Lampiran IV

LEMBAR KUESIONER

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perilaku Merokok Pada Remaja

Laki-Laki di SMP Negeri 25 Pekanbaru Tahun 2013

A. Identitas Responden

Nama (inisial) :

Umur :

B. Petunjuk Soal

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan

tanda ( √ ) pada jawaban yang dianggap benar.

1. Apakah anda merokok ?

a. Ya
b. Tidak

a) Orang Tua

1. Apakah ayah/ibu anda di rumah merokok ?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah anda pernah diminta tolong untuk membeli rokok ?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah anda pernah mengambil rokok milik orang tua anda untuk
merokok ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada larangan merokok dari orang tua anda ?
a. Ya
b. Tidak
 5. Apakah orang tua anda memberikan informasi tentang bahaya
merokok ?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah orang tua anda marah ketika mengetahui anda merokok ?

a. Ya
b. Tidak

7. Apakah anda mendapatkan hukuman ketika anda ketahuan

merokok ?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah anda diberi nasehat ketika ketahuan merokok ?

a. Ya
b. Tidak

9. Apakah anda merasa nasehat yang diberikan kepada anda

penting untuk anda ?
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah anda merasa senang ketika diminta tolong untuk

membeli rokok ?
a. Ya
b. Tidak

b) Teman Sebaya

1. Apakah teman anda ada yang merokok ?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah teman anda pernah menawarkan rokok pada anda ?

a. Ya
b. Tidak
 3. Apakah teman anda pernah mengajak anda untuk merokok ?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah anda menolak ajakan teman untuk merokok ?

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah anda merasa dijauhi jika menolak ajakan teman anda

untuk merokok ?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah anda merasa perlu untuk pamer kepada teman, bahwa

anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah anda pernah mengajak teman anda untuk merokok?

a. Ya
b. Tidak

8. Apakah anda menjauhi teman anda jika dia menolak untuk

merokok ?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah anda merasa teman anda hebat jika merokok ?

a. Ya
b. Tidak

c) Iklan
1. Apakah anda sering melihat media iklan rokok ?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah ketika anda melihat media iklan rokok anda merasa tertarik ?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah anda pernah membeli rokok setelah melihat media iklan

rokok ?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah anda melihat efek samping dari rokok ketika anda lihat ?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah anda merasa seperti bintang iklan rokok, ketika anda

merokok ?
a. Ya
b. Tidak

d) Faktor Kepribadian

1. Apakah anda pernah ingin mencoba-coba untuk merokok ?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah ketika anda bersedih/bosan, anda ingin mencoba merokok ?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah ketika anda ingin mencoba merokok, anda ada perasaan

takut ?
a. Ya
b. Tidak