Anda di halaman 1dari 14

1

TUGAS PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

PATOGENESIS REAKSI KUSTA TIPE 1 DAN REAKSI KUSTA TIPE 2
DAN PENATALAKSANAANNYA

Oleh:
FEBRIANA RAHMADANI
140100162

Supervisor :
dr. Syahril Rahmat Lubis, SpKK(K)

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT TINGKAT II PUTRI HIJAU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2018

...............1 Latar Belakang ........................... i BAB I PENDAHULUAN ........................................ 2. 1 1. 3 2........................... 3 2...................................................................................................................... 1 1............................................................................................................................ 1 2.................. i DAFTAR ISI DAFTAR ISI ..............2 Tujuan ..........................2 Patogenesis Reaksi Kusta Tipe 1 ....................................................................................... 15 .............................3 Manfaat ............................................................. 2...... 2 BAB III KESIMPULAN ................................................................................................ 14 DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................5 Tatalaksana Reaksi Kusta Tipe 1 ...................................4 Tatalaksana ..............................1 Definisi Kusta dan Reaksi Kusta 2...........6 Tatalaksana Reaksi Kusta Tipe 2 .......................................... 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 1 1..................3 Patogenesis Reaksi Kusta Tipe 2 .......................................................................................................................................................

2 Jumlah kasus baru kusta di dunia pada tahun 2011 adalah sekitar 219. termasuk mata.3 Pengobatan penyakit kusta dilakukan dengan Multi Drug Therapy (MDT). kelenjar getah bening.3 Reaksi kusta pada penderita kusta merupakan fenomena imunologi yang dapat terjadi sebelum saat dan setelah pengobatan lengkap multi-drug treatment.4 1 . komplikasi dapat dicegah. Reaksi kusta merupakan penyebab terbesar kerusakan saraf dan kematian sebagian besar penderita kusta. Keterlibatannya terutama pada kulit dan saraf.075 kasus dengan jumlah kasus terbanyak terdapat pada regional Asia Tenggara dengan 160.023 kasus.3 Kuman ini menular kepada manusia melalui kontak langsung dengan penderita (keduanya harus ada lesi baik mikroskopis maupun makroskopis. dan adanya kontak yang lama dan berulang-ulang) dan melalui pernapasan. BAB I PENDAHULUAN 1. Jika dapat terdeteksi pada saat yang tepat. testis. berat badan. Dalam tahun 2000 sampai 2011.1 Latar Belakang Istilah kusta berasal dari bahasa sansekerta. saluran pernapasan. dan tipe kusta yang dialami oleh penderita. mencegah resistensi obat. yakni kusha berarti kumpulan gejala-gejala kulit secara umum. dan mencegah terjadinya cacat atau mencegah bertambahnya cacat yang sudah ada sebelum pengobatan.1 Kusta adalah infeksi granulomatosa kronis dengan gejala sisa.132 kasus. penyakit kusta di Indonesia tidak mengalami perubahan dan disimpulkan bahwa penyakit kusta masih menjadi masalah di Indonesia. Tujuan dari pengobatan MDT adalah untuk memutuskan mata rantai penularan. Adapun jumlah kasus baru penyakit kusta yang tercatat pada tahun 2011 adalah sebanyak 20. yang disebabkan oleh mycobacterium leprae. dan sendi. Indikasi dan dosis untuk pengobatan kusta ditentukan berdasarkan usia. memperpendek masa pengobatan. tetapi juga organ atau sistem lain. meningkatkan keteraturan berobat.

2 Tujuan Untuk mengetahui tentang patogenesis reaksi kusta tipe 1 dan reaksi kusta tipe 2 dan penatalaksanaannya. . 2 1. 1.3 Manfaat Sebagai sumber informasi dan sumber wawasan untuk pembaca mengenai patogenesis reaksi kusta tipe 1 dan reaksi kusta tipe 2 dan penatalaksanaannya.

5 Lebih banyak protein TNF terdeteksi menggunakan teknik imunohistokimia di kulit dan saraf selama T1Rs. leprae dapat menyebabkan infeksi ekspresi MHC II pada permukaan sel dan ini dapat menimbulkan antigen presentasi yang memicu pembunuhan limfosit CD4 dari sel yang dimediasi oleh sitokin seperti TNF. Sel Schwann mengekspresikan reseptor toll-like (TLR) 2.5 Sebuah studi dari pasien Brasil dengan bintil-lekuk kulit smear lesi tunggal negatif paucibacillary lepra menunjukkan bahwa individu dengan DNA M. Kusta adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae. Antigen dilokalisasi ke sel Schwann dan makrofag. leprae. leprae terdeteksi oleh PCR di kulit lebih mungkin mengalami T1R daripada mereka yang tidak terdeteksi DNA M. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.2 Patogenesis Reaksi Kusta Tipe 1 Reaksi kusta tipe 1 merupakan delayed hypersensitivity reaction seperti halnya reaksi hipersensitivitas tipe IV. Kusta menyerang berbagai bagian tubuh diantaranya saraf dan kulit.1 Definisi Kusta dan Reaksi Kusta Istilah kusta berasal dari bahasa sansekerta. antigen leprae telah ditunjukkan dalam saraf dan kulit pasien mengalami T1Rs. IL-12 dan penghasil radikal bebas oksigen inducible nitric oxide synthase. T1Rs tampaknya dimediasi melalui sel jenis Th1 dan lesi masuk reaksi mengekspresikan IFN-g pro-inflamasi. yakni kusha berarti kumpulan gejala-gejala kulit secara umum. Merupakan reaksi kekebalan (cellular response) atau reaksi antigen antibodi (humoral response) yang merugikan. Ekspresi mRNA berbagai 3 . M. T1Rs adalah reaksi hipersensitifitas tertunda yang terjadi terutama dalam bentuk garis batas dari lepra. M.1 Reaksi Kusta adalah episode akut dalam perjalanan kronis penyakit kusta. terutama jika mengenai saraf tepi karena menyebabkan gangguan fungsi (cacat).4 2.

serta dapat bersifat protektif maupun patologis tergantung pada konsentrasi. 4 kemokin termasuk IL-8. protein chemoattractant monocyte 1 dan RANTES lebih tinggi di kulit selama reaksi.3 Patogenesis Reaksi Kusta Tipe 2 Konsep klasik terjadinya ENL adalah terjadinya fenomena Arthus. Produksi lokal dapat meningkatkan pertahanan tubuh terhadap patogen dengan memberikan respon . Ekspresi gen dari enzim 11b-hydroxysteroid dehidrogenase Tipe 2 yang mengubah kortisol aktif kembali menjadi kortison yang tidak aktif menurun pada kulit pasien dengan T1R dibandingkan dengan kontrol non- reaksional. Efek biologinya dapat berpengaruh baik secara lokal maupun sistemik.5 Namun.5 2. lama pajanan. Ini mendukung hipotesis bahwa tingkat steroid aktif endogen lokal meningkat selama T1R sebagai respons terhadap peradangan yang ditandai yang telah dipicu tetapi tidak mencukupi untuk menekannya. dan tersedianya mediator lain pada lingkungan seluler. natural killer cell (sel NK) dan sel mast.5 Variasi dalam aktivitas inflamasi ini berbeda kompartemen penting untuk diingat ketika merancang eksperimen untuk mempelajari T1Rs dan dapat membantu menjelaskan mengapa pengobatan tidak selalu efektif.5 Sitokin inflamasi yang dihasilkan selama T1R dapat mempengaruhi konversi lokal kortikosteroid endogen (kortisol-cortisone shuttle) pada kulit lesi lepra pasien dengan T1Rs.6 TNF-α berasal dari beragam sel terutama fagosit mononuklear dan sel T yang diaktifkan oleh antigen.27 Temuan serupa yang tampaknya paradoks juga telah ditunjukkan tuberculous meningitis. Kadar TNF-α yang berlebihan dan IL-6 yang meningkat pada serum penderita ENL menandakan bahwa respon imun seluler sangat berperan terhadap mekanisme terjadinya ENL. Pengobatan reaksi menyebabkan perbaikan klinis tetapi berubah dalam sitokin inflamasi tertinggal di belakang oleh beberapa waktu yang cukup dan dalam beberapa mungkin tetap tidak berubah. kadar sitokin yang bersirkulasi tidak mencerminkan perubahan lokal yang terjadi di kulit selama T1Rs. di mana terjadi kompleks antigenantibodi yang selanjutnya akan mengendap di sepanjang pembuluh darah yang akhirnya menimbulkan vaskulitis.

diantaranya TNF-α. meliputi E- selectin yang diregulasi oleh IL-1β. memacu ekspresi vascular cell adhesion molecule (VCAM). IFN-γ yang diproduksi oleh sel T dan sel NK juga merangsang makrofag untuk meningkatkan sintesis TNF-α. 5 inflamasi yaitu menyebabkan datangnya neutrofil dan monosit ke tempat infeksi serta mengaktifkan sel-sel tersebut untuk membunuh mikroba.6 Pada ENL. merangsang fagosit mononuklear untuk mengsekresi IL-1 dengan efek yang sama dengan TNF-α dan sebagainya. Sedangkan bila dihasilkan secara luas. kadar TNFα yang dilepaskan oleh sel mononuklear darah tepi lebih banyak dibandingkan penyakit lain. TLP merupakan komponen membran lipoprotein pada semua genus mikobakteria dan diduga merupakan indikator utama sekresi TNF-α oleh makrofag. yaitu Triacetylated Lipoprotein (TLP) dan merupakan Pathogen Associated Molecular Pattern (PAMPs).6 . Selain itu injeksi IFN-γ dapat menginduksi makrofag untuk memproduksi TNF-α sehingga makrofag akan menjadi lebih aktif.6 Seperti diketahui bahwa neutrofil berguna untuk pergerakan sel. Sitokin pro inflamasi. IFN-γ. kadar TNF-α dapat membahayakan pejamu karena dapat menimbulkan terjadinya trombus sel endotel. Hal ini dapat menjadi penjelasan mengenai terjadinya ENL setelah injeksi menggunakan IFN-γ. Disalah satu pihak TNF-α dapat bekerja sinergis dengan IFN-γ sebagai protektif imunitas dengan memperantarai terbentuknya granuloma dan menghambat pertumbuhan M. TNF-α dapat menimbulkan kerusakan saraf dan terjadinya nekrosis jaringan.6 Sekresi TNF-α yang berlebih pada ENL diduga berasal dari dinding bagian dalam Mycodoacterium leprae yang dapat merangsang kekebalan alamiah pada tubuh manusia.leprae secara in-vitro. merangsang makrofag mensekresi kemokin dan menginduksi kemotaksis. Aktivasi Toll-Like Receptor 2 (TLR2) secara in-vitro menginduksi IL-1β yang bersama dengan Interferon gamma (IFN-γ) akan merangsang ekspresi E-selectin dan perlekatan neutrofil pada sel endotel. dan IL-1β telah dilaporkan berperan dalam mekanisme terjadinya reaksi kusta baik reaksi tipe I (reaksi reversal) maupun reaksi tipe 2 (termasuk ENL). Sedangkan dilain pihak. lebih jauh lagi dapat terjadi sindroma klinis yang sangat fatal yang dinamakan syok septik.

5 Azathioprine dalam kombinasi dengan prednisolon selama 8 minggu sama efektifnya dengan Kursus prednisolon selama 12 minggu dalam pengelolaan T1R . 6 2. MAP kinase fosfatase-1. reaksi kusta tipe1 berat diobati dengan kortikosteroid oral 30-40 mg setiap hari selama satu bulan dan diturunkan 5 mg tiap bulan. terutama yang lebih tinggi konsentrasi.45 Activated GR-steroid complexes mungkin juga berinteraksi dengan molekul koaktivator dan kompleks faktor transkripsi dalam nukleus. Individu dengan plak kulit yang meradang. Sebuah studi acak dari tiga rezim prednisolon yang berbeda menyarankan bahwa durasi pengobatan. Kortikosteroid. Berbagai rezim telah digunakan di manajemen T1R. protease inhibitor leukosit sekret dan glucocorticoid-induced leucine zipper. Pengobatan MDT seharusnya dimulai atau dilanjutkan pada pasien dengan reaksi kusta tanpa mengurangi dosis.4 Kortikosteroid berikatan dengan reseptor glukokortikoid spesifik (GR) di sitoplasma sel. Pasien reaksi kusta tipe 1 ringan diobati dengan analgetik dan sedatif bila perlu.4 Tatalaksana 2. I-kBa. neuritis atau gangguan fungsi saraf diobati dengan kortikosteroid oral. Sekali dalam nukleus. rasa nyeri. Tatalaksana Reaksi Kusta Tipe 1 Pasien kusta harus diedukasi mengenai resiko reaksi kusta tipe 1 saat mendapatkan pengobatan MDT. Pengobatan reaksi kusta tipe 1 bertujuan untuk mengatasi inflamasi akut. menggunakan efek genomik (mengikat melalui GR ke DNA).5 Mereka juga punya efek nongenomik seperti menghambat faktor transkripsi dan mRNA destabilisasi.44. Ini mengurangi produksi sitokin proinflamasi. mungkin lebih penting dalam mengendalikan T1Rs. sehingga dapat mencari pertolongan. dan kerusakan saraf. Aktivasi dari GRE mengarah ke transkripsi gen penyandi mediator anti-inflamasi seperti annexin-1.4. kompleks GR-steroid membentuk dimer dan berikatan dengan daerah promotor gen responsif steroid yang dikenal sebagai elemen respons glukokortikoid (GRE).1. Praktek di Rumah Sakit untuk Penyakit Tropis di London adalah menggunakan dosis awal 30-40 mg prednisolon meruncing ke nol di atas periode 5-6 bulan. daripada dosis awal prednisolon.

Dua enantiomer ini memiliki properti yang berbeda.dan S-thalidomide. Pada kasus ENL berat. Thalidomide merupakan analog racemic glutamic acid yang terdiri dari dua enantiomer R. Kondisi inilah yang dapat dihambat oleh thalidomide. tromboembolisme. dosis thalidomide dapat diberikan mulai 400 mg sebelum tidur atau 4 × 100 mg sehari. somnolen dan lain-lain. Kasus ringan daat diobati tanpa kortikosteroid. rasa nyeri. Efek samping yang pernah dlaporkan adalah efek teratogenik. neuropati. Thalidomide bekerja sebagai anti inflamasi kuat. IL-10.4 Adanya peningkatan kadar TNF-α pada ENL menyebabkan penggunaan obat-obat anti TNF-α menjadi rasional untuk digunakan sebagai terapi ENL. di mana salah satunya memiliki efek supresi yang lebih poten terhadap pelepasan TNF-α dari sel darah tepi. Ciclosporin telah digunakan dalam studi percontohan di Nepal dan Ethiopia dengan beberapa keberhasilan.2. Mekanisme thalidomide ini masih belum jelas. 7 dalam studi percontohan di Nepal. Pemberian thalidomide tidak diindikasikan pada wanita usia reproduktif. agen penghambat TNF-α yang lain adalah . siklooksigenase-2 dan mungkin pro-inflamasi faktor trankripsi (NF-γB) menjadi target kerja thalidomide. Pada studi in-vitro menunjukkan bahwa M. Dosis ini dapat mengontrol reaksi ENL dalam waktu 48 jam. dan pencegahan keccacatan. sehingga terjadi penekanan faktor transkripsi oleh TNF-α.6 Salah satu mekanisme kerja yang diduga terjadi pada thalidomide adalah efek penekanan terhadap TNF-α yang poten. tetapi TNF-α. Mekanisme ini sangat penting untuk mengontrol ENL. Thalidomide adalah obat pilihan dalam penatalaksanaan ENL. IL-12.4.19 Selain thalidomide. dosis thalidomide diturunkan menjadi 300 mg/hari. Studi terbaru mengatakan bahwa thalidomide juga dapat menghambat respon Immunoglobulin G (IgG) dan menyebabkan apoptosis neutrofil yang juga terlibat pada proses patofisiologi ENL. IFN-γ. Tatalaksana Reaksi Kusta Tipe 2 Tujuan pengobatan ENL adalah mengendalikan inflamasi. sementara yang lain memiliki efek sedatif.5 2. leprae dapat menginduksi aktivasi NF-γB pada sel Schwann. Setelah itu dosis thalidomide dapat diturunkan perlahan-lahan menjadi 100 mg setiap bulan. Bila terjadi perbaikan klinis.

6 Walaupun pengobatan dengan PTX lebih inferior dibandingkan thalidomide. Kelebihan etanercept adalah efek imunosupresannya yang lebih ringan dibandingkan infliximab. PTX dapat memberikan perbaikan klinis yang signifikan bila digunakan selama lebih dari dua minggu.6 Kekambuhan dapat terjadi dalam waktu satu bulan setalah PTX dihentikan. PTX dapat diberikan pada dosis 400 mg tiap 8 jam. Pemberian PTX oral pada penderita ENL dapat menghambat produksi TNF-α baik secara in-vivo maupun in-vitro.6 . PTX adalah derivat methylxanthine yang memiliki aktivitas hemoragik dan digunakan pada kondisi di mana terdapat defek mikrosirkulasi serta di mana TNF-α berperan pada terjadinya penyakit tersebut. Hambatan pada TNF-α ini terjadi melalui stimulasi produksi IL10.19 Infliximab merupakan human-murine chimeric monoclonal antibody terhadap TNF-α itu sendiri. Ikatan infliximab dengan TNF-α yang lebih stabil serta ukurannya yang lebih kecil dibanding etanercept menyebabkan infliximab mampu meningkatkan penetrasi hingga ke dalam granuloma. sedangkan etanercept adalah protein dimerik yang terdiri dari reseptor TNF-α p75 yang bergabung dengan IgG G1 manusia. namun PTX memiliki kelebihan yaitu dapat digunakan pada penderita wanita usia reproduktif karena tidak ada efek teratogenik serta dapat diberikan pada penderita yang tidak dapat mentoleransi kortikosteroid. Salah satu studi double-blind di Brazil menunjukkan bahwa dosis PTX 1200 mg/hari untuk pengobatan ENL tidak se- efektif dibandingkan dengan dosis thalidamide 300 mg/hari. IL-1. diantaranya TNF-α. IL-8 dan IL-12. Selain itu. Lisis granuloma yang diakibatkan oleh infliximab menyebabkan makrofag yang mengandung TNF-α melepaskan basil ke sirkulasi darah sehingga dapat terjadi raktivasi tuberkulosis. Infliximab memiliki afinitas lebih tinggi terhadap TNF-α transmembran dibandingkan etanercept. IL-6. hambatan TNF-α transmembran yang dilakukan oleh infliximab sebagai respon imun pejamu lebih baik daripada etanercept. Keduanya efektif dalam menghambat kadar TNF-α. di mana IL-10 ini dapat menghambat sitokin yang disintesis di monosit. sehingga penggunaan infliximab harus disertai dengan monitoring penderita secara ketat. 8 pentoxifylline (PTX).

IL-1 dan ekspresi reseptor IL-2. Bersama dengan dapson. di mana hal ini menunjukkan penurunan jumlah bakteri akibat terapi. pengobatan ENL yang tidak kalah penting dan dapat diandalkan adalah kortikosteroid. TNF-α. Dosis perawatan 5–10 mg/hari dapat diberikan beberapa minggu untuk mencegah kekambuhan ENL. di mana bila telah terjadi perbaikan klinis dosis prednison dapat diturunkan perlahan dan PTX dapat dilanjutkan hingga 2–3 bulan. karena MDT juga dapat mengontrol episode ENL. Kortikosteroid oral yang direkomendasikan oleh WHO adalah prednisolon. LAMA ATAU YANG DOMIDE PEMBERIAN PREDNISOLONE BELUM TERBUKTI Reaksi 0. leprae dapat tereliminasi. karena selain memiliki efek anti- inflamasi dan imunosupresan. Oleh karena itu.19 Prednison 0. Bisa non-steroid (Reaksi katabolisme obat ini. Dengan demikian. kloflazimin dapat menurunkan produksi sitokin.5–1 mg/kg/hari (40–60 mg) sampai terjadi perbaikan klinis.6 Produksi sitokin juga dapat turun dengan pemberian MDT. kemudian diturunkan 5–10 mg setiap minggu selama 6–8 minggu.6 Penatalaksanaan Medis Reaksi AGEN PREDNISON LAIN THALI. Biasanya antara Agen Tidak Rifampisin dapat 6 bulan– antiinflamasi Reversal memberikan hasil meningkatkan 2 tahun. Klofazimin memiliki efek anti-inflamasi dan dapat menghambat mitogen yang distimulasi oleh sel darah tepi. 9 Selain agen penghambat TNF-α.13. MDT tetap harus diberikan saat terjadi ENL. penentuan kadar IL-1. lebih lama/lebih . bahkan sitokin dapat turun ke kadar yang sama dengan penderita sehat apabila semua antigen M. kortikosteroid juga memiliki efek hambatan terhadap aktivitas berbagai sitokin seperti IFN-γ. terutama sitokin pro-inflamasi.5–1 mg/kg. dimulai dengan dosis 0. IL-6. TNF-α dan IFN-γ sebelum terapi menggunakan MDT dapat menjadi nilai prognostik untuk terjadinya reaksi ENL dikemudian hari.5 mg/kg/hari dapat diberikan sebagai kombinasi dengan PTX. Turunnya kadar TNF-α juga ditemukan pada penderita setelah mendapat MDT.

0. pada memberikan hasil membantu penderita Lucio yang tidak membaik . Obat yang efikasinya paling tinggi bila tersedia dan tidak ada Eritema kontraindikasi. nodusum Dimulai dengan Jika thalidomide tidak leprosum dosis tersedia. perlahanlahan.5–1 mg/ Pentoxyfylline 4 × 100–200 kg/hari (Reaksi mg/hari. dosis Tipe II) pemeliharaan antara 50 mg tiap 2 hari hingga 500 mg/hari Plasmapheres is dilaporkan membantu Fenomena Tidak Mungkin dapat . 10 Tipe I) Turunkan pendek. dosis selang sehari mungkin dapat ditoleransi dengan baik.

Terdapat 2 jenis reaksi kusta. 11 BAB III KESIMPULAN Istilah kusta berasal dari bahasa sansekerta. yakni kusha berarti kumpulan gejala-gejala kulit secara umum. . terutama jika mengenai saraf tepi karena menyebabkan gangguan fungsi (cacat). Kusta menyerang berbagai bagian tubuh diantaranya saraf dan kulit. dan penncegahan episode selanjutnya. Mild Borderline (BB) dan Borderline Lepromatosa (BL). Merupakan reaksi kekebalan (cellular response) atau reaksi antigen antibodi (humoral response) yang merugikan. Pengobatan reaksi kusta tipe 1 bertujuan untuk mengatasi inflamasi akut. sedangkan tujuan pengobatan ENL adalah mengendalikan inflamasi. (depkes) Reaksi Kusta adalah episode akut dalam perjalanan kronis penyakit kusta. Sedangkan pada reaksi tipe 2. rasa nyeri. rasa sakit dan kerusakan saraf. Kusta adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae. Kasus ringan dapat diobati tanpa kortikosteroid. Pada reaksi tipe ini. sistem imunologis seluler berperan penting. yaitu reaksi tipe 1 (reaksi reversal) dan tipe 2 (eritema nodosum leprosum). peranan sistem humoral lebih dominan dan umumnya terjadipada kasus kusta tipe BL dan Lepromatosa (LL). Reaksi tipe 1 umumnya terjadi pada kusta tipe Borderline Tuberculoid (BT).

Katz SI. R. Walker. Leprosy type 1 (reversal) reactions and their management. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 24 No. DN. Department of Infectious and Tropical Diseases. et al. . Leffell DJ. 2012 4. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 7. Prameswari. Gilchrest BA. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 8th ed. Lockwood. Reaksi Kusta. SL. London School of Hygiene and Tropical Medicine. 12 DAFTAR PUSTAKA 1. Cermin Dunia Kedokteran Jurnal-242. Goldsmith LA. Leprosy review. et al. vol. 1 April 2012. Paller AS. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Vol. 6. 2015. Pedoman Nasional Program Pengendalian Penyakit Kusta. p 1786-96 3. USA: McGraw Hill. 2012. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2016 5. ISSN 0305-7518. Infodatin Kusta. Wolff K. 372-86. 2. 2008. 79 (4). pp. Jakatra. 43 no. UK. Peran TNF-α pada Imunopatogenesis ENL dan Kontribusinya pada Penatalaksanaan ENL. Vionni.