FORMULIR VISITE PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN

Jl. Budi Mulia Raya No. 2 Pademangan Barat.
Telp. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com
ALGORITMA NARANJO
No Pertanyaan Ya Tidak Tidak Tahu Skor

1. Apakah ada laporan penelitian sebelumnya tentang reaksi ini? +1 0 0

2. Apakah reaksi muncuk setelah obat yang dicurigai diberikan? +2 -1 0

Apakah reaksi ini berkurang saat obat dihentikan atau antagonis obat
3. +1 0 0
yang spesifik diberikan?
4. Apakah reaksi muncul kembali saat obat digunakan kembali? +2 -1 0
Apakah ada penyebab alternatif (selain obat) yang dapat
5. -1 +2 0
menyebabkan reaksi ini?
6. Apakah reaksi muncul kembali saat diberikan placebo? -1 +1 0
Apakah obat terdeteksi dalam darah (atau cairan lain) dalam
7. +1 0 0
konsentrasi yang diketahui toksik?
Apakah reaksi lebih berat saat dosis dinaikkan, atau berkurang saat
8. +1 0 0
dosis diturunkan?
Apakah pasien mempunyai reaksi yang mirip pada obat yang sama
9. +1 0 0
atau mirip pada pemaparan sebelumnya
10. Apakah reaksi dikonfirmasi dengan suatu bukti obyektif? +1 0 0
TOTAL SKOR
NARANJO PROBABILITY SCALE
Score Category
+9 Highly Probable
5-8 Probable
1-4 Possible
0 Doubtful
 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No. 2 Pademangan Barat.
Telp. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data:
PENDERITA
Nama (Singkatan) Umur: Suku: Berat Badan: Pekerjaan:

Kelamin (Beri tanda X) Penyakit Utama: Kesudahan Penyakit Utama

Beri Tanda X:
Pria Sembuh
Meninggal
Wanita Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Hamil…………………… Tidak tahu
Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda X)
Tidak Hamil Gangguan Ginjal Kondisi Medis lainnya
Gangguan Hati Faktor industri, pertanian, kimia
Tidak Tahu Alergi Lain-lain

EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Bentuk/Manifestasi ESO yang terjadi: Saat/Tanggal Mula Kesudahan ESO (beri tanda X):
terjadi: Tanggal:
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Riwayat ESO yang pernah dialami:

OBAT
Beri Tanda X Pemberian
Nama (Nama Bentuk No. Bets untuk obat yang Indikasi Penggunaan
Dagang/Generik/Pabrik/IF) Sediaan
dicurigai Cara Dosis/W Tgl Tgl
aktu Mula Akhir

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Data Laboratorium (bila ada)

Keterangan Tambahan (misalnya: kecepatan
timbulnya efek samping obat, reaksi setelah obat
dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO) Tgl. Pemeriksaan:

…………….., Tgl…………………20
Tanda Tangan Pelapor

(……………………………………)