LAPORAN KASUS CLP

RSUP Dr KARIADI SEMARANG

SEMARANG

Disusun oleh:
Xxx
123

Pengesahan:

Residen Pembimbing, Dosen Pembimbing,

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
I. DATA PRIBADI
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 51 tahun
Agama : Islam
Pendidikan :-
Suku / Warganegara : Jawa/Indonesia
Alamat : mijen, semarang
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : buruh
Tanggal pemeriksaan : 10 april 2017
No. CM : 00119232
Diperiksa oleh : Lantip Meliana Pancarani

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama Bpk Ahmad Jamil

Alamat Mijen, Semarang
Pekerjaan Buruh
Pendidikan SD
Umur 52 tahun
Agama Islam
Hubungan Suami
Lama kenal Sejak menikah
Sifat perkenalan Akrab
a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:
Keluhan Pasien: luka dikaki terasa nyeri

Keluhan keluarga/pengantar: luka di kaki pasien tak kunjung sembuh

b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)

1 tahun lalu pasien mangalami kecelakaan sepeda motor, kaki kiri pasien patah
tulang dan pasien harus menjalani operasi. Semenjak kecelakaan pasien tidak bisa
bekerja, memasak, maupun membersihkan rumah. Sehari – hari pasien hanya
berbaring di tempat tidur. Pasien masih berkomunikasi dengan keluarga dan
kerabat yang mengunjungi. Waktu uang diisi dengan menonton tv dan mengobrol
dengan keluarga. Pasien mandi dibantu oleh anaknya di tempat tidur dan makan
disuapi oleh anak/suaminya (GAF :80).

± 6 bulan lalu, paien mulai cemas karena kakinya tidak kujung sembuh walau
sudah ruitn control di RSUD Tugurejo bahkan luka semakin melebar. Pasien
kadang bercerita kekhawatiranya pada keuarga sambal menangis. Waktu luang
diisi dengan menonton tv dan tidur. Pasien mandi dibantu oleh anaknya di tempat
tidur dan makan disuapi oleh anak/suaminya (GAF :70).

± 1 minggu sebelum masuk RSDK pasien lebih banyak diam, raut muka sedih,
pasien merasa tubuhnya lemas tidak berdaya. Saat diajak mengrobrol oleh anak
dan suaminya pasien lebih banyak diam. Pasien sulit tidur dan makan sedikit.
Pasien mandi dibantu oleh anaknya di tempat tidur dan makan disuapi oleh
anak/suaminya (GAF :60).

Saat masuk RSDK pasien mengeluh sakit hebat di kakinya, pasein murung dan
manangis, pasien merasa lemas, pasien sulit diajak berkomunikasi, sulit tidur dan
tidak mau makan.
Seminggu dirawat di RSDK pasien mulai gelisah,lebih banyak tidur. Lebih banyak
murun, raut muka sedih, banyak melamun dan sulit diajak bicara. Pasien tidur
tidak tenang,bergerak – gerak dan berteriak tidak jelas. Pasien makan
menggunakan NGT (GAF :50).

Saat ini pasien masih merasa kasakitan pada kaki, sulit tidur, tidur tidak tenang
dan tidak bertenaga. Pasien lebih banyak tidur, sering melamun dan terlihat
gelisah. Pasien ingin segera sembuh dan pulang kerumah. Paisen sulit
berkonsnetrasi dan diajak berkomunikasi. Pasien merasa edih akrena tidak bisa
beraktivitas seperti sebelum sakit. Untuk mandi pasien dibantu perawat.
 Pasien mendengar bisikan disangkal, melihat bayangan disangkal, merasa ada
yang membicarakan dirinya disangkal, merasa cemas berlebihan, teringat dosa
disangkal, dan merasa bersalah akan sesuatu disangkal (GAF :50).

Kurva GAF
90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
1 ta hun SMRSJ 6 bula n SMRSJ 1 mi nggu SMRSJ Saat ma suk RSJ 1 mi nggu di rawat 2 mi nggu di rawat
Col umn2
c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
Belum pernah sakit gangguan psikiatri
Tidak ada riwayat merasa sedih berkepanjangan
2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat epilepsi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat gegar otak : disangkal
3. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA
Disangkal
III. Riwayat Pramorbid
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara. Riwayat ANC selama kehamilan tidak
diketahui. Riwayat penyakit selama kehamilan tidak diketahui. Riwayat konsumsi
obat dan alcohol tidak diketahui. Kehamilan direncanakan. Pasien lahir ditolong
dukun bayi. Keadaan bayi saat lahir tidak diketahui. Riwayat badan biru saat lahir
tidak diketahui. Riwayat gangguan nafas tidak diketahui. BD dan PB saat lahir
tidak diketahui.

2. Masa Anak Awal (0 sampai 3 tahun )

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai masa perkembangan tidak
diketahui Pasien dirawat oleh Ibu dan Ayah kandungnya. Pasien diberi asi, lama
pemberian tidak diketahui mulai dapat miring, tersenyum, duduk, merangkak,
berdiri, berjalan dan berbicara sesuai dengan anak seusianya. Riwayat imunisasi
tidak diketahui kejang disangkal. Riwayat menderita penyakit kuning tidak
diketahui Riwayat menderita penyakit lain tidak diketahui.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 7 tahun)

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien tidak diketahui. Usia saat masuk
SD tidak diketahui. Pergaulan dengan teman baik di lingkungan tempat tinggal
maupun sekolah tidak diketahui. Riwayat prestasi akademik tidak diketahui.
Riwayat kejang dan penyakit lain tidak diketahui.
4. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien tidak diketahui. Riwayat pergaulan
dengan saudara dan teman di lingkungan tempat ia tinggal tidak diketahui.
Riwayat sakit berat, kejang dan kecelakaan yang mengakibatkan cedera kepala
tidak diketahui.

5. Masa Remaja (11 – 18 tahun)

Pasien tidak meneruskan sekolahnya karena masalah biaya. Riwayat pergaulan
dengan teman sebaya tidak diketahui. Riwayat permusuhan, merokok dan obat-
obatan psikotropika tidak diketahui. Riwayat sakit berat tidak diketahui.
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya sekolah hingga tamat SD dikarenakan keterbatasan ekonomi
keluarga.

b. Riwayat Pekerjaan
Sejak lulus dari SD pasien sehari – hari pasien hanya membantu orang tua
dirumah. Mulai usia ± 16 tahun pasien mulai bekerja sebagai buruh.
c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam. Penanaman agama saat usia anak tidak diketahui.
Pasien taat beribadah di rumah.

d. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1 kali hingga saat ini sudah hampir 35 tahun. Pasien menikah
saat usia 16 tahun dan memiliki 3 anak.

e. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran/masalah hukum.

g. Riwayat Sosial
Pasien dikenal sebagai orang yang ramah di lingkungan kerja dan tempat
tinggal pasien. Sering bersosialisasi dengan keluarga, teman dan tetangga

7. Riwayat Hidup Sekarang

Saat ini pasien tinggal dengan suami dan anak bungsunya. Sebelum
kecelakaan, sehari- hari pasien bekerja sebagai burug, namun semenjak
kecelakaan tidak bekerja. Biaya pengobatan diatngung JKN- PBI.

8. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memiliki kelainan orientasi seksual dan perilaku seksual yang
menyimpang.
9. Riwayat Keluarga: Silsilah keluarga

Keterangan:
: wanita dengan gangguan jiwa
: pasien
: laki-laki sehat
: perempuan
: tinggal dalam satu rumah

: meninggal

10. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Ingin sembuh
11.
IV. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Wanita usia 51 tahun, wajah sesuai usia, kulit sawo matang, kerapihan dan
kebersihan cukup
b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
hipoaktif
c) Sikap Terhadap Pemeriksa
Tidak kooperatif, kontak psikis ada, tidak wajar, dapat dipertahankan -

d) Mood dan Afek

Mood(pasien) : hipotimik
Afek : terbatas
B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)
Volume suara kurang, intonasi tidak jelas, miskin bicara

C. Gangguan Persepsi
Ilusi : disangkal Halusinasi: disangkal

D. Pikiran
a. Arus pikir
Flight of Idea : Tidak ada
Asosiasi longgar : Tidak ada
Pikiran berpacu : Tidak ada
Tangensialitas : Tidak ada
Sirkumstansialitas : Tidak ada
Inkoherensi : Tidak ada
Asosiasi bunyi : Tidak ada
Verbigerasi : Tidak ada
Persevasi : Tidak ada
Blocking : Tidak ada
Pikiran samar-samar : Tidak ada
Neologisme : Tidak ada
b. Isi Pikir
Waham : Tidak ada
Paranoia : Ada, tentang penyakitnya
Preokupasi : Tidak ada
Obsesi dan Kompulsi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan bunuh diri/membunuh : Tidak ada
Ide-ide referensi/influence : Tidak ada
Kemiskinan isi : Tidak ada
c. Bentuk pikir
Non realistik
E. Sensorium dan Kognitif
a. Kesadaran : bingung
 b. Orientasi
Personal : baik Waktu : baik
Tempat : baik Situasional : baik
c. Daya ingat
Segera : sulit dinilai Jangka Sedang : sulit dinilai
Jangka Pendek : sulit dinilai Jangka Panjang : sulit dinilai
d. Konsentrasi dan Perhatian
hiposigilitas
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Sulit diilai
f. Kemampuan Visuospasial
Sulit dinilai
g. Pikiran Abstrak
Kurang
h. Pengendalian Impuls
Kurang

G. Tilikan
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan
dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau
penyebab eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian
dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri
pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu
selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada
diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini
membuat perubahan perilaku pada pasien.
H. Pertimbangan
Buruk
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan Umum : tampak kesakitan
 Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,5
BB : 45 kg TB : 150 cm
Kesadaran : Composmentis
Kepala&leher : dalam batas normal, terpsasang NGT
Ekstremitas : terpasang FSE crunis sinistra, tampak ulkus granula
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Kesan : Dalam batas normal
B. Status Neurologis
Kesan : normal

C. Laboratorium (keterangan di lampiran)

GDS : 58ml/dl, albumin : 1,5 g/dl

D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG)

Radiologi: X-foto thorax AP supire
Cor: batas kanan jantung superposisi dengan vertebrata
Batas kiri jantung sebagian tertutup persehubungan homogeny
Pulma: corak vascular tampak meningkat, bercorak semihiller

E. Pemeriksaan psikometri {PANSS EC (IGD), PANSS (bangsal), MINI-ICD10:

skrining, HDRS, HDAS: depresi dan ansietas, MMSE: kognitif ( dementia,
geriartri, GMO)}

PANSS BANGSAL ( 11 Maret 2017 )

No. Skala Positif Nilai

P1 Waham 5
P2 Kekacauan Proses Pikir 2
P3 Perilaku halusinasi 2
P4 Gaduh gelisah 2
P5 Waham kebesaran 2
P6 Kecurigaan atau kejaran 5
P7 Permusuhan 2
 Total 20
No. Skala Negatif Nilai
N1 Afek tumpul 4
N2 Keruntuhan emosional 2
N3 Kemiskinan rapport 2

N4 Penarikan diri dari hubungan sosial secara

pasif 1
N5 Kesulitan dalam pemikiran abstrak 1
N6 Kurangnya spontanitas dan arus percakapan 2
N7 Pemikiran stereotipik 1
Total 13
No. Psikopatologi Umum Nilai
G1 Kekhawatiran somatik 2
G2 Anxietas 3
G3 Rasa bersalah 1
G4 Ketegangan 4
G5 Manerisme dan sikap tubuh 1
G6 Depresi 2
G7 Retardasi motorik 1
G8 Ketidakkooperatifan 2
G9 Isi pikiran yang tidak biasa 5
G10 Disorientasi 1
G11 Perhatian buruk 2
G12 Kurangnya daya nilai dan tilikan 2
G13 Gangguan dorongan kehendak 1
G14 Pengendalian impuls yang buruk 1
G15 Preokupasi 1
G16 Penghindaran sosial secara aktif 1
Total 30

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang perempuan usia 51 tahun agama islam tinggal di mijen semarang,
sudah menikah, bekerja sebagai buruh, dating diantar kelaurga ke RSUP
dr.kariadi dengan keluhan utama nyeri pada luka fraktur cruris
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan yang secara langsung dapat mengakibatkan ganggguan jiwa.
Sehingga gangguan mentak organic dapat disingkirkan. Riwayat penggunaan
alcohol dan NAPZA dapat disingkirkan.
Ada pemeriksaan status mental didapatkan pasien memiliki kesadaran
bingung. Perilaku hipoaktif ,sikap tidak kooperatif terhadap
pemeriksaan,kontak ada tidak wajar, dapat dipertahankan , mood hipotimik,afek
terbatas, volume bicara kurang,intinasi kurang,artikulasi kurang jelas,tidak ada
gangguan persepsi halusinasi
 Terdapat pola pikir lancer, tidak terdapat gangguan isi pikir, bentuk pikir
realistik, orientasi baik, daya ingat sulit dinilai, konsentrasi kurang,perhatian
hopovigilitas,kemampuan baca tulis sulit dinilai, kemampuan visuospasial sulit
dinilai,pengendalian impuls buruk,tilikan derajat 3. Saat ini gejala sudah
berlangsung 2 minggu dan mengakibatkan penurunan kualitas hidup yang
bermakna dengan adanya hendaya penggunaan waktu luang,sosial,peran dan
perawatan diri. Pasien menjadi labih pendiam dan murung, banyak menyendiri
dan melamun,pasien sulit tidur. Mandi dan makan dibantu keluarga ,pasien
merasa lemah tak bertenaga sehingga lebih banyak tidur.
Sehingga diagnose awal pasien ini adalah F32 la episode depresif berat
tanpa gejala psikotik.
Axis 2
Berdasarkan riwayat pribadi dan premorbid, tidak menunjukkan gambaran
gangguan kepribadian maupun retordasi mentak, maka diagnose pada aksis II
adalah 703.2 tidak ada diagnosis

Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala
yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (dissability)
pada berbagai fungsi peran, sosial, penggunaan waktu luang dan perawatan diri
sehingga dapat disimpulkan pasien ini menderita gangguan jiwa.
Dari pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat menyebabkan gangguan
jiwa yang diderita saat ini, sehingga gangguan mental organik dapat
disingkirkan. Tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol dan penggunaan
obat-obatan NAPZA, sehingga gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan pasien memiliki kesadaran
bingung, perilaku hipoaktif, sikap tidak kooperatif terhadap pemeriksaan;
kontak ada tidak wajar, dan dapat dipertahankan; mood hipotimik, afek
terbatas, volume bicara kurang, intonasi kurang, artikulasi kurang jelas, tidak
tidak ada gangguan persepsi halusinasi,terdapat gangguan isi pikir,bentuk pikir
realistic,orientasi baik; daya sulit dinilai, konsentrasi kurang, perhatian
normovigilitas; kapasitas membaca menulis, kemampuan visuospasial baik;
pengendalian impuls baik; tilikan derajat 3. Saat ini gejala sudah berlangsung
kurang lebih 1 minggu dan mengakibatkan terjadinya penurunan kualitas hidup
yang bermakna dengan adanya hendaya penggunaan waktu luang, sosial, fungsi
peran, dan perawatan diri.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ – III
Aksis I : F32.2 episode depresif berat tanpa gejala psikotik
DD : F 43.2.1 gangguan penyesuaian reaksi depresif berkepanjangan
F 41.2 gangguan campuran anxietas-depresif
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis IV : fraktur cruris sinistra pasca FSE + ulkus granulosum pasca STSG
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir (terbaik) 80
GAF saat masuk 50
GAF saat diperiksa 50

RSJD Dr. Amino Gondo Hutomo

VIII. PENATALAKSANAAN dr. Lantip
1. Farmakoterapi (Resep, ECT)
Amitriptiline capsul 25 mg Semarang, 14-4-2017
1 kali sehari 1 tablet
R/ Amitriptiline caps 25 mg no V
S 1 d d caps 1

2. Psikoterapi Pro : Ny S
a. Terapi Kelompok Usia : 51 tahun
-
b. Terapi Keluarga
Mengedukasi keluarga mengenai penyakit pasien, mendorong keluarga untuk
memberikan motivasi dan perhatian kepada pasien, serta pengawasan
kepatuhan minum obat
c. Terapi Suportif
Miningkatkan rasa percaya diri pasien agat dapat kembali beraktivitas normal,
serta motivasi agar pasien rutin dan teratur minum obat.

d. Terapi Okupasi
Melakukan AKS secara bertahap dan dengan penyesuaian

PROGNOSIS:
Dubia ad bonam
FAKTOR BAIK BURUK
 GENETIK Tidak ada Ada
PENCETUS Stressor: jelas Stressor: tidak jelas
STATUS MARITAL Menikah Tidak menikah
STATUS EKONOMI Cukup Kurang
KEKAMBUHAN Tidak ada kekambuhan Kekambuhan
GEJALA Gejala positif menonjol Gejala negatif
menonjol
RIWAYAT PRAMORBID Baik Buruk
SUPPORT LINGKUNGAN Baik Kurang
ONSET Akut Kronik