakan nyeri ulu hati sejak awal

tahun 2018 namun pasien tidak berobat. Saat masuk ke UGD pasien

sempat muntah 1x dan berisi makanan dan mulut terasa asam. Pasien juga

merasakan perut cepat kenyang jika makan sedikit dan membuat pasien

sering susah untuk makan. Pasien mengeluhkan demam yang timbul

bersamaan dengan nyeri pada ulu hatinya. Pasien mengeluhkan juga sering

merasa pusing dan jantung sering berdebar-debar. Riwayat makan tidak

teratur dan sering terlambat. BAB pasien normal dan terakhir BAB pada

pagi hari sebelum masuk RS. Untuk BAK pasien mengatakan sering BAK

sedikit-sedikit kira – kira sebanyak kurang dari 1 gelas akua kecil sejak 1

tahun yang lalu tetapi tidak nyeri saat BAK. Pasien juga mengeluhkan

nyeri pada kedua pinggang yang dirasakan sejak beberapa hari sebelum

masuk RS dan nyeri tidak menjalar.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mempunyai riwayat penyakit ginjal

yang membuat pasien menjalani cuci darah sejak April 2017 dan memiliki

jadwal 2 kali seminggu. Pasien mengatakan bahwa awal timbulnya sakit

yaitu pasien sering BAK sedikit-sedikit. Pasien juga menderita penyakit

Hipertensi sejak belasan tahun yang lalu dan mendapat pengobatan


Captopril 25 mg dan Amlodipin 5 mg namun tidak dikonsumsi secara

rutin.

d. Riwayat Penyakit Keluarga : ibu kandung pasien menderita sakit

hipertensi juga yang sudah sejak lama namun baru diketahui pasien 2-3

tahun terakhir ini. Ayah dan saudara pasien tidak memiliki sakit seperti

pasien.

e. Riwayat Pengobatan : sejak April tahun 2017 pasien sudah rutin

menjalani cuci darah 2 kali seminggu dan mendapat pengobatan untuk

hipertensi, yaitu Captopril 25 mg dan amlodipin 5 mg namun tidak

dikonsumsi secara rutin.

f. Riwayat Sosial-Ekonomi : pasien adalah seorang penenun yang jika

sehat dalam 1 bulan dapat menyelesaikan 2-3 lembar sarung dan diberi

harga Rp. 200.000 sehingga penghasilan ± Rp. 600.000. Pasien tinggal

bersama istrinya dan 4 orang anak. Suami pasien bekerja sebagai nelayan

dan pendapatan dalam 1 bulan ± Rp. 1.000.000.

g. Riwayat Kebiasaan : pasien minum dalam sehari hanya sekitar 2 gelas

air 250 cc dan makan yang tidak teratur. Rokok (-), alkohol (-).

h. Review Sistem :

- Mata : penglihatan tidak kabur

- Telinga : rasa penuh ditelinga (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging (-

/-)

- Hidung : Pilek , bersin dan gatal (-/-)

- Mulut : nyeri menelan (-), sariawan (-), napas berbau (-)


- Tenggorokan : suara serak (-), sulit menelan (-)

- Leher : benjolan (-)

- Jantung : jantung berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

- Paru : sesak nafas (-), sulit bernafas (-).

- Gastrointestinal : riwayatmuntah(+), cepat kenyang (+), mual (+),nyeri

uluhati (+), BAB baik.

- Ginjal-Saluran Kemih: sering BAK sedikit-sedikit

- Muskuloskeletal : tidak ada kelainan

- Ekstremitas : Tidak ditemukan kelainan pada kuku, tidak adanya nyeri

pada tulang

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6

Tanda Vital :

- Tekanan Darah : 150/80 mmHg

- Nadi : 70x/menit

- Suhu : 36,50C

- Pernapasan : 18x/menit, irama teratur, frekwensi

peranapasan cukup.

- SpO2 : 99%

- BB : 45 kg (dengan asites)

BB Koreksi = 45 – (10% x 45)

= 45 – 4,5 = 40,5 kg
BBI = (158-100) – 10% (158-100)

= 58 – 5,8 = 52,2

- TB : 158 cm

- IMT : BB/TB2

: 40,5/1,582

: 16,022 kg/m2 (Status gizi : kurang)

Kepala : Bentuk normal, rambut tidak mudah rontok, warna


rambut hitam.

Kulit : warna hitam dan lembab

Mata : Kedua konjungtiva tampak sangat pucat, sklera tidak

tampak ikterik (-/-), tidak ada perdarahan konjungtiva,

pupil isokor ukuran diameter 2mm/2mm, refleks

cahaya langsung positif.

Telinga : tidak tampak othorrea, nyeri saat dipegang (-/-)

Hidung : tidak tampak deviasi septum, tidak ada sekret hidung,

tidak adaepistaksis, tidak ada rinorea

Mulut : Mukosa lembab, tidak tampak sianosis, tidak tampak

perdarahan pada gusi, lidah bersih.

Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat

pembesaran KGB, trakea letak di tengah. Pulsasi karotis

teraba
Thoraks : Bentuk toraks normal, tidak tampak pelebaran vena,

tidak tampak luka, tidak tampak scar

Pulmo Anterior :

- Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak tampak penggunaan

otot bantu pernapasan, tidak tampak pelebaran sela iga.

- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, taktil fremitus kanan dan kiri

sama.

- Perkusi : sonor pada 1/3 pulmo superior sinistra et dextra dan redup

pada 2/3 pulmo inferior sinistra et dextra

- Auskultasi :

Vesikuler Ronchi
- -
+ +

+ +
- -
+ +
- -

- Pulmo Posterior :

- Inspeksi : tidak terdapat scar maupun deformitas.

- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, taktil fremitus kanan dan kiri

sama.

- Perkusi : sonor pada 1/3 pulmo superior sinistra et dextra dan redup

pada 2/3 pulmo inferior sinistra et dextra


- Auskultasi :

Vesikuler Ronchi

+ + - -
+ + - -
+ +
- -

Jantung :

- Inspeksi : Iktus Cordis terlihat di ICS V, 2 cm dari linea

midaxillaris sinistra.

- Palpasi : teraba thrill pada ictus cordis

- Perkusi : Kanan atas : Spatium intercostals II linea parasternalis dextra

Kanan bawah : Spatium intercostalis IV linea para sternalis

dextra

Kiri Atas : Spatium intercostalis II linea para sternalis

sinistra

Kiri bawah : Spatium intercostalis IV linea medio

clavicularis sinistra

- Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (+), Gallop (-)

Abdomen :

- Inspeksi : tampak cembung,

- Auskultasi : bising usus terdengar, 10x/menit


- Palpasi : abdomen tidak supel, kencang dan hepar teraba dibawah

arcus costa

- Perkusi : timpani dan pekak pada lateral abdomen, undulasi (+)

liver span 8 cm dilinea midclavicularis dextra.

Nyeri ketok CVA (+/+)

Genitalia : tidak dievaluasi

Ekstremitas : CRT >2”, edema tungkai (-/-), akral hangat

IV. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Laboratorium 4 Mei 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 5,9 g/dL 12,0 – 16,0 L

Jumlah Eritrosit 1,83 106/uL 4,20 – 5,40 L

Hematokrit 18,9 % 37,0 – 47,0 L

MCV, MCH, MCHC

MCV 103,3 fL 81,0 – 96,0 L

MCH 32,3 pg 27,0 – 36,0

MCHC 31,2 g/L 31,0 – 37,0

RDW-CV 13,9 % 11,0 – 16,0

RDW-SD 51,5 fL 37 – 54
Jumlah Leukosit 14,83 103/ul 4,0 – 10,0 H

Hitung Jenis

Eosinofil 0,9 % 1,0 – 5,0 L

Basofil 0,1 % 0–1

Neutrofil 88,6 % 50 – 70 H

Limfosit 6,9 % 20 – 40 L

Monosit 3,5 % 2–8

Jumlah Eosinofil 0,13 103/uL 0,00 – 0,40

Jumlah Basofil 0,02 103/uL 0,00 – 0,10

Jumlah Neutrofil 13,13 103/uL 1,50 – 7,00 H

Jumlah Limfosit 1,03 103/uL 1,00 – 3,70

Jumlah Monosit 0,52 103/uL 0,00 – 0,70

Jumlah Trombosit 173 103/uL 150 – 400

Kimia Darah

Glukosa Sewaktu 89 mg/dL 70 – 150

Ureum Darah 46 mg/dL < 48

Kreatinin Darah 7,52 mg/dL 0,6 – 1,1 H

Elektrolit

Natrium Darah 132 mmol/L 132 – 147

Kalium Darah 4,8 mmol/L 3,5 – 4,5 H

Klorida Darah 96 mmol/L 96 – 111

Calcium Ion 1,000 mmol/L 1,120 – 1,320 L


Hasil Laboratorium 8 Mei 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 10,3 g/dL 12,0 – 16,0 L

Jumlah Eritrosit 3,56 106/uL 4,20 – 5,40 L

Hematokrit 31,5 % 37,0 – 47,0 L

MCV, MCH, MCHC

MCV 88,5 fL 81,0 – 96,0

MCH 28,9 pg 27,0 – 36,0

MCHC 32,7 g/L 31,0 – 37,0

RDW-CV 19,4 % 11,0 – 16,0 H

RDW-SD 63,7 fL 37 – 54 H

Jumlah Leukosit 5,68 103/ul 4,0 – 10,0

Hitung Jenis

Eosinofil 1,1 % 1,0 – 5,0

Basofil 0,5 % 0–1

Neutrofil 74,9 % 50 – 70 H

Limfosit 13,6 % 20 – 40 L

Monosit 9,9 % 2–8 H

Jumlah Eosinofil 0,06 103/uL 0,00 – 0,40

Jumlah Basofil 0,03 103/uL 0,00 – 0,10


Jumlah Neutrofil 4,26 103/uL 1,50 – 7,00

Jumlah Limfosit 0,77 103/uL 1,00 – 3,70 L

Jumlah Monosit 0,56 103/uL 0,00 – 0,70

Jumlah Trombosit 154 103/uL 150 – 400

Albumin 2,4 Mg/dL 3,5-5,2 L

Kimia Darah

Ureum Darah 42 mg/dL < 48

Kreatinin Darah 6,66 mg/dL 0,6 – 1,1 H

Asam Urat 4,6 mg/dL 1,9-7,9

Elektrolit

Natrium Darah 130 mmol/L 132 – 147 L

Kalium Darah 4,0 mmol/L 3,5 – 4,5

Klorida Darah 100 mmol/L 96 – 111

Calcium Ion 0,860 mmol/L 1,120 – 1,320 L