ASUHAN KEPERAWATAN PADA ........DENGAN GANGGUAN......... DI RUANG......

RSUD ......

Rumah Sakit Tgl Nilai Tgl Nilai Rata rata

A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Medrec :
Diagnosa medis :
Tamggal masuk :
Alamat :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pemdidikan :
Pekerjaan :
Hub. Pasien :
Alamat :
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
4. Riwayat Alergi
5. Riwyat Kesehatan Keluarga
6. Genogram
C. Pengkajian Fisik
1. Penampila Umum :
Kesadaran :
2. Orientasi :
3. Tanda tanda vital :
a. Temperatur :
b. Denyut nadi :
c. Respirasi :
d. Tekanan darah :
e. Skala nyeri :
 4. BB :
5. TB :
Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernafasan
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
2. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
3. Sistem Pencernaan
 Inspeksi
 Auskultasi
 Palpasi
 Perkusi
4. Sistem Panca Indera
 Penglihatan
 Penghidung
 Pendengaran
 Pengecapan
D. Data Biologis
ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

No ADL SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT

Intake Nnutrisi
 Frekuensi
 Jenis
1
 Porsi
 Pantangan
 Keluhan

2 Intake Cairan

 Frekuensi
 Jenis
 Pantangan
 Keluhan

3 Eliminasi Fecal

 Frekuensi
 Konsistensi
 Keluhan

4 Eliminasi Urin
  Frekuensi
 Warna
 Keluhan

5 Istirahat dan tidur

Tidur siang...........jam Tidur siang
 Kuantitas Tidur malam ........jam .........jam
 Kualitas Tidur
 Keluhan malam.......jam

6 Personal hygine

 Mandi
 Keramas
 Gosok gigi
 Kebersihan
kuku
 keluhan

7 Pola aktifitas

 olahraga
 rekreasi/refres
hing

E. Data Psikologis
1. Status emosi
a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya)
b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
b. Identitas
c. Peran
d. Ideal diri
e. Harga diri
F. Data Sosial
1. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
2. Cara komunikasi
3. Faktor sosial budaya
G. Data Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
2. Kegiatan ibadah
3. Hambatan dalam kegiatan spiritual
H. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi
 2. Pengetahuan tentang caran menyelsaikan masalah
I. Terapi Medis
1. Obat obatan

No Nama Obat dosis Cara Tujuan dan

pemberian rasional

2. Cairan

No Nama cairan Jml Cara Tujuan dan

kebutuhan pemberian rasional

J. Data Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai normal interpretasi

K. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

2. Diagnosa Keperawatan
a. A
b. A
c. A
3. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tindakan Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

S a. Mandiri
M b. Kolaborasi
A
R
T

4. Impementasi dan evaluasi

No Dx Kep Waktu & Implementasi Evaluasi TTD&Nama
Tanggal

5. Catatan Perkembangan

No Dx Kep Waktu & Catatan perkembanagan TTD

tanggal &Nama