Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN VALIDASI INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA PERIODE
JANUARI-MARET 207

I. Pendahuluan
Berdasarkan Visi Rumah Sakit Graha Husada, menjadi rumah sakit Tipe C dengan
Pelayanan Prima sesuai Standar Nasional yang bermutu dalam pelayanan, yang memuaskan
dan terjangkau, Rumah Sakit Graha Husada sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis
dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu Rumah Sakit
Graha Husada dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
yang ditetapkan dan dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit
pelayanan medik, pelayanan keperawatan, maupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu yang wajib dipantau. Program dalam
mewujudkan Rumah Sakit Graha Husada yang bermutu adalah suatu program berkelanjutan
yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai indikator mutu serta
kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Program penjaminan mutu merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain,
memeriksa, memantau, mensurvei dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
Aktivitas-aktivitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur,
proses, dan output/outcome. Teknis pemantauan terhadap kualitas pelayanan rumah sakit
memerlukan penetapan indikator mutu yang digunakan sebagai variabel untuk mengukur
suatu perubahan dengan menggunakan instrumen yang tepat. Saat ini telah ditetapkan
indikator mutu, terdiri dari : 11 (sebelas) indikator klinik, 9 (sembilan) indikator manajerial, 6
(enam) indikator keselamatan pasien, serta indikator berdasarkan Joint Commission
International’s (JCI) International Library of Measures.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen yang
disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data
oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal
untuk melakukan validasi data sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi data. Proses
internal di dalam Rumah Sakit Graha Husada dalam rangka validasi data indikator mutu

1
adalah dalam bentuk pengumpulan data, yaitu berupa kegiatan yang dilaksanakan oleh
masing-masing unit kerja terkait kepada komite mutu Rumah Sakit Graha Husada.
Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data
mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para
pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan
prioritas untuk pengukuran, pemilihan indikator yang harus diukur, pemilihan dan pengujian
ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan dari
validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian
luar biasa yang cepat dan tepat.
Berdasarkan program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2017
Rumah Sakit Graha Husada telah memilih 4 indikator mutu yang akan di validasi, antara lain
:
NO KODE INDIKATOR
1 IAK 5 Angka keterlambatan dimulainya operasi elektif
2 SKP 1 Angka ketepatan pemasangan gelang identitas pasien
3 SKP 2 Angka kelengkapan konfirmasi the read back process
4 SKP 4 Angka kelengkapan proses time out sebelum operasi

II. Maksud dan Tujuan


a. Maksud
Sebagai bahan evaluasi pencapaian indikator mutu dari tiap unit kerja untuk
mengetahui pencapaian indikator mutu di Rumah Sakit Graha Husada dengan cara
mengambil ulang data.
b. Tujuan
1) Memberikan informasi tentang data indikator mutu yang valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta
respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
2) Memberikan gambaran dan masukan kepada setiap unit kerja tentang peningkatan
mutu yang telah dicapai.

2
III. Dasar
a. Program kerja Rumah Sakit Graha Husada tahun 2016 dalam bidang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
b. Program kerja PMKP tentang kegiatan validasi data internal indikator mutu Rumah
Sakit Graha Husada

IV. Ruang lingkup


a. Pendahuluan
b. Pelaksanaan kegiatan
c. Hasil kegiatan
d. Analisa dan Tindak lanjut
e. Rekomendasi
f. Penutup

V. Pelaksanaan Kegiatan
1. Perencanaan
- Menentukan jadwal waktu pelaksanaan pengumpulan data dan evaluasi data
- Menentukan 4 indikator mutu yang akan di validasi,
- Menentukan jumlah sampel yang diambil 5% dari jumlah pasien dari data pertama

2. Pelaksanaan
- Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan tiap awal bulan. Pengumpulan data
paling lambat tanggal 5 setiap bulannya.
- Kegiatan validasi data dilaksanakan tiap tiga bulan sekali. Validasi data paling
lambat dilakukan paling lambat pertengahan bulan.
- Validasi data dilakukan pada saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
- Menggunakan sample statistik yang valid jika populasi ≥180 diambil sample
minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi. Jika populasi ≤ 180, diambil
sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka 100% dijadikan sample
validasi.
3
VI. Hasil kegiatan
HASIL
PEMANT HASIL
AUAN PEMAN
%
RIIL TAUAN
First KET
(RATA- DATA
Abstrac (Valid =
KO RATA SAMPLI
N STANDAR tor jika
DE INDIKATOR BULAN NG
O PMKP dengan nilai
Januari – VALIDA
Second validasi
Maret SI
Abstrac ≥ 90%)
2017 (Second
tor
(First Abstracto
Abstracto r) (%)
r)(%)
1 Indikator : IAK Angka
Area Klinik 5 keterlambatan
3,13% 2,63% 2,88% VALID
5: Prosedur dimulainya
bedah operasi elektif
2 Indikator: SKP Angka
Sasaran 1 ketepatan
Keselamata memasang
n Pasien 1 : gelang 99,33% 99,95% 99,64% VALID
Ketepatan identitas
identifikasi pasien
pasien
3 Indikator : SKP Angka
Sasaran 2 ketidaklengkap
keselamata an konfirmasi
n pasien 2: the read back
92,05% 93,10% 92,57% VALID
peningkata process
n
komunikasi
yang efektif
4 Indikator : SKP Angka 76,11% 75% 75,55% VALID

4
sasaran 4 kelengkapan
keselamata proses time out
n pasien 4 : sebelium
kepastian operasi
tepat
lokasi,
tepat
prosedur,
tepat pasien
operasi

VII. Analisa dan Tindak Lanjut


Berdasarkan hasil pengumpulan data indikator mutu bulan Januari s.d Maret 2017 dari
semua unit kerja telah dilaksanakan pemantauan data sampling dan divalidasi sebanyak 4
indikator, hasil validasi dari indikator mutu tersebut dinyatakan valid sehingga data dapat
dipublikasikan dan siap diinformasikan ke dalam website Rumah Sakit Graha Husada.

VIII. Rekomendasi
1. Sistem monitoring pelaporan indikator mutu lebih ditingkatkan sehingga
peningkatan mutu dapat lebih membudaya.
2. Indikator mutu yang telah di validasi dan sudah dinyatakan data valid bisa segera
diinformasikan kepada semua petugas unit kerja melalui Sosialisasi, membuat
informasi di Majalah dinding untuk motivasi kinerja anggota agar lebih meningkatkan
pelayanan demi tercapainya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
sakit Graha Husada.
3. Data indikator yang sudah di validasi bisa di publikasikan dan diinformasikan
melalui website sesuai dengan ketentuan publikasi data Rumah Sakit Graha Husada
sehingga bisa bermamfaat bagi masyarakat.

5
VIII. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan validasi data internal terhadap 4 indikator mutu klinis dan
sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit Graha Husada. Disampaikan dengan harapan
dapat menjadi bahan pertimbangan dan masukan untuk meningkatkan pelayanan mutu
Rumah Sakit.

Bandar Lampung, 13 April 2017

Mengetahui,
Direktur RS Graha Husada Ketua Komite Mutu

dr. H. Is Yulianto, Sp.OG Frando Rayadinata Saragih, ST.

Menyetujui,
Komisaris PT. Graha Husada

dr. H. Sofyan Saleh, Sp.OG

6
INDIKATOR : AREA KLINIK 5: PROSEDUR BEDAH
1. NAMA INDIKATOR Angka keterlambatan dimulainya
operasi elektif
2. PROGRAM Peningkatan Mutu
3. DIMENSI MUTU Ketepatan waktu , efektifitas
4. TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu dan efektifitas pelayanan
bedah
5. DASAR PEMIKIRAN / - Akreditasi versi 2012
LITERATUR - Ketepatan waktu dimulainya operasi akan :
1. Memberikan pelayanan yang bermutu tinggi
2. Efektifitas dan efisiensi pelayanan bedah
6. DEFINISI - Keterlambatan waktu dimulainya operasi elektif
adalah tertundanya operasi lebih dari 1 jam dari jam
yang direncanakan
- Operasi elektif adalah operasi yang direncanakan 1
hari sebelumnya
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Semua pasien operasi elektif yang jam mulai operasinya
tertunda lebih dari 1 jam dan bukan disebabkan oleh
karena faktor pasien atau keluarganya
B. EKSKLUSI - Operasi cito
- ODC
8. TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome√
 Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR  Rate base
 Sentinel event
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah pasien dengan jadwal operasi elektif tertunda
>1 jam dalam 1 bulan
11. DENUMERATOR Jumlah seluruh operasi elektif dalam satu bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah pasien dengan jadwal operasi elektif tertunda
>1 jam / jumlah seluruh operasi elektif dalam 1 bulan x
100 %
13. NILAI AMBANG / STANDAR < 25 %
14. SUMBER DATA Register kamar operasi
15. WILAYAH PENGAMATAN Kamar operasi
16. METODE PENGUMPULAN  Retrospective
DATA  Sensus harian √
 Concurent
17. PENGUMPUL DATA PIC kamar operasi
18. FREKWENSI  Harian √
PENGUMPULAN DATA  Mingguan
 Bulanan
19. PERIODE PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
20. JELASKAN PENGUMPULAN Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung
DATA DAN ANALISANYA jawab pelayanan ( kepala instalasi kamar operasi) akan
7
melakukan analisis data terhadap keterlambatan
dimulainya operasi.Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
21. BAGAIMANA DATA AKAN Rapat koordinasi, bulletin atau madding di tiap ruangan
DI DISEBARLUASKAN KE
STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU Register kamar operasi
NAMA FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT

INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1: KETEPATAN INDENTIFIKASI


PASIEN
1. NAMA INDIKATOR Angka Ketepatan memasang gelang identitas pasien
2. PROGRAM Keselamatan pasien
3. DIMENSI MUTU Mutu pelayanan, Keamanan, manfaat
4. TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien
5. DASAR PEMIKIRAN / Kesalahan identifikasi pasien diakuisebagai masalah
LITERATUR terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan
identifikasi pasien merupakan risiko paling serius
terhadap keselamatan pasien
6. DEFINISI Terpasangnya identifikasi pasien berupa gelang
identitas pada pergelangan tangan pasien. Gelang
identitas tersebut adalah gelang identifikasi lengkap
dengan minimal dua identitas yaitu nama dan tanggal
lahir / umur, dengan warna sebagai berikut :
- Biru: Untuk pasien laki-laki
- Pink: untuk pasien perempuan
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Seluruh pasien baru rawat inap
B. EKSKLUSI -
8. TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR  Rate base
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang
identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
11. DENUMERATOR Jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang
identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan / jumlah
pasien baru rawat inap dalam 1 bulan x 100%
13. NILAI AMBANG / STANDAR 100%
14. SUMBER DATA Register rawat inap

8
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi rawat inap
16. METODE PENGUMPULAN  Retrospective
DATA  Sensus harian √
17. PENGUMPUL DATA PIC Ruangan
18. FREKWENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA  Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
19. PERIODE PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
20. JELASKAN PENGUMPULAN Setelah data dikumpulkan selama 1 bulan, penanggung
DATA DAN ANALISANYA jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap
ketepatan memasang gelang identifikasi pasien
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, bulletin/mading di unit
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU
NAMA FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT

9
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2: PENINGKATAN KOMUNIKASI
YANG EFEKTIF
1. NAMA INDIKATOR Angka ketidak lengkapan konfirmasi the read back
process
2. PROGRAM Keselamatan Pasien
3. DIMENSI MUTU Keselamatan
4. TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dengan melakukan prosedur
verifikasi pelaporan tentang pasien oleh DPJP dengn
teknik SBAR dan TBAR( Read Back ) sudah dilakukan
dalam waktu 24 jam
Tergambar kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi
5. DASAR PEMIKIRAN / Komunikasi verbal lewat telpon merupakan tindakan
LITERATUR yang sering dilakukan dalam pelayanan di RS, kegiatan
ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan
instruksi yang di terima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien.
Prosedur SBAR dan TBAR adalah untuk memastikan
bahwa instruksi yang di terima sudah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan
6. DEFINISI Verifikasi dokter terhadap pelaporan adalah kegiatan
untuk memastikan instruksi yang diberikan lewat
telepon sudah ditulis dan dilakukan dengan benar
7. KRITERIA : Verifikasi dokter dalam read back tergambar dengan
adanya tanda tangan dan nama DPJP pada form read
back
A. INKLUSI Seluruh rekam medis pasien rawat inap
B. EKSKLUSI -
8. TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR  Rate base
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah verifikasi DPJP yang lengkap dalam form read
back
11. DENUMERATOR Jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP dalam 1
bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah verifikasi DPJP yang lengkap dalam form read
back/jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP dalam 1
bulan x 100%
13. NILAI AMBANG / STANDAR 100%
4 SUMBER DATA Rekam medik
.
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi rawat inap
16. METODE PENGUMPULAN  Retrospective
DATA  Sensus harian√
17. PENGUMPUL DATA PIC Ruangan
18. FREKWENSI PENGUMPULAN  Harian
10
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya
19. PERIODE PENGUMPULA 1 Bulan
DATA
20. JELASKAN PENGUMPULAN Setelah data dikumpulkan selama satu minggu,
DATA DAN ANALISANYA penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis
data terhadap verifikasi yang dilakukan oleh DPJP
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi dan mading setiap unit
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU
NAMA FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT

11
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 4: KEPASTIAN TEPAT LOKASI,
TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
1. NAMA INDIKATOR Angka Kelengkapan Proses TimeOut Sebelum
Operasi
2. PROGRAM Kepatuhan prosedur
3. DIMENSI MUTU Keselamatan
4. TUJUAN Agar operasi berjalan dengan benar dan lancar
5. DASAR PEMIKIRAN / Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
LITERATUR keselamatan pasien melalui proses time out memastikan
bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal.
6. DEFINISI - Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi
memperkenalkan diri dan peran masing-masing. Tim
operasi memastikan bahwa semua orang di ruang
operasi saling kenal. Sebelum melakukan sayatan
pertama pada kulit tim mengkonfirmasi dengan suara
yang keras mereka melakukan operasi yang benar, pada
pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa
antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 menit
sebelumnya
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Seluruh pasien yang akan melakukan operasi
B. EKSKLUSI
8. TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR  Rate base
 Sentinel ivent√
 Persentase
 Lainnya…….
10. NUMERATOR - Pasien operasi selama 1 bulan yang dilakukan
proses time out
11. DENUMERATOR - Jumlah pasien operasi selama 1 bulan
12. CARA PENGUKURAN Pasien operasi yang dilakukan proses time dengan
lengkap/ Jumlah pasien operasi selama satu bulan x
100%=…..%
13. NILAI AMBANG / STANDAR 100%
14. SUMBER DATA Register kamar bedah
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi bedah
16. METODE PENGUMPULAN  Retrospective
DATA  Sensus harian √
17. PENGUMPUL DATA PIC Kamar Bedah
18. FREKWENSI PENGUMPULAN  Harian √
DATA  Mingguan
 Bulanan

19. PERIODE PENGUMPULAN 1 bulan


DATA

12
20. JELASKAN PENGUMPULAN Setelah data dikumpulkan selama satu bulan,
DATA DAN ANALISANYA penaggung jawab pelayanan akan melakukan analisis
data kepatuhan proses time out operasi. Untuk bulan
selanjutnya akan dianalisa kecenderungan ppeningkatan
atau penurunan
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi dan mading setiap unit
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU Register kamar bedah
NAMA FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT

13

Anda mungkin juga menyukai