VeR No……………………….

Halaman 1 dari 4 halaman

DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN MEDIK
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan PerintisKemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

Padang, 5 Oktober 2018

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Taufik Hidayat, dokter spesialis forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan
Visum et Repertum _______, dengan surat nomor__________________,
tertanggal________tahun dua ribu delapan belas, maka menerangkan dengan ini
bahwa pada tanggal lima Oktober dua ribu delapan belas pukul sepuluh lewat
delapan menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di ruang autopsi bagian
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.
Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat
permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : ---------------------------------------
Nama : Jelita Kurnia Wati ------------------------------------------------
Umur : 20 tahun -----------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------
Alamat : Komplek TNI AU Lanud Sutan Syahrir RT.01 /RW09
Kelurahan Parupuk Tabing, Kecamatan Koto Tangah,
Padang --------

HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN LUAR:--------------------------------------------------------------------
1. Label mayat: Tidak ada.----------------------------------------------------------------
2. Tutup mayat:-----------------------------------------------------------------------------
a. Satu helai koran yang sudah robek-robek dengan judul “Padang Express”
dengan warna abu-abu dan hitam serta ada percikan darah -----------------------
--------------------------
3. Perhiasan mayat: .----------------------------------------------------------------------
a. Dua buah anting pada telinga kanan dan kiri korban berbentuk lingkaran
berbahan logam berwarna kuning keemasan dengan tambahan logam
berbentuk bulat di tengahnya----------------------------------------------------
 VeR No…………………..
Halaman 4 dari 4 halaman

b. Satu buah bros berbahan logam berwarna putih berukuran satu koma lima
kali satu sentimeter disertai beberapa manik-manik mutiara dengan di
tengahnya terdapat satu manik mutiara yang paling besar---------------
c. Satu buah peniti berbahan logam berwarna abu-abu-------------------------
4. Pakaian mayat:--------------------------------------------------------------
a. Satu helai baju lengan tiga perempat berbahan katun berwarna merah
dengan corak batik di bawahnya, bermotif bunga-bunga berwarna putih,
kuning, hijau, dan oranye tanpa ukuran, tanpa merek-----------------------
b. Satu helai baju dalam lengan panjang berbahan kaos berwarna biru
dongker dengan beberapa lubang di tengahnya tanpa ukuran, tanpa merek-
-----------------------------------------------------------------------------
c. Satu helai pakaian dalam wanita (bra) berbahan kaos berwarna abu-abu
dengan motif garis berwarna hitam putih, dengan merek “GN SPORT”
berwarna biru dengan lambang burung berwarna merah jambu tanpa
ukuran-------------------------------------------------------------------------------
d. Satu helai celana panjang berbahan karet berwarna hitam dengan beberapa
lubang di tengahnya disertai serpihan jaringan di sekitarnya tanpa merek,
tanpa ukuran-------------------------------------------------------
e. Satu helai celana dalam berbahan karet berwarna oranye dengan tepi
berwarna hijau dengan beberapa lubang di tengahnya tanpa merek, tanpa
ukuran-----------------------------------------------------------------------
f. Satu pasang kaos kaki berbahan karet berwarna coklat dengan beberapa
lubang di tengahnya disertai beberapa noda darah disekelilingnya--------
5. Benda di samping mayat: -------------------------------------------------------------
a. Satu helai kain berbahan katun berbentuk segi empat berwarna hitam disertai
lima buah lubang di tengahnya disertai beberapa bercak darah-----
b. Satu helai anak jilbab berbahan rajut berwarna cokelat dengan beberapa
lubang disekitarnya tanpa merek tanpa ukuran----------------------------------
c. Satu buah tali tas berbahan nilon berwarna abu-abu dengan merek
“BURBERRY ESTABLISHED 1656” disertai beberapa bercak darah dan
dua pengait berbahan besi di ujungnya berwarna abu-abu---------------------
d. Sepotong sebagian kaki kanan disertai beberapa luka terbuka tepi tidak rata
dengan dasar otot dan tulang dengan jari kelingking yang hilang serta
terdapat beberapa serpihan-serpihan jaringan dan tulang----------------------
e. Satu lembar uang lima ribu rupiah disertai robekan di bagian bawahnya----
6. Kaku mayat: ---------------------------------------------------------------------------
a. Pada sendi jari, mudah dilawan--------------------------------------------------
b. Pada rahang bawah, mudah dilawan---------------------------------------------
7. Lebam mayat: Terdapat lebam mayat pada punggung, berwarna merah
keunguan, hilang pada penekanan.----------------------------------------------------

2
 VeR No……………………….
Halaman 3 dari 4 halaman

8. Mayat adalah mayat seorang perempuan, ras mongoloid, berumur dua puluh
tahun, kulit warna kuning langsat, gizi sedang, panjang tubuh seratus lima
puluh tiga sentimeter, berat badan tidak ditimbang.--------------------------------
8. Identifikasi khusus: -----------------------------------------------------------------
a. Terdapat tahi lalat di lengan atas kiri sisi luar berwarna cokelat tua berukuran
tiga kali tiga milimeter.-------------------------------------------------
b. Terdapat tahi lalat di atas tumit sisi dalam kaki kiri berwarna kehitaman
berukuran satu kali satu milimeter.------------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang tiga puluh sentimeter.
Alis mata berwarna hitam, tumbuh tebal, panjang nol koma lima sentimeter .
Bulu mata berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang nol koma lima sentimeter.
Kumis tidak ada. Jenggot tidak ada---------------------------------------------------
10. a. Mata kanan terbuka lima milimeter. Selaput bening mata jernih, teleng mata
bulat diameter nol koma lima sentimeter, warna tirai mata kecokelatan, selaput
bola mata pucat, selaput kelopak mata pucat.-----------------------------
b. Mata kiri terbuka lima milimeter. Selaput bening mata jernih, teleng mata
bulat diameter nol koma lima sentimeter, warna tirai mata kecokelatan, selaput
bola mata pucat, selaput kelopak mata pucat.-----------------------------
11. a. Hidung: Sedang-----------------------------------------------------------------------
b. Telinga: Oval--------------------------------------------------------------------------
c. Mulut terbuka satu koma lima sentimeter. Lidah tidak terjulur/tidak tergigit.-
----------------------------------------------------------------------------------
12. Gigi geligi: Jumlah gigi geligi dua puluh delapan buah. Pada rahang kanan atas,
jumlah gigi geligi tujuh buah. Pada rahang kanan bawah, jumlah gigi geligi
tujuh buah. Pada rahang kiri atas, jumlah gigi geligi tujuh buah. Pada rahang
kiri bawah, jumlah gigi geligi tujuh buah.--------- -------------------------
13. a. Dari lubang mulut tidak ada keluar apa-apa--------------------------------------
b. Dari lubang hidung kanan dan kiri keluar cairan berwarna merah yang
mengering-------------------------------------------------------------------------------
c. Dari lubang telinga kanan keluar cairan merah----- ----------------------------
d. Dari lubang telinga kiri keluar cairan merah-------------------------------------
e. Dari lubang kemaluan tidak ada keluar apa-apa.---------------------------------
f. Dari lubang pelepasan tidak ada keluar apa-apa----------------------------------
14. Luka-luka pada tubuh: ------------------------------------------------------------------
a. Pada puncak kepala tepat di garis pertengahan terdapat luka terbuka tepi
tidak rata dengan dasar tulang jika dirapatkan membentuk garis sepanjang
sembilan sentimeter-----------------------------------------------------------------
b. Pada bahu kanan tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh
sentimeter dari puncak bahu kanan terdapat luka lecet berwarna merah
berukuran empat kali tiga sentimeter----------------------------------------------
c. Pada bahu kanan dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan, tepat di
puncak bahu kanan terdapat beberapa luka memar berwarna merah
keunguan dengan ukuran terkecil satu sentimeter kali satu sentimeter dan
 VeR No…………………..
Halaman 4 dari 4 halaman

ukuran terbesar dua koma lima sentimeter kali satu sentimeter meliputi area
seluas delapan kali satu sentimeter------------------------------------------
d. Pada ketiak kanan lima sentimeter dari garis pertengahan depan tepat di
ketiak, terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran delapan
sentimeter kali empat sentimeter---------------------------------------------------
e. Pada dada kiri sisi luar tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, empat
sentimeter dari ketiak kiri terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan
ukuran dua koma lima sentimeter kali sepuluh sentimeter------------
f. Pada lengan kanan atas sisi luar terdapat luka lecet berwarna kemerahan,
empat koma lima sentimeter dari puncak bahu dengan ukuran dua puluh
sentimeter kali lima sentimeter ----------------------------------------------------
g. Pada lengan kanan bawah sisi belakang satu sentimeter di atas pergelangan
tangan terdapat luka lecet warna kemerahan dengan ukuran empat
sentimeter kali satu koma lima sentimeter dengan luka memar berwarna
merah keunguan disekitarnya berukuran enam koma lima sentimeter kali
dua sentimeter ------------------------------------------------- ----------------------
h. Pada punggung tangan kanan tepat pada pangkal jari tengah dan jari
telunjuk terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran dua koma
lima sentimeter kali dua sentimeter dengan luka memar berwarna merah
keunguan disekitarnya berukuran tiga sentimeter kali tiga koma lima
sentimeter ----------------------------------------------------------------------------
i. Pada punggung tangan kanan, tepat pada pergelangan tangan terdapat luka
memar berwarna merah keunguan dengan ukuran tiga sentimeter kali satu
sentimeter ----------------------------------------------------------------------------
j. Pada perut kanan bawah tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, empat
sentimeter dari tulang taju usus depan, terdapat luka lecet yang sudah
mengering ditutupi keropeng berwarna coklat,membentang dari pinggang
kanan bawah ke pusar seluas tujuh sentimeter kali lima sentimeter-----------
------------------------------------------------------------------
k. Pada lengan atas dan bawah kiri sisi luar dan belakang, dua sentimeter di
atas pergelangan tangan terdapat luka terbuka tidak rata, dasar tulang dan
otot dengan ukuran dua puluh delapan sentimeter kali enam sentimeter ----
l. Pada jari telunjuk kanan ruas pertama dan ruas kedua terdapat luka terbuka
tepi tidak rata dengan dasar tulang bila dirapatkan membentuk garis
sepanjang empat sentimeter--------------------------------------------------------
m. Pada lengan bawah kiri sisi depan enam koma lima sentimeter di atas
pergelangan tangan terdapat luka terbuka pinggir tidak rata dengan dasar
otot dan tulang dengan ukuran enam koma lima sentimeter kali lima
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------
n. Pada taju atas depan tulang usus kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata
dengan dasar otot dan tulang dengan ukuran tujuh belas sentimeter kali lima
belas sentimeter ---------------------------------------------------------------
o. Pada tungkai atas kiri sisi luar tepat pada taju atas depan tulang usus hingga
lutut terdapat luka terbuka dengan dasar otot dan tulang dengan ukuran tiga
puluh lima sentimeter kali sepuluh sentimeter --------------------
p. Pada mata kaki kiri sisi dalam tampak luka lecet berwarna kemerahan
dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter-----------------------------

4
 VeR No……………………….
Halaman 3 dari 4 halaman

q. Pada kaki kiri sisi dalam, tiga sentimeter dari mata kaki bagian dalam
terdapat beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar satu koma lima
sentimeter kali satu sentimeter, dan ukuran terkecil nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter, meliputi area seluas empat belas
sentimeter kali tiga sentimeter ----------------------------------
r. Pada tungkai bawah kanan sisi luar, tiga sentimeter dari lutut kanan, terdapat
luka lecet yang sudah mengering ditutupi keropeng berwarna coklat dengan
ukuran empat sentimeter kali empat sentimeter----------------
s. Pada tungkai kanan atas sisi dalam dua sentimeter dari lutut kanan terdapat
luka memar berwarna ungu kebiruan, dengan ukuran empat sentimeter kali
tiga sentimeter------------------------------------------------------------------------
t. Pada lipatan belakang lutut kanan, dua sentimeter di bawah lutut kanan,
terdapat luka terbuka, pinggir tidak rata, dasar otot, warna coklat kehitaman,
bila disatukan membentuk garis dengan panjang lima sentimeter ------------
-----------------------------------------------------------------
u. Pada tungkai kanan bawah, lima sentimeter di atas pergelangan kaki meluas
hingga punggung kaki, terdapat luka terbuka dengan dasar tulang ukuran
dua puluh sentimeter kali enam sentimeter------------------------------
v. Pada punggung jari kaki satu sampai lima kanan terdapat luka lecet yang
sudah mengering ditutupi keropeng berwarna coklat dengan ukuran terkecil
nol koma tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter dan ukuran terbesar
dua sentimeter kali satu sentimeter, meliputi area seluas ------------
w. Pada punggung kanan atas, tujuh sentimeter dari puncak bahu kanan
terdapat luka lecet berwarna coklat kehitaman ukuran empat sentimeter kali
satu sentimeter-----------------------------------------------------
x. Pada punggung kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan belakang, dua
puluh sentimeter dari puncak bahu terdapat luka lecet berwarna kemerahan
ukuran delapan sentimeter kali lima sentimeter--------------------
y. Pada punggung kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan belakang,
sepuluh sentimeter dari puncak bahu terdapat luka lecet berwarna
kemerahan ukuran enam sentimeter kali empat sentimeter--------------------

15. Patah tulang: -----------------------------------------------------------------------------

a. Tulang selangka kanan--------------------------------------------------------------
b. Tulang lengan atas kanan-----------------------------------------------------------
c. Tulang lengan atas dan bawah kiri-------------------------------------------------
d. Tulang panggul kanan--------------------------------------------------------------
e. Tulang kemaluan--------------------------------------------------------------------
f. Tulang tungkai atas kanan---------------------------------------------------------
g. Tulang tungkai atas dan bawah kiri------------------------------------------------
h. Tulang punggung kaki kanan-------------------------------------------------------
16. Lain-lain:Tidak ada--------------------------------------------------------------------
 VeR No…………………..
Halaman 4 dari 4 halaman

KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan mayat seorang perempuan yang menurut surat permintaan visum
et repertum berusia dua puluh tahun ditemukan luka robek di puncak kepala, luka
lecet pada bahu kanan, luka memar pada puncak bahu kanan, luka lecet pada ketiak
kanan, luka lecet pada dada kiri, luka lecet pada lengan kanan atas, luka lecet pada
lengan kanan bawah, luka lecet pada pangkal jari tengah dan telunjuk, luka memar
pada punggung tangan kanan, luka lecet pada perut kanan bawah, luka robek pada
lengan atas dan bawah kiri, luka robek pada jari telunjuk kanan, luka robek pada
taju atas depan kanan, luka robek pada tungkai atas kiri sisi luar, luka lecet pada
mata kaki kiri sisi dalam, luka lecet pada tungkai bawah kanan sisi dalam, luka
memar pada tungkai kanan atas sisi dalam, luka robek pada lipatan belakang lutut
kanan, luka robek pada tungkai bawah kanan meluas hingga punggung kaki, luka
lecet pada punggung kaki kanan jari satu sampai lima, luka lecet pada punggung
kanan, patah tulang selangka kanan, tulang lengan atas kanan, tulang lengan atas
dan bawah kiri, tulang panggul kanan, tulang kemaluan, tulang tungkai atas kanan,
tulang tungkai atas dan bawah kiri, tulang punggung kaki kanan. Sebab kematian
tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pembedahan mayat.--------------------
----------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan

keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------

Padang, 5 Oktober 2018,

an Dirut RSUP Dr. M. Djamil
Padang,
Dokter yang memeriksa,

dr. Taufik Hidayat, Sp. F

NIP. 198403112010122006