PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
Jl. Raya Cikaso No.113 Jampangkulon Telp. 0266-491038 Kode Pos 43178

SURAT USULAN

Kepada Yth,
Ka. UPTD Puskesmas Jampangkulon
di
Tempat

Dalam rangka memberikan pelayanan yang lebih optimal di Polindes Cikarang, maka dengan
ini kami selaku pemberi pelayanan mengusulkan pemenuhan kebutuhan sarana prasarana di
Polindes Cikarang. Adapun sarana prasarana tersebut antara lain :

Daftar Pengajuan Barang

NO Nama Barang Jumlah
1 Bed Periksa 1 buah
2 Tensimeter 1 buah
3 Timbangan Dewasa 1 buah
4 Pengukur TB 1 buah

Demikian surat usulan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui Jampangkulon, 09 Januari 2018

Ka. UPTD Puskesmas Jampangkulon Yang Mengajukan

Sri Resmiati, Am.Keb, SKM, MM Restauna Adi Putra, Am.Keb

NIP. 196804121990032004 NIP. 198803212017042002