2.3.11 Tata Naskah Dinas Di PKM Cikakak OK JG YA 18 Agust 2018 PDF
2.3.11 Tata Naskah Dinas Di PKM Cikakak OK JG YA 18 Agust 2018 PDF
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami PUSKESMAS CIKAKAK dapat menyelesaikan Pedoman Tata Naskah Dinas di
lingkungan puskesmas Cikakak. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan tata kelola naskah dinas oleh seluruh
karyawan puskesmas cikakak.
Dan buku pedoman ini adalah upaya mengintegrasikan menjadi satu ke satuan utuh
naskah dinas di puskesmas antara yang dikelola bagian Tata Usaha Puskesmas dan
Dokumen yang disyaratkan dalam kegiatan akreditasi Puskesmas.Akreditasi
mempersyaratkan adanya pembukuan pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui
dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi yaitu seluruh kegiatan
harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi
contoh-contoh dokumen yang dapat digunakan dan menjadi referensi dalam menyusun
dokumen naskah dinas di puskesmas Cikakak.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi
kepada semua pihak, yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan PUSKESMAS CIKAKAK. Semoga dengan digunakannya buku ini dapat
mempermudah seluruh karyawan puskesmas cikakak dalam menyiapkan dokumen Tata
Naskah Dinas di puskesmas Cikakak.
Dr. SUHARTONO,SH
-ii-
DAFTAR ISI
C. SASARAN ........................................................................................ 2
D. ASAS ............................................................................................... 3
F. PENGERTIAN UMUM..................................................................... 4
-iii-
I. NASKAH DINAS KORESPONDENSI .................................................. 47
A. NOTA DINAS......................................................................... 47
B. DISPOSISI.............................................................................. 49
6. PENGUMUMAN .............................................................. 71
7. LAPORAN ........................................................................ 73
f. TEMBUSAN .................................................................. 90
g. LAMPIRAN .................................................................. 90
-iv-
j. PERUBAHAN,PENCABUTAN, PEMBATALAN
-v-
KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK
KABUPATEN BREBES
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK
NOMOR 01 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CIKAKAK
-vi-
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
IndonesiaThaun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
Tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik indonesia Nomor 5286);
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
8. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 42 Tahun 2016
Tentang Tata naskah Dinas Di Lingkungan Kementrian
Dalam Negeri;
9. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia No.2
Tahun 2014 tentang Pedoman Tata naskah Dinas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
-vii-
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
13. Peraturan Bupati Brebes No.053 Tahun 2017 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Brebes;
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan di : Cikakak
Pada tanggal 28 Juli 2018
KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK
Diundangkan di Cikakak
KAMIM
-viii-
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA
PUSKESMAS CIKAKAK
NOMOR .01 TAHUN 2018
TENTANG : PEDOMAN TATA
NASKAH DINAS DILINGKUNGAN
PUSKESMAS CIKAKAK.
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang
cara tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan
pemerintahan di lingkungan instansi pemerintah. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi
umum meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan
penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang negara, logo dan
cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan,
pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Dengan diwajibkannya puskesmas agar terakreditasi hingga tahun
2019, di mana Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan
mutu dan kinerja pelayanan Puskesmas yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya
Puskesmas, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar
akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman
yang berlaku.
Untuk membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan
program, dan sistem pelayanan klinis di Puskesmas perlu disusun
pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan. Penetapan dan
pemberlakuan regulasi internal berupa Kebijakan, Pedoman, dan
-1-
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang merupakan
pembakuan sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan yang ada di
Puskesmas, disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab
dan pelaksana upaya Puskesmas, dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi
Puskesmas, merupakan regulasi internal di Puskesmas Cikakak.
b. Pedoman ini bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis
yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan pemerintahan di
Puskesmas Cikakak.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas dilingkungan puskesmas
cikakak;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah di
lingkungan puskesmas Cikakak;
5. berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Cikakak.
-2-
D. Asas
Pedoman penyusunan dokumen tata naskah dinas di lingkungan
Puskesmas Cikakak ini disusun berdasarkan asas sebagai berikut.
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan penyusunan dokumen tata naskah dinas perlu
dilakukan secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Pembakuan
Penyusunan dokumen tata naskah dinas diproses dan disusun
menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan Penyusunan dokumen tata naskah dinas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan penyusunan dokumen tata naskah
dinas dilakukan dalam satu kesatuan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Penyusunan dokumen tata naskah dinas harus dapat diselesaikan
secara cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran dalam redaksional,
prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan
distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
Puskesmas Cikakak meliputi pengaturan tentang jenis dan format
naskah dinas; penyusunan naskah dinas; pengurusan naskah dinas
korespondensi; pejabat penanda tangan naskah dinas; penggunaan
lambang negara dan logo dalam naskah dinas; serta perubahan,
pencabutan,pembatalan, dan ralat naskah dinas.
-3-
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi
yang meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah Dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan puskesmas Cikakak dalam rangka
penyelenggaraan kedinasan di lingkungan puskesmas.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas, serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan dalam proses
penyelenggaraan kedinasan di lingkungan puskesmas Cikakak.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah dinas yang
menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan logo,
dan cap dinas.
5. Penanda tangan naskah dinas adalah pejabat yang menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan
pada jabatannya.
6. Puskesmas Cikakak adalah instansi pemerintah yang
menyelenggarakan layanan kesehatan dibawah dinas kesehatan
Kabupaten brebes.
7. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi
pemerintah.
-4-
BAB II
DOKUMENTASI DI PUSKESMAS CIKAKAK
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
-5-
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan Dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
-6-
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien.
-7-
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIKAKAK
Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas
arahan dan naskah dinas korespondensi. Kedua jenis naskah dinas
tersebut dijelaskan sebagai berikut.
A.1 PERATURAN
Peraturan adalah kebijakan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Kebijakan tersebut kemudian dijadikan dasar dalam penyusunan
pedoman/ panduan, petunjuk pelaksanaan, standar operasional
prosedur (SOP), instruksi dan surat edaran yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.
Penyusunan Peraturan harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
-8-
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan
mengikat secara umum, bersifat mengatur, memuat kebijakan
pokok, bersifat selalu berlaku terus menerus (dauerhaftig) dan
bersifat umum dan abstrak
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatangani peraturan Kepala Puskesmas adalah Kepala
Puskesmas.
3) Susunan
a) Judul
1) Judul peraturan memuat keterangan mengenai jenis,
nomor, tahun penetapan, dan nama peraturan.
2) Nama peraturan dibuat secara singkat dan mencerminkan
isi peraturan.
3) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin, tanpa diakhiri tanda baca.
b) Pembukaan
-9-
pikiran, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
e) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad
dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali
dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma.
-10-
undangan yang dirumuskan dalam pasal-pasal.
2) Substansi peraturan perundang-undangan terdiri
dari:
(a) Ketentuan Umum;
(b) Materi Pokok yang diatur;
(c) Ketentuan Sanksi (jika diperlukan);
(d) Ketentuan Peralihan (jika diperlukan); dan
(e) Ketentuan Penutup.
d) Kaki
Bagian kaki peraturan ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri dari:
1) tempat (nama kota sesuai dengan alamat
lembaga) dan tanggal penetapan peraturan;
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan;
dan
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani
peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital,
tanpa mencantumkan gelar.
4) Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa
sebelum digandakan dan didistribusikan dengan sah, suatu
peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
diumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab di
bidang hukum atau administrasi umum.
b) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda
tangan sebelah kiri bawah, yang terdiri dari kata
“salinan sesuai dengan aslinya” serta dibubuhi tanda
tangan pejabat yang berwenang dan cap lembaga yang
bersangkutan.
5) Pengundangan
Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan yang
dikeluarkan oleh pimpinan puskesmas harus diundangkan
dengan menempatkan dalam: Lembaran Berita Puskesmas
dan /atau Tambahan Berita Puskesmas.
-11-
Contoh Pengundangan Oleh Sekda Brebes.
6) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan disampaikan kepada pihak
yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta
aman. Pendistribusian peraturan diikuti dengan tindakan
pengendalian.
-12-
Contoh Format Peraturan :
-13-
A.2 Naskah Dinas Penetapan (Keputusan/Beschikking)
Naskah dinas penetapan dituangkan dalam bentuk keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan
yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, sifatnya
individual, konkrit, bersifat sekali selesai (enmahlig) dan
merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/
keanggotaan/material/ peristiwa;
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitiaan/
tim;
3) Dan Menetapkan pelimpahan wewenang.
-14-
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Dan urutan
penulisan peraturan perundang-undangan berdasarkan
Hierarki peraturan perundangan yang berlaku (teori
Stufenbau dari Hans kelsen).
2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah
margin;
b. Diktum “MENETAPKAN” dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik (.)
3. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi
Peraturan/Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
-15-
4) Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir
substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda
tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan diakhiri tanda koma (,), tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda
tangani.
5) Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Cikakak
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Cikakak, dituliskan
nama lengkap tanpa gelar dan tanpa NIP
6) Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas.
-16-
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.
Contoh Format SK:
-17-
B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
-18-
organisasi TIM MUTU dan Keselamatan Pasien. Dan perlu diketahui
Bahwa :
1. Setiap Manual Mutu harus dilengkapi dengan peraturan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan Manual Mutu tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas selama tidak ada revisi
peraturan tersebut..
3. Manual Mutu dapat diganti jika diperlukan penggantian manual
mutu dalam rangka menjaga mutu dan kesalamatan pasien di
puskesmas cikakak.
4. Sistematika manual Mutu Puskesmas.
Sistematika manual mutu Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajamen
Mutu
G. Komunikasi Internal
-19-
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya;
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (bila ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
-20-
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelangan (specimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian jika ada Hasil yang Tidak Sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
-21-
VII. Penutup
Lampiran (Bila ada)
-22-
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Kebijakan, RPJMN, Renstra Kemenkes, Renstra
Dinas Kesehatan Provinsi, Renstra Dinas Kesehatan
Kabupaten, Target Kinerja Lima Tahunan.
2. Pengumpulan Data:
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Analisa Data
4. Alternatif Pemecahan Masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan Tujuan dan Sasaran
2. Penyusunan Rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Jenis
Pelayanan dan Upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
-23-
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dsb.
B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana biaya
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar
-24-
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dst
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok
ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun
berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program
yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan
SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume
dengan harga satuan.
10. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu
Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima
tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan
dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
-25-
1. Setiap pedoman dan panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman
dan panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman dan panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman dan
Panduan untuk suatu kegiatan dan pelayanan tertentu, maka
Puskesmas dalam membuat pedoman dan panduan wajib mengacu
pada pedoman dan panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
a) Lampiran
(3) penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
-26-
Contoh lain sistematika penyusunan pedoman sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum PUSKESMAS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan PUSKESMAS
BAB IV Struktur Organisasi PUSKESMAS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
-27-
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
-28-
Contoh Format Pedoman untuk non pejabat tinggi negara
-29-
E. Penyusunan Kerangka Acuan.
Kerangka Acuan disusun untuk program dalam bentuk
Kerangka Acuan Program (KAP) atau untuk kegiatan dalam bentuk
kerangka ajuan kegiatan (KAK) yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Cikakak. Kerangka acuan harus memiliki tujuan umum dan tujuan
khusus yang jelas. Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan tujuan dari tiap kegiatan yang
akan dilakukan.
Program/Kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan standar akreditasi, antara lain: program pengembangan
SDM, program Peningkatan Mutu Puskesmas dan keselamatan
Pasien, Program pencegahan bencana, program pencegahan
kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Sistematika atau format kerangka acuan memiliki poin-poin
sebagai berikut:
1. Format Kerangka Acuan Program (KAP)
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan program.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
d. TATA NILAI
Tata nilai adalah cara berpikir atau aturan-aturan yang
mempengaruhi tindakan-tindakan dan tingkah laku karyawan
puskesmas Cikakak dalam kehidupan keseharian di
puskesmas.
e. PEMBAGIAN PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR.
Peran Lintas Program Adalah upaya pembagian tugas, peran
yang sinergis dan berkesinambungan serta saling mendukung
-30-
antara Bidang yang membawahi tiap unit program yang ada
dipuskemas Cikakak.
Peran lintas Sektor adalah upaya pembagian tugas, peran yang
sinergis, berkesinambungan serta saling mendukung antara
puskesmas penyedia layanan kesehatan tingkat pertama dengan
pihak-pihak luar puskesmas (Stakeholder)
-31-
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran
“Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat
dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan
kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
-32-
k. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi Program
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalaah bagaimana melakukan pencatatan
keegiatan atau membuat dokumentasi Program.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada
siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
-33-
Sasaran kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran kegiatan
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran
“Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat
dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan
kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
-34-
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan. Jadwal dapat digambarkan
dalam bentuk Gantt Chart.
-35-
1. Pengaturan jenis huruf dan ukuran font diseragamkan dalam
satu puskesmas, bias menggunakan Times New Roman ukuran
12 ataupun jenis huruf lain yang mudah dibaca.
2. Pengaturan ukuran kertas yang digunakan adalah Legal atau
Custom (21,5 cm x 33 cm) bila menggunakan kertas ukuran
Folio.
3. Pengaturan margins Kanan (Right): 3 cm; Kiri (Left): 3 cm;
Bawah (Bottom): 5 cm bila menggunakan ukuran kertas Legal
atau 3 cm bila menggunakan ukuran kertas Custom/Folio; Atas
(Top): 3 cm.
4. Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,5 lines
-36-
B
e
b
e
r
a
p
a
h
a
l
y
a
n
g
-37-
c. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo
Logo yang dipakai Puskesmas adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, sedangkan nama organisasi adalah nama
Puskesmas. Logo Puskesmas dicantumkan diatas nama Kepala
Puskesmas
b. Kotak Kop/Heading
1) Kolom Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
2) Kolom Puskesmas diberi Logo pemerintah daerah dan nama
Puskesmas Cikakak dan logo Puskesmas,
3) Kolom Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
4) Kolom Nomor Revisi diisi dengan status revisi, menggunakan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, dan
seterusnya.
5) Kolom tanggal diisi sesuai dengan tanggal diberlakukannya
SOP.
6) Kolom Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut misalnya 1/5. Selain
itu, di bagian bawah dokumen diberi footer misalnya 2/5.
7) Kolom ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
d. Isi SOP
SOP berisi:
1. Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
Bilamana dalam kolom pengertian berisi beberapa sub point
penjelasan, maka diberi tanda a, b, c, dst.
Contoh penulisan definisi: “Judul adalah …”
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala PUSKESMAS yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut (No.PERATURAN yang
memayungi SOP tersebut). Misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: PERATURAN Kepala Puskesmas
No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
-38-
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP seperti buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah-langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Bagan Alir/ diagram alir (Flow Chart) : (Jika Ada) Merupakan
bagan alir dari langkah-langkah prosedur yang telah dibuat
dengan maksud memudahkan dalam pemahaman prosedur
pelaksanaan SOP.
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan : (Jika Ada) Merupakan
penegasan terhadap pelaksanaan SOP contoh observasi pasien
antara 5-15 menit setelah pelaksanaan SOP injeksi Intra
Muskuler.
8. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait yang berhubungan
dengan pelaksanaan SOP yang telah disusun tersebut.
9. Dokumen terkait : merupakan dokumen yang berkaitan
dengan pelaksanaan SOP yang telah disusun, Contoh
Pelaksanaan SOP injeksi IM (Intra Muskuler) berkaitan dengan
dokumen catatan medik dan dokumen tindakan medis.
10. Rekaman Historis Perubahan, Berisi :
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
diberlakukan
-39-
2. Diagram alir mikro/mikro flow chart, menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : ? Ya
Tidak
o Proses/kegiatan :
o Penghubung :
o Dokumen : ,
o Arsip :
-40-
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. subjek, predikat dan
objek harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g. COVER SOP
SOP di puskesmas Cikakak diberi cover sampul (terlampir)
h. Evaluasi SOP
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/ cek list
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
-41-
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
- Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
- Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
- Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
- Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
- Lakukan uji-coba,
- Lakukan perbaikan daftar tilik,
- Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
-42-
G. Surat Edaran
1) Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari:
-43-
5) Isi edaran mengenai hal tertentu yang dianggap
mendesak;
6) Penutup
c) Kaki
Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan
yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang
ditulis dengan huruf kapital; dan
5) Cap Puskesmas.
4) Distribusi
Surat edaran disampaikan kepada pihak yang berhak
secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman.
Pendistribusian surat edaran diikuti dengan tindakan
pengendalian.
-44-
H. Surat Perintah atau Surat Tugas
1) Pengertian
Surat perintah/surat tugas adalah naskah dinas yang
dibuat oleh atasan atau pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat lain yang diperintah/diberi tugas, yang
memuat apa yang harus dilakukan.
-45-
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal kata, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
perintah/surat Tugas, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal kata; dan
5) Cap Puskesmas.
dibawah ini.
-46-
I. Naskah Dinas Korespondensi
-47-
3) Susunan
a. Kepala
c. Kaki
-48-
Contoh Format Nota Dinas :
b. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak
lanjut /tanggapan terhadap surat masuk, ditulis secara jelas
pada lembar disposisi, tidak pada suratnya. Ketika
didisposisikan, lembar disposisi merupakan satu kesatuan
dengan surat masuk.
-49-
Contoh Format Disposisi
2. Kewenangan
Surat undangan intern ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan Intern terdiri dari :
1) Kop surat undangan intern yang ditandatangani oleh
-50-
pejabat selain pimpinan tertinggi lembaga baik pusat
maupun daerah dan sekretariat lembaga negara
menggunakan logo, yang disertai nama lembaga
dengan huruf kapital secara simetris;
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di
sebelah kiri di bawah kop surat undangan intern;
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang
diketik di sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan
nomor; dan
4) kata Yth., yang ditulis di bawah hal, yang diikuti
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi
surat undangan intern (jika diperlukan).
b) Batang Tubuh
1) alinea pembuka;
2) isi surat undangan intern, yang meliputi hari,
tanggal, waktu, tempat, dan acara; dan
3) Alinea penutup
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan intern terdiri dari
nama jabatan yang ditulis dengan huruf awal kapital,
tanda tangan, dan nama pejabat yang ditulis dengan
huruf awal kapital.
d) Hal yang perlu diperhatikan
Format surat undangan intern sama dengan
format surat dinas, bedanya adalah bahwa pihak yang
dikirimi surat pada surat undangan intern dapat ditulis
pada lampiran.
-51-
Contoh Format Surat Undangan Intern
-52-
tugas seorang pejabat dalam menyampaikan informasi
kedinasan kepada pihak lain di luar lembaga yang
bersangkutan.
2) Wewenang dan penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan Intern terdiri dari :
1) Kop surat undangan intern yang ditandatangani
oleh pejabat selain pimpinan tertinggi lembaga baik
pusat maupun daerah dan sekretariat lembaga
negara menggunakan logo, yang disertai nama
lembaga dengan huruf kapital secara simetris;
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik
dengan huruf
3) awal kapital di sebelah kiri di bawah kop surat
dinas;
4) tempat dan tanggal pembuatan surat,
yang diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
5) kata Yth., yang ditulis di bawah Hal, diikuti
dengan nama jabatan yang dikirimi surat; dan
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea
pembuka,isi, dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah
kanan bawah,yang terdiri dari:
-53-
4) Stempel/cap dinas , yang digunakan sesuai
dengan ketentuan; dan
5) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat
penerima (jika ada).
4) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada pihak yang berhak
secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman.
Pendistribusian surat dinas diikuti dengan tindakan
pengendalian.
-54-
Contoh Format surat dinas untuk Non Pejabat Negara
-55-
b. Surat Undangan Ekstern
1) Pengertian
Surat undangan ekstern adalah surat dinas yang
memuat undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan
pertemuan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan ekstern terdiri
dari:
1) alinea pembuka;
2) isi surat undangan ekstern, yang meliputi hari,
tanggal, waktu, tempat, dan acara; dan
3) alinea penutup.
c) Kaki
-56-
Bagian kaki surat undangan ekstern terdiri dari nama
jabatan yang ditulis dengan huruf awal kapital,
tanda tangan, dan nama pejabat yang ditulis dengan
huruf awal kapital.
-57-
Contoh Format Lampiran Surat Undangan Ekstern
-58-
Contoh Format Kartu Undangan
-59-
maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman
bersama atau perjanjian kerja sama.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama
memuat materi perjanjian, antara lain tujuan
kerjasama, ruang lingkup kerjasama,
pelaksanaan kegiatan, pembiayaan, penyelesaian
perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang
menjadi kesepakatan para pihak.
3) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri
dari nama penanda tangan para pihak yang
mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
-60-
Contoh Format Surat Perjanjian Antar Lembaga Dalam Negeri
Untuk Nonpejabat Negara
-61-
-62-
2. Surat Kuasa
Surat kuasa terdiri dari dua jenis, yaitu surat kuasa
biasa dan surat kuasa untuk penandatanganan perjanjian
internasional (full powers). Dan surat kuasa yang berlaku
dipuskesmas cikakak adalah surat kuasa biasa.
Surat Kuasa Biasa adalah ;
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok
orang/ perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan; dan
b. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala surat kuasa terdiri dari :
a) kop surat kuasa terdiri dari logo dan nama
lembaga, yang diletakkan secara simetris dan
ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa; dan
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan
tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta
nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi meterai sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
-63-
Contoh Format Surat Kuasa.
-64-
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang
pernyataan bahwa memang telah terjadi suatu proses
pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita
acara dapat disertai lampiran.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
a) kop berita acara, terdiri dari lambang negara/logo
dan nama lembaga diletakkan secara simetris dan
ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara; dan
c) nomor berita acara.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a. tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat berita acara;
b. substansi berita acara;
c. keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d. penutup yang menerangkan bahwa berita acara
ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda
tangan para pihak dan para saksi.
-65-
Contoh Format Berita Acara
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang
berisi informasi mengenai hal, peristiwa, atau tentang
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
yang sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
-66-
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a) kop surat keterangan, terdiri dari logo dan
nama lembaga diletakkan secara simetris dan
ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat keterangan; dan
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat
pejabat yang menerangkan mengenai sesuatu hal,
peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan,
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat
keterangan tempat,tanggal, bulan, tahun, nama
jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
-67-
Contoh Format Surat keterangan tentang seseorang
-68-
Contoh Format Surat Keterangan Tentang Hal/Peristiwa
5. Surat Pengantar
a) Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang
digunakan untuk mengantar/menyampaikan barang
atau naskah.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
baik yang mengirim dan menerima sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
-69-
c) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
a) kop surat pengantar;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju; dan
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara
simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk
kolom terdiri dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang; dan
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
a. pengirim yang berada di sebelah kanan, yang
meliputi:
a) nama jabatan pembuat pengantar;
b) tanda tangan;
c) nama dan NIP; dan
d) stempel jabatan/lembaga.
b. penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
a) nama jabatan penerima;
b) tanda tangan;
c) nama dan NIP;
d) cap lembaga lembaga;
e) nomor telepon/faksimile; dan
f) tanggal penerimaan.
d) Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar
pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk
pengirim.
-70-
Contoh Format Surat Pengantar
6. Pengumuman
a) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang suatu hal yang ditujukan kepada
semua pejabat/ pegawai/perseorangan/lembaga baik di
dalam maupun di luar lembaga.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
c) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a) kop pengumuman terdiri dari logo dan nama
-71-
lembaga, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah
logo lembaga,yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah
pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya terdiri dari:
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman; dan
c) pemberitahuan tentang hal tertentu.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah
kanan, yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang
ditulis dengan huruf awal kapital; dan
e) cap dinas.
-72-
Contoh Format Pengumuman
7. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu
kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh
pejabat/staf yang diberi tugas. Laporan ditandatangani
-73-
oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
3. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang
ditulis dalam huruf kapital dan diletakkan secara
simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
a) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum,
maksud dan tujuan, serta ruang lingkup dan
sistematika laporan;
b) Materi laporan, yang terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan,faktor yang mempengaruhi, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan
hal lain yang perlu dilaporkan;
c) Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan
pertimbangan; dan
-74-
Contoh Format Laporan
8. Telaahan Staf
1) Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan
oleh pejabat atau staf yang memuat analisis singkat
dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
2) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:
1. judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris
di tengah atas;
2. uraian singkat tentang permasalahan.
-75-
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat
dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang
beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian
di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta
yang merupakan landasan analisis dan pemecahan
persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan,
yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar; dan
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara
ringkas dan jelas saran atau usul tindakan
untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah
kanan bawah, yang terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang
ditulis dengan huruf awal kapital.
2) Tanda Tangan;
3) Nama Lengkap; dan
4) daftar lampiran (jika diperlukan).
-76-
Contoh Format Telaahan Staf
-77-
J. Prosedur Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen
Identifikasi dokumen dilakukan salah satu caranya pada tahap
self assessment saat pendampingan akreditasi. Hasil self
assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai standar akreditasi.
2. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh tim akreditasi Puskesmas
dengan mekanisme berikut:
a. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana dan atau pengusul
diserahkan penanggung jawab diatasnya sesuai hirarki secara
berjenjang dalam struktur organisasi Puskesmas Cikakak,Tim
Akreditasi yang bertanggungjawab atas dokumen tersebut.
b. Penanggung jawab dari pelaksanan, Tim akreditasi yang
bertanggungjawab mengkoreksi dan mengkoordinir proses
pembuatan dokumen serta melakukan cek ulang terhadap
dokumen yang akan ditanda tangani, mengkoordinir proses
pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi dokumen;
c. Proses koreksi dibuktikan dengan dibubukan paraf pada
dokumen tersebut oleh pelaksana program (pengusul dokumen),
penanggung jawab diatasnya sesuai hirarki,Ketua Akreditasi.
d. Tim akreditasi puskesmas Cikakak menyerahkan dokumen
kepada tim Mutu untuk dirapatkan dalam rapat penyusunan
dokumen yang dihadiri oleh Pelaksana pembuat dokumen,
penanggungjawab secara berjenjang, Tim akreditasi yang
bertanggungjawab atas dokumen tersebut, Ketua Tim
akreditasi,Ketua Tim mutu, Kepala TU dan kepala
puskesmas.Dan setelah selesai dibuat dokumen tersebut
diteruskan kepada Kepala Puskesmas.
e. Pengesahkan dokumen oleh Kepala Puskesmas, sebelum
dokumen disahkan, dokumen terlebih dulu di paraf oleh ketua
tim akreditasi, ketua tim mutu sebagai tanda dokumen sudah
dikoreksi dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
f. Sosialisasi dokumen kepada seluruh petugas melalui pelaksana
program.
-78-
DIAGRAM ALIR PENYUSUNAN DOKUMEN BARU
Disahkan Kepala
Puskesmas
Pencatatan, Distribusi
Penarikan , penyimpanan dan
penataan Dokumen oleh Kepala
TU Puskesmas Cikakak
-79-
3. Pencatatan, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk Kepala Tata Usaha sebagai Petugas
Pengendali Dokumen naskah dinas. Petugas tersebut bertanggung
jawab atas penomeran dokumen, dikendalikan,dicatat dan
didokumentasikan oleh kepala TU puskesmas, Kepala TU
bertanggungjawab atas seluruh dokumen di puskesmas Cikakak:
a. Penomoran dokumen
Semua dokumen harus diberi nomor. Penomoran dokumen
dengan ketentuan sebagai :
Penomoran dokumen perkantoran mengacu pada
ketentuan Lembaga Arsip Nasional RI ,yaitu Peraturan
Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia No.2 Tahun
2014 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas. Penomoran
pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam
proses penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya
harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
pengamanan, temu balik, dan penilaian arsip.
-80-
2) Contoh Format Penomoran Prosedur Tetap:
PROSEDUR TETAP
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PROSEDUR PENGAMANAN GEDUNG
-81-
Contoh Format Penomoran Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk
Teknis/KAK/KAP:
NOMOR........ TAHUN................
TENTANG
-82-
2) Nomor Surat Dinas
Susunan Nomor Surat Dinas meliputi:
1. kategori klasifikasi keamanan surat dinas;
2. nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim);
3. kode klasifikasi arsip;
4. bulan; (angka Romawi) dan
5. tahun terbit.
Keterangan :
Kode Klasifikasi berdasarkan peraturan bupati brebes No.55 tahun 2015
tentang pedoman Klasifikasi arsip di lingkungan pemerintah kab.Brebes,
Atau Keputusan MENDAGRI No.78 tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Kementerian dalam negeri dan PEMDA.
-83-
4) Penomoran dokumen eksternal dengan ketentuan :
Pemberian Nomor Dokumen eksternal di puskesmas Cikakak baik yang
tercetak dari instansi di Luar Puskesmas maupun yang di cetak,diprint
sendiri, pemberian nomor dokumen eksternal tersebut hanya di stempel
dokumen Eksternal, Contoh Stempel :
Ket :
nomor urut dalam satu tahun takwim
Tahun berjalan.
-84-
a) Gramatur minimal 70 gram/ m2
b) Ketahanan sobek minimal 350 mN
c) Ketahanan lipat minimal 2,42 (metode
schopper) atau 2,18 (metode MIT)
d) pH pada rentang 7,5-10
e) Kandungan alkali kertas minimal 0,4 mol asam/kg
f) Daya tahan oksidasi mengandung bilangan
kappa minimal 5
2. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar lembaga. Ukuran,
bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk
surat-menyurat di lingkungan lembaga, diatur sesuai
-85-
dengan keperluan lembaga masing-masing dengan
mempertimbangkan efisiensi.
a) Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman
naskah dinas disesuaikan dengan jenis, ukuran dan
ketebalan naskah dinas yang akan didistribusikan.
b) Warna
Amplop naskah dinas menggunakan kertas berwarna
putih atau coklat muda
-86-
Contoh Format Melipat Kertas Surat
-87-
c. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta Kata
Penyambung
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan
aspek keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas
dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris
pertama dengan baris kedua adalah satu spasi.
3. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan
keperluan.
Kata Penyambung
-88-
Kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri adalah
media elektronik …dst.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
e. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan nomor
urut angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah
atas dengan membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan
setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor
-89-
halaman.
f. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah,
yang menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat
tersebut.
g. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus
diberi nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
-90-
6) Ketua, Wakil Ketua, dan Hakim Konstitusi pada
Mahkamah Konstitusi;
Keterangan :
Puskesmas tidak memiliki kewenangan untuk menggunakan
lambang negara pada naskah dinas puskesmas.
2. Penggunaan Logo
-91-
non kementerian, sekretariat lembaga negara, dan
lembaga negara lainnya.Dan dipuskesmas Cikakak
digunakan oleh kepala puskesmas Cikakak.
4) Logo ditempatkan di sebelah kiri kepala surat pada naskah
dinas.
-92-
i. Pengaturan Paraf Naskah Dinas Dan Penggunaan Cap
1. Pengaturan Paraf Dinas
a. Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis.
1) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang konsepnya harus diparaf
terlebih dahulu minimal oleh dua pejabat pada dua
jenjang jabatan sesuai struktur SOTK puskesmas
dibawahnya;
2) Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat/
Kepala Puskesmas yang akan menandatangani
naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf;
3) Naskah dinas yang konsepnya terdiri dari beberapa
lembar, harus diparaf terlebih dahulu pada setiap
lembar naskah dinas oleh pejabat yang
menandatangani dan pejabat pada dua jenjang
jabatan sesuai struktur SOTK puskesmas dibawahnya;
dan
4) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
a) Untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di
bawah pejabat penandatangan naskah dinas
berada di sebelah kanan/setelah nama jabatan
penandatangan;
b) Untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di
bawah pejabat penandatangan naskah dinas
berada di sebelah kiri/sebelum nama jabatan
penandatangan; dan
c) Untuk paraf pejabat yang berada tiga tingkat
disebelah paraf pejabat yang di atasnya.
-93-
2. Penggunaan Cap
a. Pengertian Cap
Cap adalah alat untuk membuat rekaman tanda atau simbol
suatu lembaga. Cap digunakan untuk pengabsahan naskah
dinas. Cap dinas dibagi menjadi dua, yaitu:
1) Cap Jabatan
Cap jabatan adalah cap yang memuat nama jabatan
yang digunakan sebagai tanda keabsahan naskah dinas.
2) Cap Lembaga
Cap lembaga adalah cap yang memuat lambang
negara/logo lembaga yang digunakan sebagai tanda keabsahan
naskah dinas.
Dipuskesmas Cikakak hanya mengenal Cap Lembaga yaitu
Cap yang memuat logo lembaga yang digunakan sebagai tanda
keabsahan naskah dinas.
b. Bentuk Cap
Cap Lembaga adalah cap yang memuat logo lembaga yang
digunakan sebagai tanda keabsahan naskah dinas.
Bentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan jari-jari R1 =
18,5 mm, R2 = 17,5 mm, dan R3 = 13,5 mm. Tebal garis lingkaran
R1 = + 0,8 mm dan R2 = R3 = + 0,2 mm. (Pindahkan ke samping
gambar).
Gambar Cap Lembaga Puskesmas
-94-
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah usulan untuk dokumen baru dan juga untuk
mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang dinyatakan
dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi, khusus atau naskah dinas yang baru
ditetapkan.
c. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah
dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan
pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian
materi naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah
dinas yang baru.
-95-
BIDANG/Ketua Tim Kerja, Ketua Tim Akreditasi, Ketua Tim
Mutu ; ditanda tangani secara hirarki berurutan, kemudian
baru ditanda tangani oleh kepala puskesmas Cikakak.
3) Usulan dokumen baru dan revisi dokumen dilakukan
setelah proses pengkajian oleh pengusul, unit/programer, PJ
BIDANG/Ketua Tim , kepala TU, Ketua Tim Akreditasi,
Ketua Tim Mutu Dan Kepala Puskesmas Cikakak dalam
mekanisme rapat.
4) Pengesahan dokumen baru dan revisi oleh Kepala
Puskesmas.
-96-
-97-
DIAGRAM ALIR USULAN DAN REVISI DOKUMEN
BLANKO FORMULIR
PERMINTAAN PERUBAHAN
DOKUMEN DITANDA
TANGANI PARA PIHAK
Pengesahan
dokumen
USULAN DAN
revisi oleh
Kepala
Puskesmas
-98-
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH DINAS
-99-
kepada semua tingkat pejabat dan staf yang berkepentingan.
-100-
BAB V
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
B. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis
kewenangan dapat dilaksanakan dengan menggunakan empat
cara.
1. Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika
pejabat yang menandatangani surat dinas telah diberi
kuasa oleh pejabat yang bertanggung jawab, berdasarkan
bidang tugas dan tanggung jawab pejabat yang
bersangkutan. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
-101-
2. Untuk Beliau (u.b.)
Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang
diberikan kuasa memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu
tingkat di bawahnya, sehingga untuk beliau (u.b.)
digunakan setelah atas nama (a.n.). Pelimpahan wewenang
ini mengikuti urutan sampai dua tingkat struktural di
bawahnya. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
Contoh Format Untuk Beliau:
-102-
4. Pelaksana Harian (Plh.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang
disingkat (Plh.), adalah sebagai berikut:
a. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada
di tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan
pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai
dengan pejabat yang definitif kembali di tempat.
c. Plh mempertanggungjawabkan naskah dinas yang
ditandatanganinya kepada pejabat definitif.
C. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani
naskah dinas antar lembaga yang bersifat
kebijakan/keputusan/arahan berada pada pejabat pimpinan
tertinggi lembaga.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani
naskah dinas yang tidak bersifat kebijakan/keputusan/arahan
dapat dilimpahkan kepada pimpinan lembaga di setiap
tingkat eselon atau pejabat lain yang diberi kewenangan
untuk menandatanganinya.
-103-
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
-104-
d. Asal naskah dinas.
e. Isi ringkas naskah dinas.
f. Unit kerja yang dituju.
g. Keterangan.
c. Pengarahan
1. Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat
rahasia, rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada unit
pengolah yang dituju.
2. Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka Dilakukan dengan membuka,membaca dan
memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas untuk
mengetahui unit pengolah yang akan menindaklanjuti naskah
dinas tersebut.
d. Penyampaian
1. Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah
sesuai dengan arahan dengan bukti penyampaian naskah dinas.
2. Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat
informasi tentang:
a) Nomor urut pencatatan.
b) Tanggal dan nomor naskah dinas.
c) Asal naskah dinas.
d) Isi ringkas naskah dinas.
e) Unit kerja yang dituju.
f) Waktu penerimaan.
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
-105-
B. Naskah Dinas Keluar
1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang
dikirim ke unit-unit intern puskesmas cikakak dan juga kepada
orang/lembaga lain diluar puskesmas. Prinsip pengendalian naskah
dinas keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dipusatkan dan diregistrasi di
unit kearsipan atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan, Unit Tata Usaha (TU) Puskesmas Cikakak
termasuk naskah dinas yang dikirimkan langsung oleh pejabat
atau staf unit pengolah.
-106-
f) Keterangan.
3) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain
dapat berupa:
a) Buku Agenda Naskah Dinas Keluar.
b) Kartu kendali.
c) Takah.
d) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan
memperbanyak naskah dinas dengan sarana reproduksi
yang tersedia (Mesin copyan,scanner,printer dll) sesuai dengan
kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah
dinas keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak, sebagai
Dokumen Induk (Dokumen Asli dan telah disahkan oleh
kepala Puskesmas/FKTP serta di stempel Cap
Puskesmas/FKTP) dan di simpan, tercatat oleh bagian Tata
Usaha Puskesmas.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori
klasifikasi keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan
terbatas harus diawasi secara ketat.
4) Penggandaan Naskah dinas dokumen Induk, terbagi atas :
a) Dokumen Terkendali
Yaitu Dokumen Induk dari naskah dinas yang telah
digandakan dan peruntukan distribusinya kepada
sekretariat/ tiap unit/ pelaksana intern Puskesmas
Cikakak, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/Stempel “TERKENDALI”
dan di simpan, tercatat dan didistribusikan (dikirim) oleh
bagian Tata Usaha Puskesmas Cikakak.
-107-
puskesmas Cikakak / FKTP digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan, TIDAK dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI” .Di simpan, tercatat didistribusikan
(dikirim) oleh bagian Tata Usaha Puskesmas Cikakak.
5) Jika Dokumen induk yang baru merupakan dokumen revisi
(perubahan) dari dokumen induk sebelumnya maka dokumen
induk yang lama sebagai Dokumen kedaluwarsa.Dokumen
tersebut dinyatakan sudah tidak berlaku, serta tidak dapat
dijadikan acuan dalam melaksanakan pekerjaan.Dokumen ini
harus ada tanda stempel/cap “KEDALUWARSA”.Dan
disimpan, tercatat oleh bagian bagian Tata Usaha Puskesmas
sampai waktu sebelum pemusnaan Dokumen kedaluwarsa.
c. Pengiriman
1) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit
pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan
mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah
dinas sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan:
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dan
Biasa (B);
2) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori
klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), dan
Terbatas (T) dimasukkan ke dalam amplop kedua
dengan hanya mencantumkan alamat yang dituju dan
pembubuhan cap dinas;
3) Untuk mempercepat proses tindak lanjut naskah dinas
dapat dikirimkan secara khusus dengan menambahkan
tanda ‘u.p’ (untuk perhatian) diikuti nama jabatan yang
menindaklanjuti dibawah nama jabatan yang dituju;
4) Tanggungjawab Distribusi baik dokumen terkendali dan
dokumen TIDAK terkendali oleh bagian Tata
UsahaPuskesmas Cikakak;
5) Tanggungjawab Distribusi dokumen induk dan dokumen
kedaluwarsa oleh bagian Tata Usaha Puskesmas Cikakak ke
unit penanggungjawab penyimpanan dokumen induk dan
dokumen kedaluwarsa di bagian tata usaha puskesmas (Jika
Ada).
-108-
d. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah dan unit kearsipan
yang berupa sarana pengendalian naskah dinas dan
pertinggal naskah dinas keluar.
2) Pertinggal naskah dinas keluar yang disimpan merupakan
naskah dinas asli yang ditanda tangani oleh pejabat
sesuai dengan jenjang kewenangannya.
3) Tanggungjawab penyimpanan dokumen induk dan dokumen
kedaluwarsa oleh bagian Tata Usaha Puskesmas Cikakak ke
unit penanggungjawab penyimpanan dokumen induk dan
dokumen kedaluwarsa di bagian tata usaha puskesmas (Jika
Ada).
4) Penyimpanan pertinggal naskah dinas keluar
diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas
masuk yang memiliki informasi atau subyek yang sama.
-109-
7) Arsip Statis adalah arsip yang dihasilkan oleh pencipta arsip
karena memiliki nilai guna kesejarahan, telah habis
retensinya, dan berketerangan dipermanenkan yang telah
diverifikasi baik secara langsung maupun tidak langsung oleh
Arsip Nasional Republik Indonesia dan/atau lembaga
kearsipan.
8) Jadwal Retensi Arsip yang selanjutnya disingkat JRA adalah
daftar yang berisi sekurang-kurangnya jangka waktu
penyimpanan atau retensi, jenis arsip, dan keterangan yang
berisi rekomendasi tentang penetapan suatu jenis arsip
dimusnahkan, dinilai kembali, atau dipermanenkan yang
dipergunakan sebagai pedoman penyusutan dan penyelamatan
arsip.
9) Unit Pengolah adalah satuan kerja pada pencipta arsip yang
mempunyai tugas dan tanggung jawab mengolah semua arsip
yang berkaitan dengan kegiatan penciptaan arsip di
lingkungan puskesmas.
10) Unit Kearsipan adalah satuan kerja yang melekat pada
pencipta arsip yang memiliki tugas dan tanggung jawab
dalam penyelenggaraan kearsipan yang meliputi kebijakan,
pembinaan kearsipan, dan pengelolaan arsip dalam suatu
sistem kearsipan nasional yang didukung oleh sumber daya
manusia, prasarana dan sarana, serta sumber daya lainnya.
11) Nilai Guna Sekunder adalah nilai arsip yang didasarkan
pada kegunaan arsip bagi kepentingan pengguna arsip
diluar pencipta arsip dan kegunaannya sebagai bahan bukti
pertanggungjawaban nasional dan memori kolektif bangsa.
-110-
14) Retensi Arsip Urusan Kesehatan memuat jenis arsip, retensi
atau jangka waktu simpan minimal, dan keterangan.
18)
a. keterangan musnah ditentukan apabila pada masa akhir
retensi arsip tersebut tidak memiliki nilai guna lagi; dan
b. keterangan permanen ditentukan apabila dianggap
memiliki nilai guna kesejarahan atau nilai guna
sekunder.
Ditetapkan di : Cikakak
Pada tanggal : 28 Juli 2018
SUHARTONO
-111-
LAMPIRAN 1.
STEMPEL DOKUMEN
STATUS TERKENDALI
SALINAN
STATUS KEDALUWARSA
JENIS INDUK / TERKENDALI
DOKUMEN SALINAN KE......
-112-
Lampiran 2. Contoh Kerangka Acuan Program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di
dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM).
Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini
terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya
kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk
kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil
yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah
diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan
gigi dan mulut 20%.
III. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang
pentingnya kesehatan gigi dan mulut di masyarakat khususnya pada
-113-
kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para
sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia
-114-
I. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia
II. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana satu
tahun)
2016 2017
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi
dan mulut Ibu
-115-
Lampiran 3. Contoh Peraturan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pasal 1
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas ABCD sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Pasal 2
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimanamestinya.
Ditetapkan di : ……
pada tanggal : 1 April 2014
KEPALA PUSKESMAS ABCD,
Ttd
Nama
-116-
Lampiran
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
-117-
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yangbaik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
-118-
Lampiran 4. Contoh Template Pedoman Mutu
PEDOMAN/MANUAL MUTU
B. Ruang Lingkup:
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: ..............
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
-119-
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……kebutuhan)dsb (sesuai
-120-
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:
C. Kebijakan mutu:
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab
UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan
mutu.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
-121-
melakukan komunikasi.
-122-
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuranproses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
-123-
Lampiran 5. Contoh SOP
LOGO PEMDA
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 24/11/2014
Halaman : 1/2
Nama Ka Puskesmas
Nama Puskesmas ₯
NIP
1. Pengertian Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke
dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan
atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar)
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pemberian obat melalui Injeksi Intra muskular
3. Kebijakan Peraturan Kepala Puskesmas No.005/2014 tentang SOP Injeksi Intra Muskular
4. Referensi Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005
5. Prosedur/ Langkah- 1. Persiapan Alat & Bahan:
langkah a. Bak Instrumen Steril,
b. Medical Record
c. Buku register pasien
d. Dissposible Spuit
e. Obat Injeksi
f. Kapas alkohol
g. Bak instrument
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah –langkah :
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
c. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam
bak instrumen steril,
d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
e. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis
dengan spuit injeksi
f. Petugas mengatur posisi pasien
g. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi
dan peradangan
h. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol
i. Petugas membuka tutupjarum
j. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat, kira-
kira sampai jaringanotot
k. Petugas meLakukan aspirasispuit
l. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit, Jika ada darah tarik
kembali jarum dari kulit
m. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
n. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,Jika tidak ada darah, masukkan obat
perlahan-lahan hingga habis
o. Petugas mencabutjarum
p. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
q. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
r. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
s. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
t. Petugas merapikan alat danbahan
u. Petugas mencuci tangan
-124-
6. Bagan Alir
Menyiapkan alat & Memberi tahu
Cuci Tangan bahan dalam bak maksud kepada
instrumen steril pasien
Melakukan
Mengatur posisi aspirasi obat
pasien
sesuai dosis
Melakukan
aspirasi spuit
Menekan tempat
Ada darah Ya Tarik kembali penusukan
dalam spuit? jarum
dengan alkohol
Tidak
Membuang Memberitahu
sampah medis pasien
Mencatat dalam
rekam medis
Merapikan alat
dan bahan
Cuci tangan
7. Hal-hal yang perlu Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat.
diperhatikan
8 Unit terkait 1. Poli/BP Umum
2. Poli/BP Gigi,
3. Rawat Inap,
5. Immunisasi,
6. Ruang KIA.KB,
7. Puskesmas Pembantu.
9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Catatantindakan
10. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
-125-
Lampiran 6. Gambar Siklus Manajemen Puskesmas
-126-
LAMPIRAN 7 : KARTU KENDALI NASKAH DINAS MASUK
-127-
LAMPIRAN 10 : DAFTAR PENGENDALI NASKAH DINAS
-128-
LAMPIRAN 12 :
JRA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS DARI PERATURAN KEPALA ARSIP
NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2015 TENTANG
PEDOMAN RETENSI ARSIP URUSAN KESEHATAN
-129-
2) Radiologi 5 Tahun Musnah
a. Pelayanan Radiologi
E. Kesehatan Jiwa
1) Kesehatan Jiwa di Non Fasilitas 5 Tahun Musnah
Pelayanan Kesehatan
a. Kesehatan Jiwa di Desa Siaga
b. Kegawatdaruratan Psikiatrik di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
c. Promosi Kesehatan Jiwa di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
-130-
3) Pencegahan dan Penanggulangan 5 Tahun Musnah
Masalah Narkotika Psikotropika dan
Zat Adiktif, Rokok, dan Alkohol
a. Program Terapi Rumatan Metadon
(PTRM)
b. Pencegahan dan Penanggulangan
Masalah Gangguan Penggunaan
Alkohol
c. Wajib Lapor Pecandu Narkotika
d. Pencegahan Masalah Akibat
Penggunaan Tembakau
e. Etil Rehabilitasi Medis terkait
Hukum
4) Kesehatan Jiwa Kelompok Berisiko
a. Kesehatan Jiwa Di Sekolah
b. Kesehatan Jiwa dan Dukungan
Psikososial Penanggulangan
Bencana
c. Penanggulangan Autisme
d. Kesehatan Jiwa Pada Kelompok
Berisiko
e. Psikologi Awal (PFA) Bagi Petugas
Siaga Bencana
-131-
B. Pengendalian Penyakit Menular Langsung 5 Tahun Musnah
1) Pengendalian Tuberkulosis
a. Pengendalian Penyakit TB
b. TB Multi Drug Resitance, TB,
DOTS, WARSOR TB, TB Anak, TB
HIV, Keperawatan TB.
c. Laboratorium TB
2) Pengendalian AIDS dan Penyakit
Menular Seksual
a. Survei Terpadu Biologis dan
Perilaku (STBP) / Integrated Bio-
Behavioural Surveillance (IBBS)
b. Human Immuno Deficiency Virus
(HIV)
c. Infeksi Menular Seksual (IMS),
Perawatan, Dukungan dan
Pengobatan (PDP), Konseling dan
Test
d. Obat Anti Retro Viral (ARV) dan
reagen tes HIV
3) Pengendalian Infeksi Pengendalian
Saluran Pernafasan Akut
a. Middle East Respiratory Syndrome
Corona Virus (MERS CoV)
b. Infeksi Saluran Pernapasan Akut
(ISPA)
4) Pengendalian Diare dan Infeksi
Saluran Pencernaan
a. Diare
b. Tifoid
c. Hepatitis
5) Pengendalian Kusta dan Frambusia
a. Kusta
b. Frambusia
c. Alliansi Nasional Eliminasi Kusta
dan Frambusia (ANEK)
C. Pengendalian Penyakit Bersumber
Binatang
1) Pengendalian Malaria
a. Kelambu berinsektisida (LLINs)
b. Eliminasi malaria
c. Crosscheker mikroskopis malaria
2) Pengendalian Arbovirosisi
a. DBD
b. Chikungunya
c. Ebola
3) Pengendalian Zoonosis
a. Penyakit flu burung
b. Vaksin Anti Rabies (VAR) baru
c. Penyakit Pes
d. Penyakit flu baru Hemagglutinin
tipe 1 dan Neuraminidase tipe 1
(H.1.N.1)
-132-
D. Pengendalian Penyakit Tidak Menular 5 Tahun Musnah
1) Pengendalian Penyakit Jantung dan
Pembuluh Darah
a. Penyakit Jantung
b. Penyakit Pembuluh darah
c. Penyakit Hipertensi
d. Penyakit Stroke
2) Pengendalian Diabetes Melitus dan
Penyakit Metabolik
a. Penyakit Diabetes Mellitus
b. Penyakit gangguan Metabolik
c. Penyakit gangguan Tiroid
d. Gangguan Obesitas
3) Pengendalian Penyakit Kanker
4) Pengendalian Penyakit Kronis dan
Generatif
a. Penyakit Akibat produk tembakau
b. Asma, Lupus, Thalassemia
5) Pengendalian Gangguan Akibat
Kecelakaan dan Tindak Kekerasan
a. Pengendalian Cidera
b. Pengendalian Kecelakaan Lalu
Lintas
c. Penanganan Kesehatan akibat
Tindak Kekerasan
-133-
c. Jasa Boga
d. Depot Air Minum
5 Tahun Musnah
5) Pengamanan Limbah, Udara, dan
Radiasi
a. Medis Fasyankes
b. Limbah Medis (Free Mercury)
c. Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (Amdal)
d. Pengamanan Dampak kesehatan
radiasi non pengion
-134-
B. Kesehatan Ibu 5 Tahun Musnah
1) Kesehatan Ibu Hamil
a. Pelayanan Antenatal Terpadu
b. Pelayanan Kelas Ibu Hamil
c. Pencegahan Penularan HIV AIDS
dari Ibu ke Anak (PPIA)
2) Kesehatan Ibu Bersalin dan Nifas
a. Kemitraan Bidan dan Dukun
b. Rumah Tunggu Kelahiran (RTK)
c. Supervisi Fasilitatif
3) Kesehatan Maternal Dengan
Pencegahan Komplikasi
a. Audit Maternal Perinatal
b. Program Perencanaan Persalinan
dan Pencegahan Komplikasi
(P4K)/Pemberdayaan Masyarakat
c. Tanda Bahaya pada Kehamilan
d. Surveilans Kematian Ibu
4) Keluarga Berencana
a. Pelayanan KB Pasca Persalinan
b. Pelatihan KB Pasca Persalinan
5) Perlindungan Kesehatan Reproduksi
a. Pelayanan Kesehatan Reproduksi
Terpadu (PKRT)
b. Pelayanan Kesehatan Reproduksi
Situasi Bencana (Paket Pelayanan
Awal Minimal/PPAM Kespro)
c. Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan Terhadap Perempuan
d. Pengarus Utamaan Gender Bidang
Kesehatan (PUGBK)
-135-
5) Perlindungan Kesehatan Anak 5 Tahun Musnah
a. Korban kekerasan terhadap anak
b. Anak dengan disabilitas
c. Anak terlantar/anak jalanan di
panti
d. Anak yang berhadapan dengan
hukum di Lapas/Rutan
e. Anak kelompok terasing/kelompok
minoritas
-136-
E. Kesehatan Kerja dan Olahraga 5 Tahun Musnah
1) Pelayanan Kesehatan Kerja
a. Penyakit Akibat Kerja
b. Pemeriksaan Kesehatan Pekerja
c. Pemeriksaan Calon Tenaga Kerja
Indonesia (CTKI)
2) Kapasitas Kerja
a. Gerakan Pekerja Perempuan
Sehat Produktif
b. Kapasitas Kesehatan Kerja
c. TP ASI
3) Lingkungan Kerja
a. Pelayanan Kesehatan Kerja di KKP
b. K3 Perkantoran
c. K3 Rumah Sakit
d. K3 Puskesmas
e. Biomonitoring Efek Kesehatan
f. Review Pedoman Pengendalian
Risiko Kesehatan
4) Kemitraan Kesehatan Kerja
a. Pengembangan Jabfung
Pembimbing Kesehatan Kerja
b. Kesehatan Nelayan
c. Integrasi Pos UKK
d. Kabupaten/Kota Percontohan
e. Penguatan Profesi
5) Kesehatan Perkotaan
a. Kawasan Kumuh dan Miskin
Perkotaan
b. Forum Kota
6) Kesehatan Olahraga
a. Kebugaran Jasmani bagi
Karyawan/Pekerja
b. Kebugaran Jasmani bagi Calon
Jemaah Haji
c. Kebugaran Jasmani bagi Usia
Sekolah
d. Olahraga bagi Ibu Hamil/Masa
Nifas
e. Olahraga Bagi Usia Lanjut
f. Pelayanan Kesehatan Olahraga
Masyarakat
5 Tahun Musnah
5. KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
A. Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan
(Penyediaan, Pengelolaan,Analisis,
Pemantauan & Evaluasi)
-137-
2) Pengadaan Obat 5 Tahun Musnah
a. Pengadaan Vaksin Reguler
b. Obat Esensial
c. Obat Pelayanan Kesehatan Dasar,
Kabupaten Kota dan Nasional
d. Obat Program Malaria
e. Obat Program Kesehatan Anak
f. Obat Program Kesehatan Ibu
g. Obat Program Gizi
h. Obat Anti Tuberkulosis
i. Obat Program Percepatan
Pembangunan Kesehatan Tanah
Papua (P2KTP)
j. Obat dan Alat Kesehatan Haji
Indonesia
k. Obat Penderita Thalassemia
l. Obat Psikotropika Generik
m. Obat Anti Retro Viral
3) Perbekalan Kesehatan
a. Gudang Farmasi
b. Kelengkapan Gudang Obat dan
Perbekalan Kesehatan
c. Pemusnahan Obat, Sediaan
Farmasi dan Perbekalan
Kesehatan
d. Pengadaan Reagen Screening
Darah
e. Obat Buffer Stock
f. Hasil Stock Opname Obat
5 Tahun Musnah
B. Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan
1) Alat Kesehatan
a. Alat Kesehatan
b. Kopendium Alat Kesehatan
c. Pelabelan Alat Kesehatan Dan
PKRT
d. Post Market & Surveillance Alat
Kesehatan
e. Produk Alat Kesehatan
Elektromedik
f. Produk Alat Kesehatan Non
Elektromedik
2) Produk Diagnostik In Vitro dan
Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
(PKRT)
a. Produk Diagnostik In Vitro
b. Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga (PKRT)
c. PKRT Klas III
d. PKRT Klas I dan II
e. Perusahaan Rumah Tangga PKRT
f. Penggunaan Pestisida Di Rumah
Tangga
g. Post Market & Surveillance PKRT
-138-
C. Kefarmasian ( Standarisasi, klinis, 5 Tahun Musnah
komunitas dan Obat Tradisional)
1) Pelayanan Kefarmasian
a. Visite untuk Apoteker
b. Tanggung Jawab Apoteker
terhadap Keselamatan Pasien
(Patient Safety )
c. Penulisan Resep
2) Penggunaan Obat Rasional
a. Obat Rasional
b. Informasi Obat
c. Kefarmasian untuk Terapi
Antibiotik
d. Pemantauan Terapi Obat
3) Narkotika, Psikotropika, Prekursor
Farmasi dan Sediaan Farmasi Khusus
a. Narkotika dan Psikotropika
A. Pencegahan, Mitigasi,Kesiapsiagaan
1) Pencegahan dan Mitigasi
2) Kesiapsiagaan
B. Tanggap Darurat dan Pemulihan
1) Tanggap Darurat
2) Pemulihan
C. Pemantauan dan Informasi
1) Pemantauan
2) Informasi
D. Penanggulangan Krisis Kesehatan dalam
bidang Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan
E. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Situasi
Bencana
8. KESEHATAN HAJI
5 Tahun Musnah
A. Pelayanan dan pendayagunaan sumber
daya kesehatan haji
1) Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Haji
-139-
7) Buletin 5 Tahun Musnah
8) Festival
9) Lomba
10) Pameran
11) Seminar
12) Iklan Layanan Masyarakat
13) Film
14) Radio Spot
D. Hari Kesehatan
1) Hari Kesehatan Nasional
2) Hari Kesehatan Dunia
3) Hari tanpa Tembakau se-Dunia
Hari-hari Besar Kesehatan
-140-
Lampiran 13 :
TENTANG
-141-
MEMUTUSKAN
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : .......................
Ttd
-142-
Lampiran
Keputusan Kepala Puskesmas ABC
Nomor XX TAHUN XXXX
Tentang Pendelegasian wewenang dokter kepada
tenaga paramedis
1.
1.
1.
1.
Ttd
Nama
-143-
Lampiran 14 :
-144-