ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Banggai, 01 Februari
242018
SEPTEMBER 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan KB
di
Banggai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ASNA UMAR, SKM NIP 19910823 201504 2 001
Jabatan Penata Muda Masa Kerja 3 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Banggai

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI Mengurus Ibu Kandung yang mau Operasi Kanker Ovarium Stadium 3A
2. Cuti Besar

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 01 Oktober 2018 s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kel. Malalayang Satu Barat, Kec. Wenang, Kota Manado TELP 082344280073
Hormat saya,
 ASNA UMAR, SKM
Nip.19910823 201504 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Banggai

Kab. Banggai Laut

ZAENAB U. HAMID, SST., MM

Nip. 19771208 200312 2 010

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Pengendalian Penduduk dan KB

NURDIN MUSA, S.Sos

Nip. 19680301 198911 1 005
GARA

NEGERI SIPIL

TEMBER 2018

Penduduk dan KB

19910823 201504 2 001

3 Tahun

Ovarium Stadium 3A

13 Oktober 2018

Hormat saya,
 ASNA UMAR, SKM
Nip.19910823 201504 2 001

DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Banggai

Kab. Banggai Laut

ZAENAB U. HAMID, SST., MM

ip. 19771208 200312 2 010

DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Pengendalian Penduduk dan KB

NURDIN MUSA, S.Sos

Nip. 19680301 198911 1 005