JOURNAL READING

Increased Survival with Enzalutamide in

Prostate Cancer after Chemotherapy

Disusun Oleh :
Nanda Aji Widyanata
30101407264

Pembimbing :
dr. H. Bambang Sugeng Sp. B

KEPANITERAAN BAGIAN BEDAH

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
PERIODE 13 AGUSTUS 2018
 UJI ACAK OPERASI TERBUKA VERSUS LAPAROSKOPI PADA KANKER
REKTUM

Latar Belakang
Reseksi kanker kolorektal laparoskopi banyak digunakan. Namun, bukti kuat untuk
menyimpulkan bahwa operasi laparoskopi dan operasi terbuka memiliki hasil yang sama pada
kanker rektum yang kurang. Percobaan dirancang untuk membandingkan tingkat kekambuhan
kanker 3 tahun di daerah panggul atau perineum (kekambuhan lokoregional) dan kelangsungan
hidup setelah reseksi laparoskopi dan reseksi kanker rektum.

Metode
Dalam percobaan internasional yang dilakukan di 30 rumah sakit ini, kami secara acak
menugaskan pasien dengan adenokarsinoma soliter dubur dalam jarak 15 cm dari ambang
dubur, tidak menyerang jaringan di sekitarnya, dan tanpa metastase jauh untuk menjalani
operasi laparoskopi atau terbuka dengan rasio 2: 1 . Titik akhir utama adalah kekambuhan
locoregional 3 tahun setelah operasi indeks. Poin akhir sekunder termasuk bebas penyakit dan
kelangsungan hidup secara keseluruhan.

Hasil
Sebanyak 1.044 pasien dimasukkan (699 pada kelompok pembedahan laparoskopi dan
345 pada kelompok bedah terbuka). Pada 3 tahun, tingkat kekambuhan lokeregional adalah
5,0% pada kedua kelompok (perbedaan, 0 poin persentase; interval kepercayaan 90% [CI], -
2,6 sampai 2,6). Tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit adalah 74,8% pada kelompok
pembedahan laparoskopi dan 70,8% pada kelompok operasi terbuka (perbedaan, 4,0 poin
persentase; 95% CI, -1,9 sampai 9,9). Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan adalah 86,7%
pada kelompok pembedahan laparoskopi dan 83,6% pada kelompok operasi terbuka
(perbedaan, 3,1 poin persentase; CI 95%, -1,6 sampai 7,8).

Kesimpulan
Operasi laparoskopi pada pasien dengan kanker dubur dikaitkan dengan tingkat
kekambuhan locoregional dan bebas penyakit dan kelangsungan hidup keseluruhan serupa
dengan operasi terbuka. (Didanai oleh Ethicon Endo-Surgery Europe dan lain-lain; nomor
COLOR II ClinicalTrials.gov, NCT00297791.)
 Kanker kolorektal adalah kanker ketiga yang paling umum di seluruh dunia dan
menyumbang hampir 1,4 juta kasus baru dan 694.000 kematian per tahun. Sekitar sepertiga
dari semua kanker kolorektal dilokalisasi di rektum.1-4 Kurang dari setengah abad yang lalu,
kanker dubur memiliki prognosis yang buruk, dengan tingkat kekambuhan kanker di daerah
panggul atau perineum (kekambuhan lokoregional) hingga 40% dan Tingkat ketahanan hidup
5 tahun setelah reseksi bedah kurang dari 50% .5,6 Pada tahun 1980an, Heald dan Ryall6
memperkenalkan teknik bedah baru untuk menghilangkan keseluruhan amplop lemak yang
mengelilingi rektum (mesorektum), yang disebut eksisi mesora total. Adopsi eksisi mesirektal
total dikombinasikan dengan kemoterapi neoadjuvant pada pasien terpilih telah mengurangi
tingkat kekambuhan locoregional sampai di bawah 10% dan meningkatkan tingkat ketahanan
hidup bebas kanker hingga lebih dari 70% .7-10.
Operasi laparoskopi telah secara progresif menggantikan operasi kolon terbuka dalam
beberapa dekade terakhir karena hasil jangka pendek yang menguntungkan, seperti kurang rasa
sakit, berkurangnya kehilangan darah, dan waktu pemulihan yang lebih baik.11 Awalnya, ada
kekhawatiran mengenai keamanan kolektomi laparoskopi setelah laporan tentang kekambuhan
kanker. di dinding perut.12,13 Dalam berbagai percobaan di mana pasien dengan kanker usus
besar secara acak menjalani operasi terbuka atau laparoskopi, bukti diperoleh bahwa operasi
laparoskopi dikaitkan dengan tingkat ketahanan hidup bebas penyakit dan keseluruhan yang
sama seperti operasi terbuka.14 , 15 Namun, bukti kurang dari uji klinis acak besar yang
menunjukkan bahwa kelangsungan hidup setelah reseksi laparoskopi pada kanker dubur tidak
lebih rendah daripada operasi terbuka. Kami sebelumnya melaporkan bahwa operasi
laparoskopi pada pasien dengan kanker rektum dikaitkan dengan keamanan bedah yang serupa
dan waktu pemulihan yang lebih baik, dibandingkan dengan operasi terbuka.16 Pada uji coba
Laparoskopi Kolorektal Kanker Laparoskopi atau Open Resection (COLOR) II, kami
melaporkan tingkat jangka panjang kekambuhan dan ketahanan locoregional pada pasien yang
secara acak menjalani salah satu dari dua prosedur tersebut.

Metode
Desain Studi
Percobaan COLOR II adalah percobaan tingkat rendah, openlabel, multisenter yang
dilakukan di 30 pusat di 8 negara. Penelitian ini dirancang oleh anggota komite protokol.
Penyidik lokal dan manajer pengadilan mengumpulkan data tersebut. penulis menganalisis data
dan menjamin keakuratan data dan analisis dan kesetiaan penelitian terhadap protokol (tersedia
dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org). Penulis menulis manuskrip tersebut dan
membuat keputusan untuk menyerahkan naskah tersebut untuk diterbitkan. Sponsor dari studi
ini, Ethicon Endo-Surgery Europe (anak perusahaan Johnson & Johnson), tidak memiliki peran
dalam desain penelitian, pengumpulan data, analisis dan interpretasi, atau penulisan manuskrip.

Pasien
Pasien dengan adenokarsinoma soliter dubur dalam jarak 15 cm dari ambang dubur
tanpa metastase jauh yang merupakan kandidat untuk operasi elektif memenuhi syarat untuk
dimasukkan. Lokalisasi tumor dikategorikan sebagai rektum atas (batas distal tumor, 10 sampai
15 cm dari ambang dubur), rektum tengah (5 sampai 10 cm dari ambang dubur), atau rektum
bawah (<5 cm dari anal ambang). Pasien dengan tumor T4 atau tumor T3 dalam 2 mm fasia
endopelvic, seperti yang ditentukan pada computed tomography (CT) atau magnetic resonance
imaging (MRI), dikeluarkan. Kriteria eksklusi lainnya telah dilaporkan sebelumnya.16
Penelitian ini disetujui oleh dewan peninjau institusional di setiap pusat yang berpartisipasi.
Semua pasien memberikan informed consent tertulis.

Pengacakan
Randomisasi dilakukan pada tingkat pasien. Operasi laparoskopi dan terbuka
dilakukan di semua pusat yang berpartisipasi. Pasien yang memenuhi syarat secara acak diberi
rasio 2: 1 untuk menjalani laparoskopi atau operasi terbuka sesuai daftar nomor pengacakan
dengan tugas pengobatan. Daftar ini adalah computer generated, dengan stratifikasi menurut
rumah sakit, lokasi tumor, dan ada tidaknya radioterapi pra operasi. Aplikasi Internet
memungkinkan pengacakan pusat.

Prosedur dan Pengendalian Mutu

Penggunaan terapi neoadjuvant ditentukan oleh papan kanker multidisipliner di setiap
rumah sakit yang berpartisipasi, sesuai dengan standar setempat, tanpa perbedaan antara
kelompok laparoskopi dan kelompok operasi terbuka. Semua prosedur diwajibkan untuk
mematuhi prinsip eksisi mesora total atau eksisi mesorektal parsial jika kanker berada di bagian
atas rektum.6 Pemilihan pusat untuk partisipasi dalam persidangan didasarkan pada penilaian
kualitas yang ketat oleh manajemen studi. panitia untuk mengkonfirmasi penggunaan teknik
bedah yang tepat. Rekaman yang tidak diedit dari lima absorpsi mesosektal total laparoskopi
dievaluasi. Laporan patologi masing-masing dari lima kasus berturut-turut diperiksa untuk
memastikan kelengkapan spesimen. Patolog menganut pemrosesan dan penilaian standar
spesimen, seperti yang dijelaskan secara rinci dalam protokol uji coba, untuk memastikan
pelaporan yang akurat oleh semua pusat yang berpartisipasi. Margin reseksi melingkar
didefinisikan sebagai "terlibat" ketika sel tumor hadir dalam jarak 2 mm dari lateral permukaan
mesorektum.

End Point
Titik akhir primer adalah kekambuhan lokeregional 3 tahun setelah operasi indeks.
Poin akhir sekunder termasuk bebas penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan.

Follow up
Minimal follow up yang dipersyaratkan meliputi pemeriksaan klinis tahunan selama
5 tahun setelah operasi. Tiga tahun setelah operasi indeks, CT atau MRI panggul
dikombinasikan dengan pencitraan hati dan dada dilakukan. Penyakit rekuren didefinisikan
sebagai adanya kekambuhan lokoregional, adanya metastasis jauh, atau kematian akibat kanker
dubur.

Analisis Statistik
Kami menggunakan metode Kaplan-Meier untuk memperkirakan perbedaan tingkat
kekambuhan antara kedua kelompok studi pada usia 3 tahun pasca operasi. Operasi laparoskopi
dianggap noninferior untuk operasi terbuka jika interval kepercayaan 95% satu sisi untuk
perbedaan tingkat kekambuhan locoregional tidak termasuk perbedaan absolut 5 poin
persentase atau lebih. Dengan 1000 pasien yang dapat dievaluasi dengan rasio 2: 1, kekuatan
tes noninferioritas adalah 80% pada tingkat kekambuhan lokusional 10% pada kelompok
operasi terbuka. Semua analisis dilakukan berdasarkan intentionto-treat. Kami menggunakan
metode Kaplan-Meier untuk membandingkan tingkat kekambuhan, kelangsungan hidup bebas
penyakit, dan kelangsungan hidup keseluruhan selama 3 tahun. Interval kepercayaan 95%
yang dipersingkat untuk perbedaan betweengroup pada kekambuhan lokeregional sesuai
dengan batas atas interval kepercayaan dua sisi 90% untuk perbedaan ini. Untuk tingkat
kelangsungan hidup, interval kepercayaan 95% dua sisi dihitung. Sebagai tambahan, kami
melakukan analisis yang diobati dengan pengobatan untuk kekambuhan locoregional,
kelangsungan hidup bebas penyakit, dan kelangsungan hidup secara keseluruhan.
 Hasil
Pasien
Dari Januari 2004 sampai Mei 2010, sebanyak 1103 pasien dengan kanker dubur
menjalani pengacakan. Dari pasien tersebut, 739 operasi operasi laparoskopi dan 364 operasi
operasi terbuka. Setelah mengesampingkan 59 pasien yang sedang melakukan pengacakan,
1.044 pasien (699 di kelompok pembedahan laparoskopi dan 345 pasien dalam kelompok
pembedahan terbuka) dalam analisis (Gambar 1). Secara keseluruhan, 1,036 pasien dalam
jangka panjang. Pada tindak lanjut 3 tahun, data tersedia untuk 771 pasien (74%) mengenai
kekambuhan lokoregional, 923 (89%) mengenai penyakit jiwa bebas penyakit, dan 903
(87%) mengenai penyakit hidup keseluruhan. Karakteristik klinis pasien pada kedua
kelompok, begitu juga pasien yang menerima kemoterapi neoadjuvant (Tabel 1).

Hasil Jangka Pendek

Lima pasien yang ditugaskan secara acak ke kelompok bedah terbuka menjalani
operasi laparoskopi. Dari pasien tersebut, tiga orang diminta melakukan operasi laparoskopi
setelah pengacakan, dan alasan crossover tidak diketahui untuk dua pasien lainnya. Selain itu,
tujuh pasien pada kelompok pembedahan laparoskopi menjalani operasi terbuka: satu karena
kondisi paru yang buruk, lima karena tidak ada ahli bedah laparoskopi yang ada, dan satu untuk
alasan yang tidak diketahui. Sebanyak 86% prosedur laparoskopi dan terbuka dilakukan
oleh ahli bedah yang telah melakukan operasi laparoskopi dan terbuka untuk kanker
rektum. Tingkat konversi dari operasi laparoskopi untuk operasi terbuka adalah 16%. Pada
kelompok operasi laparoskopi, waktu operasi 52 menit lebih lama, fungsi usus kembali 1 hari
sebelumnya, dan tinggal di rumah sakit adalah 1 hari lebih pendek daripada di kelompok bedah
terbuka. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kebocoran, komplikasi, atau
kematian anastomis.16
 Analisis Patologis
Tidak ada perbedaan antara kelompok yang signifikan untuk semua lesi sehubungan
dengan kelengkapan makroskopik mesorektum, kelenjar reseksi melingkar (Tabel 1 dan 2),
atau margin reseksi distal (median, 3,0 cm pada kedua kelompok).

Kekambuhan Locoregional
Pada usia 3 tahun, tingkat kekambuhan lokeregional adalah 5,0% pada masing-
masing kelompok studi (31 pasien pada kelompok pembedahan laparoskopi dan 15 pada
kelompok operasi terbuka) (Tabel 2). Batas atas interval kepercayaan 90% untuk perbedaan
antara kelompok absolut dalam tingkat kekambuhan lokeregional (2,6 poin persentase) berada
di bawah batas noninferioritas 5 poin persentase. Dalam analisis intention-to-treat, tingkat
kekambuhan locora regional pada kanker rektum atas adalah 3,5% pada kelompok pembedahan
laparoskopi dan 2,9% pada kelompok operasi terbuka (perbedaan, 0,6 poin persentase; 90%
CI, -2,9 ke 4.1). Pada pasien dengan kanker rektal tengah, tingkat kekambuhan lokansegional
masing-masing 6,5% dan 2,4% (perbedaan, 4,1 poin persentase; 90% CI, 0,7-7,5); pada pasien
dengan kanker rektal yang lebih rendah, tingkat masing-masing adalah 4,4% dan 11,7%
(perbedaan, -7,3 poin persentase; 90% CI, -13,9 sampai -0,7). Dalam analisis as-treatment,
tingkat kekambuhan locoregional pada pasien dengan kanker rektal atas adalah 3,0% pada
kelompok pembedahan laparoskopi dan 3,9% pada kelompok operasi terbuka (perbedaan, -0,9
poin persentase; 90% CI, -4,6 sampai 2.8). Pada pasien dengan kanker rektal tengah, tingkat
kekambuhan lokeregional adalah 5,7% dan 4,1% (perbedaan, 1,6 poin persentase; 90% CI, -
2,3 sampai 5,5); pada pasien dengan kanker rektum bawah, masing-masing 3,8% dan 12,7%
(perbedaan -8,9 poin persentase; 90% CI, -15,6 sampai -2,2). Di antara 46 pasien dengan
kekambuhan locoregional pada 3 tahun, 27 pasien memiliki metastase jauh juga.

Kelangsungan Hidup Bebas Penyakit dan Keseluruhan

Pada usia 3 tahun, tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit adalah 74,8% pada
kelompok pembedahan laparoskopi dan 70,8% pada kelompok operasi terbuka (perbedaan, 4,0
poin persentase; CI 95%, -1,9 sampai 9,9 ) (Gambar 2). Pada pasien dengan kanker rektum
stadium I atau II, tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit serupa pada kedua kelompok,
sedangkan pada pasien dengan penyakit stadium III, tingkat ketahanan hidup bebas
penyakit adalah 64,9% pada kelompok pembedahan laparoskopi dan 52,0% pada
kelompok operasi terbuka (perbedaan, 12,9 poin persentase; 95% CI, 2,2-23,6). Pada 3
tahun setelah operasi, 145 pasien meninggal dunia, mencatat tingkat kelangsungan hidup
keseluruhan 86,7% pada kelompok pembedahan laparoskopi dan 83,6% pada kelompok
operasi terbuka (perbedaan, 3,1 poin persentase; CI 95%, -1,6 sampai 7,8 ) (Gambar 3). Secara
keseluruhan tingkat kelangsungan hidup menurut stadium penyakit juga serupa pada kedua
kelompok. Metastasis jauh pada 3 tahun setelah operasi dilaporkan pada 19,1% pasien di
kelompok operasi laparoskopi dan 22,1% pada kelompok open-surgery, termasuk satu
metastasis portsite pada kelompok pembedahan laparoskopi dan satu kekambuhan tumor pada
laparotomi. luka pada kelompok bedah terbuka.
 Discussion
Dalam percobaan ini, kami membandingkan tingkat kekambuhan locoregional
kanker dubur setelah reseksi laparoskopi atau terbuka. Kambuhan locoregional dicatat pada
5,0% pasien di masing-masing kelompok. Dalam percobaan Belanda tentang eksisi mesirektal
total oleh Kapiteijn dkk, 8 di antara 1805 pasien dengan kanker dubur yang menjalani reseksi
terbuka, tingkat kekambuhan locoregional pada 2 tahun adalah 5,3%, tingkat yang sama dengan
penelitian kami. Dalam operasi Bedah Konvensional versus Laparoskopi pada Uji Kanker
Kolorektal (CLASICC), penelitian acak multisenter pertama untuk mengetahui efek operasi
laparoskopi terhadap hasil kanker dubur yang melibatkan 381 pasien, tingkat kekambuhan
lokeregional pada 3 tahun adalah 9,7% setelah laparoskopi. operasi dan 10,1% setelah operasi
terbuka.17 Kehadiran margin reseksi melingkar yang terlibat, yang mempengaruhi pasien
terhadap kekambuhan lokeregional, diamati pada 16% pasien setelah operasi laparoskopi
dalam percobaan CLASICC, dibandingkan dengan 10% di antaranya yang menjalani operasi
laparoskopi. kelompok dalam penelitian kami. Baru-baru ini, dalam Perbandingan Bedah Buka
atau Laparoskopi untuk Kanker Ringan Menengah atau Rendah setelah studi
Chemoradiotherapy Neoadjuvant (COREAN )10 melibatkan 340 pasien kanker rektum tengah
atau bawah yang telah mendapatkan kemoradioterapi pra operasi, tingkat kekambuhan
lokeregional adalah 2,6% setelah operasi laparoskopi. dan 4,9% setelah operasi terbuka.
Kehadiran margin reseksi melingkar yang terlibat dalam uji coba COREAN (2,9% setelah
operasi laparoskopi dan 4,1% setelah operasi terbuka) lebih rendah daripada penelitian kami.20
Namun, kami mempertimbangkan margin reseksi keliling saat terlibat saat sel tumor hadir
dalam waktu 2 mm dari permukaan lateral mesorektum, sedangkan kelompok studi CORD
menggunakan margin 1 mm. Penggunaan margin 2 mm menghasilkan tingkat margin reseksi
melingkar yang lebih tinggi..
Dalam penelitian kami, operasi laparoskopi pada pasien kanker di sepertiga bagian
bawah rektum dikaitkan dengan tingkat reseksi lingkar keliling yang lebih rendah dan tingkat
kekambuhan locoregional yang lebih rendah daripada operasi terbuka. Selama operasi
laparoskopi, ruang sempit seperti pelvis bagian bawah lebih baik divisualisasikan daripada di
operasi terbuka karena penggunaan laparoskop, yang memproyeksikan citra lapangan kerja
yang diperbesar dan diterangi dengan baik pada monitor. Pandangan yang jelas sangat penting
untuk mencapai reseksi kanker dengan margin yang cukup. Akibat meruncing mesorektum
pada tingkat dasar panggul, margin jaringan di sekitar kanker rektum rendah lebih kecil
daripada tumor di sekitar tumor yang berada di rektum tengah atau atas, yang merupakan
predisposisi tumor tersebut terhadap reseksi radikal yang tidak sempurna.21 Oleh karena itu,
prosedur disebut extralevatory abdominoperineal rectum extirpation (ELAPE), di mana
sebagian otot dasar panggul ditularkan melalui pendekatan perineum, telah diperkenalkan.
Selama dekade terakhir, prinsip ELAPE diperkenalkan namun tidak termasuk dalam protokol
studi COLOR II.22 Namun, perdebatan mengenai nilai teknik ini terus berlanjut.
Tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit pada 3 tahun dalam penelitian kami
adalah 74,8% setelah operasi laparoskopi dan 70,8% setelah operasi terbuka, dibandingkan
dengan tingkat 79,2% dan 72,5% pada periode follow-up yang sama dalam penelitian KAN.
10 Dalam penelitian kami, di antara pasien dengan penyakit stadium III, tingkat ketahanan
hidup bebas penyakit adalah 64,9% setelah operasi laparoskopi dan 52,0% setelah operasi
terbuka. Temuan serupa dilaporkan oleh Lacy dan rekan15 di antara pasien yang menjalani
reseksi laparoskopi terhadap kanker usus besar limfe-node-positive. Pengamatan ini dapat
mengkonfirmasi temuan eksperimental bahwa trauma bedah yang kurang terkait dengan
penggunaan teknik laparoskopi mengurangi kekambuhan tumor.23 Dalam sebuah penelitian
yang melibatkan pasien yang menjalani reseksi kolon laparoskopi dan terbuka, operasi
laparoskopi diikuti oleh respons stres yang dilemahkan dan peningkatan pelestarian fungsi
kekebalan tubuh. 24 Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui apakah operasi
laparoskopi untuk kanker dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih baik
Ukuran kohort dalam penelitian kami memungkinkan penggunaan margin
noninferioritas sebesar 5 poin persentase, sedangkan pada percobaan COREAN yang lebih
kecil, marjin noninferioritas adalah 15 poin persentase.20 Sejak berpusat di delapan negara di
Eropa, Amerika Utara, dan Asia berpartisipasi dalam penelitian kami, hasilnya tampaknya
berlaku untuk praktik bedah pada umumnya. Operasi kanker rektal, terlepas dari teknik mana
yang digunakan, secara teknis menuntut dan membutuhkan latihan yang cukup untuk dilakukan
dengan aman. Kami memverifikasi kualitas bedah absorpsi mesosektal total laparoskopi
dengan meninjau rekaman lima prosedur laparoskopi berturut-turut untuk masing-masing
pusat. Keahlian bedah laparoskopi sulit diukur secara obyektif namun tercermin sampai batas
tertentu berdasarkan waktu operasi dan tingkat konversi.25 Waktu operasi rata-rata untuk
prosedur laparoskopi adalah 240 menit dalam penelitian kami dan 245 menit dalam percobaan
COREAN; yang terakhir ini jelas dicatat oleh ahli bedah yang sangat terampil, mengingat
tingkat konversi yang rendah hanya 1% dalam penelitian tersebut.20
Tingkat konversi dalam studi kami tetap 16% selama masa studi, sementara
penurunan tingkat konversi dari 38% di tahun pertama menjadi 16% pada tahun terakhir
persidangan dilaporkan oleh kelompok CLASICC.19 Dalam penelitian kami, pasien dengan
lesi T4 dan T3 dalam 2 mm fasia endopelvia dikeluarkan karena reseksi laparoskopi tumor
besar ini sangat sulit dan dapat menghasilkan reseksi yang kurang sempurna dengan tingkat
kekambuhan locoregional yang lebih tinggi. Oleh karena itu, kami tidak menganjurkan operasi
laparoskopi pada pasien dengan kanker rektal T4 atau T3 dengan batas lingkar yang
mengancam. Keterbatasan penelitian kami adalah tidak adanya evaluasi mikroskopis dan
mikroskopis yang terpusat pada spesimen resected. Namun, semua ahli patologi menganut
protokol standar yang terperinci. Keterbatasan lainnya adalah penggunaan metode pencitraan
yang berbeda untuk menentukan lokasi tumor. Sebaiknya distandarisasi teknik pencitraan
panggul dan mengkalibrasi pengukuran secara terpusat oleh profesional independen. Beberapa
ahli bedah memasukkan salah satu tangan mereka melalui sebuah pelabuhan pencernaan di
perut selama operasi kolorektal laparoskopi untuk memungkinkan pencabutan jaringan dan
umpan balik taktil secara manual, sebuah prosedur yang disebut operasi laparoskopi dengan
bantuan tangan.26 Kelompok yang merancang penelitian tersebut menganggap bahwa sebuah
tangan akan menghalangi tampilan laparoskopi panggul yang sempit, jadi teknik ini bukan
bagian dari protokol saat ini.
Sebagai kesimpulan, hasil jangka panjang dari percobaan COLOR II menunjukkan
bahwa operasi laparoskopi seaman dan efektif sebagai operasi terbuka pada pasien dengan
kanker rektum tanpa invasi pada jaringan yang berdekatan.