BAB III

PENYAJIAN KASUS

I. ANAMNESIS 23 Juni 2018 (autoanamnesis dan alloanamnesis)

Identitas
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67 tahun
Alamat : Gembong, Balaraja
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 23 Juni 2018

Keluhan Utama :
Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak ± 1 bulan
SMRS. Keluhan sesak dirasakan memberat sejak ± 9 jam SMRS dan tiba-tiba
sangat memberat 3 jam SMRS. Menurut keluarga pasien sesak hingga tidak bisa
ditanya. Keluhan awalnya dirasakan hilang timbul terutama saat beraktivitas berat
seperti saat menebas rumput di halaman, namun kemudian memberat dengan
berjalan jalan ringan di sekitar rumah seperti ke toilet.. Keluhan sesak tersebut
tidak menghilang walaupun sudah dibawa baring setengah duduk atau duduk.
Menurut pasien biasanya keluhan sesak berkurang saat duduk atau berbaring
setengah duduk. Pasien mengeluh kadang-kadang sering terbangun di malam hari
karena sesak. Pasien mengaku tidur dengan 3-4 bantal untuk mengurangi sesak di
malam hari. Pasien megatakan adanya keluhan keringat dingin saat sesak nafas .
 Keluhan kuning disangkal, BAB hitam atau petis disangkal pasien. Keluhan
gangguan saluran kencing atau infeksi saluran kencing disangkal pasien.
Perubahan volume kencing menjadi lebih sedikit disangkal oleh pasien.
Selain hal di atas, pasien juga mengeluh adanya batuk yang sudah dirasakan
sejak 7 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, berwarna putih
terkadang berwarna hijau. Pasien juga mengeluhkan adanya demam hilang
timbul, membaik dengan pemberian parasetamol. Keluhan keringat malam dan
penurunan nafsu makan juga dirasakan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
 Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal
 Riwayat hipertensi tidak berobat secara teratur
 Riwayat diabetes melitus tidak diketahui
 Riwayat penyakit paru-paru disangkal pasien
 Riwayat penyakit ulu hati di sangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, kolesterol tinggi, asam urat
tinggi tidak diketahui oleh pasien ataupun keluarga

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan

 Pasien tidak memiliki kebiasaaan makan makanan berkolesterol atau
berlemak
 Pasien tidak memiliki kebiasaan minum jamu-jamuan
 Pasien memiliki kebiasaan jarang berolahraga
  Pasien tidak mengkonsumsi alkohol mengkonsumsi obat-obatan antinyeri
jangka panjang maupun minum obat-obatan seperti antibiotik dalam jangka
waktu lama.
 Pasien memiliki kebiasaan makan makanan asin, asam maupun pedas.

II. PEMERIKSAAN FISIK (23 Juni 2018)

Status Generalis
Pemeriksaan tanda vital pada tanggal 23 Juni 2018
Kesadaran : Apatis
GCS : E4M5V3
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Habitus : Astenikus
Tekanan darah : 240/120 mmHg
Frekuensi Nadi : 128 kali per menit, non reguler, isi cukup, equal, kuat angkat
Frekuensi Napas : 32 kali per menit, reguler
Suhu : 36,6oC
Saturasi : 80%

Pemeriksaan per organ

Kulit : warna kulit sawo matang, sianosis (-), pallor (-), spider nevi (-),
Venektasi (-), lembab (-), kering (+), ruam (-), bekas luka (-), tattoo (-
), memar (-), purpura (-), ptekiae (-), skuama (-)
Kepala : Bentuk normocephal, simetris, nyeri tekan (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva
(-/-).
Telinga : Sekret (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : Pembesaran limfonodi (-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-),
pembesaran tiroid (-), tekanan JVP 5+5 cmH20 tidak dipengaruhi oleh
respirasi, refleks hepatojugular (-).
Torak : Pelebaran sela iga (-), spider nevi (-), nyeri tekan (-), venektasis (-)
Paru
- Inspeksi :
Statis : Bentuk normal, simetris, pelebaran sela iga (-)
Dinamis : Pergerakan dada simetris, penggunaan otot bantu napas (+)
intercostal dan subcostal
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru sebelah kanan
- Auskultasi : Suara napas dasar vesikular (+/+), Rhonki basah kasar (+/+)
tidak simetris antara kedua paru, wheezing (+/-)

RH
RH

RH
RH

RH RH

RH
RH

Jantung
- Auskultasi : S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
- Inspeksi : Datar, venektasi (-), distensi (-), caput medusa (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit
- Perkusi : Pekak hepar di kuadran kanan atas, timpani pada kuadran
abdomen lainnya, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), murphy sign (-), defans
muskuler (-), hepar maupun limpa tidak teraba

Ekstremitas : pitting oedema - - sianosis (-), pallor (+)

+ +
CRT < 2 detik akral hangat (-)
Nodul subkutis (-) deformitas (-)
Palmar Eritem (-)

Kateter Urin : Warna urin kuning jernih, volume 500 cc/8 jam

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Rutin (23 Juni 2018)
 Hemoglobin : 11,2 g/dL (11,7 -15,5 g/dL)
 Hematokrit : 32 % (40-52%)
 Leukosit : 23.080 /uL (3.600-11.000 /uL)
 Trombosit : 407.000 /uL (150.000-440.000/ uL)
 Eritrosit : 3,78 juta/µL (3,8-5,2 /uL)
 GDS : 136 mg/dL
 SGOT : 61
 SGPT : 31
 Ureum : 39
 Creatinin : 1,1
EKG (23 Juni 2018)
Irama : Sinus
Frekuensi : 136 x/menit
Regularitas : Reguler
Aksis : Normoaksis
Interval PR : Memendek ( < 3 kotak kecil)
Interval QRS : Menyempit ( 1 mm)
Gelombang P : < 2,5 mm
Gelombang Q : Q Patologis (-)
Segmen ST : Elevasi (-)
Depresi (-)
Memendek
LAH (-), RAH (-), LVH (-), RVH (-)
Poor R wave progressions (-)
RBBB (-), LBBB (-), VES (-), Tall T (-)
Kesan : takikardi
 EKG (23 Juni 2016)

Foto thorax PA
 Trakea tak tampak deviasi,
 Cor: CTR > 50%, apeks melebar ke laterokaudal
 Pulmo : corakan vaskular kasar, tampak infiltrate pada parakardial kanan
 Sudut costofrenikus kanan tumpul dan kiri lancip
 Diafragma sulit dinilai

Kesan : Kardiomegali
Bronkopneumonia
 Ro Thoraks AP ( 23 Juni 2018)

IV. Diagnosis Kerja

 Hipertensi Emergensi
 Edema Paru Akut
 Congestif Heart Failure
Diagnosis Anatomis : Left Ventricular Hypertrophy
Diagnosis Etiologis : Hipertensi
Diagnosis Fungsional : CHF fungsional NYHA kelas III- IV
 Community Acquired Pneumonia

V. Tatalaksana
 Non Medikamentosa :
a. O2 non rebreathing mask 10lpm
b. Tirah baring  posisi semi fowler
c. Diit tinggi kalori 3000 kalori/hari dan tinggi protein 100 gram/hari
d. Pemasangan Catheter urin
e. Pro ICU

Medikamentosa
a. Nebulisasi combivent
b. IVFD NaCl 500cc/24 jam
c. IV nicardipine 0,5mcg/kgbb/menit
d. IV methylprednisolone 125 mg
e. IV levofloxacin drip 500 mg
f. IV ceftriaxone 1x2gr
g. IV omeprazole 40 mg
h. IV furosemide 40 mg ekstra, selanjutnya 2x20 mg
i. IV nitrogliserin 50mcq/ menit
j. DC, balance cairan minus 300 sampai 500 per 24 jam
k. Recustein 2 x 300 mg
l. Amlodipine 1 x 5mg
m. Captopril 3x 12,5mg
n. Cek TCM

VI. Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam