Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI PADANG


PUSAT PENGEMBANGAN ILMIAH DAN PENELITIAN MAHASISWA
(The Center of Research and Scientific Development for Student)
Lantai 2 Gedung Student Center UniversitasNegeri Padang (UNP) KodePos 25131

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG FINALIS PPIPM FAIR 2018

NAMA PERGURUAN TINGGI/SEKOLAH:


JUDUL KARYA :

Nama Ketua Tim :


Jenis Kelamin :
No.HP/WA :
Email :
Alergi Makanan :
Riwayat Penyakit :

Nama Anggota 1 :
Jenis Kelamin :
No. HP/WA :
Email :
Alergi Makanan :
Riwayat Penyakit :

Nama Anggota 2 :
Jenis Kelamin :
No.HP/WA :
Email :
Alergi Makanan :
Riwayat Penyakit :

Hari dan Jam Kedatangan Tim:


Transportasi :

Nama Dosen/Guru Pembimbing (Diisi bila ikut pergi mendampingi tim ) :


Jenis Kelamin :
No.HP/WA :
Email :
Alergi makanan :

Dengan ini bersedia mengikuti seluruh kegiatan PPIPM Fair 2018 serta sanggup dan
bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku selama acara tersebut berlangsung.

Ketua Tim Anggota 1 Anggota 2

____________ __________