I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No Register :
Diagnosa medis :
Tanggal persalinan :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
B. ALASAN MASUK RS
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Imunisasi, alergi, kebiasaan (merokok, minum alkohol, obat, kopi), obat–obatan
(nama,lama penggunaan, sendiri/ resep).
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi (kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit yang dapat
diturunkan, penyakit yang dapat ditularkan).
135
Praktik Klinik Keperawatan Maternitas
c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil.
2) Waktu dan lama penggunaan.
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut.
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan
sekarang.
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga.
2. RIWAYAT OBSTETRI
136
Praktik Klinik Keperawatan Maternitas
H. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/ Activity Daily Living (ADL)
3 ELIMINASI
BAK
- frekuensi
- jumlah
- warna
- bau
- kesulitan
BAB
- frekuensi
- jumlah
- warna
- bau
- kesulitan
137
Praktik Klinik Keperawatan Maternitas
4 PERSONAL HYGIENE
MANDI
- frekuensi
- menggunakan sabun
- frekuensi gosok gigi
- gangguan
BERPAKAIAN
- frekuensi ganti pakaian
2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
Kondisi umum :
Tingkat kesadaran :
TTV (T, N, R, S) :
BB/ TB :
b. Sistem pernafasan (IPPA) :
c. Sistem kardiovaskuler (IPPA: TD, nadi, sianosis, konjungtiva, bunyi jantung,
extremitas {edema, homan sin, varises, CRT}).
d. Sistem pencernaan (IPPA: kelembapan membran mukosa, edema, BU,
hemoroid).
e. Sistem persyarafan (IPPA: status mental, kejang, reflex patela).
f. Sistem panca indra (IPPA: fungsi penglihatan [pandangan kabur, pandangan
berkunang–kunang], pendengaran, penciuman, pengecapan, perabaan).
g. Sistem perkemihan (IPPA: palpasi kandung kemih, berkemih berlebihan,
hematuri).
h. Sistem integumen (IPPA: hiperpigmentasi, kloasma gravidarum, turgor, striae,
luka SC [karakteristik]).
i. Sistem endokrin (IPPA: pembesaran kelenjar tiroid, tremor).
j. Sistem muskuloskeletal (IPPA: masaa tonus otot, kekuatan otot, ROM,
deformitas, diastasis rektur abdominis [lebar, panjang]).
k. Sistem reproduksi (IPPA: payudara [pembesaran, hiperpigmentasi areola,
keadaan putting susu, bengkak, bendung/ massa, kebersihan], Uterus [TFU,
posisi uterus, konsistensi uterus], genitalia externa [edema, varises,
kebersihan].
138
Praktik Klinik Keperawatan Maternitas
J. DATA PENUNJANG
Laboratorium, radiologi, pemeriksaan tambahan (USG, amniosintesis)
K. PENGOBATAN
1. Analisa Data
Data Kemungkinan etiologi Masalah
3. Catatan Perkembangan