Anda di halaman 1dari 8

Askep VULNUS LACERATUM

LAPORAN PENDAHULUAN
VULNUS LACERATUM

1. Pengertian.
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan
jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
1) Simple, bila hanya melibatkan kulit.
2) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan,
luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan
beratnya cidera :
1) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
2) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan
yang hebat.
3) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri
akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

2. Etiologi.
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.

3. Patofisiologi.
Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka terbuka yaitu
dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet ( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus
invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong ( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka
tembak ( vulnus aclepetorum), luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka
tertutup yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.

4. Tanda dan Gejala.


Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-tanda lokal adalah
biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan
tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.
Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka, sehingga
hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut “lower Nepron /
Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat.

5. Pemeriksaan Diagnostik.
Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada pendarahan Hb dan
Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya
trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan
trauma pada pankreas besar sekali.

6. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.


1) Nyeri B. D adanya luka.
 Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
 Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri.
 Monitor TTV.
 Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.
2) Gangguan pola tidur B. D nyeri.
 Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
 Monitor TTV.
 Atur posisi px senyaman mungkin.
3) Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot.
 Monitor TTV.
 Bantu px untuk melakukan aktifitas.
 Anjurkan px untuk melakukan latihan ROM.
 Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas.

PENGKAJIAN
1. Identitas Klien.
a) Identitas.
Nama : Tn. S.
Umur : 75 Th.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Pekerjaan : Swasta.
Alamat : Jl. Soetoyo S Gg serumpun Rt 57 No 28.
Status : Sudah kawin.
Agama : Islam.
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia.
No CM : 34 56 32
Tanggal MRS : 09 Mei 2004.
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2004
Dx Medis : Vulnus Laceratum.
b) Identitas Penanggung Jawab.
Nama : Ny. K.
Umur : 40 Th.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : Swasta.
Hubungan dengan klien : Anak.

2. Riwayat Penyakit.
a) Keluhan Utama.
Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibat diseruduk sapi dan masih ada nyeri pada
kaki kiri tungkai bawah yang dirasakan apabila ditekan, px juga mengatakan daerah luka bengkak dan terdapat
nanah pada luka tersebut.
b) Riwayat Penyakit Sekarang.
Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduk sapi, pada saat ia mau mengeluarkan sapi
dari kandangnya pada waktu pagi hari sekitar pukul 08.00, dan tiba-tiba sapi yang dipeliharanya langsung
menyeruduk kaki kirinya hingga px ( Tepelanting ), px jatuh bangun dengan kaki yang berlumuran darah dan
langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 09.10 wita.

c) Riwayat Penyakit Dahulu.


Sebelumnya px tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang diderita sekarang dan juga px tidak
pernah menderita penyakit yang lain, dan kalaupun px sakit ia hanya berobat ke Puskesmas.
d) Riwayat Penyakit Keluarga.
Px mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita penyakit seperti darah tinggi, jantung
koroner dll, yang sifatnya menurun.

3. Pemeriksaan Fisik.
a) Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 )
Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15.
TTV : TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 ‘C.
b) Kulit.
Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulit kering, dan kulit sedikit kendur
dan berkeriput.
c) Kepala dan Leher.
Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada trauma kepala dan keterbatasan gerak, tidak
ada kesulitan menelan dan pembesaran kelenjar tyroid
d) Penglihatan dan Mata.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih, konjunctiva anemis, pergerakan
mata baik, tidak ada kelainan dan alat bantu penglihatan.
e) Penciuman dan Hidung.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan dan peradangan, tidak ada
pergerakan cuping hidung.
f) Pendengaran dan Telinga.
Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen, tidak ada nyeri, tidak ada peradangan
dan pendarahan, menggunakan alat bantu pendengaran
g) Gigi dan Mulut.
Kebersihan baik, mukosa bibir berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis, tidak ada peradangan dan
pendarahan, dan fungsi mengunyah cukup baik.

h) Dada, Pernafasan dan Sirkulasi.


Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri dan sesak nafas, tidak ada
bunyi nafas tambahan, tidak ada batuk, sputum dan dahak, tidak ada bunyi jantung tambahan.
i) Abdomen.
Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa.
j) Genetalia dan Reproduksi.
Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK.
k) Ekstrimitas Atas dan Bawah.
Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya keterbatasan gerak pada ekstrimitas kiri
bawah, dan tidak menggunakan alat bantu pergerakan.
Skala kekuatan otot:
5 5

5 3

4. Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual.


a) Aktifitas dan Istirahat.
Di Rumah :
 Px memelihara sapi sebagai pekerjaan sehari-hari, tidur siang + 2 jam, tidur malam biasanya mulai pukul 21.00 –
05.00 wita. Px tidak menggunakan obat, dan tidak ada kesulitan menjelang tidur.
Di Rumah Sakit :
 Px berbaring ditempat tidur, duduk dan berdiri, beraktifitas yang ringan saja, tidur siang 1 – 2 jam, dan tidur
malam mulai pukul 21.00 – 05.00 dan tidak ada kesulitan menjelang tidur.
b) Personal Hygent.
Di Rumah :
 Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasa panjang, keramas 2x dalam seminggu, ganti baju
2x sehari bahkan lebih jika dirasa kotor.

Di Rumah Sakit :
 Px hanya diseka oleh keluarganya, gosok gigi tidak dilakukan tapi px sering berkumur-kumur, potong kuku tidak
dilakukan, keramas tidak dilakukan, ganti baju + 2 hari sekali.
c) Nutrisi.
Di Rumah :
 Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4 – 5 gelas sehari, tidak ada makanan
pantangan dan gangguan.
Di Rumah Sakit :
 Makan 3x sehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 – 5 gelas sehari.
d) Eliminasi.
Di Rumah :
 BAB tidak menentu 1 – 2 x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri, BAK 2
– 3 x sehari dengan warna kuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak ada nyeri.
Di Rumah Sakit :
 BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri. BAK 3 –
4 x sehari dengan warna kuning, bau pesing dan tidak ada nyeri.
e) Sexual.
Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiri dari: 3 orang laki-laki dan 4 orang perempuan.
f) Psikososial.
Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun dengan keluarga cukup baik.
g) Spiritual.
Selama di rumah sakit tidak melaksanakan shalat, px percaya bahwa ini merupakan kehendak tuhan
yang ada maksudnya. Px juga selalu berdoa untuk kesembuhannya.

5. Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan.


a) Laboratorium. ( Tanggal 10 Mei 2004 )
 HB : 10,0 ( L: 14 – 18 g%, P: 12 – 16 g% )
 Leukosit : 10.800 ( 5000 – 10.000 /mm3 )
 Massa Pendarahan : 2’17” ( 1 – 3 menit )
 Massa Pembekuan : 5’30” ( 2 – 6 menit )
 Gula Darah Puasa : 84 ( 70 – 110 mg/dl )
 Ureum : 27 ( 10 – 50 mg/dl )
 Kreatinin : 0,8 ( L: 0,6 – 1,1 P: 0,5 – 0,9 mg/dl )
 SGOT : 42 ( L: up to 25 U/I, suhu 30 ‘C
P: up to 21 U/I, suhu 30’C ).
 SGPT : 49 ( L: up to 29 U/I, suhu 30 ‘C
P: up to 22 U/I, suhu 30’C ).

b) Pengobatan.
 Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit )
 Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti bioti )

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DO : Ganggua rasa Adanya luka.


 Ada nyeri tekan pada daerah luka. nyaman: nyeri.
 Daerah luka tampak bengkak.
 TTV: TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 ‘C.
DS :
 Px mengatakan ada rasa nyeri pada daerah luka jika
didresing.
DO : Gangguan pola Adanya luka.
 Px tampak tenang, aktifitas px hanya di tempat aktifitas.
tidur.
 Skala otot.
5 5
2.
5 3
DS :
 Px mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas
yang terlalu berat karena adanya rasa nyeri pada
daerah luka.
3. DO : Terjadi infeksi. Adanya luka.
 Luka tampak bengkak, basah.
 Terdapat pus pada luka.
 Ada nyeri tekan pada daerah luka.
 Daerah luka tampak berwarna kemerahan.
DS :
 Px mengeluh nyeri saat didresing.

PROSES KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1. Ganggua rasa nyaman: Rasa nyaman px terpenuhi 1) Ukur TTV. 1) Untuk mengetahui
nyeri B. D adanya luka. setelah 4 hari perawatan.2) Kaji status nyeri. perkemba ngan px.
DO : KE : 3) Atur posisi. 2) Mengetahui tingkat
 Ada nyeri tekan pada 1) TTV normal : 4) Ajarkan tehnik nyeri yang dirasakan
daerah luka. TD: 120/80 mmHg relaksasi. px sehingga mudah
 Daerah luka tampak N : 60 – 84 x/m. menentukan
bengkak. R : 16 – 24 x/m. intervensi.
 TTV: S : 36 – 37 ‘C. 3) Posisi yang nyaman
TD: 120/80 mmHg 2) Px tidak mengeluh nyeri dapat mengurangi
N : 82 x/m. tekan. rasa nyeri.
R : 24 x/m. 3) Luka tidak bengkak lagi. 4) Agar px merasa
S : 36,8 ‘C. tenang dan
DS : mengurangi rasa
 Px mengatakan ada rasa nyeri.
nyeri pada daerah luka
jika didresing.
2. Gangguan pola aktifitas B. Aktifitas px kembali
1) Kaji penyebab
1) Untuk memudahkan
D adanya luka. normal dalam 4 hari kelemahan intervensi yang tepat.
DO : perawatan. aktifitas. 2) Mengetahui tingkat
 Px tampak tenang, KE : 2) Kaji tingkat pergerakan px.
aktifitas px hanya di 1) Px dapat melakukan mobilisasi px.
tempat tidur. aktifitas sendiri tidak
hanya

Diagnosa Perencanaan
No Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

 Skala otot. ditempat tidur. 3) Bantu px dalam 3) Mempercepat proses


5 5 2) Skala otot: beraktifi tas. penyembuhan
5 5
5 3
DS :
 Px mengatakan tidak
dapat melakukan
5 5
aktifitas yang terlalu
3) Rasa nyeri hilang.
berat karena adanya rasa
nyeri pada daerah luka.
3. Terjadinya infeksi B. D Infeksi tidak terjadi 1) Bersihkan luka 1) Mencegah
adanya luka. dalam 4 hari perawatan. setiap hari. penyebaran infeksi.
DO : KE : 2) Beri kompres 2) Untuk mengurangi
 Luka tampak bengkak, 1) Luka tidak bengkak, hangat. bengkak dan
basah. tidak terdapat pus, tidak
3) Atur posisi. mengatasi nyeri.
 Terdapat pus pada luka. ada kemerahan. Kolaborasi : 3) Posisi yang nyaman
 Ada nyeri tekan pada 2) Tidak mengeluh nyeri 1) Beri anti biotik. dapat mengurangi
daerah luka. saat didresing. nyeri.
 Daerah luka tampak Kolaborasi :
berwarna kemerahan. 1) Membunuh kuman
DS : penyebab infeksi.
 Px mengeluh nyeri saat
didresing.

No Implementasi Evaluasi
1. Tanggal 10 Mei 2004. Tanggal 10 Mei 2004.
1) Mengukur TTV. S :
2) Mengkaji status nyeri. ( nyeri sedang )  Px mengatakan lukanya masih nyeri, pada saat
3) Mengatur posisi. didresing atau ditekan.
4) Mengajarkan tehnik relaksasi. O :
 Px tampak meringis menahan nyeri dengan skala 2 (
2.1) Mengkaji penyebab kelemahan aktifitas. sedang )
2) Mengkaji tingkat mobilisasi px. A :
3) Membantu px dalam beraktifitas.  Masalah belum teratasi.
P :
3.1) Membersihkan luka setiap hari.  Intervensi dilanjutkan.
2) Memberi kompres hangat.
3) Mengatur posisi. S :
Kolaborasi :  Px mengatakan dapat melakukan aktifitasnya
1) Memberi anti biotik. (Standacillin) sendiri.
O :
 Px tampak tenang.
A :
 Masalah teratasi.
P :
 Intervensi dihentikan.

S :
 Px mengeluh lukanya sakit saat didresing.
O :
 Luka tampak masih basah, bengkak, terdapat pus,
berwarna kemerahan, dan ada nyeri tekan.
A :
 Masalah belum teratasi.
P :
 Intervensi dilanjutkan.