Lhokseumawe......................................................

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) uks
Perihal : Permohonan Surat Keterangan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................................................................................................................

NIM :...........................................................................................................................

TTL : ..........................................................................................................................

Semester :...........................................................................................................................

Jurusan :...........................................................................................................................

Alamat :...........................................................................................................................

......................................................................................................................

Dengn ini mengajukan permohonan kepada ibu agar sudi kiranya memberikan Surat Keterangan Mahasiswa
untuk keperluan :

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Hormat saya

Ka. Prodi pemohon

____________________ ___________________

Note : 1 lembar fotocopy slip SPP atau surat keterangan dari puket II