PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DAFTAR Kode :
TILIK Terbitan :
No. Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

UPTD
PUSKESMAS Memet Komarudin,SKM,MM.Kes
ANGGADITA NIP.196305121987031011

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas menerima formulir permohonan pemeriksaan
laboratorium yang dibawa pasien dari ruang periksa ?
2. Apakah Petugas mencatat identitas pasien ?
3. Apakah Petugas mencuci tangan terlebih dahulu ?
4. Petugas menggunakan Alat Pelindung diri : sarung tangan, masker,
sepatu, jas, kaca mata ?
5. Petugas melaksanakan pengambilan specimen yang belum tersedia ?
6. Pengambilan dan penyimpanan sputum dahak, petugas memberikan
pot dahak 2 buah, satu untuk dahak pagi (jam 05.00 wib) dan malam
(20.00 wib)
7. Apakah cara pengambilan dan penyimpanan specimen darah sesuai
dengan SOP ?
8. Apakah cara pengambilan dan penyimpanan Urine di jelaskan oleh
petugas laboratorium ?
9. Apakah petugas menerima specimen yang sudah tersedia/dibawa oleh
pasien pada waktu yang telah di janjikan ?
10. Apakah petugas memberi nomor/kode pada spesimen sesuai buku
register dan identitas pasien ?
11. Apakah petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai dengan
pedoman pemeriksaan yang berlaku untuk setiap jenis pemeriksaan
jenis specimen ?
12. Apakah petugas melakukan rujukan sarana laboratorium yang lebih
mampu terhadap spesimen yang tidak mampu di kerjakan di tempat ?
13. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register
laboratorium dan formulir hasil pemeriksaan ?
14. Apakah petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke
dokter penanggung jawab untuk di periksa kembali dan di tanda-
tangani oleh dokter ?
15. Apakah dokter menjelaskan hasil pemeriksaan laboratorium pada
pasien tentang hasil pemeriksaan ?
16. Apakah pasien menyelesaikan biaya pemeriksaan dan administrasi di
loket obat ?
Compliance Rate :..................................%

Ket Skoring:

Ya :.......
Tidak :.......

Compliance Rate (CR)= ∑ Ya x 100%

∑ Ya + Tidak

Sumber (Standar Penyusun Dokumen Akreditasi, 2015)

Karawang,

Auditor Auditee

(................................) (..............................)