INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPTD PUSKESMAS Basyaruddin, SKM
KANDANG Nip. 196201231984121001
1. Pengertian Suatu prosedur pemberian informasi kepada pasien dan persetujuan pasien
sebelum dilakukan tindakan medis dengan tujuan memberi perlindungan
terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh petugas
2. Tujuan Sebagai acuan petugas didalam penyampaian informasi kepada pasien dan
pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melaksanakan tindakan medis
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Kandang nomor:
tentang Jenis – jenis pelayanan
4. Refrensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran Ayat (1) sampai dengan ( 6 )
2. Undang-undang Republik Indonesia No.36 pasal 68 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan.
5. Prosedur / Alat dan bahan
Langkah- 1. Alat tulis
langkah 2. Lembar informed consent

Langkah-langkah
1. Petugas memanggil pasien
2. Petugas melakukan kajian awal klinis
3. Petugas menjelaskan tentang diagnosa
4. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
5. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan
6. Petugas menjelaskan tentang resiko atau kemungkinan komplikasi
tindakan
7. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan
8. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih diperlukan
9. Petugas mengecek pemahaman pasien atau keluarga/ umpan balik
10. Setelah pasien atau keluarga paham tentang tindakan yang akan
dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan, pasien atau keluarga
mengisi informed consent
11. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani formulir
informed concent dengan disertai saksi dan petugas mendatangani
informed consent yang sudah ditandatangani

6. Bagan alir

Panggil Pasien

Kajian awal klinis

 Jelaskan diagnosa penyakit
dan indikasi tindakan

Jelaskan tindakan yang

akan dilakukan

Jelaskan manfaat
tindakan

Jelaskan resiko atau

komplikasi tindakan

Jelaskan akibat jika

tidak dilakukan tindakan

Jelaskan informasi
lainnya

Umpan balik

Isi formulir informed

consent

Tanda tangan
formulir informed
consent

7. Hal – hal
Yang harus
diperhatikan
8. Unit terkait Semua ruangan
9. Dokumen 1. Rekam Medis pasien
terkait 2. Blanko informed consent
3. Blanko lembar persetujuan
10.Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
perubahan Diberlakukan