Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PRB

    Diunggah oleh

    mamey
    10 tayangan2 halaman
    data

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    data

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan2 halaman

    PRB

    Diunggah oleh

    mamey
    data

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS TELUK KARANG
    JL. LETDA SUJONO KEL.TELUK KARANG KEC. BAJENIS TEBING TINGGI

    FORM PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG PERSETUJUAN PRB

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama :

    Umur :

    Alamat :

    No.BPJS :

    Dengan ini menyatakan kesedian saya menjadi pasien PRB ( Pasien Rujuk Balik ) dan

    bersedia tidak dirujuk selama 3 (tiga) bulan.Demikian surat peryataan ini saya perbuat.

    Nama Pasien
    PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS TELUK KARANG
    JL. LETDA SUJONO KEL.TELUK KARANG KEC. BAJENIS TEBING TINGGI

    Anda mungkin juga menyukai