Anda di halaman 1dari 396

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pen
pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan

Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk men
kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.

Maksud dan Tujuan :
v
Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi m
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari ma
pemberdayaan masyarakat.
v
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terk
diri, serta memerhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analys
penyusunan rencana Puskesmas.
v
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan
Kegiata berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam
rencana kegiata promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
v
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
v
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, peraturan
perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan
tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster
jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dg SPO menjalin komunikasi
dengan masyarakat. Petugas masyarakat dengan masyarakat

4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti
kebutuhan dan harapan pelaksanaan survey atau
masyarakat yang mekanisme memperoleh
dikumpulkan melalui informasi kebutuhan
masyarakat, hasil-hasil
survey atau kegiatan
survey, hasil kegiatan lain
lainnya.
untuk memperoleh informaasi
kebutuhan dari masyarakat

5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas,
Puskesmas yang disusun pengelola program, perencanaan apakah dlm penyusunan
berdasarkan analisis lintas sektor, tokoh Puskesmas mempertimbangkan informasi
kebutuhan masyarakat masyarakat kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan
masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.

6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
Penanggungjawab, dan Penanggungjawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Puskesmas, keselarasan antara informasi kebutuhan harapan
pelaksana kegiatan rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi,
kebutuhan dan harapan
dan harapan tupoksi Puskesmas
masyarakat dengan visi,
masyarakat, visi,
misi, fungsi dan tugas misi, tupoksi
pokok Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat te
pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan program dan terhadap sarana
prasaran oleh Puskesmas.

Maksud dan Tujuan :
v Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan bali
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.

v
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (M pertemuan
konsultatif dengan masyarakat.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, umpan balik SPO tentang cara
diikut sertakan secara aktif sasaran program, pelayanan mendapatkan umpan balik,
untuk memberikan umpan pasien/keluarga pembahasan dan tindak lanjut
balik tentang mutu dan pasien terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan
kinerja pelayanan dan
kepuasan
kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas

2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi Hasil identifikasi dan analisis
terhadap tanggapan Penanggungjawab dan analisis umpan umpan balik masyarakat
masyarakat tentang mutu program, pelaksana balik masyarakat
pelayanan kegiatan

3. Ada upaya untuk Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons
menanggapi harapan Penanggungjawab telah dilakukan terhadap umpan balik
masyarakat terhadap mutu Program/Upaya untuk menanggapi masyarakat
pelayanan dalam rangka Puskesmas, umpan balik
memberikan kepuasan bagi pelaksana kegiatan,
pengguna pelayanan. tokoh masyarakat,
pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Maksud dan Tujuan :
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas
masal antar daerah, oleh karena itu untuk mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas perlu
diidentifikasi pel program/kegiatan maupun perbaikan mutu dan kinerja
Elemen Penilaian Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan SPO ttg pengembangan
penyelenggaraan program Penanggungjawab respons peluang pelayanan
dan pelayanan diidentifikasi Program/Upaya pengembangan
dan ditanggapi untuk Puskesmas, pelayanan
pelaksana kegiatan
perbaikan

2. Didorong adanya inovasi Penanggungjawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Kepala Puskesmas perbaikan program maupun
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, untuk melakukan pelayanan di Puskesmas
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan inovasi
sumber daya

3. Mekanisme kerja dan Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya perbaikan,
teknologi diterapkan dalam program, pelaksana mekanisme kerja pelaksanaan, dan hasil-hasil
pelayanan untuk kegiatan dan teknologi yang dicapai dalam perbaikan
memperbaiki mutu sebagai hasil mutu pelayanan
inovasi perbaikan
pelayanan dalam rangka
untuk memberikan
kepuasan terhadap
pengguna pelayanan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perenca
Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan :

v
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor te
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategik). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Re yang
dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke D dan
menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun t

v
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
dalam musrenbangdes dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan Kabupaten
Kegiatan (RUK) disusun dan rencana pencapaian SPM
berdasarkan Rencana Lima Kabupaten yang menjadi dasar
Tahunan Puskesmas, penyusunan rencana lima
tahunan Puskesmas
melalui analisis kebutuhan
masayarakat.

2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan
Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas (Kementerian
(RPK) Puskesmas sesuai Kesehatan Republik Indonesia)
dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten untuk
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
RPK dilakukan secara lintas Penanggungjawab RUK dan RPK perencanaan Puskesmas:
program dan lintas sektoral. Program/Upaya keselarasan rencana dengan
Puskesmas dan informasi kebutuhan harapan
lintas sektor masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas

dan rencana lima Rencana Usulan kegiatan tahunan pencapaian SPM Puskesmas (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. 5. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 1. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana merupakan rencana terintegrasi dari berbagai terintegrasi Program/Upaya pokok Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat optimal dari kinerja Puskesmas Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan .4. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi. KRITERIA.5. MAKSUD DAN TUJUAN. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaia Program/Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila diperlukan Maksud dan Tujuan : Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang program kegiatan Pusk monitoring dan pencapaian program kegiatan Puskesmas.1.

Ada mekanisme SK Kepala Puskesmas dan monitoring yang dilakukan SPO monitoring. 3. Ada indikator yang digunakan untuk penetapan indikator prioritas Kabupaten/Kota tentang monitoring dan menilai untuk monitoing dan menilai indikatot-indikator prioritas proses pelaksanaan dan kinerja dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota pencapaian hasil pelayanan. Kepala Puskesmas. dan tindak penyelenggaraan pelayanan Puskesmas. Penanggungjawab pelayanan . SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan 2. Bukti-bukti oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring oleh dan Penanggungjawab pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab program Program/Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional. lanjut monitoring dan tindaklanjutnya baik pelaksana kegiatan Pelaksanaan monitoring oleh oleh Pimpinan Puskesmas Penanggungjawab maupun Penanggungjawab Program/Upaya Program/Upaya Puskesmas dan Puskesmas.1. analisis thd melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh hasil monitoring. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring.

ELEMEN PENILAIAN Standar : 1. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN. Kriteria : 1. KRITERIA.2. serta tujuan Puskesmas. dilakukan secara profesio dan harapan masyarakat.4. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu. Revisi rencana Revisi rencana.1. STANDAR. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanf masyarakat. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan . program melakukan revisi terhadap Penanggungjawab berdasarkan hasil kegiatan. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat Maksud dan Tujuan : v Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Pedoman d dengan memerhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. pelaksanaan perencanaan operasional Program/Upaya monitoring program berdasar hasil jika diperlukan berdasarkan Puskesmas dan monitoring hasil monitoring Penanggungjawab pelayanan pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.2.

ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas pelayanan sesuai dengan ttg jenis pelayanan yang Pedoman dari Kementerian disediakan oleh Puskesmas Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat 2. Pengguna pelayanan Sasaran program. pemahaman ttg mengetahui jenis-jenis pasien. keluarga jenis pelayanan pelayanan yang disediakan pasien yang disediakan oleh Puskesmas dan pengguna pelayanan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan . MAKSUD DAN TUJUAN.1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas yang disusun Maksud dan Tujuan : v Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan dan oleh lintas p untuk meningkatkan kerjasama dan saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan program kesehatan dan yang terkait d mengupayakan pembangunan yang berwawasan kesehatan. KRITERIA.

kejelasan dan Hasil evaluasi dan informasi dan sosialisasi masyarakat.1. dan masyarakat. informasi masyarakat. tujuan. pasien. informasi ttg SK Kepala Puskesmas tentang terkait baik lintas program masyarakat. SPO sasaran. pasien. sasaran program. lintas sektor kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat. baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mud ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif. kegiatan lintas program ttg tujuan. mendapat informasi yang lintas program. Maksud dan Tujuan : v Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.3. MAKSUD DAN TUJUAN. KRITERIA.2. Masyarakat dan pihak Sasaran program. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu. kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemam Telusur Dokumen . tugas pokok. tupoksi. fungsi penyampaian informasi dan kegiatan Puskesmas 2. lintas sektor. lintas sektor Puskesmas sasaran. sasaran. promotif. lintas sektor lintas program. Puskesmas. Ada penyampaian Sasaran program. ketepatan tindaklanjut terhadap yang jelas dan tepat keluarga pasien. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 1. tupoksi dan kegiatan memadai tentang tujuan. pemberian informasi kepada maupun lintas sektoral keluarga pasien. pemberian penyampain informasi kepada berkaitan dengan program lintas program.

keluarga memperoleh untuk memperoleh pelayanan kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan yang dibutuhkan untuk memperoleh Puskesmas pelayanan 3. keluarga menjangkau petugas yang melayani pelayanan pasien Puskesmas program. Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan pelayanan memberi pasien. . Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Proses penyelenggaraan Sasaran program. dan akses thd Puskesmas 2. Puskesmas mudah Sasaran program. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme mekanisme program. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti sesuai jadual yang program. pelayanan di Puskesmas 4. penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan memudahkan akses Puskesmas terhadap masyarakat. Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd dijangkau oleh pengguna pasien. pelayanan pelaksanaan ditentukan.

dan pelaksana memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan /masyarakat . Penjadualan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan Maksud dan Tujuan : Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadualkan dan dilaksanakan sesuai deng dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan Telusur Dokumen . MAKSUD DAN TUJUAN. komunikasi dengan komunikasi dengan kemudahan akses pelayanan di masyarakat untuk masyarakat untuk masyarakat terhadap Puskesmas memfasilitasi memfasilitasi kemudahan kemudahan akses akses pelayanan. masyarakat terhadap pelayanan 6.2. Penanggungjawab pelayanan dalam program. pasien untuk untuk membantu pengguna berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 1. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan untuk memfasilitasi program.4.5. KRITERIA. sasaran pengelola dan pelaksana program. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi dengan akses masyarakat.

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Maksud dan Tujuan : v Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas Puskesmas. dan dilakukan koordina karya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral. pelaksana kegiatan 3. 2. Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan h dilaksanakan secara efisien. . minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan. Puskesmas. Perlu ad terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksana v Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 1. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap sesuai dengan jadual dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan apakah rencana yang disusun Puskesmas dengan jadual sesuai dengan jadual KRITERIA.5.2. Jadual pelaksanaan Penanggungjawab Proses penyusunan kegiatan disepakati Program/Upaya jadual bersama. sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan se ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. MAKSUD DAN TUJUAN. v Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis. baik yang bersifat reaktif maupun proaktif. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana perlu mulai diterap pelayanan Puskesmas.

Pelaksana program Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasian SPO dokumentasi prosedur kegiatan didokumentasikan Puskesmas prosedur dan dan pencatatan kegiatan . Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan Pedoman Minilokakarya integrasi dalam lintas sektor integrasi dalam SPO koordinasi dan integrasi Puskesmas (Kementerian penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan program dan Kesehatan Republik Indonesia) dan upaya Puskesmas program dan penyelenggaraan pelayanan pelayanan di dengan pihak terkait. pencatatan kegiatan Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan. Puskesmas sehingga terjadi efisiensi dan menjamin 2. SPO. Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan program dan pelayanan . Ada koordinasi dan Lintas program. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Mekanisme kerja.

Proses identifikasi. tindaklanjut tindak lanjut thd masalah- spesifik yang ada dalam Program/Upaya masalah-masalah masalah spesifik dalam proses penyelenggaraan Puskesmas. penyelenggaraan thd masalah-masalah yang program dan potensial terjadi dalam pelayanan penyelenggaran pelayanan Puskesmas . potensial yang terjadai dalam proses pelaksana mungkin terjadi peneyelnggaraan pelayanan. tindaklanjut lanjut terhadap masalah- Program/Upaya yang potensial terjadi dalam masalah-masalah masalah yang potensial proses penyelenggaraan Puskesmas.3. untuk program dan masalah spesifik dalam kemudian dilakukan pelayanan penyelenggaraan program dan koreksi dan pencegahan Puskesmas pelayanan di Puskesmas agar tidak terulang kembali 4. pelayanandan upaya penyelenggaraan Hasil kajian terhadap masalah- Puskesmas. Dilakukan kajian kepala Puskesmas. SPO tentang kajian dan terhadap masalah-masalah Penanggungjawab kajian. Proses identifikasi. pelayanan dan dilakukan dalam Hasil kajian dan tindak lanjut upaya pencegahan. Dilakukan kajianKepala Puskesmas. SPO tentang kajian dan tindak terhadap masalah-masalah Penanggungjawab kajian. spesifik yang penyelenggaraan program dan pelaksana terkait dg pelayanan di Puskesmas.

Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten 7.5. Bukti pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program Monitoring SPO tentang monitoring secara konsisten dan pelayanan di kegiatan program pelaksanaan kegiatan program mengupayakan agar Puskesmas dan pelayanan dan pelayanan. Pemberian SK Kepala Puskesmas dan dan konsisten diberikan sasaran program. informasi ttg SPO tentang pemberian kepada pengguna pelayanan pasien/keluarga kegiatan program informasi kepada masyarakat dan pihak terkait pasien dan pelayanan kegiatan program dan Puskesmas pelayanan Puskesmas. 6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan meningkatkan efisiensi agar program dan pelayanan dapat memenuhi kebutuhan Puskesmas dan harapan pengguna pelayanan .

Penanggungjawab Pelaksanaan SPO. Ada kejelasan prosedur. minimal dari kesalahan.8. SK Kepala Puskesmas tentang kejelasan tertib Program/Upaya tertib administrasi. Ada mekanisme yang Pelaksana program koordinasi dalam SPO koordinasi dalam mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas program dan pelayanan pelayanan 10. Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan . penerapan manajemen risiko administrasi. SPO tentang tertib administratif. dan pengembangan baik dalam pelaksanaan tehnologi sehingga pelaksana kegiatan teknologi program maupun pelayanan di PuskesmasSPO tentang pelaksanaan pelayanan penyelenggaran program. maupun keterlambatan. dan dukungan Puskesmas. SPO tentang tidak terjadi penyimpangan penyelenggaraan pelayanan. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan SPO tentang konsultasi antara pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam pelaksana dengan memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan Penanggungjawab dan dengan konsultatif jika program dan kepala Puskesmas pelayanan membutuhkan 9.

Maksud dan Tujuan : v Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari penggun perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan program di Puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN. dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan un penyelenggaraan pelayanan. Pelaksana kegiatan Penanggungjawab Dukungan kepala mendapat dukungan dari Program/Upaya puskemas dalam pimpinan Puskesmas Puskesmas. v Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelay Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan . Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 1.6. pelaksanaan pelaksana kegiatan kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas KRITERIA.2. Ke pelaksanaan dimonitor. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai de dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.11.

Ada mekanisme yang SPO keluhan dan umpan balik jelas untuk menerima dari masyarakat.1. Puskesmas 4. MAKSUD DAN TUJUAN. Ada tindak lanjut Pelaksana program tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap sebagai tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan keluhan dan umpan balik keluhan dan umpan balik. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan u dibahas dan ditindak lanjuti. STANDAR. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak tindak lanjut lanjut keluhan/umpan balik keluhan/umpan balik.3. pengguna keluhan dan umpan balik pelayanan. 2.3. dan pelayanan di tindak lanjut keluhan dan diidentifikasi dan dianalisa Puskesmas umpan balik 3. yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. Kriteria : 1.1. apakah sesuai dengan rencana dan dapat m harapan pengguna pelayanan. Evaluasi Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan. media komunikasi dari pengguna pelayanan. KRITERIA. Keluhan dan umpan Pelaksana program jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana balik direspons. ELEMEN PENILAIAN Standar : 1. Maksud dan Tujuan : .

periodik berdasarkan Penanggungjawab kinerja instrumen penilaian kinerja. Puskesmas Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja. Proses analisis Hasil analisis penilaian dan diumpan balikkan pada Penanggungjawab hasil penilaian kinerja. dimonitor dan dianalisis se Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. pihak terkait Program/Upaya kinerja Puskesmas dan pelayanan 4. SPO penilaian kinerja 2. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas. Hasil penilaian dianalisis Kepala Puskesmas. indikator yang ditetapkan Program/Upaya dan hasil penilaian kinerja Puskesmas dan pelayanan 3. Proses penilaian Rencana penilaian kinerja.v Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraa v Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan program kegiatan Puskesmas perlu disusun. Kinerja dinilai secara Kepala Puskesmas. Ada indikator yang jelas SK Kepala Puskesmas tentang untuk penilaian kinerja penilaian kinerja Puskesmas. Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian digunakan untuk Penanggungjawab kinerja sebagai kinerja untuk perbaikan memperbaiki kinerja Program/Upaya tindak lanjut hasil kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan penilaian kinerja pelayanan Puskesmas .

standar yang jelas .3. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan jelas tentang indikator dan penilaian kinerja dengan standar untuk mengukur menggunakan indikator dan kinerja Puskesmas. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas. dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif. indikator dan cara pengumpulan data yang jelas. penilaian kinerja 3. Kinerja Puskesmas Hasil analisis periodik dianalisis secara periodik. MAKSUD DAN TUJUAN. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas. prosedur. Pemanfaatan RUK disusun berdasar digunakan untuk Penanggungjawab penilaian kinerja penilaian kinerja perencanaan periode Program/Upaya untuk penyusunan berikutnya Puskesmas dan RUK pelayanan KRITERIA. Maksud dan Tujuan : v Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang dikumpulkan secara pengumpulan data kinerja periodik sesuai ketentuan yang berlaku 2. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.2.5.

Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja penyelenggaraan dan pasca analisis kinerja dan pelaksanaan kegiatan pasca kajibanding pelayanan. kajibanding. SPO kinerja dibandingkan Penanggungjawab penilaian kinerja kajibanding. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut menunjukan bahwa perbaikan kinerja berdasarkan evaluasi kinerja pelayanan hasil evaluasi kinerja dan digunakan untuk perbaikan kajibanding. Rencana dengan acuan standar atau Program/Upaya sesuai pedoman.4. Pelaksanaan SPO penilaian kinerja. 5. laporan pelaksana kegiatan kajibanding kajibanding dilakukan juga kajibanding (benchmarking) dengan Puskesmas yang lain. instrumen jika dimungkinkan Puskesmas. . dan pelaksanaan kajibanding. Hasil analisis data Kepala Puskesmas.

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi gembangan dan peningkatan gidentifikasi dan merespon asyarakat sesuai dengan syarakat melalui proses ait dan kegiatan survei mawas is) yang menjadi bahan untuk n untuk anggaran tahun n bulanan. baik untuk kegiatan musrenbang desa. sesuai dengan ketentuan Skor .≥ 80% terpenuhi 20% .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi rhadap mutu dan kinerja a pelayanan yang disediakan k dari masyarakat dan .

MD). maupun pertemuan- Skor 0 5 10 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi ah kesehatan dapat berbeda uang-peluang pengembangan Skor 0 5 10 . 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi naan stratejik Dinas Kesehatan . 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

(Tim PTP). yang akan dibahas Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .rkait dan masayarakat ncana Operasional Puskesmas inas Kesehatan Kabupaten. ersebut.

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi n pelaksanaan pelayanan dan esmas maupun dari hasil sebagai upaya pencapaian yang Skor .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi nal dan memenuhi kebutuhan ari Kementerian Kesehatan aatkan secara optimal oleh Skor .

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi sesuai dengan perencanaan rogram dan sektor terkait engan kesehatan untuk Skor .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi serta terjadi komunikasi ah diakses oleh masyarakat puan Puskesmas. 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% . .

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi an jadual yang direncanakan . 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

hingga tidak terjadi kesalahan kan dalam penyelenggaraan si melalui mekanisme loka .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi arapan pengguna pelayanan. Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% . a suatu mekanisme kerja yang an kegiatan.

Skor 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi luhan dan ketidak sesuaian tuk meningkatkan a dan masyarakat dalam upaya ngan kemampuan yang anan. 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% . Skor .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi emenuhi kebutuhan dan ntuk perbaikan. Hasil evaluasi . 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

n pelayanan dan perencanaan cara periodik sebagai bahan Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi dengan metoda evaluasi yang Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 . 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

0 5 10 0 5 10 .

MAKSUD DAN TUJUAN. perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas. ada alur kewenangan dan komun keterkaitan dengan pengelola yang lain Maksud dan Tujuan : Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi. KRITERIA. ELEMEN PENILAIAN Standar : Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai. Kabupaten/Kota 2. Penanggungjawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang menetapkan penetapan Penanggungjawab Penanggungjawab program Puskesmas Program/Upaya Puskesmas . Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) STANDAR.1. Bab II. Pengorganisasian Puskesmas Kriteria : 2. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Puskesmas Puskesmas yang ditetapkan yang ditetapkan oleh Kepala oleh Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten. Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab. vi dan fungsi Puskesmas. sehingga setiap karyaw pimpinan.1.

ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2. Pemahaman Uraian tugas Kepala Penanggungjawab Penanggungjawab terhadap uraian Puskesams. Maksud dan Tujuan : Dengan adanya uraian tugas. Ada uraian tugas. dan kewenangan. Kepala Puskesmas. Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan terhadap pelaksanaan uraian Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas tugas Program/Upaya tugas Puskesmas . Penanggungjawab dan karyawan. program dan pelaksana dan karyawan memahami Puskesmas masing kegiatan tugas. efektif dan efisien. Program/Upaya tugas masing. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. pimpinan Puskesmas. Pimpinan Puskesmas. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas. Penanggungjawab Program/Upaya P kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat. tangggung jawab. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas. Uraian tugas Kepala tanggung jawab dan Puskesmas. Penanggungjawab kewenangan yang berkait program dan pelaksana dengan struktur organisasi kegiatan Puskesmas 2.3. dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN. Kejelasan tugas. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas. tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 3.1.2. Alur komunikasi SPO komunikasi dan komunikasi dan koordinasi Penanggungjawab dan koordinasi koordinasi pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya pada struktur. Puskesmas KRITERIA. peran.

KRITERIA. kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap terhadap struktur organisasi Penanggungjawab struktur organisasi struktur organisasi Puskesmas Puskesmas secara periodik Program/Upaya Puskesmas Puskesmas 2. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembang telah ditentukan Maksud dan Tujuan : Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.4. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2. MAKSUD DAN TUJUAN.1.3. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2.1. Hasil kajian ditindak Kepala Puskesmas. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas. Telusur Dokumen . Penanggun pelaksana kegiatan. Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian lanjuti dengan perubahan/ Penanggungjawab kajian struktur struktur organisasi penyempurnaan struktur Program/Upaya organisasi Puskesmas KRITERIA. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan Maksud dan Tujuan : v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai deng kebutuhan. MAKSUD DAN TUJUAN.

kompetensi tenaga kesehatan kompetensi sebagai Penanggungjawab program. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar dan persyaratan/standar Kepala Puskesmas. dan Pelaksana kegiatan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas. dan pelaksana kegiatan 3. dan Pelaksana Kegiatan. 2. Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. update keterampilan dan pengalaman . pegawai di Puskesmas yang pendidikan. pemetaan pengembangan pengelola Penanggungjawab rencana kompetensi. pemetaan Puskesmas yang disusun kompetensi. Rencana Puskesmas dan karyawan Program/Upaya pengembangan pengembangan kompetensi sesuai dengan standar Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas. Ada rencana Kepala Puskesmas. Proses penyusunan Pola ketenagaan. Ada pemeliharaan Kelengkapan file catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua dengan kompetensi. kompetensi. Pimpinan Puskesmas. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan. pelatihan. Penanggungjawab program. berdasarkan kebutuhan 4.

Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan . Program/Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.5. dan pelaksana pelayanan Puskesmas.1. dan tanggung jawab.Bukti pelaksana evaluasi penerapan hasil pelatihan KRITERIA. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Program/Upaya Puskesmas. Maksud dan Tujuan : v Agar memahami tugas. Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi melalui (STTPL. sertifikat pelatihan. MAKSUD DAN TUJUAN. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2. karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas. mengikuti pelatihan. Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban hasil pelatihan terhadap Penanggungjawab evaluasi penerapan menerapkan hasil pelatihan pengelola dan pelaksana Program/Upaya hasil pelatihan bagi petugas yang selesai pelayanan Puskesmas. peran. pendidikan dan dsb) pelaksana pelatihan 6.5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas.

Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas. 3. Penanggungjawab program dan pelaksana Program/Upaya Puskesmas kegiatan yang baru dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum sesuai program. Penanggungjawab kegiatan seminar seminar. orientasi bagi Kepala Penanggungjawab Puskesmas. Pelaksanaan Kerangka acuan program 2. ELEMEN PENILAIAN Pengelolaan Puskesmas . Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan bagi Pimpinan kewajiban mengikuti program Puskesmas. Peluang mengikuti SPO untuk mengikuti Pimpinan Puskesmas. Puskesmas. Puskesmas. Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi. bukti pelaksanaan karyawan baru baik Program/Upaya kegiatan orientasi Pimpinan Puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN. KRITERIA.1. Kepala Puskesmas. maupun Pelaksana kegiatan pelaksana untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. pendidikan dan Penanggungjawab Program/Upaya pelatihan Program/Upaya Puskesmas. pelaksana Penanggungjawab program.

misi.Kriteria : 2. Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas tentang tujuan. tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan memenuhi kebutuhan masyarakat. Maksud dan Tujuan : v Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi. dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.6. sasaran komunikasi ttg visi. v Setiap karyawan diharapkan memahami visi. Ada kejelasan visi. SPO tentang Komunikasi visi. tujuan. dan masyarakat . dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomu yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat. mengkomunikasikan tata program. tujuan dan tata nilai. tujuan dan tata nilai Puskesmas yang menjadi Puskesmas acuan penyelenggara pelayanan.1. program dan kegiatan Puskesmas 2. misi. misi. tokoh misi. Ada mekanisme untuk Pelaksana. misi. dan tata nilai penyusunan visi. tujuan dan tata nilai nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat Puskesmas kepada pelaksana pelayanan. misi. tata nilai misi.

misi. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan. program dan kegiatan Puskesmas.1. Puskesmas tujuan.7. Maksud dan Tujuan : v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas d dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal. tujuan. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2. maupun konsultasi dan pembimbin Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan . sasaran Pelaksanaan Kebijakan. tujuan dan tata dengan visi. misi. tata nilai visi. MAKSUD DAN TUJUAN. Ada mekanisme untuk Pelaksana. da pencapaian tujuan. misi. pertemuan-pertemuan. Puskesmas KRITERIA. tokoh tata nilai dan tujuan tata nilai dan tujuan dan tujuan .3. Ada mekanisme untuk Pelaksana. tata nilai nilai Puskesmas. Bukti pelaksanaan menjamin bahwa tata nilai penyelenggaraan peninjauan ulang tata nilai program dan dan tujuan penyelenggaraan dan tujuan relevan dengan pelayanan program dan pelayanan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 4. kualitas kinerja. SPO ttg penilaian menilai apakah kinerja program. tokoh penilaian kinjera kinerja apakah sesuai dengan Puskesmas sejalan dengan masyarakat untuk disesuaikan visi. sasaran Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan kembali meninjau ulang tata nilai program. dan terhadap penggunaan sumber daya. serta masyarakat dalam Puskesmas.

2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SPO penilaian kinerja. .1. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan. 3. bukti penelusuran kinerja dan kegiatan penilaian kinerja penilaian kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. pelaksanaan. Dokumen yang dibakukan. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap Penanggungjawab program program yang efektif.8. dan evaluasi pelayanan. pencatatan dan pelaporan KRITERIA. Ada mekanisme SPO pencatatan dan pencatatan dan pelaporan pelaporan. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2. MAKSUD DAN TUJUAN. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SPO pengarahan oleh Kepala jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh Puskesmas mengarahkan dukungan pimpinan Penanggungjawab program dan mendukung dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti Penanggungjawab program pelaksanaan pengarahan.1. dan pemberdayaan masyarakat dalam program k Puskesmas mulai dari perencanaan. dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. 4.

dan evaluasi. pelaksanaan. perencanaan program kegiatan. Penanggungjawab Puskesmas. m program kegiatan Puskesmas Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Ada mekanisme yang Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat perencanaan maupun dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program pelaksana kegiatan Puskesmas berwawasan kesehatan dan program Program/Upaya Puskesmas. 2.Maksud dan Tujuan : v Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas d derajat kesehatan di wilayah kerja. program dan pelaksana Penanggungjawab kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi kegiatan dan pelaksana kegiatan pembangunan berwawasan untuk memfasilitasi kesehatan dan pemberdayaan kegiatan pembangunan masyarakat berwasaran kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan. v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri. . Ada kejelasan tanggung. Uraian tugas Kepala jawab Pimpinan Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan program Puskesmas.

sesuai de tujuan Puskesmas. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapka Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapain kinerja Program/Upaya Pus Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan .9. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2. Pelaksanaan SPO komunikasi dengan efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat komunikasi dg sasaran program dan dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat ttg Program/Upaya Puskesmas dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan program dan kegiatan Puskesmas kegiatan Puskesmas KRITERIA. MAKSUD DAN TUJUAN.3.1. Maksud dan Tujuan : Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan program dan kegiatan Puskesm disusun. Ada komunikasi yang Sasaran program. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksa mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan.

SPO. periodik terhadap Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas Penanggungjawab Puskesmas/pelayan Penanggungjawab Penanggungjawab program Program/Upaya Puskesmas an dan Penanggungjawab oleh Pimpinan Puskesmas pelayanan. maupun strategi pelayanan.1. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2. 3. 2. MAKSUD DAN TUJUAN. tujuan. kebijakan Puskesmas.10. Laporan umpan SPO umpan balik (pelaporan) memperoleh umpan balik dari Penanggungjawab balik pelaksanaan dari pelaksana kepada pelaksana kegiatan kepada Program/Upaya program kepada Penanggungjawab program Penanggungjawab Puskesmas dan pimpinan dan pimpinan Puskesmas Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab untuk perbaikan kinerja dan Pimpinan Puskesmas pelayanan untuk perbaikan kinerja program untuk ditindak lanjuti. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas. Ada kriteria yang jelas Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SPO pendelegasian wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang dan/atau Penanggungjawab pelayanan dan Program/Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan kepada Pelaksana Kegiatan program apabila meninggalkan tugas. untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas. misi. Pelaksanaan Kerangka acuan. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak maupun lintas sektoral.1. KRITERIA. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasil .

v Mekanisme pembinaan. Peran dari masing.Maksud dan Tujuan : v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri. Uraian tugas dari masing- masing pihak ditetapkan masing pihak terkait 3. program keseh sektor di luar kesehatan. Lintas program dan Pelaksanaan SPO komunikasi dan komunikasi dan koordinasi lintas sektor komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak dengan pihak-pihak terkait koordinasi tekait . komunikasi. demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait. misalnya melalui per sektoral. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Dilakukan pembinaan. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor Program/Upaya Puskesmas tentang identifikasi pihak- dan kegiatan pelayanan pihak terkait dalam penyelenggaran program dan Puskesmas diidentifikasi kegiatan Puskesmas 2. dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas.

did dikendalikan.4. perlu disusun pedoman kerj Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan program tetapi juga pedoman kerja untuk peni v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas. Ada panduan (manual) Panduan (manual) mutu mutu dan/atau panduan Puskesmas. demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaks dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Hasil evaluasi peran terkait dalam Program/Upaya pihak terkait pihak terkait dan tindak lanjut penyelenggaraan Puskesmas dan Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab pelayanan KRITERIA. Semua rekaman hasil pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan Maksud dan Tujuan : v Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel. MAKSUD DAN TUJUAN. Puskesmas Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program . ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun. Pedoman mutu dan kinerja Pelayanan Puskesmas.1. Pelaksanaan SPO evaluasi peran pihak terhadap peran serta pihak Penanggungjawab evaluasi peran terkait.

ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2. panduan.1. Pelaksana kegiatan. MAKSUD DAN TUJUAN. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja panduan kerja penyelenggaraan program penyelenggaraan tiap Puskesmas Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas SPO pelaksanaan program 3. pimpinan Puskesmas perlu melakukan kom Penanggungjawab. Maksud dan Tujuan : v Untuk melaksanakan program kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien.2.12. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen untuk pengendalian dan SPO pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman rekaman pelaksanaan kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang disel maupun sesuai kebutuhan. Ada prosedur pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas kegiatan Puskesmas sesuai kebutuhan 4. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan jelas untuk menyusun pedoman. dan SPO KRITERIA. Telusur Dokumen . Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas. 5. kerangka pedoman dan prosedur acuan. dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia. Penanggungjawab dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas dan k dilaksanakan agar program dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

internal KRITERIA. . Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan komunikasi komunikasi internal internal di semua tingkat manajemen. Komunikasi internal Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi internal komunikasi internal dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan dan permasalahan dalam Penanggungjawab pelayanan dan pelaksanaan program/ pelaksana kegiatan kegiatan Puskesmas program 4. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2. 3. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan. 2.13.. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi didokumentasikan internal 5. Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil komunikasi hasil komunikasi internal. Ada prosedur SPO komunikasi internal komunikasi internal.1. MAKSUD DAN TUJUAN.

ELEMEN PENILAIAN . program KRITERIA. Ada ketentuan tertulis Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen risiko penerapan manajemen risiko. negatif terhadap lingkungan 2. pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Ada kajian dampak SPO tentang kajian dampak kegiatan Puskesmas negatif kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak terhadap lingkungan. untuk Penanggungjawab lingkungan pencegahannya mencegah terjadinya pelayanan dan pelaksana kegiatan dampak tersebut. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut lanjut terhadap Program/Upaya lanjut hasil kajian terhadap ganggung/dampak gangguan/dampak negatif Puskesmas dan dampak negatif thd negatif thd lingkungan dan terhadap lingkungan. pelaksana kegiatan analisis risiko pencegahan program risiko 3. MAKSUD DAN TUJUAN.Maksud dan Tujuan : v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. kegiatan Puskesmas. Penanggungjawab Hasil pelaksanaan manajemen pelayanan dan risiko: identifikasi risiko. sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik. Ka menilai . lingkungan dan faktor-faktor lain seperti ke kelembaban. akibat program dan Puskesmas dan Panduan manajemen risiko.

Maksud dan Tujuan : Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitor pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.1.14. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan melakukan penilaian SPO tentang penilaian kinerja kinerja yang dilakukan oleh oleh kepala puskesma dan Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 2.Kriteria : 2. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. pelayanan . Penilaian Kepala Puskesmas. Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan kinerjadifokuskan untuk Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian dalam meningkatkan kinerja Program/Upaya untuk bentuk perbaikan kinerja pelaksanaan program dan Puskesmas dan meningkatkan Penanggungjawab kinerja kegiatan. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja program dan kegiatan Puskesmas.

Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan menetapkan tahapan pencapain kinerja yang cakupan program untuk ditetapkan oleh Kepala mencapai indikator untuk Puskesmas mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 4. Monitoring dan Kepala Puskesmas. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam menge Maksud dan Tujuan : v Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas. Kepala Puskesmas. dan pelaksana KRITERIA. Hasil Penilaian Kinerja dilakukan Penanggungjawab monitoring kinerja dan tindak lanjut monitoring oleh Pimpinan Puskesmas Program/Upaya dan tindaklanjut kinerja dan Penanggungjawab Puskesmas dan monitoring kinerja Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab untuk mengetahui pelayanan. MAKSUD DAN TUJUAN. Pelaksanaan SPO monitoring kinerja. Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut 5. maupun untuk . ELEMEN PENILAIAN Pengelolaan keuangan pelayanan Kriteria : 2.15. dan pelaksana kemajuan pelaksanaan program/kegiatan. Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian Penanggungjawab lanjut hasil terhadap monitoring kinerja kinerja Puskesmas. Program/Upaya monitoring kinerja Puskesmas dan Penanggungjawab pelayanan.1.3.

.pelaksanaan pro perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.

Keterlibatan dalam SK Kepala Puskesmas dan mengikutsertakan Penanggungjawab perencanaan. dan anggaran pengelolaan anggaran pelaksana Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan mekanisme penggunaan anggaran Keuangan (sesuai dengan anggaran dalam dana yang tersedia di pelaksanaan program Puskesmas. anggaran yang melibatkan Program/Upaya Puskesmas Puskesmas dan monitoring Penanggungjawab program dan pelaksana dalam Penanggungjawab penggunaan dan pelaksana pelayanan. misalnya BOK. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. panduan pengelolaan Penanggungjawab Program/Upaya penggunaan. Jamkesmas. SK dan uraian tugas dan jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola Puskesmas keuangan 3. Ada kejelasan tanggung. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO audit melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola kinerja pengelola keuangan keuangan Puskesmas . Ada kejelasan Panduan pembukuan pembukuan anggaran 5. dsb) kegiatan 4. penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran 2. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas.

1. keuangan 3. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola keuangan 2. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan sesuai dengan standar. dan anggaran. dokumen proses Kesehatan Kabupaten/Kota rencana anggaran yang penyusunan pengelolaan keuangan rencana anggaran disusun sesuai dengan Puskesmas rencana operasional . dokumen rencana keuangan program dari Dinas peraturan yang berlaku dan keuangan. MAKSUD DAN TUJUAN. keuangan pengelolaan keuangan. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2. v Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan B Akuntansi Profesi (SAP). Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Proses audit kinerja Hasil audit kinerja pengelola pengelola kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan keuangan keuangan KRITERIA. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola keuangan.6. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku Maksud dan Tujuan : v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan. maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan.16. s perundangan yang berlaku.

budaya da penyakit terbanyak. (sesuai kebutuhan) Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan . evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas. surveilans epidemiologi. Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan tindak terhadap pengelolaan pengelola tindak lanjut audit lanjut audit keuangan keuangan dan hasilnya keuangan keuangan ditindak lanjuti KRITERIA.17.4. maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab. Dilakukan audit Kepala Puskesmas. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan Pertanggung jawaban pertanggung jawaban keuangan program dari Dinas keuangan dilaksanakan keuangan Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai ketentuan yang berlaku 5. ELEMEN PENILAIAN Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data) Kriteria : 2. demografi. harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk penga peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat kabupaten Maksud dan Tujuan : v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data d informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun penge kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.1. MAKSUD DAN TUJUAN. evaluasi dan pencapaian kinerja informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan.

Tersedia prosedur Penanggungjawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan distribusi pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan informasi informasi kepada pihak. penyimpanan. Puskesmas dan distribusi informasi pihak yang membutuhkan Penanggungjawab pelayanan dan dan berhak memperoleh pelaksana kegiatan informasi program 5. Tersedia prosedur Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi menjadi informasi Puskesmas dan Penanggungjawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program 4. SPO pengumpulan.1. dan retriving Puskesmas dan retriving data (pencarian kembali) data (pencarian kembali) data Penanggungjawab pelayanan dan pelaksana kegiatan 3. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas data dan informasi yang tenatang ketersediaan data harus tersedia di Puskesmas dan informasi di Puskesmas. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan. Program/Upaya penyimpanan. pengumpulan. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data dan pengelolaan data dan informasi informasi . SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab 2. dan retriving penyimpanan.

Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban pengguna hak dan kewajiban sasaran Puskesmas. KRITERIA. STANDAR. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang ter kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas Maksud dan Tujuan : v Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraa Program Kegiatan. poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas . MAKSUD DAN TUJUAN.2. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas Kriteria : 2. Brosur. program dan pasien pengguna pelayana Puskesmas.2.1. ELEMEN PENILAIAN Standar : 2. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. leaflet.

leaflet.2.2. Maksud dan Tujuan : Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas. Ada kebijakan dan Penanggungjawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya pelayanan SPO untuk memenuhi hak dan Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan kewajiban pengguna pemenuhan terhadap hak Penanggungjawab pelayanan dan dan kewajiban pengguna. pasien/pengguna jasa Puskesmas jasa Puskesmas 3. visi. tujuan program kegiatan. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas. misi.2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program. Penanggungjawab Progra Pelaksana dalam proses penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas. dan tujuan Puskesmas. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2. visi. pelaksana kegiatan program KRITERIA. misi. poster ttg hak masyarakat dan pihak-pihak tokoh masyarakat sasaran program dan kewajiban sasaran yang terkait tentang hak dan dan program dan pasien/pengguna kewajiban mereka. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan . MAKSUD DAN TUJUAN. hak dan kewajiban Brosur. Penanggungjawab Program/Upaya Pus program/kegiatan yang sesuai dengan tata nilai. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai.

2. Program/Upaya main dalam pelaksanaan Penanggungjawab Puskesmas dan program dan pelayanan di Penanggungjawab Puskesmas urogram/upaya Puskesmas pelayanan. misi. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan jelas dan memenuhi standar yang berlaku Maksud dan Tujuan : v Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga. maka peng kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku. ELEMEN PENILAIAN Standar : 2. Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan disepakati bersama oleh Penanggungjawab main kesepakatan tentang aturan pimpinan Puskesmas. pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga me ditetapkan Kriteria : 2. tata nilai dan tujuan dan tujuan Puskesmas. Ada aturan yang Kepala Puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN. Puskesmas (cek kesesuaian aturan main) STANDAR.1.1. tata nilai. Kontrak pihak ketiga Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga. KRITERIA. Aturan tersebut sesuai Aturan main sesuai dengan dengan visi. dan Pelaksana dalam pelaksana melaksanakan program kegiatan Puskesmas. misi. visi. dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.3. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan .3.

kegiatan dengan pihak ketiga yang harus dilakukan. proses kalau terjadi perbedaan pendapat. masa berlakunya kontrak.1. MAKSUD DAN TUJUAN. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 2. kualifikasi. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas tentang jelas petugas pengelola penyelenggaraan kontrak kontrak kerja (Perjanjian pihak ketiga. termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja KRITERIA. peran dan tanggung jawab masing- masing pihak. Dalam dokumen kontrak Dokumen kontrak (MOU) ada kejelasan. Ada dokumen kontrak Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No yang jelas dan sesuai dengan pihak ketiga 70/2012 dengan peraturan yang berlaku 3.2. SK Penetapan Kerja Sama) Pengelola Kontrak Kerja 2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah diteta . personil yang melaksanakan kegiatan. indikator dan standar kinerja.3.

Maksud dan Tujuan : v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan de penilaian yang jelas. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat. MAKSUD DAN TUJUAN. Instrumen monitoring ketiga berdasarkan Puskesmas dan dan evaluasi. . Maksud dan Tujuan : v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersedi yang siap pakai dan terpelihara dengan baik. 2. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.4.1. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil terhadap hasil monitoring monitoring dan evaluasi STANDAR. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas. ELEMEN PENILAIAN Standar : 2. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan dan standar kinerja pada standar kinerja pada dokumen pihak ketiga dalam kontrak melaksanakan kegiatan. Monitoring kinerja Kebijakan dan SPO dan evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab pihak ketiga monitoring kinerja pihak pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. KRITERIA. 3. Pemeliharaan sarana dan prasarana Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku Kriteria : 2. dan hasil Penanggungjawab monitoring kinerja pihak indikator dan standar pelayanan ketiga kinerja.4. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.

Ditetapkan SK dan uraian tugas dan Penanggungjawab barang tanggung jawab pengelola inventaris Puskesmas barang 2. tempat. v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penye Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap paka Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan Kebijakan dan SPO tentang Peraturan tentang pengelolaan penyimpanan/gudang pengelola barang. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja peralatan sesuai program kerja 5. penyimpanan persyaratan penyimpanan . 3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program peralatan Puskesmas pemeliharaan 4. Ada daftar inventaris Daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan program. dan penyimpanan barang barang dan bahan berbahaya sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan termasuk bahan berbahaya memenuhi persyaratan.v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jum standar sarana dan peralatan Puskesmas.

6. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan lingkungan Puskesmas kebersihan program kerja sesuai dengan program kerja. Puskesmas Program kerja kebersihan lingkungan 7. 9. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja sesuai program kerja kendaraan 10. baik kendaraan kegiatan kendaraan Program kerja roda empat maupun roda pemeliharaan perawatan kendaraan dua. Ada program kerja Penanggungjawab Penyusunan SK Penanggungjawab kebersihan lingkungan kebersihan program kerja kebersihan Puskesmas. Ada program kerja Penanggungjawab Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab perawatan kendaraan. 8. Pencatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan barang inventaris pelaporan barang inventaris .

tugas pokok ikasi. misi. Skor 0 5 10 0 5 10 .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi si. kerjasama.≥ 80% terpenuhi 20% . tujuan. dan an yang memegang posisi baik diberikan.

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi uskesmas dan pelaksana Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 . 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi an perkembangan dan Skor 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi an sesuai dengan standar yang gjawab program maupun .

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi ya. Karyawan wajib mengikuti Penanggungjawab Skor .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi . 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

nikasikan kepada semua pihak Puskesmas agar mampu Puskesmas. Skor 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi n bertanggung jawab terhadap an tanggung jawab. Skor . Arahan gan oleh pimpinan.

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi esehatan di wilayah kerja . 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

alam upaya meningkatkan onitoring dan evaluasi Skor 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% . misi. as sesuai dengan rencana yang n. Penanggungjawab kesmas kepada Pimpinan Skor . visi. ngan tata nilai.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi nakan strategi.

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

terkait baik lintas program
an pelayanan.

atan perlu didukung oleh

temuan/lokakarya lintas

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

okumentasikan, dan

a dan prosedur kerja.
ngkatan mutu.
anaan prosedur juga harus

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

egiatan pelayanan Puskesmas

unikasi internal dengan
enggarakan secara periodik

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

jian perlu dilakukan untuk

bisingan, temperatur,

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

pengelolaan dan pelaksanaan

ing dan penilaian terhadap

Skor

0
5
10

0
5
10

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi lola keuangan pelayanan. gram kegiatan Puskesmas . 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi esuai dengan peraturan LUD dan menerapkan Standar Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 . 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

dan data dan . Skor . Data dan mbangan program-program .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi mbilan keputusan baik untuk an informasi. pola program. 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% . n kebiasaan masyarakat.

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi .

Pengelola dan n pelayanan dan pelaksanaan Skor 0 5 10 .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi kait. dan tercermin dalam pelanggan.20% .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi m/Upaya Puskesmas dan dan tujuan Puskesmas serta kesmas dan Pelaksana Skor . 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi menuhi standar yang spesifikasi pekerjaan yang elola Puskesmas proses ketiga tersebut dilaksanakan Skor .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi pkan dan ditindak-lanjuti. .

ngan menggunakan indikator Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi aan sarana dan peralatan .

lah serta jenis sesuai dengan lenggaraan program kegiatan i Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

wewenang dan wewenang dan tanggung tanggung jawab wakil jawab Penanggungjawab manajemen mutu manajemen mutu .Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasi peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten den Maksud dan Tujuan : v Agar mutu dapat dikelola dengan baik. penanggung jawab program dan pelaksana.1. MAKSUD DAN TUJUAN. KRITERIA. BAB III. v Penanggungjawab anajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bers Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelakasana kegiatan Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.1. Kriteria : 3. monitoring. visi. Uraian tugas. dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesi pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis. ELEMEN PENILAIAN Standar : 3. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu menetapkan penanggung jawab manajemen mutu 2.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai. dipahami dan dilaks Puskemas. maka perlu ditetapkan adanya Penanggungjawab manajemen mutu (wakil mana bertanggung jawab untuk koordinasi. misi dan tujuan Puskesmas. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) STANDAR. Ada kejelasan tugas.

Ada Pedoman Kepala Puskesmas. untuk meningkatkan mutu foto) dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.2. Kepala Puskesmas. Penanggung jawab penggalangan adanya Komitmen bersama dan Pelaksana Kegiatan Manajemen Mutu komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis.3. Pimpinan Puskesmas.1. 5. Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu Peningkatan Mutu dan Penanggungjawab pedoman dan kinerja puskesmas Kinerja disusun bersama Manajemen Mutu oleh penanggung jawab manajemen mutu dengan pimpinan dan penanggung jawab Program/Upaya 4. proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang tatanilai disusun bersama Penanggung jawab kebijakan mutu Kebijakan mutu dan dituangkan dalam Manajemen Mutu manual/pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi. KRITERIA. misi dan tujuan Puskesmas. Pimpinan Puskesmas. Proses Bukti yang menunjukkan Penanggungjawab Program. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 3. Kebijakan mutu dan Kepala Puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN. Penanggungjawab Manajemen Mutu. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari. Maksud dan Tujuan : .

dan rekomendasi. dilakukan sesuai dengan Manajemen Mutu mutu dan kinerja notulen tinjauan manajemen rencana kegiatan yang tersusun dan di lakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. analisis Manajemen Mutu manajemen pertemuan dan rekomendasi kepuasan. 2. . Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Pimpinan dan Penanggung j secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas hasil-hasil Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. serta tindak lanjut pertemuan . hasil audit kinerja. Hasil-hasil analisis kebutuhan. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas. 3.v Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. pertemuan tinjauan yang lalu. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Puskesmas. Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan dan kinerja Puskesmas Penanggungjawab kegiatan perbaikan perbaikan mutu dan kinerja. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja puskesmas Puskesmas.

Rekomendasi hasil Kepala Puskesmas.4. puskesmas . Maksud dan Tujuan : v Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas. Penanggungjawab Pro pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait. Pimpinan Pemahaman peran Uraian tugas. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak terlibat dan berperan aktif puskesmas. bukti dan hasil dan dievaluasi. memahami tugas dan pelaksana kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas 2. penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas. Pimpinan Puskesmas. manajemen pelaksanaan tindak lanjut KRITERIA. MAKSUD DAN TUJUAN. sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta me pengguna puskesmas Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. masing-masing tanggung jawab wakil Program/Upaya Puskesmas penanggung jawab dalam peningkatan manajemen mutu dan pelaksana kegiatan Program/Upaya mutu Puskesmas. dan Pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan m memperbaiki mutu dan kinerja.3. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 3.1. Pimpinan Puskesmas.wewenang dan Penanggungjawab puskesmas. Pelaksanaan Rencana tindak lanjut pertemuan tinjauan Penanggungjawab rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti Manajemen Mutu temuan tinjauan manajemen. terkait dalam terkait dan peran masing- dalam peningkatan mutu Penanggungjawab peningkatan mutu masing dan kinerja Puskesmas Program/Upaya dan kinerja Puskesmas.

Rencana program perbaikan kinerja Puskesmas pelaksana. penanggung jawab mutu KRITERIA. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerj dilaksnakan secara periodik. puskesmas. Penanggung jawab manajemen mutu. Data kinerja Laporan kinerja. Analisis data dikumpulkan. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. dan bukti pelaksanaan ditindaklanjuti. dianalisis dan kinerja digunakan untuk .4. MAKSUD DAN TUJUAN. ide peningkatan yang menunjukkan adanya pihak terkait untuk penanggung jawab mutu penjaringan aspirasi atau meningkatkan mutu dan Program/Upaya inovasi dari pihak terkait. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide.Notulen rapat atau catatan disampaikan oleh pihak. Penanggung jawab Program/Upaya Puskes sebagai dasar untuk melakukan perbaikan. Maksud dan Tujuan : v Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran- sasaran/indikator-indikator yang ditetapka disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas. mutu.1. Puskesmas.3.

meningkatkan kinerja Puskesmas. .

KRITERIA.2. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan audit internal rekomendasi dari hasil audit internal. ELEMEN PENILAIAN . 5. secara periodik terhadap Penanggungjawab internal Pembentukan tim audit upaya perbaikan mutu dan Manajemen Mutu internal. Pelaksanaan audit SPO audit internal. Rujukan masalah SPO rujukan jika tidak dapat untuk menyelesaikan Penanggungjawab yang tidak dapat menyelesaikan masalah hasil masalah dari hasil Manajemen Mutu diselesaikan rekomendasi audit internal rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh puskesmas. Penanggung jawab Manajemen mutu dan penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas Laporan tindak lanjut temuan 4. MAKSUD DAN TUJUAN. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit internal balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas. Pelatihan tim audit kinerja dalam upaya internal. Terlaksananya rujukan Kepala Puskesmas. Program kerja audit internal mencapai sasaran- sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan 3.

maka pengguna dan masyarakat dihar upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masuk survei. v (Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat: peran serta dalam memberikan pelayanan. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas Maksud dan Tujuan : v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna.1. melakukan advokasi. Ada mekanisme untuk SPO untuk mendapatkan mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang pengguna tentang kinerja kinerja puskesmas Puskesmas. 2. musyawarah masyarakat desa atau mekanis perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. kegiatan forum-forum forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi . Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.Kriteria : 3. maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaika v Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa. tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. dan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada). Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei atau masukan melalui forum.5. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pa kegiatan puskesmas.

Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan mutu dan kinerja yang penetapan indikator mutu dan Kabupaten/Kota tentang dikumpulkan secara kinerja Puskesmas.1. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 3. tindakan ko v Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai. v Dalam penilaian kinerja Puskesmas. .3. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi.6. SK Kepala Dinas dan kinerja yang dikumpulkan Kesehatan Kabupaten/Kota peningkatan kinerja secara periodik tentang SPM pelayanan. Jika hasil pelayanan atau hasil program dan kegia target. tindakan korektif maupun tindakan preventif Maksud dan Tujuan : v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja. KRITERIA. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut muapun forum-forum terhadap asupan pemberdayaraan masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti. data hasil indikator mutu dan kinerja periodik untuk menilai pengumpulan indikator mutu puskesmas. v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja. jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. MAKSUD DAN TUJUAN.

Pelaksanaan pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab perbaikan mutu dan akibat adanya upaya Manajemen Mutu. Penanggungjawab mutu/hasil yang Manajemen Mutu. tindakan pelaksana korektif. KRITERIA. MAKSUD DAN TUJUAN. Maksud dan Tujuan : Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dengan puskesmas lain. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas. K merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan program dan pelaksanaan program di puskesmas yang lain.1. Hasil pelayanan/program Kepala Puskesmas. dan akan m belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.2. Penanggung jawab mutu/hasil yang Manajemen Mutu. . Analisis masalah SPO tindakan preventif preventif. kinerja perbaikan mutu dan kinerja pelaksana penyelenggaraan pelayanan 3. tidak sesuai dan pelaksana tindak preventif 5.7. dan tindakan preventif. Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak dan kegiatan yang tidak Penanggungjawab terhadap hasil yang lanjut terhadap hasil yang sesuai ditindaklanjuti dalam Manajemen Mutu. tidak sesuai tidak sesuai bentuk koreksi. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas. tidak sesuai dan pelaksana tindak korektif 4. Analisis masalah SPO tindakan korektif korektif. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 3.

Kepala Puskesmas Kepala puskesmas. Penyusunan Instrumen kajibanding bersama dengan Penanggungjawab instrumen Penanggung jawab Program/Upaya kajibanding Program/Upaya Puskesmas Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kajibanding 3. Hasil kajibanding Kepala puskesmas. Penyusunan Rencana kajibanding bersama dengan Penanggungjawab rencana (kerangka acuan kajibanding) Penanggung jawab Program/Upaya kajibanding Program/Upaya Puskesmas Puskesmas menyusun rencana 2. Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kegiatan kajibanding rencana kajibanding Program/Upaya kajibanding Puskesmas 4. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas. Analisis hasil Analisis hasil kajibanding dianalisis untuk Penanggungjawab kajibaning mengidentifikasi peluang Program/Upaya perbaikan Puskesmas. Disusun rencana tindak Kepala puskesmas. pelaksana 5. pelaksana . Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Penyusunan Rencana tindak lanjut lanjut kajibanding Penanggung jawab rencana tindak kajibanding Program/Upaya lanjut kajibanding Puskesmas.

pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut tindak lanjut kajibanding Penanggung jawab lanjut kajibanding kajibanding dalam bentuk perbaikan Program/Upaya baik dalam pelayanan Puskesmas. Puskesmas.tindak lanjut Program/Upaya penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan dan manfaatnya. kegiatan kajibanding pelaksana kajibanding . maupun dalam pelaksanaan pelaksana program 7. pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak terhadap pelaksanaan Penanggung jawab evaluasi terhadap lanjut terhadap kajibanding.6. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas. Dilakukan pelaksanaan Kepala puskesmas.

Skor 0 5 10 0 5 10 . memonitor kegiatan gan tata nilai. dan jemen mutu) yang nambungan akan menjamin ama dengan pimpinan Puskesmas.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi anakan oleh Pimpinan kan. misi.≥ 80% terpenuhi 20% . visi.

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi jawab menerapkan perbaikan . 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

awab Manajemen Mutu Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

enunjukkan peran serta dalam

gram/Upaya Puskesmas,
mberikan kepuasan pada

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

a melalui audit internal yang

n. Hasil temuan audit internal
mas dan pelaksana kegiatan

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

apkan berperan serta dalam
da program-program
an, ide-ide yang diperoleh dari
n mutu dan kinerja.

me yang lain dalam upaya

melakukan pengawasan,

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

tan yang tidak mencapai

rektif.

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

egiatan kajibanding
emberi manfaat bagi kedua

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0 5 10 0 5 10 .

Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program. ELEMEN PENILAIAN Standar : 4. yang merupakan sasaran Sasaran program program . maupun Dinas Kes perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program. KRITERIA. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuha Kriteria : 4.1. kelompok masyarakat menjadi sasaran program. MAKSUD DAN TUJUAN. Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) STANDAR. kelompok Program/Upaya kebutuhan masyarakat/sasaran program masyarakat. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Kebutuhan Program Puskesmas dianalisis. Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan kebutuhan dan harapan Penanggungjawab identifikasi dan harapan masyarakat. v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey. v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait. BAB IV.1. Tokoh masyarakat/sasaran terhadap program masyarakat. dan individu Puskesmas. kotak saran. v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat. Maksud dan Tujuan : v Kegiatan-kegiatan dalam setiap Program/Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab progra pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan. Dinas Kesehatan Provinsi. maupun tem masyarakat. Dilakukan identfikasi Kepala Puskesmas.1.

Program/Upaya kerangka acuan. instrumen masyarakat/sasaran program individu yang merupakan analisis kebutuhan sasaran program dilengkapi dengan kerangka acuan. kelompok masyarakat. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas. metoda. Identifikasi kebutuhan Penanggungjawab Proses penyusunan Kerangka acuan. program 4. Proses penyusunan Rencana kegiatan program Pedoman-pedoman tersebut ditetapkan oleh Penanggungjawab rencana kegiatan yang ditetapkan oleh kepala penyelenggaraan program Kepala Puskesmas bersama Program/Upaya program apakah Puskesmas Puskesmas dari Kemenkes dengan Penanggungjawab Puskesmas berdasar hasil analisis kebutuhan program dengan mengacu dan pedoman pada pedoman program dan sebagai acuan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan masukan untuk penyusunan program dan rencana kegiatan kegiatan-kegiatan program. instrumen analisis kebutuhan kelompok masyarakat. metoda dan instrumen.2. dan Puskesmas metoda. dan individu sebagai sasaran program. cara analisis yang disusun oleh Penanggungjawab program 3. . dan harapan masyarakat.

Kegiatan-kegiatan Lintas program. Puskesmas. 7. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas. dan kelompok masyarakat. .1. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 4. maupun individu yang kelompok menjadi sasaran program. sasaran pelaksana. Program/Upaya kelompok masyarakat. Komunikasi dan SPO koordinasi dan Pedoman penyelenggaraan tersebut dikomunikasikan lintas sektor koordinasi lintas komunikasi lintas program program dari Kemenkes dan dikoordinasikan kepada program dan lintas dan lintas sektor lintas program dan lintas sektor sector terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan program. sasaran program 6. MAKSUD DAN TUJUAN. KRITERIA. Puskesmas STANDAR. masyarakat. Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi tersebut dikomunikasikan Penanggungjawab sosialisasi kegiatan kegiatan kepada masyarakat. Dalam pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan Maksud dan Tujuan : v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasa penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan program.2. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan program tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh kepala rencana kegiatan program.5. kepada masayarakat.

Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. kelompok masya merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada. Proses penyusunan Kerangka acuan untuk Penanggungjawab Penanggungjawab kerangka acuan memeroleh umpan balik Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya agar dapat (asupan) pelaksanaan menyusun kerangka acuan Puskesmas memeroleh umpan program balik (asupan) untuk memperoleh umpan pelaksanaan balik dari masyarakat dan program sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan program. balik identifikasi umpan balik pelaksana . misalnya badan penyantun Puskesmas. Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi balik didokumentasikan dan Penanggungjawab tindak lanjut hasil umpan balik. konsil kesehatan masyara komunikasi yang lain. Program/Upaya identifikasi umpan tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas. 2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas.v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas. analisis dan dianalisis.

for masyarakat. maka dapa Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat . lintas program maupun lintas sector terkait. perubahan regulasi. Hasil identifikasi Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana digunakan untuk perbaikan Program/Upaya pembahasan umpan pelaksanaan program rencana dan/atau Puskesmas balik untuk pelaksanaan kegiatan perbaikan rencana dan/atau program. pelaksana program. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyeleng Maksud dan Tujuan : v v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat. tindak program oleh Kepala pelaksana. Pembahasan umpan SPO pembahasan umpan Penanggungjawab balik program balik. tokoh masyarakat. pelaksanaan program 5. dan jika diperlukan dengan lintas sector terkait. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap perbaikan perbaikan rencana maupun yang dilakukan pelaksanaan program. KRITERIA. dokumentasi terhadap umpan balik dari Program/Upaya pelaksanaan pembahasan. masyarakat maupun sasaran Puskesmas. Telusur Dokumen . hasil pembahasan. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas. program. lintas lanjut pembahasan Puskesmas. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 4. 4.1. perkembangan teknolgi.3. lintas program.3. MAKSUD DAN TUJUAN. lintas Penanggungjawab sektor Program/Upaya Puskesmas.

Kepala Puskesmas.Kepala Puskesmas. penyelenggaraan program dari dan pelaksana program Puskesmas. Kepala Puskesmas. dsb program. maupun pedoman/acuan program. program untuk pelaksana program mengatasi masalah melakukan identifikasi dan perkembangan peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan program untuk mengatasi permasalah tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan tehnologi. Regulasi yang terkait dengan Penanggungjawab Penanggungjawab permasalahan perubahan regulasi. Kemenkes pelaksana. Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang- Penanggungjawab Penanggungjawab inovatif untuk peluang perbaikan inovatif Program/Upaya Program/Upaya Puskesmas. dsb mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan program. . Identifikasi Hasil identifikasi masalah. pedoman Program/Upaya Program/Upaya Puskesmas. pengembangan tehnologi. perbaikan kegiatan dan pelaksana program Puskesmas. Kepala Puskesmas. perubahan regulasi. regulasi. perubahan regulasi. Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. perubahan pedoman/acuan program 2. dalam pelaksanaan.

lintas dievaluasi. dengan masyarakat. Hasil pelaksanaan dan Lintas program. Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui perbaikan dibahas melalui Penanggungjawab pembahasan forum-forum komukasi forum-forum komunikasi program. menjadi sasaran program.2. dinas inovatif kegiatan dikomunikasikan kesehatan kepada lintas program. kebutuhan dan harapan masyarakat Kriteria : 4. lintas program. Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi evaluasi terhadap inovasi lintas sektor. dengan masyarakat. kabupaten/kota lintas sector terkait. Akses masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu tujuan program. sektor 5. lintas program. pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab evaluasi. dan tindak evaluasi. KRITERIA. Pelaksanaan. Rencana perbaikan inovatif. lintas program dan lintas sector terkait 4. Program/Upaya lanjut inovasi hasil evaluasi dilaksanakan. sasaran sektor lintas sektor program. lintas forum komunikasi program. . dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota STANDAR.2.3. lintas melalui forum. kelompok masyarakat. MAKSUD DAN TUJUAN. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas. ELEMEN PENILAIAN Standar : 4. Inovasi dalam Kepala Puskesmas. dan Puskesmas.1. sasaran atau pertemuan pembahasan program. Pelaksanaan Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. dan tindak lanjut thd program direncanakan.

maupun individu yang menjadi sasaran program. langkah-langkah kegiatan program. dan pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan ya kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan diinformasikan jadual kegiatan kepada sasaran program program 4. dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat. v Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan. Dilakukan evaluasi.Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan. sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan program kegiatan program program jadual yang ditetapkan 5. MAKSUD DAN TUJUAN. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana progam dilakukan oleh program pelaksana yang kompeten. tujuan. dan jadual kegiatan p masyarakat. kelompok masyarakat. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. rencana kegiatan program program kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana 2. dan Bukti evaluasi dan tindak tindak lanjut terhadap lanjut pelaksanaan kegiatan program KRITERIA.Maksud dan Tujuan : v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat. v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik. 3. ma Penanggungjawab program. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana. ELEMEN PENILAIAN . petugas pelaksana yan melaksanakan.

d dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan program. individu yang menjadi sasaran program. Masyarakat.2. Informasi ttg SPO penyampaian informasi.2. kegiatan program kelompok kegiatan program Bukti pelaksanaan disampaikan kepada masyarakat. tujuan. kelompok sasaran program masyarakat. penyampaian informasi masyarakat. kelompok masyarakat. Informasi tentang Tokoh masyarakat. tujuan. pentahapan. tahapan. individu yang menjadi sasaran program 2. dan lintas sector terkait me yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. kegiatan program terkait kegiatan program Bukti pelaksanaan disampiakan kepada lintas penyampaian informasi sector terkait . v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program.Kriteria : 4. kelompok masyarakat. individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan tahapan dan jadual pelaksanaan. kegiatan program terkait kegiatan program Bukti pelaksanaan disampaikan kepada lintas penyampaian informasi program terkait 3. dan jadual pelaksanaan program. Informasi tentang Lintas program Informasi ttg SPO penyampaian informasi. sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka. Maksud dan Tujuan : v Masyarakat. dan menjamin pelaks dan tepat waktu. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang SPO penyampaian informasi. lintas program.

MAKSUD DAN TUJUAN.3. kegiatan program mengupayakan kemudahan bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiat berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program. Sasaran Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat wa Maksud dan Tujuan : Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat. instrumen terhadap kejelasan lintas program. Evaluasi terhadap SPO evaluasi. sasaran program kemudahan akses kegiatan program yang terhadap kegiatan mudah diakses oleh program masyarakat . individu yang menjadi sasaran program. dan pelaksanaan tempat pelaksanaan pelaksana program. kejelasan informasi evaluasi. KRITERIA. Penanggungjawab dan Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan pelaksana program Program/Upaya ketepatan waktu program memastikan waktu dan Puskesmas.4. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut. Dilakukan evaluasi Sasaran program. pelaksanaan ev informasi yang disampaikan lintas sektor terkait aluasi. kelompok masyarakat. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 4. lintas program.2. dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. hasil evaluasi kepada sasaran program. program . dan terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil evaluasi penyampaian informasi. dan lintas sector terkait 5.

. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metoda dan Rencana kegiatan program. sasaran hasil evaluasi akses masyarakat dan/atau program. program dilakukan dengan kegiatan. terhadap evaluai akses program.2. Alur atau tahapan sasaran program. bahwa metoda dan tehnologi yang digunakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat 3. sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi. dan untuk mengetahui tindak lanjutnya atau sasaran program. tokoh sasaran program terhadap masyarakat kegiatan program. daftar kegiatan program masyarakat tahapan kegiatan hadir. cara pelaksanaan program. sasaran tehnologi dalam hasil evaluasi tentang metoda metoda dan tehnologi yang program pelaksanaan dan tehnologi dalam dikenal oleh masyarakat kegiatan. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut thd Bukti tindak lanjut. Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses terhadap akses masyarakat masyarakat dan/atau sasaran program terhadap kegiatan program 5. notulen dalam dikomunikasi dengan jelas program mengkomunikasikan kegiatan kepada masyarakat program dg masyarakat 4. Dilakukan evaluasi sasaran program.

Penjadualan pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilak dengan rencana. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan .4. Informasi yang jelas Sasaran program. pelaksana. KRITERIA.2. Informasi jika SPO pengaturan jadual kepada masyarakat masyarakat terjadi perubahan perubahan waktu dan tempat dan/atau sasaran program waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan. Maksud dan Tujuan : v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab. dan tidak terjadi konflik diantara peng program. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 4. dilakukan jika terjadi pelaksanaan dokumen perubahan jadual kegiatan (jika memang terjadi perubahan waktu dan perubahan jadual) tempat pelaksanaan kegiatan pengelola dan pelaksana program memberikan kemudahan bagi masyarakat atau sasaran program untuk memperoleh pelayanan tersebut. MAKSUD DAN TUJUAN. sasaran pro lintas sector terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu.6. lintas program dan lintas sector terkait.

ketepatan sasaran pelaksana program dan tempat pelaksanaan. Hasil evaluasi program melakukan Program/Upaya pelaksanaan evaluasi terhadap ketepata Puskesmas. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi SPO evaluasi. 3. Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring SPO monitoring. Kesepakatan cara SPO untuk menyepakati menetapkan cara untuk kelompok dan waktu bersama tentang cara dan menyepakati waktu dan masyarakat. kegiatan program waktu. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan cara SPO kesepakatan cara dan menetapkan cara untuk lintas sektor dan waktu waktu pelaksanaan kegiatan menyepakati waktu dan pelaksanaan dengan lintas program dan tempat pelaksanaan kegiatan lintas sektor kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait. pelaksanaan waktu pelaksanaan kegiatan tempat pelaksanaan sasaran program kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat kegiatan program dengan masyarakat dan/atau sasaran program 2. tetpat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan 4. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat. kegiatan kegiatan program tepat pelaksana program waktu. hasil Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan monitoring memonitor pelaksanaan Puskesmas. .1.

dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi. Program/Upaya Puskesmas.5. Kepala Puskesmas. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Program/Upaya pelaksanaan kegiatan program dan pelaksana program Puskesmas. Pengelola dan pelaksana Kepala Puskesmas. Maksud dan Tujuan : v Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu. MAKSUD DAN TUJUAN.5. maupun tidak tercapainya tar oleh karena itu kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hamba kegiatan program. kegiatan program pelaksana program mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program . Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan ha kegiatan program. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 4.2. Tindak lanjut thd Bukti tindak lanjut hasil program menindaklanjuti Penanggungjawab hasil evaluasi akses evaluasi hasil evalausi. pelaksana program KRITERIA. Masalah dan Hasil identifikasi masalah dan Penanggungjawab Penanggungjawab hambatan hambatan pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas. ketepatan sasaran. Kepala Puskesmas.

pelaksana hasil analisis program merencanakan program masalah dan tindak lanjut untuk hambatan mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program 4. Program/Upaya Puskesmas. Kepala Puskesmas. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana mengatasi masalah dan hambatan dan pelaksana program Puskesmas dan masalah dan mengevaluasi keberhasilan pelaksana hambatan tindak lanjut yang dilakukan. ELEMEN PENILAIAN . Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis Penanggungjawab Penanggungjawab dan hambatan masalah dan hambatan. Kepala Puskesmas. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lanjut lanjut dan pelaksana program Puskesmas dan melaksanakan tindak lanjutpelaksanan program e. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd Rencana tindak lanjut program dan pelaksana program. Program/Upaya rencana tindak lanjut dan pelaksana program Puskesmas. KRITERIA.2. MAKSUD DAN TUJUAN. pelaksana program melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan program 3.

Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.2. pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas. ataupun secara aktif dilaku v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan media komu keluhan. Kepala Puskesmas Penanggungjawa Media Surat Keputusan ttg media menetapkan media b Program/Upaya komunikasi untuk komunikasi yang digunakan komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap untuk menangkap keluhan menangkap keluhan pelaksana keluhan masyarakat atau sasaran masyarakat atau sasaran program program program 2. misalnya melalui sms.6. individu yang menjadi sasaran Maksud dan Tujuan : v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melak pengelolaan maupun pelaksanaan program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program. atau pelaksana program. yaitu masyarakat atau sasaran program menyampa kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas.Kriteria : 4. kotak saran. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat. Penanggungjawab program. v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif. Kepala Puskesmas. kelompok masyarakat. Penanggungjawa Penerimaan Bukti analisis keluhan Penanggungjawab b Program/Upaya keluhan dan Program/Upaya Puskesmas Puskesmas dan analisis keluhan dan pelaksana program pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan . Kepala Puskesmas Penanggungjawa Media Surat Keputusan ttg media menetapkan media b Program/Upaya komunikasi untuk komunikasi yang digunakan komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan untuk umpan balik terhadap memberikan umpan balik pelaksana umpan balik keluhan masyarakat atau terhadap keluhan yang program keluhan sasaran program disampaikan 3.

Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan p tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program Kriteria : 4. terhadap keluhan pelaksana program 5. KRITERIA. Program/Upaya Puskesmas. serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan. STANDAR. Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak Penanggungjawab Puskesmas.1.3. Umpan balik dan SPO penanganan keluhan Penanggungjawab masyarakat tindak lanjut dan umpan balik keluhan. Maksud dan Tujuan : v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan da sasaran program perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan program v Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas. ELEMEN PENILAIAN Standar : 4. keluhan Bukti pelaksanaan umpan dan pelaksana program balik dan tindak lanjut memberikan informasi keluhan umpan balik kepada masyarakat atau sasaran program tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan. Penanggungjawa dan pelaksana program b Program/Upaya melakukan tindak lanjut Puskesmas.4. . terhadap keluhan lanjut Program/Upaya Puskesmas. Kinerja program dievaluasi dan dianalisis. sasaran program. MAKSUD DAN TUJUAN.3.

indikator pelaksana program menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya upaya perbaikan . analisis data terhadap indikator kinerja program Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Kepala Puskesmas. pengolahan dan. Penanggungjawab Penanggungjawab hasil analisis lanjut Program/Upaya Puskesmas. Program/Upaya yang ditetapkan dan pelaksana program Puskesmas. Analisis capaian Hasil analisis pencapaian Penanggungjawab Penanggungjawab untuk tiap indikator indikator pencapaian program Program/Upaya Puskesmas. 2. Kepala Puskesmas. Penetapan indikator Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari Dinas menetapkan indikator dan Penanggungjawab dan target tentang indikator dan target Kesehatan Kabupaten/Kota target pencapaian program Program/Upaya pencapaian pencapaian program berdasarkan acuan pedoman Puskesmas program progrm. pelaksana program melakukan analisis terhadap capaian indikator- indikator yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas. Tindak lanjut thd Bukti pelaksanaan tindak 4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. Program/Upaya pencapaian dan pelaksana program Puskesmas.v Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan pro v Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program v Evaluasi meliputi pengumpulan. Penanggungjawab Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya bedasarkan berdasarkan indikator yang dan pelaksana program Puskesmas dan indikator yang ditetapkan mengumpulkan data pelaksana program ditetapkan berdasarkan indikator yang ditetapkan 3.

5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut .

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

nan harapan masyarakat.

disusun berdasar analisis

m tidak hanya mengacu
ehatan Kabupaten, tetapi

u muka dengan tokoh

maupun individu yang

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

masyarakat, kelompok
dan harapan sasaran program.

ran program untuk melakukan

rakat atau individu yang
kat dan forum-forum

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

garaan pelayanan program

t dilakukan upaya-upaya
um-forum komunikasi dengan

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

, tepat sasaran sesuai dengan

maupun individu yang

ka kepala Puskesmas. ng telah disusun berdasarkan g kompeten untuk erlu diinformasikan kepada Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian .

tujuan. sehingga Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .< 20% tidak terpenuhi ndapatkan akses informasi -kegiatan program. anaan kegiatan tepat sasaran an jadual kegiatan.

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi ktu Pengelola dan pelaksanan an program. maupun untuk Skor 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi sanakan tepat waktu sesuai gram. lintas program. pelaksana. sasaran Skor . 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% . dan elola.

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi mbatan dalam pelaksanaan get kinerja yang diharapkan. tan dalam pelaksanaan Skor 0 5 10 . 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi . 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

program. Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 . ukan perbaikan baik dalam ikan langsung dengan kan oleh Puskesmas. nikasi untuk menerima masyarakat.

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi rogram dalam mencapai n harapan masyarakat atau . 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

gram. Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 .

Tanggung jawab Pengelolaan Program/upaya Puskesmas Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program seja visi. agar program dikelola da sasaran.1. ELEMEN PENILAIAN Standar : 5.1.1. misi. dan tepat waktu. Kepala Puskesmas Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi Pedoman menetapkan persyaratan Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program penyelenggaraan program kompetensi Puskesmas dan program Penanggungjawab pelaksana program Program/Upaya Puskesmas sesuai dengan pedoman SK penetapan 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab program Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas sesuai dengan persyaratan . BAB V. dan tujuan Puskesmas Kriteria : 5. Penanggungjawab program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedom pengelolaan dan pelaksanaan program. Penanggungjawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar d tujuan yang harus dicapai. Maksud dan Tujuan : v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas harus kompeten untuk mengelola program. v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan seb Elemen Penilaian Telusur Dokumen Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal 1. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (K STANDAR. KRITERIA. MAKSUD DAN TUJUAN.

maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok d Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.3.2. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 5. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang mewajibkan kewajiban mengikuti program Penanggungjawab orientasi Program/Upaya Puskesmas maupun pelaksana program yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan . MAKSUD DAN TUJUAN. keterkaitan dengan program Puskesmas yang lain. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus m program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab Maksud dan Tujuan : v Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggungjawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat mema jawab mereka.1. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggungjawab 4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan menindaklanjuti hasil kompetensi analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas KRITERIA.

2. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. Penanggun dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat. v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 5. Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindaka melakukan evaluasi Penanggungjawab tindak lanjut lanjut thd pelaksanaan terhadap pelaksanaan Program/Upaya terhadap orientasi kegiatan orientasi Puskesmas. .1. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab pelaksanaan SPO dan Bukti pelaksanaan Penanggungjawab dan Program/Upaya orientasi orientasi (laporan pelaksanaan pelaksana program yang Puskesmas dan orientasi) baru ditugaskan pelaksana program dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. pelaksanaan pelaksana orientasi Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program KRITERIA.3. 4. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan tata nilai d dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran program Maksud dan Tujuan : v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran program. MAKSUD DAN TUJUAN. m menetapkan tujuan program yang mengacu pada pedoman yang ada. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program menetapkan kerangka acuan orientasi yang ditetapkan oleh kegiatan orientasi untuk Kepala Puskesmas Penanggungjawab maupun pelaksana program yang baru ditugaskan 3.

sasaran sasaran program. tata dalam pelaksanaan program Puskesmas dan nilai dikomunikasikan kepada pelaksana program. program. MAKSUD DAN TUJUAN.v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan lint optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan program. informasi pelaksana. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindaka terhadap penyampaian Program/Upaya evaluasi lanjut thd sosialisasi tujuan. lintas sektor dan lintas sector terkait 3. ELEMEN PENILAIAN . sasaran Penanggungjawab Sosialisasi ttg Bukti pelaksanaan sosialisasi program. 2. tata nilai sasaran program. lintas program lintas program. sasaran. informasi yang diberikan Puskesmas penyampaian sasaran. Ada kejelasan tujuan. Tujuan program. sasaran. KRITERIA. dan tata nilai kepada sasaran program. Tujuan. lintas program dan lintas sector terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik. dan tata program yang dituangkan nilai program yang dalam kerangka acuan ditetapkan oleh Kepala program Puskesmas. dan tatanilai Program/Upaya tujuan. pelaksana program. Pihak terkait adalah sector-sektor terkait yang ikut berperan Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.

Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan. tahapan Puskesmas pembinaan kepada pelaksanaan kegiatan pelaksana program. maupun forum yang lain Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. pendampingan. melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif. v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja prog minilokakarya. pertemuan koordinasi di kecamatan. penjelasan tentang tujuan Program/Upaya pelaksanaan dan bukti pembinaan program. Kerangka acuan pembinaan.1. Pembinaan meliputi Penanggungjawab Perencanaan. .4. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan. Penanggungjawab Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab pembinaan melakukan pembinaan kepada pelaksana program dalam melaksanakan kegiatan program 2. Maksud dan Tujuan : v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi melaksanakan tugas dan tanggung jawab. pertemuan pelaksanaan kegiatan program. dan tehnis pelaksanaan kegiatan program berdasarkan pedoman yang berlaku.Kriteria : 5. pencapaian kinerj penggunaan sumber daya.

Pelaksanaan SPO koordinasi lintas Program/Upaya Puskesmas lintas sektor koordinasi program program dan lintas sektor melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan program kepada lintas program dan lintas sektor terkait. tahapan pelaksanaan program kegiatan program. tahapan. tahapan. Ada kejelasan peran Lintas program. dan mengkomunikasikan jadual kegiatan bukti sosialisasi tujuan. penjadualan kepada lintas program dan lintas sektor terkait 5. Penanggungjawab Lintas program.3. program lintas sektor tujuan. Pembinaan dilakukan Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan secara periodik sesuai pelaksanaan dan jadual pelaksanaan dengan jadual yang pembinaan pembinaan disepakati dan pada waktu- waktu tertentu sesuai kebutuhan. jadual kegiatan program. 6. Penanggungjawab Lintas program. komunikasi ttg Kerangka acuan. 4. Kejelasan peran Kerangka acuan program lintas program dan lintas lintas sektor masing-masing memuat peran lintas program sektor terkait yang program atau sektor dan lintas sektor disepakati bersama dan terkait sesuai pedoman penyelenggaraan program .

kelem beracun/berbahaya. dan Hasil evaluasi dan Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lanjut komunikasi tindak lanjut pelaksanaan melakukan evaluasi dan Puskesmas dan koordinasi komunikasi dan koordinasi tindak lanjut terhadap lintas program dan lintas program dan lintas lintas sektor sektor pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor KRITERIA.5. Risiko terhadap lingkungan perlu diid pelaksana program untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiata v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik. limbah medis. seperti kebisingan. sampah infeksius. MAKSUD DAN TUJUAN.7. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap lingkungan dan melakukan identifikasi Puskesmas masyarakat akibat kemungkinan terjadinya pelaksanaan program risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan program . Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program te Maksud dan Tujuan : v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 5. suhu. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO.1.

2. dilakukan minimalisasi akibat risiko. Penanggungjawab Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya dan pelaksana program Puskesmas dan melakukan analisis risiko pelaksana 3. 6. Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya pencegahan Rencana upaya pencegahan Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya dan minimalisasi risiko dan minimalisasis dan pelaksana program Puskesmas dan risiko risiko dengan bukti melakukan upaya pelaksana pelaksanaan pencegahan dan 5. . dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses evaluasi Hasil evaluasi thd upaya Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan risiko terhadap upaya pencegahan pelaksana minimalisasi risiko dan minimalisasi risiko. Jika terjadi kejadian Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak yang tidak diharapkan Program/Upaya diharapkan akibat lanjut akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko pelaksanaan kegiatan pelaksana program. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan program dan pelaksana Program/Upaya rencana minimalisasi risiko program merencanakan Puskesmas dan pencegahan risiko upaya pencegahan dan pelaksana minimalisasi risiko 4.

brosur. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksana v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 5.6. KRITERIA. perencanaan program kegiat v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan. perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwaw masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran v Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan. lembar balik. Maksud dan Tujuan : v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. MAKSUD DAN TUJUAN. dapat dilakukan komunikasi d di masyarakat.1. kerangka ac Elemen Penilaian Telusur Dokumen Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal seba . Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam sampai dengan evaluasi Program. baik leaflet.

1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
menetapkan kebijakan yang kewajiban Penanggungjawab
mewajibkan program dan pelaksana untuk
Penanggungjawab program memfasilitasi peran serta
masyarakat
dan pelaksana program
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan
sasaran program dalam
survey mawas diri,
perencanaan program,
pelaksanaan program,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan progam.

2. Penanggungjawab Rencana, kerangka acuan,
Program/Upaya Puskesmas SPO pemberdayaan
menyusun rencana, masyarakat
kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SPO pelaksanaan SMD,
masyarakat dalam survey SMD Dokumentasi pelaksanaan
mawas diri, perencanaan, SMD, dan hasil SMD
pelaksanaan, monitoring,
dan evaluasi pelaksanaan
program.

4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan SPO komunikasi dengan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan program
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran program
masyarakat,
sasaran program, melalui
sasaran program
media komunikasi yang
ditetapkan.

5. Adanya kegiatan Bukti perencanaan dan
program yang bersumber pelaksanaan program kegiatan
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :
5.2. Perencanaan Program
Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenu

Kriteria :
5.2.1. Rencana kegiatan program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan
Pusk jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v
Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun rencana yang jelas.
v
Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan
Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berja
v
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.

v
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyar

Elemen Penilaian Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
1. Rencana program untuk RUK Puskesmas dengan
tahun mendatang kejelasan kegiatan tiap
terintegrasi dalam RUK program
Puskesmas

2. Rencana program untuk RPK Puskesmas, dengan
tahun berjalan terintegrasi kejelasan kegiatan tiap
dalam RPK Puskesmas program

3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
pembiayaan program baik
pada RUK maupun RPK
yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan Kerangka acuan program
Program disusun oleh
Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas

5. Jadual kegiatan program Jadual kegiatan program
disusun oleh
Penanggungjawab program
dan pelaksana program.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
5.2.2. Perencanaan kegiatan program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk pen

Maksud dan Tujuan :
v
Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan ke
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran program
Elemen Penilaian Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal seba
1. Kajian kebutuhan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian
masyarakat (community Penanggungjawab kebutuhan kebutuhan masyarakat
health analysis) dilakukan Program/Upaya masyarakat
Puskesmas,
pelaksana

2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian
harapan sasaran program Penanggungjawab, kebutuhan sasaran kebutuhan sasaran
dilakukan pelaksana

3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis
Penanggungjawab Penanggungjawab pembahasan hasil
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kajian
membahas hasil kajian Puskesmas,
pelaksana
kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran program
dalam penyusunan RUK

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas
Penanggungjawab program Penanggungjawab RPK dengan
membahas hasil kajian Program/Upaya mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat, dan Puskesmas, hasil kajian
hasil kajian kebutuhan dan pelaksana
harapan sasaran program
dalam penyusunan RPK

5. Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan program
kegiatan program apakah sesuai dengan usulan
dilaksanakan dengan masyarakat/sasaran
memerhatikan usulan
masyarakat atau sasaran
program.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
5.2.3. Perencanaan kegiatan program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebi
kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib
mem pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
v
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan k program,
maupun hasil monitoring dan pencapaian program.
v
Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan linta
v
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kin

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya monitoring
melakukan monitoring Puskesmas
pelaksanaan kegiatan
program
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, Jadual dan
dilakukan dengan prosedur Program/Upaya monitoring pelaksanaan monitoring
yang jelas Puskesmas dan
pelaksana program

3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil
terhadap hasil monitoring Penanggungjawab monitoring monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Program/Upaya pembahasan, rekomendasi
Penanggungjawab Puskesmas, hasil pembahasan
pelaksana
Program/Upaya Puskesmas
dan pelaksana program.

4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
rencana kegiatan program Penanggungjawab monitoring untuk
oleh Kepala Puskesmas, Program/Upaya disesuaikan dalam
Penanggungjawab Puskesmas, perencanaan
pelaksana kegiatan program
Program/Upaya Puskesmas,
lintas program dan lintas
sector terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran
program.

5. Pembahasan untuk Kepala Puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana
perubahan rencana kegiatan Penanggungjawab rencana kegiatan kegiatan program
program dilakukan Program/Upaya program
berdasarkan prosedur yang Puskesmas,
pelaksana
jelas.

6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil monitoring
hasil monitoring
didokumentasikan
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan hasil
hasil pembahasan pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :
5.3. Pengorganisasian Program
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana dipandu d
yang jelas.
Kriteria :
5.3.1. Uraian tugas Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v
Agar Penanggungjawab Progam/Upaya Puskesmas dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung j
tujuan program, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentan
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban
tugas.
Telusur Dokumen

7. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian didistribusikan kepada tugas pengemban tugas. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian tugas tugas pokok dan tugas integrasi 5. Uraian tugas Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi disosialisasikan kepada dan pelaksana sosialisasi uraian uraian tugas pengemban tugas tugas 6. lintas program KRITERIA. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas pelaksana program yang pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas 3. ELEMEN PENILAIAN . Isi dokumen uraian tugas tanggung jawab. Uraian tugas Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi disosialisasikan kepada Program/Upaya sosialisasi uraian urairan tugas pada lintas lintas program terkait Puskesmas dan tugas program pelaksana. MAKSUD DAN TUJUAN. Uraian tugas berisi tugas. dan kewenangan 4. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas Penanggungjawab Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas 2. Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab se Maksud dan Tujuan : v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pe v Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggungjawab dan pelaksana p Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. 3. Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan melakukan monitoring Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas terhadap Penanggungjawab Program/Upaya tugas Program/Upaya Puskesmas Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas 2.Kriteria : 5.3. Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring . Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring Hasil monitoring Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan uraian melakukan monitoring Puskesmas.2. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. Jika terjadi Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut penyimpangan terhadap monitoring uraian pelaksanaan uraian tugas tugas oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas. tugas terhadap pelaksana program pelaksana program dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

3. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 5. KRITERIA. terhadap uraian tugas SPO kajian ulang uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas . Jika terjadi Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut penyimpangan terhadap Program/Upaya monitoring uraian pelaksanaan uraian tugas Puskesmas tugas oleh pelaksana program. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. MAKSUD DAN TUJUAN. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.3. Periode untuk SK Kepala Puskesmas tentang melakukan kajian ulang kajian ulang uraian tugas. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan Maksud dan Tujuan : v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regula pelaksana program perlu dikaji ulang secara periodik.4.

4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian ditetapkan oleh Kepala tugas Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas sesuai hasil kajian. Jika berdasarkan hasil Kepala Puskesmas. ELEMEN PENILAIAN Standar : 5. STANDAR.2. KRITERIA. Dilaksanakan kajian Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kajian ulang terhadap uraian Program/Upaya tinjauan ulang ulang dan Hasil tinjauan sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan ulang ditetapkan oleh penangung pelaksana jawab program dan pelaksana program 3. 4. Komunikasi dan Koordinasi Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas se keberhasilan program . Proses dan Uraian tugas yang direvisi kajian perlu dilakukan Penanggungjawab Pelaksanaan rivisi perubahan terhadap uraian Program/Upaya uraian tugas tugas. dan pelaksana revisi terhadap uraian tugas. maka dilakukan Puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN.

v Pembinaan.4. atau mekanisme koordinasi yang lain. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas progr Maksud dan Tujuan : v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas.Kriteria : 5. Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak terkait Pedoman bersama dengan Penanggungjawab terkait dalam dan peran masing-masing penyelenggaraan program Penanggungjawab Program/Upaya program Program/Upaya Puskesmas Puskesmas mengidentifikasi pihak- pihak terkait baik lintas program maupun lintas sector untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan program.1. dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas. melalui mekanime lokakarya dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor. 2. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. progr sektor di luar kesehatan. komunikasi. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifkasi peran Uraian peran lintas program program bersama dengan program. lintas lintas program untuk tiap program lintas program program Puskesmas mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait . demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.

5. Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan program dan lintas sector lintas sektor program dan lintas lintas program dan lintas dilakukan melalui sektor sektor pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sector. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 5. Peran lintas program dan Kerangka acuan program lintas sektor memuat peran lintas program didokumentasikan dalam dan lintas sektor kerangka acuan program. MAKSUD DAN TUJUAN. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifkasi peran Uraian peran lintas sektor Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lintas sektor untuk tiap program bersama dengan lintas Puskesmas.Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program Maksud dan Tujuan : Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggungjawab program kepada pelaksana program terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program. lintas Puskesmas sektor mengidentifikasi sektor peran masing-masing lintas sector terkait. 4. KRITERIA.4. Telusur Dokumen .3.2. Komunikasi lintas Lintas program.

dan lintas sektor terkait 3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya koordinasi dan pelaksana program Puskesmas. dan tindak lanjut thd melakukan evaluasi Puskesmas pelaksanaan pelaksanaan koordinasi lintas terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor program dan lintas koordinasi dalam sektor pelaksanaan kegiatan . lintas sektor sektor program terkait. melakukan koordinasi pelaksana program. dan sasaran program. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi. untuk tiap kegiatan program lintas program. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan menetapkan kebijakan dan SPO tentang mekanisme prosedur komunikasi dan komunikasi dan koordinasi koordinasi program program. lintas program. Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya komunikasi lintas komunikasi lintas program melakukan komunikasi Puskesmas. 4. lintas program dan lintas dan lintas sektor kepada pelaksana. lintas sector terkait. rencana tindak Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya evaluasi thd lanjut. 2. kepada lintas program lintas sektor terkait.

1. tanggal terbit. kebijakan. kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus d v Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan v Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. STANDAR. Peraturan. pemberlakuan. Maksud dan Tujuan : v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan. kerangka acuan. KRITERIA.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program: Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program Kriteria : 5. prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaks dikendalikan dan didokumentasikan. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan menetapkan peraturan.5. ELEMEN PENILAIAN Standar : 5. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan program v Pengendalian dokumen meliputi: penomoran. maka harus acuan. MAKSUD DAN TUJUAN. Kebijakan. catatan tentang revisi. dan prosedur pelaksanaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program . dan tanda tangan Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. prosedur yang dijadikan sebagai acuan v Peraturan yang dipedomani. SPO pengelolaan dan kebijakan.

kerangka acuan. kebijakan. maka pengelola dan pelaksana program perlu m Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan .2. KRITERIA. Peraturan. 3. pr pelaksanaan program Maksud dan Tujuan : v v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan. Panduan Pengendalian prosedur.5. MAKSUD DAN TUJUAN. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan. Catatan atau rekaman SPO dan bukti Penyimpanan yang merupakan hasil dan pengendalian arsip pelaksanaan kegiatan perencanaan dan program disimpan dan penyelenggaraan program dikendalikan.2. Peraturan yang menjadi SPO Pengendalian dokumen acuan program eksternal dan pelaksanaan dikendalikan sebagai pengendalian dokumen eksternal yang diberlakukan 4. dokumen Kebijakan dan SPO format dokumen yang digunakan dikendalikan. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 5. dan format.

3. ELEMEN PENILAIAN . Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya monitoring melaksanakan monitoring Puskesmas dan sesuai dengan ketentuan pelaksana yang berlaku 5. Hasil pengelolaan dan pelaksanaan monitoring pengelolaan dan program sesuai pelaksanaan program. prosedur monitoring KRITERIA. prosedur dan prosedur pelaksanaan kegiatan program. MAKSUD DAN TUJUAN. 2. pelaksanaan program kerangka acuan. Jadual dan menetapkan prosedur pelaksanaan monitoring monitoring. rencana dan rencana kegiatan program. Kepala Puskesmas SPO monitoring.1. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd Hasil evaluasi thd kebijakan monitoring program kebijakan dan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun. terhadap kerangka acuan. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Monitoring SK Kepala Puskesmas tentang menetapkan kebijakan pengelolaan monitoring pengelolaan dan monitoring kesesuaian program dan pelaksanaan program. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap kebijakan memahami kebijakan dan Puskesmas dan prosedur prosedur monitoring monitoring 4.

program STANDAR. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penangg Maksud dan Tujuan : v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan. KRITERIA.Kriteria : 5.5.3. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program menetapkan kebijakan evaluasi kinerja program. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan evaluasi program dievaluasi dan prosedur evaluasi setiap tahun. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja program menetapkan prosedur evaluasi kinerja program 3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan SPO evaluasi kinerja Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya evaluasi kinerja program. 2. ELEMEN PENILAIAN . maka kepala Puskesmas dan Penanggungjawab pr kinerja program v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan p Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. MAKSUD DAN TUJUAN. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kebijakan dan memahami kebijakan dan Puskesmas prosedur evaluasi prosedur evaluasi kinerja kinerja program program 4. Hasil evaluasi melaksanakan evaluasi Puskesmas program kinerja program secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku 5.

Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil monitoring tindak lanjut perbaikan dan tindak lanjut didokumentasikan.Standar : 5. 3.1.6. rencana ditindak lanjuti untuk Penanggungjawab lanjut hasil tindak lanjut dan bukti tindak perbaikan dalam Program/Upaya monitoring lanjut hasil monitoring pengelolaan dan Puskesmas pelaksanaan kegiatan program. KRITERIA.6. Pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian Penanggungjawab Penanggungjawab monitoring proses pelaksanaan program Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kegiatan melakukan monitoring Puskesmas sesuai dengan prosedur yang ditetapkan 2. Hasil dan tindak Hasil monitoring. Hasil monitoring Kepala Puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. ELEMEN PENILAIAN . Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan Kriteria : 5. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program secara perio Maksud dan Tujuan : v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskes Program/Upaya Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kerangka acuan dan renca program dan target yang ditetapkan.

Penanggungjawab program mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kin Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan. Maksud dan Tujuan : v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggungjawab Program dalam melaksanakan program kegiatan v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah di Puskesmas (PKP).6.2. Penanggungjawab Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kinerja melakukan kajian secara Puskesmas.Kriteria : 5. Penanggungjawab Pelaksana program Arahan ttg SPO pengarahan kepada Program/Upaya Puskesmas pelaksanaan pelaksana memberikan arahan kepada kegiatan program pelaksana program untuk pelaksanaan kegiatan program. 2. misi. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. . Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan pro kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai. tujuan Puskesmas. dan tata nilai Program. v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana pro program. periodik terhadap pelaksana pencapaian kinerja program. visi.

3. 5.6.3. MAKSUD DAN TUJUAN. v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya Pus Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan . Dilakukan pertemuan Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan untuk membahas hasil Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja program Puskesmas. bersama dengan Kepala pelaksana Puskesmas. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja pro Maksud dan Tujuan : v Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap penca paling sedikit dua kali setahun. dan penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 5. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak program bersama pelaksana Program/Upaya penilaian kinerja lanjut program melakukan tindak Puskesmas dan lanjut terhadap hasil pelaksana penilaian kinerja program 4. v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil kajian dan lanjut didokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. KRITERIA.

Pelaksanaan Kerangka acuan. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas. Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja Penanggungjawab Penanggungjawab program Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya melakukan penilaian Puskesmas kinerja program sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja program 2.1. ELEMEN PENILAIAN Standar : 5. sedikit dua kali setahun Program/Upaya penilaian kinerja bukti pelaksanaan pertemuan Puskesmas 3. dan Kabupaten/kota dilaporkan STANDAR.1. v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan. Hak dan kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak ya pelaksanaan program. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut. Dinas Kesehatan didokumentasikan.7. laporan ke ditindaklanjuti. KRITERIA. dan sasaran program pada khususnya. Maksud dan Tujuan : v Program-program di Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiat masyarakat pada umumnya. Hak dan kewajiban sasaran program Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program Kriteria : 5. dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksan proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas. SPO penilaian kinerja paling Penanggungjawab pertemuan pertemuan penilaian kinerja . . MAKSUD DAN TUJUAN.7.

Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban menetapkan hak dan sasaran program kewajiban sasaran program sesuai dengan kerangka acuan. Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan sasaran program lintas program. visi. MAKSUD DAN TUJUAN. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.7. v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggungjawab program dan pelaksana program dalam memberikan Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan . serta tujuan program. lintas program dan lintas sektor terkait. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai. 2. visi. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas. KRITERIA. kewajiban sasaran kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada lintas sektor sasaran. pelaksana program. misi. tujuan Puskesmas. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 5. dan pelaksana prog pelaksanaan kegiatan program. dan tujuan Puskesmas serta tujuan P Maksud dan Tujuan : v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan p tata nilai. misi.2. pelaksana. Hak dan kewajiban Sasaran.

dan pelaksana program Puskesmas dan dan budaya dalam melaksanakan aturan pelaksana penyelenggaraan program tersebut 4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. budaya menentukan aturan. dan pelaksana program Puskesmas dan dan budaya dalam memahami aturan tersebut pelaksana penyelenggaraan program 3. tata Penanggungjawab budaya dalam dalam pelaksanaan program nilai dan budaya dalam Program/Upaya pelaksanaan pelaksanaan program yang Puskesmas program disepakati bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program 2. SK aturan. tata nilai. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya aturan. tata nilai. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan tidak melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan jika terjadi pelaksana pelaksana aturan. tata nilai. dan budaya program melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.1. Aturan. . Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya aturan. tata nilai. tata nilai.

Skor 0 5 10 0 5 10 .MPP) ≥ 80% terpenuhi 20% . apat mengelola program sesuai dengan n dilaksanakan tepat tujuan. tata nilai. tepat an yang menjadi acuan dalam agai Penanggungjawab program.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi lan dengan tujuan program.

Skor 0 5 10 .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi engikuti kegiatan orientasi pelaksanaan hami program yang menjadi tanggung an fungsi Puskesmas. 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

. 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% . pelaksana program.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi alam pelaksanaan program yang aka Kepala Puskesmas perlu gjawab program.

as sector terkait agar mereka dapat dalam penyelenggaraan program.79% terpenuhi sebagian . Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

pelaksanaan program. maupun konsultasi dalam ram antara lain melalui forum Skor 0 5 10 0 5 10 . dan pelaksana program dalam -pertemuan.< 20% tidak terpenuhi a program.

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi rhadap lingkungan. entifikasi oleh Penanggungjawab dan n program terhadap lingkungan. 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% . baban. cuaca. bahan Skor 0 5 10 . pencahayaan.

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

dan prosedur yang jelas. uan. monitoring dan evaluasi program.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi mulai dari perencanaan. pelaksanaan. Skor .≥ 80% terpenuhi 20% . engan berbagai media yang tersedia serta masyarakat. asan kesehatan dan pemberdayaan an kegiatan program. an.

0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi hi kebutuhan dan harapan masyarakat. esmas dengan indikator kinerja yang program dengan indikator kinerja Puskesmas. yaitu penyusunan Rencana lan .

akat Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi .

ingkatan status kesehatan masyarakat. giatan program perlu memerhatikan Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi jakan pemerintah dan/atau perubahan onitor pencapaian program. erja. Skor . dan proses ebutuhan masyarakat dan sasaran s sektor terkait.

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi engan uraian tugas dan kewenangan awab dengan baik dalam mencapai g tugas pokok dan tugas integrasi. 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% . .

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi .

suai dengan uraian tugas. doman dan mencapai hasil kinerja rogram Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

uraian tugas Penanggungjawab dan Skor 0 5 10 .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi si. 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi ctor untuk pelaksanaan dan . 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

am. maupun lintas sektoral. am kesehatan perlu didukung oleh mini bulanan untuk lintas program. Skor 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi serta lintas program dan lintas sector .

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

Skor 0 5 10 . kebijakan. kerangka idokumentasikan.≥ 80% terpenuhi 20% . harus dikendalikan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi anaan program ditetapkan. Kepala Puskesmas. jelas peraturan.

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi osedur dalam pengelolaan dan ematuhi segala ketentuan yang telah Skor . 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi .

ogram perlu melakukan evaluasi enilaian kinerja program Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian .ungjawab Program/Upaya Puskesmas.

mas dan Penanggungjawab na yang disusun. dan mencapai sasaran Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian .< 20% tidak terpenuhi pelaksanaan program dik.

< 20% tidak terpenuhi gram. dan memberikan pengarahan . tetapkan dalam Penilaian Kinerja erja program kepada Kepala gram untuk menjamin keberhasilan Skor 0 5 10 0 5 10 . sesuai dengan rencana yang disusun.

0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi gram secara periodik paian kinerja program secara periodik. melakukan perbaikan jika hasil kesmas dan pelaksana program Skor .

sehingga terwujud .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi ng terkait. dan dilaksanakan dalam an yang berfokus pada kebutuhan aan program. 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi ram dalam proses pengelolaan dan rogram. elaksana program yang sesuai dengan pelayanan kepada sasaran program Skor . Skor 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

misi dan tujuan Puskesmas. Kepala Puskesmas. dan tujuan Puskesmas Maksud dan Tujuan : Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas. Penanggungjawab Program/ program dan pihak-pihak terkait. pertemuan. konsisten dengan tata nilai. dipahami dan dilaksanakan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.1. . MAKSUD DAN TUJUAN. Bab VI. ELEMEN PENILAIAN Standar : 6. Kriteria : 6. Perbaikan kinerja program konsisten dengan tata nilai. bertanggung jawab dala kinerja secara berkesinambungan. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM) STANDAR. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas. Proses Komitmen bersama untuk Puskesmas. visi. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. maupun dan pelaksana program untuk pelaksana dokumen lain yang meningkatkan kinerja membuktikan adanya pengelolaan program dan kegiatan penggalangan pelaksanaan kegiatan program komitmen) secara berkesinambungan. KRITERIA. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program.1. Penanggungjawab penggalangan meningkatkan kinerja Penanggungjawab Program/Upaya komitmen (bukti-bukti proses Program/Upaya Puskesmas Puskesmas. misi. sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan program.1. visi.

Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan tentang peningkatan kinerja peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan program. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana perbaikan program. dan tindak lanjut menyusun rencana perbaikan Puskesmasdan kinerja kinerja program yang pelaksana merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas .2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap kerbijakan dan pelaksana program Puskesmasdan dan tata nilai memahami upaya perbaikan pelaksana kinerja program dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 5. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan kegiatan program pelaksanaan program 4. 3.

dan lintas program sector terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program. untuk perbaiakn lintas sektor lintas program. lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi Program/Upaya Puskesmas program. .6. MAKSUD DAN TUJUAN.2. tercermin pelaksanaan program Maksud dan Tujuan : Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapk disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Manajemen Mutu Telusur Dokumen Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Elemen Penilaian acuan 1. Penanggungjawab Pelaksana. lintas menyampaikan program atas masukan memberikan peluang inovasi sektor pendapat inovatif pelaksana. KRITERIA. lintas program. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 6.1. kepada pelaksana program. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pertemuan Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pertemuan pembahasan kinerja dan bersama pelaksana Puskesmas dan pembahasan kinerja upaya perbaikan melakukan pertemuan pelaksana dan upaya perbaikan membahas kinerja Program dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

Puskesmasb dan penilaian kinerja. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring bersama dengan pelaksanan Puskesmas dan kinerja program menyusun rencana pelaksana perbaikan kinerja program berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja program 5. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya perbaikan kinerja perbaikan kinerja bersama dengan pelaksana Puskesmas dan melakukan perbaikan pelaksana kinerja secara berkesinambungan. KRITERIA.2. Penilaian kinerja Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja program dilakukan Program/Upaya digunakan untuk dan hasil-hasilnya berdasaran indikator. MAKSUD DAN TUJUAN. Penanggungjawab Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya meningkatan meningkatkan kinerja dan pelaksana program Puskesmas dan kinerja dan wujud program secara menunjukkan komitmen pelaksana kegiatan berkesinambungan untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. indikator kinerja program pelaksana dan acuan yang digunakan yang ditetapkan mengacu kepada kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 3. ELEMEN PENILAIAN . 4.

1. dan ikut berperan perbaikan kinerja program. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran s memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran program.Kriteria : 6. Keterlibatan lintas Lintas program. Lintas program dan Kepala Puskesmas. Lintas program dan Lintas program. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan. sektor. Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam lintas sektor terkait lintas sektor penyusunan penyusunan rencana berperan aktif dalam rencana perbaikan perbaikan kinerja penyusunan rencana kinerja perbaikan kinerja program . Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. ide-ide yang diperoleh d keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja. Maksud dan Tujuan : v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan. Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan program dan lintas sektor lintas sektor pertemuan pertemuan monitoring dan terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang monitoring dan evaluasi evaluasi kienrja melibatkan lintas program dan lintas terkait kinerja program 2. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada program-program kegiata terhadap upaya perbaikan mutu.3. Saran-saran Bukti-bukti saran inovatif lintas sektor terkait Penanggungjawab inovatif lintas dari lintas program dan memberikan saran-saran Program/Upaya program dan lintas lintas sektor inovatif untuk perbaikan Puskesmas. maka semua pihak diharapkan ber perbaikan kinerja program. dan proses pelaksana menyampaikan kinerja program saran 3.

Lintas program dan Lintas program.4. metoda.1. maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaik Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. LSM. maka sasaran program dan masya serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. yang diperoleh masukan dari tokoh pelaksana masyarakat. Dilakukan survey untuk Kepala Puskesmas. bukti pelaksanaan tokoh masyarakat. Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan lintas sektor terikait lintas sektor pelaksanaan dalam pelaksanaan berperan aktif dalam perbaikan kinerja perbaikan kinerja pelaksanaan perbaikan kinerja program. lembaga Program/Upaya analisis.4. Ada upaya memberdayakan sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program Maksud dan Tujuan : v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 6. KRITERIA. Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen memperoleh masukan dari Penanggungjawab survey. MAKSUD DAN TUJUAN. hasil-hasil survey untuk memperoleh swadaya masyarakat Puskesmas. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masu survei. . survey. dan/atau dan/atau sasaran program sasaran program dalam upaya untuk perbaikan kinerja program. tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak han program kegiatan.

MAKSUD DAN TUJUAN. rencana dan/atau sasaran program kinerja (plan of action ) perbaikan program dalam perencanaan perbaikan kinerja program.1. sasaran penyusunan penyusunan rencana swadaya masyarakat program rencana perbaikan perbaikan kinerja. 3.5. LSM. Pelaksanaan Bukti pelaksanaan bersama dengan tokoh LSM. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat.2. sasaran pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh masyarakat. lembaga program memberikan masyarakat. sasaran pelaksanaan pelaksanaan perbaikan swadaya masyarakat program perbaikan kinerja kinerja dan/atau sasaran program dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja program KRITERIA. Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam masyarakat. Kegiatan perbaikan kinerja program didokumentasikan Maksud dan Tujuan : . Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 6. lembaga LSM. 4. sasaran swadaya masyarakat masukan untuk program untuk memperoleh perbaikan kinerja masukan dan/atau sasaran program program untuk memberikan masukan perbaikan kinerja program. lembaga LSM. Dilakukan pertemuan Tokoh masyarakat. Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam masyarakat.

menetapkan kebijakan dan SPO pendokumentasian prosedur kegiatan perbaikan kinerja pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja program 2. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas.Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 6. lintas program dan lintas sector terk Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.1. lintas sektor program dan lintas sector terkait.6. Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan kinerja program lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program disosialisasikan kepada program ke lintas program dan lintas pelaksana program. KRITERIA. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan kinerja program perbaikan kinerja program didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan 3. Kegiatan perbaikan Lintas program. MAKSUD DAN TUJUAN. penyusunan re perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan p merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab program.Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program Maksud dan Tujuan : . analisis kinerja. pelaksana program.

Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. dan akan memberi manfaat bag perbaikan pelaksanaan program. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kegiatan kajibanding bersama dengan pelaksana Puskesmas dan kajibanding program melakukan pelaksana kegiatan kajibanding . Proses penyusunan Instrumen kajibanding bersama dengan Penanggungjawab instrumen Penanggungjawab Program/Upaya kajibanding Program/Upaya Puskesmas Puskesmas. Rencana dan Rencana kajibanding bersama dengan Penanggungjawab pelaksanaan pelaksanaan program Penanggungjawab Program/Upaya kajibanding Program/Upaya Puskesmas Puskesmas. menyusun rencana pelaksana kajibanding 2. dan pelaksanan program pelaksana menyusun instrumen kajibanding 3. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. Kegiatan kajiba untuk belajar dari pengelolaan program dan pelaksanaan program di Puskesmas yang lain.Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan Puskesmas lain.

ELEMEN PENILAIAN . Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan program melakukan Program/Upaya kajibanding kajibanding evaluasi kegiatan Puskesmas dan kajibanding pelaksana 7.4. dan pelaksanaan program bersama dengan pelaksana proses perencanaan berdasar hasil kajibanding program mengidentifikasi perbaikan peluang perbaikan berdasarkan hasil kajibanding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja program 5. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifikasi peluang Rencana perbaikan Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana perbaikan. MAKSUD DAN TUJUAN. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan melakukan evaluasi Puskesmas dan kinerja sesudah kajibanding terhadap perbaikan kinerja pelaksana kegiatan kajibanding program setelah dilakukan kajibanding KRITERIA. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana perbaikan kinerja perbaikan bersama dengan pelaksana program berdasar program melakukan hasil kajibanding perbaikan kinerja program 6.

Terdapat indikator. Program KIA Kepala Puskesmas. Rencana dan Rencana kegiatan program Pedoman program KIA dari mengacu pada Pedoman Penanggungjawab pelaksanaan KIA sesuai dengan Dinas Kesehatan dari Dinas Kesehatan program/upaya kegiatan program pedoman dari Dinas Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota KIA.Kriteria : 6. Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutu Maksud dan Tujuan : Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif. Program KIA disusun Kepala Puskesmas. Penyusunan Rencana kegiatan program berdasar pencapaian kinerja Penanggungjawab kegiatan program KIA sesuai dengan program KIA di Puskesmas program/upaya KIA berdasar pedoman dari Dinas KIA. bidan . Indikator kinerja program indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya KIA dan pencapaiannya 3. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas. bidan pencapaian kinerja Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja 4. promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus ri persalinan. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan program KIA pelaksanaan program KIA 5. dokter. dokter. Pelaksanaan Laporan pelaksanaan dilaksanakan sesuai dengan Penanggungjawab program KIA program KIA kerangka acuan program/upaya KIA. Program KIA perlu direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan ko Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. dokter. bidan KIA Kesehatan Kabupaten/Kota 2.7.1.

Kepala Puskesmas SK. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pedoman PONED. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematia kesehatan ibu Maksud dan Tujuan : Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. MAKSUD DAN TUJUAN. maka diharapkan pertolongan persalinan di yang didukung dengan mekanisme rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. bidan program KIA KRITERIA. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas. SPO pelaksanaan berpartisipasi dalam PONED menetapkan keseluruhan mekanisme pelaksanaan program PONED . SK Kepala berpartisipasi dan program PONED di Program PONED di Dinas Kesehatan menyusun program Puskesmas Puskesmas Kabupaten/Kota tentang PONED sesuai acuan dari Penunjukan sebagai Puskesmas PONED Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak tindak lanjut terhadap Penanggungjawab evaluasi lanjut pelaksanaan program pelaksanaan program KIA program/upaya pelaksanaan KIA KIA. dokter. Puskesmas PONED merupa bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan Pu Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.1.8.6. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 6.

bukti Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas pelaksanaan program program PONED PONED 5. Pelaksanaan Ada tim PONED dengan berfungsinya tim PONED Penanggungjawab PONED di uraian tugas. perencanaan PONED dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan evaluasinya 6. Terbentuk dan Kepala Puskesmas.3. Ada ketentuan dan SPO rujukan ke rumahsakit prosedur untuk melakukan PONEK rujukan ke rumahsakit PONEK . ke rujukan fasilitas rujukan yang lebih mampu 7. Tersedia prosedur SPO penanganan kasus- penanganan kasus-kasus kasus yang boleh ditangani emergensi obstetric dan Puskemas neonatal yang dapat ditangani di Puskesmas PONED 8. Terlaksananya fungsi Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan rujukan PONED pelaksanaan ke dalam dan ke luar. Terdapat upaya Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi peningkatan peningkatan kompetensi tim PONED kompetensi tim tim PONED. Ada dukungan Dokumen eksternal Kebijakan Pelaksanaan PONED Dinas Kesehatan dalam bentuk Kebijakan Kabupaten/Kota tentang Dinas Kesehatan PONED Kabupaten/Kota 4.

MAKSUD DAN TUJUAN. Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan Maksud dan Tujuan : Sebagai fasilitas kesehatan dasar. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 6.9. preventif dan deteksi dini Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.9. Terlaksananya fungsi Tim PONED Pelaksanaan Data rujukan ke rumah rujukan dari Puskesmas rujukan ke sakit PONEK PONED ke RS PONEK rumahsakit untuk kasus-kasus yang PONEK ditak dapat ditangani di Puskesmas PONED KRITERIA. Upaya- upaya pada kegiatan promotif. Pe HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS.1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program Pedoman penyusunan program berperan aktif dalam program penanggulangan HIV/AIDS penanggulangan HIV/AIDS di menyusun program penanggulangan di Puskesmas Puskesmas penanggulangan HIV/AIDS HIV/AIDS di Puskesmas .

Kepala PuskesmasKepala Puskesmas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas berperan aktif dalam dan pelaksanaan tentang pembentukan tim menetapkan keseluruhan program Penanggulanggan proses pelaksanaan HIV/AIDS. MAKSUD DAN TUJUAN. SPO pelaksanaan program program penanggulan penanggulangan HIV/AIDS HIV/AIDS di Puskesmas di Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar 3. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program pelaksanaan program lanjut kerja tim KRITERIA. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS Maksud dan Tujuan : v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupa pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penangan Telusur Dokumen . Dilaksanakannya Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim. Adanya tim Tim HIV/AIDS Proses Tim Penanggulangan penanggulangan HIV/AIDS pembentukan tim HIV/AIDS di Puskesmas di Puskesmas dengan dengan uraian tugas yang program kerja tim jelas 4.1. kegiatan tim HIV/AIDS sesudai dengan kesesuaian dengan program kerja tim program kerja tim 5.2. ELEMEN PENILAIAN Kriteria : 6.10. laporan program penanggulangan kegiatan.

Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas. perawat terhadap hasil hasil evaluasi strategi DOTS di evaluasi Puskesmas . Dilaksanakannya Pengelola program Pelaksanaan Bukti pelaksanaan DOTS strategi DOTS dalam tb. dokter. perawat strategi DOTS di di Puskesmas: rekam medis penanganan kasus TB Puskesmas pasien TB. Pelaksanaan penanganan Dokter. Pelaksanaan Hasil evaluasi pelaksanaan terhadap pelaksanaan dokter. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan DOTS Puskesmas untuk DOTS di Puskesmas di Puskesmas menerapkan strategi DOTS dalam penanganan kasus TB 2. Terdapat prosedur SPO penangangan TB penanganan TB dengan dengan strategi DOTS strategi DOTS 4. perawat evaluasi penanganan tb dengan strategi DOTS di penanganan tb strategi DOTS Puskesmas dengan strategi DOTS 6. Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. perawat Observasi Laporan pelaksanaan kasus TB sesuai dengan pelaksanaan strategi DOTS prosedur penangangan kasus tb 5. Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap terhadap pelaksanaan dokter. Laporan kegiatan 3.

m membudayakan perbaikan Upaya Puskesmas. pelaksana kepuasan pada sasaran Skor 0 5 10 .≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi oleh Kepala Puskesmas.

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi dalam pengelolaan dan an. 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% . Hasil penilaian kinerja Skor 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi .

maupun dalam pelaksanaan kegiatan Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 . tetapi juga ari survei.erta mereka dalam peran serta dalam upaya n program.

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi rakat diharapkan berperan ya terbatas pada program- kan yang diperoleh dari an mutu dan kinerja Skor 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi . 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .ncana perbaikan. pelaksanaan roses perbaikan kinerja dan ait.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi .

nding merupakan kesempatan i kedua belah pihak untuk Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi .

han masyarakat siko tinggi kehamilan dan ndisi spesifik daerah Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi n bayi dan meningkatkan lakukan oleh tenaga kesehatan kan fasilitas rujukan dasar dari skesmas PONED. 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% . Puskesmas Skor 0 5 10 0 5 10 .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi dasar laksanaan penanggulangan di Puskesmas lebih diarahkan Skor 0 5 10 . 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi kan penagamatan jangka an kasus TB di masyarakat. .

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 .

Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan puskesmas. pelaksanaan 5 prosedur 10 . MAKSUD DAN TUJUAN. dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien dan petugas. Jika puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien. Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Proses Pendaftaran Pasien. Tersedia prosedur SPO pendaftaran 0 pendaftaran. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) ≥ 80% terpenuhi STANDAR. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran 0 mengikuti prosedur tersebut pendaftaran prosedur. 5 10 2. ELEMEN PENILAIAN 20% . Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan Maksud dan Tujuan : v Puskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran.1.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Standar : 7.1. KRITERIA.1. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0 pendaftaran 5 10 3. Bab VII. Kriteria : 7.

form survei pelanggan puas terhadap mekanisme lain pasien proses pendaftaran (misalnya kotak saran. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau pelanggan. ELEMEN PENILAIAN 20% .2. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak 0 jika pelanggan tidak puas lanjut survei 5 10 7. MAKSUD DAN TUJUAN. hasil survei pelanggan 6. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran Maksud dan Tujuan : .1. dsb) 0 untuk mengetahui 5 kepuasan 10 pelanggan. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur 0 dan mengikuti alur yang pendaftaran 5 ditetapkan 10 5. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang pendaftaran menunjukkan 0 upaya menjamin 5 keselamatan/mence 10 gah terjadinya kesalahan ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. sms.4.

rujukan. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. jenis pelayanan. Pelanggan dapat Pasien. Pelanggan mendapat Pasien. ketersediaan tentang sarana pelayanan. 0 ketersediaan tempat tidur 5 untuk puskesmas 10 perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan 4. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien. petugas Proses pemberian tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat 0 dibutuhkan ketika meminta pendaftaran 5 informasi kepada petugas 10 . oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. pendaftaran informasi lain antara lain: tarif.v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran. Tersedia media Media informasi di tempat 0 informasi tentang pendaftaran pendaftaran di tempat 5 10 pendaftaran 2. petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd 0 membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran 5 informasi sesuai dengan 10 3. petugas proses pemberian SPO penyampaian memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi. Semua pihak yang Pasien.

dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran. pasien dan keluarga. Maksud dan Tujuan : v Pimpinan puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. pasien dan keluarganya. puskesmas. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan. yang melibatkan petugas. MAKSUD DAN TUJUAN. pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani. serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan .1. ELEMEN PENILAIAN 20% . MOU fasilitas rujukan lain pendaftaran dengan tempat rujukan 5 10 6. kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga. oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran. v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di puskesmas. Tersedia informasi MOU dengan tempat tentang bentuk kerjasama rujukan 0 dengan fasilitas rujukan lain 5 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. keluarga. petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg 0 tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan.3. Tersedia informasi Pasien. Hak dan kewajiban pasien.5. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. Pimpinan puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas. Oleh karena itu. sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. ketika mereka melayani pasien.

pola ketenagaan. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan. dan kesesuaian thd 5 hak pasien/ keluarga pasien persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan. apakah 0 diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak- 5 selama proses pendaftaran hak pasien 10 3. 0 kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan 5 pasien penyampaian informasi 10 4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi oleh petugas yang terlatih petugas. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran pasien/keluarga pendaftaran pasien. pelatihan 10 yang diikuti 5. UU No 44/2009 diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit 0 proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang 5 10 dipahami oleh pasien dan/keluarga 2. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0 yang bertugas di ruang petugas pendaftaran 5 pendaftaran 10 .1. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas. 0 dengan memperhatikan hak.

petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik dan kewajiban hak dan kewajiban kepada pasien (misal brosur. dan pendaftaran pasien 0 responsif terhadap 5 kebutuhan pelanggan 10 7.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan.4. Petugas tersebut bekerja Pasien. Terdapat upaya Pasien. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan Telusur Dokumen . MAKSUD DAN TUJUAN. memperoleh pelayanan transfer pasien 8. ramah.6. dan pasien/keluarga leaflet. 0 pasien/keluarga. komunikasi antara pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-unit 0 komunikasi dan penunjang terkait (misal lain/ unit terkait agar 5 koordinasi antar SPO rapat antar unit kerja. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi. petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran dengan efisien. pasien/keluarga pasien 10 unit termasuk SPO transfer pasien). Maksud dan Tujuan : Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. ELEMEN PENILAIAN 20% . Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. poster) maupun 5 karyawan (misal melalui petugas dalam proses 10 rapat) pemberian pelayanan di Puskesmas ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.1.

rujukan diganostik. 0 kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif. 10 rujukan diagnostik. MAKSUD DAN TUJUAN. papan pengumuman 0 pelayanan di puskesmas ttg jenis dan jadual 5 berserta jadual pelayanan pelayanan 10 4. bahasa. 5 bukti pelaksanaan rujukan klinis (rujukan klinis. ELEMEN PENILAIAN 20% .5. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan lain untuk menjamin lain klinis.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7.1. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur 0 memperoleh informasi dan pelayanan klinis 5 paham terhadap tahapan 10 dan prosedur pelayanan klinis 3. dan rujuakn konsultatif) ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Tersedia daftar jenis Brosur. Kendala fisik. budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi Maksud dan Tujuan : . Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien prosedur pelayanan klinis 0 yang dipahami oleh petugas 5 10 2.

dan penghalang budaya. 5 pasien membutuhkan hambatan 10 pelayanan di puskesmas. bahasa. puskesmas mengidentifikasi hambatan tentang kewajiban hambatan bahasa. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas puskesmas. SPO untuk pada masyarakat yang mengidentifikasi hambatan dilayani (misal SPO untuk memberikan angket untuk 0 mengidentifikasi hambatan. petugas mengidentifikasi hambatan kebiasaan. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran.v Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan. cacat fisik. . kebiasaan dan hambatan lain dalam yang paling sering terjadi pelayanan. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan. budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi 0 hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan. budaya. bicara dengan berbagai bahasa dan dialek. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. 5 SPO rapat untuk 10 mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas 2. antara lain: lanjut usia.

1. mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.c.2. bidan dan perawat. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Pengkajian Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan. KRITERIA. isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna. Pada tahap ini. Tindak lanjut Petugas Pelaksanaan upaya tersebut telah pendaftaran dan untuk mengatasi 0 pemberi pelayanan hambatan dalam dilaksanakan pelayanan 5 10 ≥ 80% terpenuhi STANDAR. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Standar : 7. Kriteria : 7. puskesmas menetapkan dalam kebijakan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan. Maksud dan Tujuan : v Ketika pasien diterima di puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di puskesmas. puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi. ELEMEN PENILAIAN 20% . v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. perizinan. tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. MAKSUD DAN TUJUAN.2. informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan. profesi. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi.

Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi. Observasi proses SPO pelayanan medis. pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang 0 serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai 5 kebutuhan dan harapan 10 pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis. oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan. Pemeriksaan dan Dokter. dan kondisi 0 untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan ketenagaan yang perawat memberikan pelayanan 5 klinis 10 3. perawat.1. SPO Standar profesi pelayanan diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan medis. 5 mencocokkan 10 proses penegakan diagnosis 4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis yang ada menjamin tidak pengulangan yang 0 terjadi pengulangan yang tidak perlu 5 tidak perlu 10 . penunjang medis dan keperawatan 2. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis. Standar asuhan standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan 0 asuhan pemberian asuhan.

MAKSUD DAN TUJUAN. ELEMEN PENILAIAN 20% . maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya. v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis.2. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien. SPO kajian awal yang Peraturan tentang Rekam Medis informasi apa saja yang klinis. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan.2. rekam medis kelengkapan memuat informasi apa saja dibutuhkan dalam catatan dalam yang harus diperoleh selama pengkajian dan harus rekam medis pasien proses pengkajian (tim 0 pelayanan klinis perlu dicatat dalam rekam medis 5 menetapkan informasi apa 10 saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) . didokumentasikan dengan baik. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO. kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti. kajian penunjang medis. agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7.

mendesak. kajian keperawatan. ELEMEN PENILAIAN 20% . Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat. atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain. diidentifikasi dengan proses triase. mendesak. atau segera emergensi.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. rekam medis memuat informasi apa saja 0 dibutuhkan untuk kajian yang harus diperoleh selama proses pengkajian 5 medis. rekam medis koordinasi dan komunikasi ttg dengan petugas kesehatan informasi kajian 0 yang lain untuk menjamin kepada petugas/unit 5 perolehan dan pemanfaatan terkait 10 informasi tersebut secara tepat waktu ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan. MAKSUD DAN TUJUAN. mendesak. 10 dan kajian lain yang diperlukan Petugas pelayanan Pelaksanaan 3. Pasien dengan kebutuhan darurat. pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.2. Telusur Dokumen . atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne ).2. Maksud dan Tujuan : v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang meliputi informasi yang klinis. Dilakukan koordinasi klinis.3.

MAKSUD DAN TUJUAN. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase Puskesmas melaksanakan gawat darurat triase di unit gawat proses triase untuk darurat 0 memprioritaskan pasien 5 dengan kebutuhan 10 emergensi. Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. 2. KRITERIA. darurat dan 0 pemilahan pasien 5 berdasar triase 10 4. ELEMEN PENILAIAN 20% . Proses proses stabilisasi. 0 bukti pelaksanaan 5 10 3.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi . Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan menggunakan kriteria ini. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien gawat darurat diperiksa dan dibuat stabil pasien sebelum emergensi (yang memuat terlebih dahulu sesuai dirujuk. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat kebutuhan. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat. dan 0 komunikasi ke memastikan kesiapan tempat kemampuan puskesmas 5 fasilitas rujukan rujukan untuk menerima sebelum dirujuk ke 10 yang menjadi rujukan) pelayanan yang mempunyai tujuan rujukan kemampuan lebih tinggi ≥ 80% terpenuhi STANDAR.

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien . Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya . Menetapkan diagnosis awal . Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis Kriteria : 7.Standar : 7.3. Keputusan Layanan Klinis. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya . dan kondisi 0 profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan yang 5 persyaratan memberikan pelayanan 10 klinis 2. Tersedia tim kesehatan Pasien. dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan 0 melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan 5 diperlukan penanganan masyarakat/home care 10 secara tim . bidan. dokter gigi.1. keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim antar profesi yang pasien. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi. tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan. perawat. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk : . Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan Maksud dan Tujuan : v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter.3.

Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang kewenangan telah harus diikuti dan mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga memadai. menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar puskesmas. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan .2. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang 0 wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai (apabila petugas tidak perawat pendelegasian 5 wewenang 10 sesuai kewenangannya) 4. apabila tidak profesional yang belum 0 memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan 5 kompetensi.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7.3. ELEMEN PENILAIAN 20% . dan memberikan hasil yang akurat. mudah dioperasikan. Oleh karena itu. persyaratan kerangka acuan pelatihan ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. bukti mengikuti profesional yang memenuhi 10 pelatihan:sertifikat. berfungsi dengan baik. MAKSUD DAN TUJUAN. proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien Maksud dan Tujuan : Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian.3.

Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di tempat pemeriksaan yang di puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi. pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi. sterilisasi Pelaksanaan peralatan yang perlu sterilisasi sesuai disterilkan 10 dengan SPO ≥ 80% terpenuhi STANDAR.1. pelaksanaan SPO sterilisasi 5 dan petugas.1. Daftar puskesmas memadai untuk melakukan inventaris peralatan klinis di 0 pengkajian awal pasien puskesmas 5 secara paripurna 10 2. Maksud dan Tujuan : v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan 0 terhadap peralatan di pemeliharaan. terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga Kriteria : 7. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.4. 5 tempat pelayanan jadual jadual pemeliharaan alat 10 3. Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas. Rencana Layanan Klinis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. ELEMEN PENILAIAN 20% . jadual 0 menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Standar : 7. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung). .4. KRITERIA.

Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan 0 rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana 5 rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis) 10 kebijakan dan prosedur 4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil 0 antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi 5 dengan kebijakan dan perawat 10 prosedur . dan layanan 10 penyusunan rencana terapi terpadu dan/atau rencana layanan terpadu 3. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan klinis mengetahui kebijakan klinis:dokter dan dan prosedur dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan 0 menerapkan dalam rencana layanan 5 medis. 2. SPO penyusunan medis dan rencana layanan rencana layanan terpadu jika 0 diperlukan penanganan 5 terpadu jika diperlukan secara tim 10 penanganan secara tim. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan menyusun rencana layanan medis.

2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis.4. Petugas kesehatan Pasien. ELEMEN PENILAIAN 20% . Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis. Maksud dan Tujuan : Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh.5. social. spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien. menjelaskan. spiritual dan tata nilai budaya pasien. 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. dan SPO melibatkan pasien menerima reaksi dalam penyusunan rencana 0 pasien. MAKSUD DAN TUJUAN. layanan 5 memutuskan 10 bersama pasien . Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0 terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut 5 hasil tindak lanjut. menyusun rencana layanan. sosial. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. psikologis. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan pasien. psikologis.

dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing Maksud dan Tujuan : v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7.4. pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk 0 pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan memilih tenaga/ profesi 5 10 kesehatan ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. spiritual 10 dan tata nilai budaya pasien 4. MAKSUD DAN TUJUAN. petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tersedia. sumber daya yang akan digunakan. pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien.2. Rencana layanan. Bila memungkinkan dan Pasien. 5 psikologis. jadual kegiatan. layanan tersebut Pasien. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan .3. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan. Penyusunan rencana Rekam medis. ELEMEN PENILAIAN 20% . Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan disusun untuk setiap pasien 0 dengan kejelasan tujuan 5 yang ingin dicapai 10 3. petugas proses penyusunan mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan 0 kebutuhan biologis. sosial.

petugas informasi tentang SPO pemberian informasi 0 pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko 5 klinis. petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu 0 tahapan waktu yang jelas klinis.1. petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu 0 dipertimbangkan sejak awal klinis. petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu 0 dengan mempertimbangkan klinis. Layanan dilakukan Pasien. petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu 0 mencapai hasil yang klinis. rekam medis 5 efisiensi pemanfaatan 10 sumber daya manusia 4. rekam medis 5 diinginkan oleh tenaga 10 kesehatan dan pasien/keluarga pasien 2. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis 0 tersebut didokumentasikan rencana layanan 5 dalam rekam medis terpadu 10 . Efek samping dan risiko Pasien. rekam medis 5 10 3. Rencana layanan Pasien. rekam medis 5 dalam menyusun rencana 10 layanan 5. Risiko yang mungkin Pasien. Rencana layanan Pasien. rekam medis risiko pengobatan pengobatan 10 6.

Maksud dan Tujuan : v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice . Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. MAKSUD DAN TUJUAN. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Rencana layanan yang Pasien. v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan.4. petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan 0 disusun juga memuat pemberi layanan pasien klinis. Misalnya. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent memperoleh informasi pasien yang informasi ttg 0 mengenai tindakan ditunjuk tindakan medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan 5 yang berisiko 10 yang berisiko yang akan dilakukan . ELEMEN PENILAIAN 20% . prosedur. diberikan secara lisan. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh puskesmas dalam kebijakan dan prosedur. yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik. karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan. Untuk menyetujui/memilih tindakan.4. v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan. pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. dengan menandatangani formulir persetujuan. atau dengan cara lain). informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya. rekam medis 5 pendidikan/penyuluhan 10 pasien.7.

Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat. MAKSUD DAN TUJUAN. Petugas. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . Rencana rujukan. Terdapat prosedur rujukan yang jelas Maksud dan Tujuan : v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas. rekam medis informed consent informed consent pada 5 rekam medis 10 5.5.5. ELEMEN PENILAIAN 20% . hasil evaluasi. Pelaksanaan informed Pasien. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent 0 memperoleh persetujuan 5 tersebut 10 4.1. tindak lanjut 5 pelaksanaan informed 10 consent. Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan 0 consent didokumentasikan. KRITERIA. Tersedia formulir Form informed consent 0 persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu 5 10 yang berisiko 3. Kriteria : 7. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed 0 tindak lanjut terhadap consent. ≥ 80% terpenuhi STANDAR. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.2. maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Standar : 7.

Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien Maksud dan Tujuan : Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. ELEMEN PENILAIAN 20% . Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. serta kapan rujukan harus dilakukan Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.1. petugas Proses rujukan ke SPO rujukan berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan 0 pasien untuk menjamin lain 5 kelangsungan layanan 10 3.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. jika ada. fasilitas kesehatan yang dituju.5. petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien 0 mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan paisen rujukan 5 keluarga pasien untuk 10 dirujuk 4. sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih. Proses rujukan dilakukan Pasien. MAKSUD DAN TUJUAN. termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya. Tersedia prosedur SPO rujukan 0 rujukan yang jelas serta 5 jejaring fasilitas rujukan 10 2.2. Tersedia prosedur pasein. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan 0 yang menjadi tujuan sasaran rujukan 5 rujukan untuk memastikan 10 kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

petugas Pelaksanaan SPO rujukan rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian 0 dengan cara yang mudah informasi ttg 5 dipahami oleh rujukan pada 10 pasien pasien/keluarga pasien 2. Informasi tersebut pasien. dan 5 kapan rujukan harus 10 dilakukan 3. MAKSUD DAN TUJUAN.3. ELEMEN PENILAIAN 20% .5. informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. sample resume atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk 0 dikirim ke fasilitas 5 kesehatan penerima rujukan 10 bersama pasien. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien Maksud dan Tujuan : v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. pemberi layanan rujukan 0 sarana tujuan rujukan. Informasi klinis pasien Pasien. . prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas 0 dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan 5 lain untuk menjamin 10 kelangsungan asuhan ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Petugas Resume klinis SPO rujukan.1. Informasi tentang pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. petugas isi informasi SPO rujukan mencakup alasan rujukan.

kesehatan 5 10 3. ELEMEN PENILAIAN 20% .5. Resume klinis memuat Pasien. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. MAKSUD DAN TUJUAN. Selama proses rujukan Pasien. namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.4.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7.2. atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien. petugas Isi resume klinis 0 kondisi pasien. Selama proses rujukan pasien secara langsung. kesehatan 5 tindakan lain yang telah 10 dilakukan 4. petugas Isi resume klinis 0 kebutuhan pasien akan kesehatan 5 pelayanan lebih lanjut 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Resume klinis memuat Pasien. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor. Resume klinis memuat Pasien. petugas Monitoring pasien SPO rujukan 0 secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses pasien selalu rujukan 5 dimonitornoleh staf yang 10 . petugas Isi resume klinis 0 prosedur dan tindakan. Maksud dan Tujuan : v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

contoh: tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari 0 prosedur pelayanan klinis organisasi profesi 5 10 . monitoring dan bukti 5 pelaksanaannya 10 ≥ 80% terpenuhi STANDAR. ELEMEN PENILAIAN 20% . Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1.1. MAKSUD DAN TUJUAN.6. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan. dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice . dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis Maksud dan Tujuan : v Sebelum layanan dilaksanakan. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan 0 dengan kondisi pasien. pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien. dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Standar : 7.6. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di puskesmas. prosedur. v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku. sesuai dengan kemampuan puskesmas dengan referensi yang jelas.2. Kriteria : 7. KRITERIA. dan peraturan yang berlaku. Pelaksanaan layanan Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan. pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan. algoritme.

Penyusunan dan Pasien. 10 7. Layanan diberikan Pasien.2. petugas Proses penyusunan 0 penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan rencana layanan 5 mengacu pada pedoman 10 dan prosedur yang berlaku 3. Layanan yang diberikan Rekam medis 0 kepada pasien 5 didokumentasikan 10 6. petugas Proses pelaksanaan 0 sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan prosedur yang berlaku 5 10 4. Perubahan tersebut Rekam medis 0 dicatat dalam rekam medis 5 10 . Layanan dilaksanakan Pasien. petugas Proses pelaksanaan 0 sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan 5 layanan 10 5. Perubahan rencana Rekam medis layanan dilakukan 0 berdasarkan perkembangan 5 pasien.

2. ELEMEN PENILAIAN 20% . Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat 0 darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani 5 tinggi yang biasa terjadi 10 diidentifikasi 2.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. MAKSUD DAN TUJUAN. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku Maksud dan Tujuan : v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi. pasien/keluarga pemberi layanan informed consent pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan 0 mengenai tindakan yang 5 akan dilakukan yang 10 dituangkan dalam informed consent. dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.8. Jika diperlukan tindakan Pasien.6. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO 0 prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat darurat 5 gawat darurat (emergensi) 10 . petugas Pelaksanaan Rekam medis medis. Tersedia kebijakan dan Pasien.

≥ 80% terpenuhi KRITERIA. oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.3. Maksud dan Tujuan : v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi.6. SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal universal) terhadap universal terjadinya infeksi yang 0 mungkin diperoleh akibat 5 pelayanan yang diberikan 10 baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi. Tersedia kebijakan dan Pasien. apabila tidak 5 tersedia pelayanan gawat 10 darurat 24 jam 5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan. Terdapat kerjasama Pasien. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . MAKSUD DAN TUJUAN. petugas Pelaksanaan MOU kerjasama dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan 0 yang lain. Penanganan. penggunaan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas. Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO 0 prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko berisiko tinggi tinggi 5 10 4.3. ELEMEN PENILAIAN 20% .

sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien. pendapat.1. Maksud dan Tujuan : Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penanganan. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indicator- indikator klinis yang ditetapkan. Pelaksanaan Rekam medis pasien yang 0 diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah mendapat transfusi atau dan produk darah produk darah 5 dan prosedur 10 KRITERIA. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7.4. Darah dan produk darah Dokter. perawat. 0 produk darah diarahkan penggunaan dan pemberian darah dan produk darah 5 oleh kebijakan dan prosedur 10 yang baku 2.6. dan persepsi pasien terhadap pelayanan. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang 0 untuk memantau dan digunakan untuk pemantauan dan evaluasi 5 menilai pelaksanaan layanan klinis 10 layanan klinis. ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi 20% . Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik. survei kepuasan pasien. penggunaan SK Kepala Puskesmas dan dan pemberian darah dan SPO penanganan. MAKSUD DAN TUJUAN. .

ELEMEN PENILAIAN 20% . ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.2. dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan 0 klinis dilakukan secara penilaian dengan 5 kuantitatif maupun menggunakan indikator yang 10 kualitatif ditetapkan 3. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan Maksud dan Tujuan : v Selama proses pelaksanaan layanan pasien.6. MAKSUD DAN TUJUAN.79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien. petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan dibutuhkan untuk evaluasi 0 mengetahui pencapaian 5 tujuan dan hasil 10 pelaksanaan layanan klinis 4. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan.5. menindaklanjuti. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut 0 terhadap hasil analisis layanan monitoring dan evaluasi 5 tersebut untuk perbaikan 10 layanan klinis. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil 0 terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi 5 dikumpulkan indikator 10 5. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan .

0 pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut 5 pasein/keluarga 10 4.79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.6. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan 0 menangani dan penanganan keluhan 5 menindaklanjuti keluhan 10 tersebut 3. dan tindak lanjut keluhan 5 lanjut keluhan 10 pasien/keluarga pasien. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil 0 tentang keluhan dan tindak identifikasi.1. Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan. MAKSUD DAN TUJUAN. dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan pasien/keluarga pasien 0 sesuai dengan kebutuhan 5 dan hak pasien selama 10 pelaksanaan asuhan 2. Keluhan pasien/keluarga Pasien. analisis. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu Maksud dan Tujuan : v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien.6. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan puskesmas. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . ELEMEN PENILAIAN 20% .

Petugas Pelaksanaan pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang 0 dibutuhkan dipadukan menjamin dengan baik. sehingga tidak kesinambungan 5 10 terjadi pengulangan yang tidak perlu ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan. v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan. Telusur Dokumen . Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan prosedur untuk SPO untuk menghindari 0 menghindari pengulangan pengulangan yang tidak 5 yang tidak perlu dalam perlu 10 pelaksanaan layanan 2.1. dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang 0 kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan 5 layanan 10 3. termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai. ELEMEN PENILAIAN 20% . Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.6. Layanan klinis dan Pasien.7. termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. Maksud dan Tujuan : v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien. MAKSUD DAN TUJUAN.

Petugas pemberi Pasien. petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan 0 tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan melanjutkan 5 menolak atau tidak pengobatan 10 melanjutkan pengobatan. petugas Pelaksanaan pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian pasien dan keluarganya informasi ttg 0 tentang konsekuensi dari konsekuensi 5 keputusan untuk keputusan mereka. 10 menolak dan tidak melanjutkan pengobatan 3. petuas Pelaksanaan pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian pasien dan keluarganya informasi ttg tentang tanggung jawab tanggung jawab 0 berkaitan dengan mereka berkaitan dengan 5 keputusan menolak keputusan tersebut. Petugas pemberi Pasien. 10 atau tidak melanjutkan pengobatan . Petugas pemberi Pasien. 2. Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1.

KRITERIA. dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien Maksud dan Tujuan : v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat. dan keluarga berencana kadang- v Kebijakan dan prosedur memuat: • Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus • Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif • Persyaratan persetujuan khusus • Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan • Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana • Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi . ELEMEN PENILAIAN 20% .4. undang-undang.79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Standar : 7. MAKSUD DAN TUJUAN. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas.7. petugas Pelaksanaan pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian pasien dan keluarganya informasi tentang 0 tentang tersedianya tersedianya alternatif pelayanan 5 alternatif pelayanan dan dan pengobatan 10 pengobatan. sedasi dan Pembedahan Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien Kriteria : 7.1.7. Petugas pemberi Pasien. pelayanan gigi. ≥ 80% terpenuhi STANDAR. Pelayanan Anestesi Lokal. standar nasional.

5 sesuai kebutuhan di 10 puskesmas 2. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis sedasi 0 anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi 0 lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di puskesmas 5 dengan kebijakan dan 10 prosedur yang jelas 4. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan 0 dan sedasi dilakukan oleh yang mempunyai tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan 5 kompeten sedasi 10 3.v Persyaratan kompetensi: • Tehnik melakukan sedasi • Monitoring yang tepat • Respons terhadap komplikasi • Penggunaan zat-zat reversal • Bantuan hidup dasar Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien 0 petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian anestesi 5 monitoring status fisiologi sedasi lokal dan sedasi 10 pasien .

79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7.5. serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di puskesmas. dan keluarga berencana kadang- kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. undang-undang.7. Dokter atau dokter gigi Pasien. dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien Maksud dan Tujuan : v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat. ELEMEN PENILAIAN 20% . Proses kajian SK tentang jenis-jenis yang akan melakukan dokter gigi sebelum melakukan pembedahan minor yang pembedahan minor tindakan dapat dilakukan di 0 melakukan kajian sebelum pembedahan puskesmas. SPO tindakan 5 pembedahan melaksanakan pembedahan 10 .2. pelayanan gigi. sedasi Rekam medis Pencatatan dan tehnik anestesi lokal pemberdian dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan rekam medis pasien sedasi dan tehnik 0 pemberian anestesi 5 lokal dan sedasi 10 dalam rekam medis ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku. standar nasional. Anestesi lokal. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. MAKSUD DAN TUJUAN. dokter. Pelayanan bedah di puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas.

Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan 0 dituliskan dalam rekam operasi 5 medis 10 7.2. Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan 0 berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan 5 ditetapkan 10 6. Dokter atau dokter gigi Pasien. dokter. Penyusunan SPO tindakan pembedahan yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan 0 pembedahan minor pembedahan merencanakan asuhan 5 10 pembedahan berdasar hasil kajian 3. Dokter atau dokter gigi Pasien. dokter. dokter. KRITERIA. MAKSUD DAN TUJUAN.79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi . ELEMEN PENILAIAN 20% . Pembedahan dilakukan Pasien. dokter. Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan minor melakukan 0 menjelaskan risiko. Pelaksanaan SPO informed consent 0 tindakan harus dokter gigi informed consent 5 mendapatkan persetujuan 10 dari pasien/keluarga pasien 5. Sebelum melakukan Pasien. komplikasi 10 potensial. Monitoring status SPO tindakan pembedahan dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien 0 selama dan segera setelah 5 pembedahan dan dituliskan 10 dalam rekam medis ≥ 80% terpenuhi STANDAR. dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien 4. dokter. Status fisiologi pasien Pasien. pembedahan 5 manfaat.

Penyusunan dan Pasien. Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan. .1.Standar : 7. pendidikan/penyulu pasien mencakup informasi rekam medis han pada pasien. 0 mengenai penyakit. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. aspek etika di pada rekam medis puskesmas dan PHBS. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami Maksud dan Tujuan : v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien. petugas Pendidikan/penyul SK dan SPO pelaksanaan layanan pemberi layanan.8. uhan pada pasien.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga. oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan. Kriteria : 7. Pedoman/materi Pasien. peralatan han pada pasien 10 medik. petugas Materi Panduan penyuluhan pada penyuluhan kesehatan pemberi layanan. pendidikan/penyuluhan pada 0 mencakup aspek rekam medis Catatan pasien pendidikan/penyulu 5 penyuluhan kesehatan han pada pasien 10 pasien/keluarga pasien pada rekam medis 2. Catatan pendidikan/penyulu 5 penggunaan obat. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

0 Catatan pasien agar mereka dapat 5 pendidikan/penyulu berperan aktif dalam proses 10 han pada pasien layanan dan memahami pada rekam medis konsekuensi layanan yang diberikan ≥ 80% terpenuhi STANDAR.1. petugas Penilaian terhadap efektivitas pemberi layanan. pendidikan/penyulu pasien penyuluhan/pendidikan rekam medis han pada pasien. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler. petugas Metoda Panduan penyuluhan pada media pemberi layanan.9. KRITERIA. kesehatan bagi pasien dan Catatan 0 pendidikan/penyulu keluarga dengan 5 han pada pasien memperhatikan kondisi 10 pada rekam medis sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca 4. Tersedia metode dan Pasien. MAKSUD DAN TUJUAN. efektivitas penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyulu kepada pasien/keluarga han pada pasien. Dilakukan penilaian Pasien.3. Makanan dan Terapi Nutrisi *) Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku Kriteria : 7.9.79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Standar : 7. ELEMEN PENILAIAN 20% . Maksud dan Tujuan : .

Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada makan pasien. berpartisipasi dalam menyediakan makanan. telah dipesan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap 0 makanan untuk semua pasien rawat inap 5 pasien rawat inap dan 10 dicatat. Makanan atau nurtisi Pasien. mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan. konsisten dengan budaya.v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. dan keluarga pasien dapat. Bila mungkin. termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada yang sesuai untuk pasien. dan tradisi dan praktek lain. Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Ada bermacam variasi Pasien. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada 0 status gizi dan kebutuhan rencana asuhan gizi pasien rawat inap 5 pasien pasien rawat inap 10 4. bila sesuai. Makanan yang sesuai dengan umur pasien. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan. petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi pasien konsisten dengan pilihan makanan pada 0 kondisi dan kebutuhan pasien. rencana pelayanan. 3. harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien. pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. budaya pasien dan preferensi diet. agama. Daftar menu 5 10 . pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap 0 tersedia secara reguler secara reguler 5 10 2.

Penyiapan. keluarga. penanganan. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Distribusi makanan Pasien. penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Bila keluarga Pasien. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan 0 dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan yang makanan aman 5 risiko kontaminasi dan 10 pembusukan 2. harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7.5. Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila menyediakan makanan. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.9. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral. Maksud dan Tujuan : v Penyiapan makanan. penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan 0 dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan dan bahan makanan makanan dan bahan 5 risiko kontaminasi dan makanan 10 pembusukan 3. dan pemberi nutrisi 5 memenuhi permintaan 10 khusus . ELEMEN PENILAIAN 20% . MAKSUD DAN TUJUAN. petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan 0 mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit makanan 5 tentang pembatasan diet pasien 10 pasien ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan 0 secara tepat waktu. peraturan yang berlaku.2. peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima.

KRITERIA. MAKSUD DAN TUJUAN. dokter. Bila ternyata ada risiko nutrisi. perawat. pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. dibuat rencana terapi gizi. mendapat terapi nutrisi 10 gizi. MAKSUD DAN TUJUAN. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi. gizi pada pasien ahli gizi dengan risiko 5 nutrisi. ELEMEN PENILAIAN 20% . Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya.79 % terpenuhi sebagian . Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1.3. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon 0 terapi gizi dicatat dalam pasien terhadap 5 rekam medisnya terapi gizi 10 **) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi. Respon pasien terhadap Dokter. Suatu proses kerjasama Pasien. memberikan petugas pemberi pemberian nutrisi 5 dan memonitor terapi gizi nutrisi pada pasien dengan 10 risiko nutrisi 3. ahli gizi.79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi 0 asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi. Pasien yang pada Pasien. Dokter. perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. 2.**) Maksud dan Tujuan : v Pada asesmen awal. koordinasi dalam 0 merencanakan. Komunikasi dan SPO asuhan gizi dipakai untuk perawat. ELEMEN PENILAIAN 20% . Monitoring respon 0 terapi gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap 5 terapi gizi 10 4. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi. ≥ 80% terpenuhi STANDAR.9.

1. Dokter. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain.10. maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Tersedia prosedur Pasien. Kriteria : 7. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien. Pemulangan dan tindak lanjut *) Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Tersedia kriteria yang Dokter. perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam 0 pemulangan dan/tindak pemulangan pasien 5 lanjut tersebut 10 3. rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Ada penanggungjawab Dokter. dan kemandirian pasien/keluarga Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut 0 menetapkan saat dan tindak lanjut 5 pemulangan dan/tindak sesuai dengan 10 kriteria lanjut pasien . Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan. Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan 0 pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien 5 lanjut pasien dan tindak lanjut 10 2.10. puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. < 20% tidak terpenuhi Standar : 7. perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.

10. Tersedia prosedur dan Pasien. 5. MAKSUD DAN TUJUAN.79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. dokter. Pelaksanaan SPO alternatif penanganan alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan 0 pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin tindak lanjut rujukan akan dilakukan 5 10 tetapi tidak mungkin dilakukan *) untuk puskesmas dengan rawat inap ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain. ELEMEN PENILAIAN 20% .2. 0 apabila dilakukan 5 pemulangan dan/tindak 10 lanjut pasien antar sarana kesehatan. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain yang menerima pasien. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan .4. Maksud dan Tujuan : v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

dokter. Pemberian SPO pemulangan pasien dan dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang tindak lanjut pasien.79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 7. perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian 0 pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi. perawat Cara mengetahui 0 bahwa informasi yang bahwa informasi yang diberikan 5 disampaikan dipahami oleh dipahami 10 pasien/ keluarga pasien 3. Informasi yang Pasien. puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. ELEMEN PENILAIAN 20% .10.1. SPO tindak lanjut layanan tindak lanjut rujukan diberikan oleh petugas layanan pada saat pemulangan atau 0 kepada pasien/keluarga rujukan 5 pasien pada saat 10 pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain 2. Petugas mengetahui Dokter. Untuk itu puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan .3. MAKSUD DAN TUJUAN. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien Maksud dan Tujuan : Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain. Dilakukan evaluasi Dokter. bukti evaluasi dan 5 informasi tersebut informasi tindak lanjut 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.

1. Dilakukan persetujuan Pasien. Apabila tersedia lebih Pasien. sarana medis 10 dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan. dokter. Kriteria pasien 0 dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien yang perlu/harus 5 SPO rujukan. Kriteria rujukan Pasien. petugas 0 kompeten yang 5 mendampingi. petugas Pemberian SPO rujukan dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang menyediakan pelayanan alternatif sarana rujukan tersebut. petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan pasien (misalnya kebutuhan transportasi. pemberi Pelaksanaan SPO rujukan. rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan 5 keluarga pasien medis 10 . kriteria rujukan dirujuk 10 4. tujuan rujukan. peluang bagi pasien 0 pasien/keluarga pasien dan keluarga untuk 5 diberi informasi yang memilih tujuan 10 memadai dan diberi rujukan kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan 3. form 0 rujukan dari pasien/ layanan. 2. Pelaksanaan SPO rujukan. Dilakukan identifikasi Pasien.

hukum dan peraturan yang berlaku. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan Maksud dan Tujuan : v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas. sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Puskesmas perlu menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di puskesmas Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. 5 brosur pelayanan lab 10 . ELEMEN PENILAIAN 20% . KRITERIA.1. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) ≥ 80% terpenuhi STANDAR.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Pelayanan Laboratorium. MAKSUD DAN TUJUAN. berpengalaman. Standar : 8. Bab VIII. punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. serta mematuhi standard. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium yang dapat dilakukan yang tersedia. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien.1. Kriteria : 8. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat.1. SPO 0 dipuskesmas pemeriksaan laboratorium.

serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3 Telusur Dokumen . pengambilan dan penyimpanan specimen. MAKSUD DAN TUJUAN. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium Maksud dan Tujuan : Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat. dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan.1. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab 0 oleh analis/petugas yang kompetensi 5 terlatih dan berpengalaman 10 4. petugas Jam buka Pola ketenagaan .2. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan 0 dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil pemeriksaan lab 5 yang terlatih dan 10 berpengalaman. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. pelayanan pelayanan 5 pelayanan 10 laboratorium oleh petugas yang kompeten 3. ELEMEN PENILAIAN 20% . jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan. penerimaaan. yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka 0 kebutuhan dan jam buka pelayanan. persyaratan kompetensi.2.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan. maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan. Tersedia jenis dan Pasien.

penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak 0 pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi 5 lab 10 . pengambilan dan penyimpanan spesimen 5 penyimpan spesimen 10 2. Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil. Dilakukan pemantauan Kepala puskesmas. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan. tindak lanjut 10 pemantauan 4. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas. penerimaan pemeriksaan. pengambilan dan 0 spesimen. penerimaan spesiamen. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab 0 pemeriksaan laboratorium prosedur 5 10 3. Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Pemantauan SPO pemantauan secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur 0 pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab. hasil 5 tersebut layanan klinis prosedur pemantauan.

Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat terhadap penggunaan alat prosedur. Ada kebijakan dan Dokter. Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam prosedur pemeriksaan di perawat.5. pelindung diri. Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi pemeriksaan yang berisiko 0 tinggi (misalnya specimen 5 sputum. dan alat pelindung petugas 5 diri bagi petugas 10 laboratorium 8. perawat. Tersedia kebijakan dan Pasien. dokter. darah dan lainnya) 10 7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi 0 kerja. Petugas jam kerja kerja luar jam kerja (pada lab Puskesmas rawat inap atau 0 pada Puskesmas yang 5 menyediakan pelayanan di 10 luar jam kerja) 6. SPO pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap 0 pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung pelaksanaan diri 5 kesehatan dan keselamatan prosedur 10 kerja .

Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen 0 pengelolaan reagen di prosedur 5 laboratorium 10 11. dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah dan tindak lanjut terhadap prosedur 0 pengelolaan limbah medis 5 apakah sesuai dengan 10 prosedur. Telusur Dokumen . pelayanan yang ditawarkan. ELEMEN PENILAIAN 20% . dan pengelolaan limbah hasil 0 pemeriksaan lab limbah medis hasil 5 pemeriksaan laboratorium 10 10. bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Maksud dan Tujuan : v Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien. Sebagai tambahan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun.9.1. Hasil pemeriksaan yang urgen . . ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. SPO berbahaya dan beracun. MAKSUD DAN TUJUAN.3. laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.

ELEMEN PENILAIAN 20% .1. dokter. Ketepatan waktu SK tentang waktu menetapkan waktu yang perawat. Pemantauan SPO pemantauan waktu melaporkan hasil perawat. Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan 0 waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium 5 kebutuhan pasien 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab. Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat 0 urgen/gawat darurat diukur.4. MAKSUD DAN TUJUAN. SK tentang hasil pemeriksaan. waktu penyampaian laporan 0 hasil pem lab untuk pasien 5 urgen (cito) 10 2. Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan dilaporkan dalam kerangka perawat. Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. dokter. Ketepatan waktu Pasien. Pimpinan Puskesmas Pasien. Hasil laboratorium Pasien. dokter.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. Hasil pemantauan 5 untuk pasien 10 urgen/gawat darurat 3. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis Maksud dan Tujuan : . pemeriksaan lab darurat.

dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis: 0 kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang 5 kritis untuk tiap tes 10 3. mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis 0 untuk pelaporan hasil yang 5 kritis dan pemeriksaan 10 diagnostik 2. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan. Pelaksanaan SPO pelaporan hasil menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes.v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini. Prosedur tersebut Dokter. perawat. kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis 0 kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis 5 dilaporkan 10 diagnostik harus dilaporkan . perawat. Metode kolaboratif Dokter.

Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan.5. MAKSUD DAN TUJUAN. Maksud dan Tujuan : v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan.4. rapat-rapat layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring 5 hasil monitoring lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Monitoring SPO monitoring. hasil memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. tindak lanjut 0 dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil lab menetapkan apa yang yang kritis 0 dicatat didalam rekam 5 medis pasien 10 5.1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia 0 esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain yang harus tersedia 5 yang harus tersedia 10 . Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil. ELEMEN PENILAIAN 20% .

Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan larutan diberi label secara pelabelan 0 lengkap dan akurat. dan ada reagensia. bukti dan mengikutinya untuk evaluasi dan tindak lanjut mengevaluasi semua 0 reagensia agar memberikan 5 hasil yang akurat dan 10 presisi. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia sesuai pedoman dari 0 produsen atau instruksi 5 penyimpanan dan distribusi 10 yang ada pada kemasan 4. buffer kapan reagensia tidak proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock 0 jika reagen tidak tersedia. ELEMEN PENILAIAN 20% . 5 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi . untuk melakukan order) 5 10 3. MAKSUD DAN TUJUAN. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan bahan lain tersedia. 5. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk memiliki pedoman tertulis panduan evaluasi reagensi.2.

6.Kriteria : 8. perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. 10 2. Laporan hasil Form laporan hasil harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0 catatan klinis pada waktu 5 hasil pemeriksaan 10 dilaporkan. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium Maksud dan Tujuan : Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksnakan di laboratorium. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab 0 pemeriksaan yang 5 dilaksanakan. perawat. 10 nilai. sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. 3. perawat. Rentang-nilai rujukan ini Dokter. Laporan hasil Form laporan hasil dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0 laboratorium luar harus luar 5 mencantumkan rentang. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis. Pemeriksaan yang Dokter. .1. Rujukan nilai ini Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1.

4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter. ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium Maksud dan Tujuan : Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di puskesmas.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. ELEMEN PENILAIAN 20% . Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap 0 dan direvisi berkala lab evaluasi terhadap rentang nilai.1.7. rentang nilai dan tindak lanjut 5 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium 0 mutu pelayanan 5 laboratorium 10 . Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. MAKSUD DAN TUJUAN. Pengendalian mutu dilakukan. hasil evaluasi seperlunya.

dan masih berlaku. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan instrumen tepat waktu dan oleh pihak validasi 0 yang kompeten sesuai 5 prosedur 10 3. 5 10 4. 5 10 . bukti 0 penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan 5 tindakan perbaikan 10 5. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi 0 kalibrasi atau validasi. Dilakukan pemantapan SK tentang PME.2. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan. Hasil mutu eksternal terhadap PME 0 pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten.

ELEMEN PENILAIAN 20% . Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN. . dilaksanakan. 7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME.1. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium rujukan spesimen dan rujukan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak 0 dilakukan di puskesmas. Bukti dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME 0 pemantapan mutu internal 5 dan eksternal 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.6. staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. dan puskesmas memastikan 5 10 bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. dan didokumentasikan Maksud dan Tujuan : v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.8. Program keselamatan (safety) direncanakan.

• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja. • Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh. 2. Bukti mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program 0 keselamatan yang potensial 5 di laboratorium dan di area 10 lain yang mendapat pelayanan laboratorium. • Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. maupun peralatan yang baru Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. • Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. Program ini adalah Kerangka acuan program bagian dari program keselamatan/keamanan keselamatan di puskesmas laboratorium.v Program keselamatan di laboratorium termasuk : • Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium. dan Panduan 0 Program Keselamatan 5 Pasien di Puskesmas 10 .

Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan diberikan orientasi untuk orientasi praktik 0 prosedur dan praktek keselamatan/keamanan 5 keselamatan/keamanan kerja. 4. Dilakukan identifikasi. 5 analisis. Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan pelaksanaan program keselamatan insidens. Bukti laporan keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas 0 sekurang-kurangnya 5 setahun sekali dan bila 10 terjadi insidens keselamatan. dan tindak lanjut 10 risiko 6. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan 0 pembuangan bahan berbahaya 5 berbahaya 10 5. bukti pelaksanaan risiko keselamatan di di laboratorium manajemen 0 laboratorium risiko:identifikasi risiko.3. bukti pelaksanaan 10 program orientasi kerja .

undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman.2. ELEMEN PENILAIAN 20% .7.2.1. bukti 0 pelaksanaan pendidikan dan penggunaan bahan 5 pelatihan berbahaya yang baru. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Pelayanan obat Standar : 8. bahan berbahaya. prosedur baru dan peralatan b aru. Kriteria : 8. dan jenis pelayanan yang disiapkan. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai Maksud dan Tujuan : v Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. kebutuhan pasien. Dalam beberapa kasus. dari sumber luar. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . KRITERIA. ≥ 80% terpenuhi STANDAR. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien. 10 maupun peralatan yang baru. MAKSUD DAN TUJUAN. Keputusan ini didasarkan pada misi puskesmas.

Tersedia pelayanan obat. Bagaimana SK dan SPO tentang prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0 ketersediaan obat-obat yang farmasi. pengendalian. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian. Tersedia daftar Formularium obat 0 formularium obat 5 puskesmas 10 . penyediaan dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat 0 penyediaan dan penggunaan penggunaan obat 5 obat 10 2.1.Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24 0 pada puskesmas yang jam 5 memberikan pelayanan 10 gawat darurat 6. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab 0 bertanggungjawab pelayanan obat 5 10 4. SPO penilaian. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan 0 prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat penggunaan obat 5 10 3. digunakan untuk menilai pengendalian. Ada kebijakan dan Kepala puskesmas. pelaksana ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat 5 seharusnya ada di puskesmas 10 5.

Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium. pendistribusian.2. pengadaan. undang- undang atau peraturan untuk pemberian obat.2. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat. puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. pencatatan dan pelaporan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. pemesanan. baik yang dibawa ke puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik. pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif Maksud dan Tujuan : v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Dalam situasi emergensi. formularium dan tindak lanjut 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Peresepan. ELEMEN PENILAIAN 20% . hasil evaluasi 5 formularium. diketahui dan dicatat dalam status pasien.7. tidak rusak. terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. maka puskesmas perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan. pelayanan peresepan. v Untuk puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri. dan tidak kedaluwarsa. 0 obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak 5 formularium lanjut 10 8. sertifikasi. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan 0 peresepan dengan peresepan dengan formularium. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi.

Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi kewenangan dalam kewenangan menyediakan 0 penyediaan obat tidak dapat obat tetapi belum sesuai persyaratan 5 dipenuhi.1. dan pengelolaan 0 pemesanan. pelaksanaan kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat 0 pemberian obat yang kedaluarsa. petugas tersebut 10 mendapat pelatihan khusus. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan 0 petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak memberi resep 5 memberikan resep 10 2. Kartu 5 stok/kendali 10 . 4. proses peresepan. dan obat 5 pengelolaan obat 10 5. pemesanan. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak 0 obat dengan persyaratan menyediakan obat 5 yang jelas 10 3.

Ada kebijakan dan Dokter.6. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika 0 berbahaya diawasi dan 5 dikendalikan secara ketat 10 ≥ 80% terpenuhi . Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika 0 dan narkotika) 5 10 8. Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan prosedur penggunaan obat.farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri obatan pasien rawat inap. oleh pasien/keluarga 0 yang dibawa sendiri oleh 5 pasien/ keluarga pasien 10 9. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan 0 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5 Kabupaten/Kota secara 10 teratur 7.

Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO 0 sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5 10 3. cara penggunaan obat.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat penyimpanan obat 0 5 10 2.3. dosis. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. ELEMEN PENILAIAN 20% . MAKSUD DAN TUJUAN. dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan. pendistribusian. cara 5 pemakaian obat dan 10 frekuensi penggunaannya) . Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan obat yang jelas (mencakup 0 nama. dosis. penyimpanan. dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak Maksud dan Tujuan : v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien. penyiapan. dan efek samping yang mungkin terjadi. KRITERIA.2.

MAKSUD DAN TUJUAN.4.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi . Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan 0 prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak 5 yang kedaluwarsa/rusak 10 8. petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah 0 penyimpanan obat di rumah juga observasi 5 dalam pemberian 10 informasi) 7. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak 0 dan prosedur. petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi dengan informasi farmasi penggunaan obat penggunaan obat yang 0 memadai dengan bahasa 5 yang dapat dimengerti oleh 10 pasien/keluarga pasien? 5. Pemberian obat disertai Pasien. ELEMEN PENILAIAN 20% . Petugas menjelaskan Pasien. petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan 0 samping obat atau efek dalam pemberian 5 informasi) yang tidak diharapkan 10 6. Petugas memberikan Pasien. 5 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.

perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. interaksi obat yang tidak diantisipasi. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD). Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien Maksud dan Tujuan : v Pasien. petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping 0 pelaporan efek samping farmasi obat 5 obat 10 2.2. misalnya sindroma Stephen Johnson. Tersedia prosedur Pasien. dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. dokternya.Kriteria : 8. untuk mencegah risiko bagi pasien. KIPI dan lainnya. v Berdasarkan pemantauan.4. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD. v Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian 0 didokumentasikan dalam efek samping obat 5 rekam medis 10 .

KTD. menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat.5. pencatatan efeksamping obat dan KTD ditindaklanjuti dan kejadian efek 0 didokumentasikan samping obat.3. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di puskesmas. KTD 5 dan tindaklanjut 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. dan melaporkan samping obat. MAKSUD DAN TUJUAN. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas Maksud dan Tujuan : v Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). pelaporan efek memantau. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC. prosedur untuk mencatat. 0 termasuk kesalahan 5 pemberian obat 10 4. Telusur Dokumen . Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut obat dan KTD rekam medis lanjut. bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD. Kejadian efek samping Petugas farmasi. pemantauan. ELEMEN PENILAIAN 20% . Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan.2.

petugas pelaporan untuk perbaikan dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan 0 memperbaiki proses 5 pengelolaan dan pelayanan 10 obat. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan 0 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC 5 pemberian obat dan KNC 10 2. dan bukti kesalahan pemberian obat farmasi. Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab kesehatan yang farmasi. MAKSUD DAN TUJUAN. ELEMEN PENILAIAN 20% . Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi . petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan bertanggungjawab farmasi tindak lanjut 0 mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan 5 pelaporan diidentifikasi 10 4. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC tepat waktu menggunakan kesalahan 0 prosedur baku pemberian obat dan 5 KNC sesuai waktu 10 yang ditentukan 3. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.

emergensi di unit 0 dijaga dan dilindungi dari pelayanan 5 kehilangan atau pencurian 10 . Maksud dan Tujuan : v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien. Obat emergensi tersedia Dokter. dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi. Pelaksanaan SPO penyimpanan obat menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan obat emergensi disimpan. Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit diperlukan atau dapat pelayanan kerja. akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Obat-obatan emergensi tersedia. pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud.2. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan. perawat. Setiap puskesmas merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan.Kriteria : 8. Daftar obat emergensi terakses segera untuk di unit pelayanan 0 memenuhi kebutuhan yang 5 bersifat emergensi 10 2. rusak atau kadaluwarsa. Ada kebijakan yang Dokter.6. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Jadi puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi. perawat.

dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten.3.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia) Standar : 8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien. KRITERIA. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja. masyarakat dan petugas. Maksud dan Tujuan : v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja. secara tepat waktu sesuai penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak 0 kebijakan puskesmas emergensi di unit lanjut kerja 5 setelah digunakan atau bila 10 kadaluwarsa atau rusak ≥ 80% terpenuhi STANDAR. dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis puskesmas dapat menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis. ELEMEN PENILAIAN 20% . dan memenuhi standar nasional. MAKSUD DAN TUJUAN. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien.3. v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien. dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku Kriteria : 8. perundang-undangan dan peraturan yang berlaku. perawat. Obat emergensi Dokter.`1.

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8.(la kebijakan dan SPO radiodiagnostik secara adekuat. dilaksanakan dan didokumentasi.3. Maksud dan Tujuan : v v Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk : • Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar. radiodiagnostik undang dan peraturan yang 5 10 berlaku. teratur. Ada program pengamanan radiasi. undang-undang dan peraturan yang berlaku. undang. 2.1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik. dan kukan observasi 0 nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5 kebutuhan pasien. • Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi. ELEMEN PENILAIAN 20% .2. • Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik 0 standar nasional. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . • Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja. pelayanan) 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. • Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan. MAKSUD DAN TUJUAN.

Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar terkait. 10 . 5 10 kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian 3. radiodiagnostik 10 4. dan wajib dilaporkan sekurang. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan mengatur risiko keamanan radiasi 0 dan antisipasi bahaya yang 5 bisa terjadi di dalam atau di 10 luar unit kerja 2. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas. pelayanan peraturan perundangan 0 undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan 5 peraturan yang berlaku.1. Program keamanan Kerangka acuan program merupakan bagian dari dan Dokumen Program program keselamatan di keselamatan di Puskesmas 0 puskesmas. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas. Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan infeksius penanganan dan pelayanan dan berbahaya 0 pembuangan bahan radiodiagnostik 5 infeksius dan berbahaya.

badge radiasi 10 dan yang sejenis) 6. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai. evaluasi dan 0 prosedur dan praktek tindak lanjut program 5 keselamatan evaluasi. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada berbahaya. evaluasi. pelayanan radiodiagnostik. ELEMEN PENILAIAN 20% . diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan atau peralatan khusus untuk peralatan khusus khusus untuk mengurangi 0 untuk mengurangi risiko radiasi mengurangi risiko (seperti 5 risiko apron timah. pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program diberi orientasi tentang orientasi. melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil.5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko.3. bukti 0 prosedur baru dan bahan prosedur baru pelaksanaan. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi. Bukti pelaksanaan. dan 5 atau[pun bahan tindak lanjut berbahaya 10 berbahaya ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. dan melaporkan hasil pemeriksaan Maksud dan Tujuan : .3. MAKSUD DAN TUJUAN. 10 evaluasi dan tindak lanjut 7.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8.

Pola 0 ketenagaan. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan yang memadai.v Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik. berpengalaman. v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai. siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 0 diagnostik radiodiagnostik 5 10 2. dan ketrampilan yang memadai. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang 0 memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil hasil pemeriksaan. dan kesesuaian dengan 10 persyaratan 3. radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi 0 memverifikasi dan dan membuat laporan hasil 5 membuat laporan hasil pemeriksaan radio 10 diagnostik pemeriksaan . pemeriksaan radio 5 diagnostik 10 4. petugas persyaratan penanggung jawab dan yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik. profil pegawai 5 radiodiagnostik. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan kompeten dan pengalaman farmasi. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1.

pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien. pemenuhan jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan thd pola ketenagaan. Maksud dan Tujuan : v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. tindak 0 memenuhi kebutuhan tindak lanjut lanjut jika tidak sesuai 5 pasien 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan menetapkan tentang hasil pemeriksaan 0 harapan waktu pelaporan 5 hasil pemeriksaan.5. 10 . v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. MAKSUD DAN TUJUAN. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan puskesmas atau ketentuan dalam kontrak.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8.3. ELEMEN PENILAIAN 20% . pelayanan yang ditawarkan.4.

Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa. perawatan. • Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya. dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik. laporan insiden. • Mendokumentasi program pengelolaan v Frekuensi testing. dan 10 ditindaklanjuti 3. ELEMEN PENILAIAN 20% . dirawat dan di kalibrasi secara teratur. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan .5. kalibrasi. penarikan kembali. hasil monitoring. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi : • Identifikasi dan inventarisasi peralatan.2. testing. MAKSUD DAN TUJUAN. Maksud dan Tujuan : v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. dan 0 pemeriksaan diukur. masalah dan kegagalan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. perawatan. • Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi. dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian 0 kerangka waktu untuk laporan hasil pemeriksaan 5 memenuhi kebutuhan radiodiagnostik 10 pasien ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. tindak lanjut monitoring 5 dimonitor.

Pelaksanaan Panduan program. Pelaksanaan Kerangka acuan atau pemeliharaan peralatan Petugas program panduan program 0 radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan 5 radiologi 10 2. Program termasuk Penanggung jawab. Pelaksanaan Panduan program. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. bukti radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing 5 peralatan 10 4. perawatan dan peralatan 0 kalibrasi peralatan 5 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Daftar 0 inventarisasi peralatan Petugas program inventaris 5 radiodiagnostik pemeliharaan 10 3.1. bukti 5 lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring. bukti tindak 10 lanjut 6.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. Program termasuk Penanggung jawab. bukti peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan 5 10 5. ELEMEN PENILAIAN 20% . Program termasuk Penanggung jawab. . Ada program Penanggung jawab. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing.3.6. Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan 0 kalibrasi dan perawatan Petugas program perawatan peralatan. Pelaksanaan Panduan monitoring dan 0 monitoring dan tindak Petugas program tindak lanjut. jadual 0 inspeksi dan testing Petugas program inspeksi dan testing. Program termasuk Penanggung jawab. adekuat untuk semua perawatan. MAKSUD DAN TUJUAN. dan kalibrasi testing.

reagensi. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada semua 0 label secara lengkap dan perbekalan 5 akurat 10 ≥ 80% terpenuhi . reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif. perbekalan 10 3. perbekalan hasil monitoring. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. dan tindak 5 lanjut 10 5. reagensia dan Petugas Ketersediaan film. X-ray film. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan 0 simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan sesuai dengan pedoman 5 10 4. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan. 0 untuk akurasi dan hasilnya.Maksud dan Tujuan : v Kebutuhan akan film. 0 perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia. reagensia dan SK tentang film. X-ray film. dan 5 tersedia. v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. semua perbekalan penting dan perbekalan yang harus 0 ditetapkan disediakan 5 10 2.

MAKSUD DAN TUJUAN. mempertahankan kebijakan dan prosedur. dan pengalaman. Pelayanan radiologi dikelola. keahlian. dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten Maksud dan Tujuan : v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi. v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk: • Mengembangkan.3. melaksanakan. Pelayanan radiologi Kepala Puskesmas.7. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi. Kesesuaian thd SK tentang persyaratan 0 dilaksanakan oleh petugas Petugas persyaratan pelaksana pelayanan 5 yang kompeten radiodiagnostik 10 . • Pengawasan administrasi • Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu • Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar • Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. KRITERIA. ELEMEN PENILAIAN 20% . Kesesuai thd SK tentang persyaratan dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab 0 yang kompeten pelayanan radiodiagnostik 5 10 2. sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. Pelayanan radiologi Penanggung jawab. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten. v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter. dipimpin.

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi .3. 10 6. 0 kontrol mutu ditetapkan dan pelaporan. pelaksanaan hasil monitoring dan tindak 0 pelayanan lanjut mempertahankan kebijakan 5 radiodiagnostik dan prosedur ditetapkan dan 10 dilaksanakan. melaksanakan. mengembangkan. tindak lanjut 5 dilaksanakan. 10 5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur. 4. mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik. Penanggung jawab Penanggung jawab. kebijakan dan prosedur. Pelaksanaan Hasil pemantauan dan pelayanan memantau dan Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi. 0 mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil 5 lanjut pemantauan dan review radiologi yang disediakan 10 ≥ 80% terpenuhi 20% . Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik melakukan pengawasan radiodiagnostik 0 administrasi ditetapkan dan 5 dilaksanakan. monitoring pelaksanaan monitoring.

dan radiodiagnostik pengendalian mutu 5 dilaksanakan. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0 termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu radiodiagnostik pengendalian mutu 5 bila ditemukan kekurangan. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0 mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu radiodiagnostik. Maksud dan Tujuan : v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. dilaksanakan dan didokumentasikan.. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0 termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu 5 tes. v Prosedur kontrol mutu termasuk : • Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi • Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten • Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi. • Pengetesan reagensia dan larutan • Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. Ada prosedur kontrol mutu.3.8. 10 2. radiodiagnostik pengendalian mutu 10 3. radiodiagnostik pengendalian mutu 10 4. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0 termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 5 harian hasil pemeriksaan. 10 .Kriteria : 8.

simbol. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis 0 dan terminologi lain yang dan terminologi yang konsisten dan sistematis digunakan 5 10 .4. definisi. KRITERIA. kode prosedur. ELEMEN PENILAIAN 20% . Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku. pengelola sarana. dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku. Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis. MAKSUD DAN TUJUAN. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program termasuk dan petugas program pengendalian mutu 0 pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu 5 dan langkah-langkah 10 perbaikan. kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. ≥ 80% terpenuhi STANDAR.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Manajemen informasi – rekam medis Standar : 8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan.1.5. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Kriteria : 8. dan istilah yang dipakai Maksud dan Tujuan : v Standarisasi terminologi.

ELEMEN PENILAIAN 20% . Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan.4. 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan . MAKSUD DAN TUJUAN. maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan.Kebijakan puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis singkatan-singkatan yang digunakan digunakan dalam pelayanan 0 sesuai dengan standard 5 nasional atau local.2. v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.2. serta dijaga selalu diperbaharui (up to date). Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di 0 dan terminology yang puskesmas disusun oleh Puskesmas 5 10 (minimal 10 besar penyakit) 3. sehingga merupakan alat komunikasi yang penting.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan Maksud dan Tujuan : v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien.

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8.4. Pertimbangan informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak mempertimbangkan tingkat akses 0 kerahasiaan dan keamanan 5 informasi 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. MAKSUD DAN TUJUAN. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis 0 dilaksanakan sesuai dengan 5 tugas dan tanggung jawab. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas. 10 3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses informasi dilaksanakan medis thd rekam medis 0 sesuai dengan kebijakan 5 dan prosedur 10 4. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses dan prosedur akses petugas thd rekam medis 0 terhadap informasi medis 5 10 2. ELEMEN PENILAIAN 20% . Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis Maksud dan Tujuan : .3.1.

dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis petugas untuk menemukan 0 rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat 5 10 pelayanan yang diberikan kepada pasien .Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi. data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.Berkas rekam medis klinis pasien. serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien. dan medis Kebijakan pengkodean. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi pasien dengan metoda 0 identifikasi yang baku 5 10 2. Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem penyimpanan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. penyimpanan.v Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. riset dan pendidikan. manajemen. Sistem pengkodean. dokumentasi yang sah secara hukum.

Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien. dokumentasi prosedur kajian. memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien. ELEMEN PENILAIAN 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. MAKSUD DAN TUJUAN.3. hasil 0 pengobatan. dan kontinuitas 5 asuhan yang diberikan 10 . v Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.4. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis mencakup diagnosis. kemajuan pasien dan hasil asuhan Maksud dan Tujuan : v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan. pengobatan. data riset dan lainnya) Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1.4. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis berkas rekam medis dengan rekam medis 0 kejelasan masa retensi 5 sesuai peraturan 10 perundangan yang berlaku.Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis. masalah.

dipelihara. gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin. hasil dan tindak 5 lanjut penilaian 10 3. Kriteria : 8. air. dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah sakit termasuk di dalamnya instalasi listrik. KRITERIA. pemeliharaan. dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam 0 menjaga kerahasiaan rekam medis medis 5 medis 10 ≥ 80% terpenuhi STANDAR. instalasi listrik. gas. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . dan sistem lain. dan diperbaiki bila perlu Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas.5. ventilasi. dan dilakukan oleh petugas yang kompeten. regulasi dan perijinan yang berlaku. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan tindak lanjut kelengkapan dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isis medis.2. ventilasi. Lingkungan fisik puskesmas. air.1.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Manajemen Keamanan Lingkungan Standar : 8. perlu dilakukan monitoring secara rutin. Pemantauan. ELEMEN PENILAIAN 20% . Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum. bukti pelaksanaan 0 medis rekam medis penilaian.5. MAKSUD DAN TUJUAN. pemeliharaan.

ventilasi. kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan air. pemeliharaan dan perbaikan 0 pemantauan. pemantauan. lain yang digunakan lingkungan air. dan pemeliharaan perbaikan alat dilakukan lingkungan 0 sesuai dengan prosedur dan 5 jadual yang ditetapkan 10 . listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR. Instalasi listrik. pelatihan jika terjadi 5 kebakaran kebakaran 10 4. 0 rutin. bukti 5 lingkungan pelaksanaan 10 2. lingkungan pemantauan Jadual pelaksanaan. gas dan sistem 0 dipantau secara periodic lain. ventilasi. SPO dan lingkungan fisik puskesmas. prosedur inspeksi. gas dan sistem pemeliharaan pemantauan instalasi listrik. pemeliharaan sarana dan peralatan 5 dan perbaikan 10 5. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan. petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan. menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR. Inspeksi. Kondisi fisik lingkungan petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan. bukti pemantauan dan 5 tindak lanjut oleh petugas yang diberi 10 tanggung jawab 3.1. pelatihan penggunaan 0 kebakaran simulasi jika terjadi APAR. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran.

Puskesmas harus menyusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk : • inventarisasi bahan dan limbah berbahaya. penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya.5. ELEMEN PENILAIAN 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. 0 tindak lanjut inspeksi. • pelaporan dan investigasi dari tumpahan. penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai Maksud dan Tujuan : v Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . pemeliharaan 10 dan perbaikan yang telah dilakukan.2. dan perbaikan 5 pemantauan. pemeliharaan. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan pelaksanaan. • pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya. Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. • peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan. pengelolaan. • pembuangan limbah berbahaya yang benar. bahaN.6. MAKSUD DAN TUJUAN. • penanganan. Inventarisasi. • pendokumentasian. ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure). paparan (exposure) dan insiden lainnya. hasil dan pemantauan. meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan .

pemantauan pelaksanaan kebijakan dan terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan bahan kebijakan dan prosedur radiodiagnostik. berbahaya. penyimpanan pengelolaan. Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah 0 dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya 5 berbahaya 10 3. bukti 0 penganggung pemantauan. petugas pengelolaan. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi. Dilakukan pemantauan. dan tindak penanganan bahan 5 jawab lanjut berbahaya 10 pemeliharaan lingkungan . dan prosedur inventarisasi. dan penggunaan bahan 0 dan penggunaan bahan petugas berbahaya pemeliharaan 5 berbahaya 10 2. penyimpanan radiodiagnostik.1. Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan evaluasi dan tindak lanjut farmasi.

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung. atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang b). peralatan dipilih. Bahan berbahaya. berbahaya. penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman. e). Manajemen emergensi. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan. pemantauan pelaksanaan kebijakan dan terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan limbah kebijakan dan prosedur radiodiagnostik. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten Maksud dan Tujuan : v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan evaluasi dan tindak lanjut farmasi. penganggung 5 jawab 10 pemeliharaan lingkungan ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan. Peralatan medis: untuk mengurangi risiko. yang meliputi: penanganan. Keselamatan dan Keamanan. bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif d). Dilakukan pemantauan. Puskesmas menyusunrencana tahunan yang meliputi: a). staf dan pengunjung. dan tindak penanganan limbah pelayanan klinis lanjut 0 berbahaya.4. c). halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien. yaitu tanggapan terhadap wabah. v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan puskesmas. Ada proses untuk mereview dan meng-update Telusur Dokumen . bukti penanggung jawab pemantauan. Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.3.5. ELEMEN PENILAIAN 20% . MAKSUD DAN TUJUAN. pengrusakan dan kerusakan.

79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi . ELEMEN PENILAIAN 20% . Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. tindaklanjut 10 pelaksanaan program ≥ 80% terpenuhi STANDAR. dan tindak lanjut 0 terhadap pelaksanaan evaluasi dan 5 program tersebut. pemantauan. Dilakukan monitoring. program program. evaluasi. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab bertanggungjawab dalam pengelolaan keamanan perencanaan dan lingkungan fisik puskesmas 0 pelaksanaan program untuk 5 menjamin lingkungan fisik 10 yang aman 3. dan evaluasi 0 pemantauan. Ada rencana program Panduan program keamanan 0 untuk menjamin lingkungan lingkungan fisik puaskesmas 5 fisik yang aman 10 2. pelaksanaan. dan pelatihan petugas. KRITERIA. Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan mencakup perencanaan. lingkungan fisik puaskesmas pelaksanaan. pendidikan dan pelatihan petugas. pendidikan memuat: perencanaan. dan evaluasi 5 10 4. MAKSUD DAN TUJUAN. evaluasi dan tindak lanjut program monitoring.

dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat. serta alat-alat yang peletakannya membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya 2. Kriteria : 8. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1.6. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi sterilisasi alat-alat yang instrumen 0 perlu disterilkan 5 10 . alat yang membutuhkan alat yang memerlukan perawatan lebih lanjut (tidak 0 sterilisasi. alat yang bersih dan alat yang kotor. serta alat-alat 5 membutuhkan perawatan yang membutuhkan 10 lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk pakai).1. Peralatan dikelola dengan tepat.Manajemen Peralatan Standar : 8. memerlukan sterilisasi.6. alat yang siap pakai). Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat memisahkan alat yang yang kotor. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat Maksud dan Tujuan : v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan.

Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas.3.6. bukti pelaksanaan 5 pemantauan. maupun pengelola instumen petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi. Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan peralatan. • melaksanakan pemeliharaan • melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi • memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi. Pelaksanaan SPO pemantauan berkala terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi instrumen instrumen. hasil 10 pemantauan. MAKSUD DAN TUJUAN. tindak lanjut pemantauan 4. puskesmas : • melakukan inventarisasi peralatan medis. ELEMEN PENILAIAN 20% . • melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur. tehnis.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. petugas fisik.2. SK petugas 0 pemantau. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku . Apabila memperoleh Kepala Puskesmas. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis. bendaharawan bantuan peralatan persyaratan-persyaratan barang. • melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya.

pengelolaan pemantauan pemantauan 0 peralatan 5 10 4. MAKSUD DAN TUJUAN. dan kalibrasi didokumentasikan. SK penanggung jawab jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan dan dan dilakukan kalibrasi atau kalibrasi 0 yang sejenis secara teratur. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil tersebut didokumentasikan. pengelolaan testing. hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya. sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. kontrol peralatan. Ditetapkan penanggung.Pemeriksaan. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang 0 rusak agar tidak rusak 5 mengganggu pelayanan. dan perawatan 0 dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan 5 klinis yang digunakan 10 3. ELEMEN PENILAIAN 20% .v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 ≥ 80% terpenuhi STANDAR. KRITERIA. 5 dan ada buktinya 10 2. testing.79% terpenuhi sebagian .

Terdapat proses rekrutmen. retensi. untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis. Penghitungan pola Pola ketenagaan dan kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi 0 puskesmas dengan pelayanan klinis tenaga yang memberi 5 persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis 10 kualifikasi. Pelaksanaan SPO kredensial. pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.7. Ada cara menilai Kepala puskesmas. Penilaian SPO penilaian kualifikasi kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan 0 memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan 5 yang sesuai dengan 10 kewenangan 3. Ada penghitungan Kepala puskesmas. termasuk persyaratan sertifikasi. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif Maksud dan Tujuan : Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten.7. 2. tim kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial. < 20% tidak terpenuhi Manajemen Sumber Daya Manusia Standar : 8. maka puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis. dan upaya untuk peningkatan kompetensi. Kriteria : 8. bukti bukti 0 sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi 5 10 . lisensi dari petugas klinis tersebut. Dilakukan proses Kepala puskesmas. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1.1.

Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas. Peningkatan SPO peningkatan meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas kompetensi. MAKSUD DAN TUJUAN. 5 bukti pelaksanaan 10 ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.2. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. Pelaksanaan analisi Bukti analisis. ELEMEN PENILAIAN 20% . proses evaluasi. hasil evaluasi dan tindk lanjut 5 pelayanan klinis secara 10 berkala 2. bukti tindak 0 tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 5 evaluasi pelayanan klinis lanjut 10 .4.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis. pemetaan tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan kompetensi.7. Pelaksanaan SPO penilaian kinerja kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan 0 yang memberikan pelayanan klinis klinis. Dilakukan analisis dan Kepala puskesmas. rencana 0 persyaratan dan kualifikasi klinis peningkatan kompetensi. Ada upaya untuk Kepala puskesmas. perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien Maksud dan Tujuan : v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal.

3. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan pendidikan dan pelatihan pelatihan 0 bagi tenaga kesehatan yang 5 memberikan pelayanan 10 klinis 2. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan 0 klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan meningkatkan mutu mutu klinis 5 10 pelayanan klinis ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien Maksud dan Tujuan : v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis. dan memberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan. MAKSUD DAN TUJUAN. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan manajemen puskesmas bagi pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk 0 tenaga kesehatan untuk pelatihan pendidikan dan pelatihan 5 memanfaatkan peluang 10 tersebut . puskesmas perlu merencanakan.3.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. ELEMEN PENILAIAN 20% .7.

3. SPO evaluasi hasil kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan 0 pendidikan atau pelatihan. . 4. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. ELEMEN PENILAIAN 20% . pelayanan klinis pelatihan. jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten.4. maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN. bukti pelaksanaan dilakukan evaluasi evaluasi 5 10 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.7. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan pendokumentasian pendidikan dan pelatihan 0 pelaksanaan kegiatan 5 pendidikan dan pelatihan 10 yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 8. Jika ada tenaga kepala puskesmas. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1.Dalam kondisi tertentu. maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas yang memberikan pemberi pelayanan klinis pelayanan klinis dan kewenangan klinis 0 mempunyai uraian tugas 5 dan wewenang yang 10 didokumentasikan dengan jelas.

bukti 0 khusus penilaian terhadap pengetahuan dan 5 keterampilan yang terkait 10 dengan kewenangan khusus yang diberikan 4. 5 bukti evaluasi dan tindak 10 tenaga kesehatan lanjut . Apabila tenaga Kepala Puskesmas. Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tindak lanjut terhadap Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas 0 dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas.2. pemberian kewenangan 5 ditetapkan petugas khusus pada petugas 10 kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus 3. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak persyaratan untuk tersedia tenaga kesehatan menjalankan kewenangan yang memenuhai persyaratan. pelayanan klinis yang diberi petugas yang diberi dilakukan penilaian kewenangan kewenangan khusus. Bukti 0 dalam pelayanan klinis. Penilaian Penilaian oleh tim kesehatan tersebut diberi Penanggungjawab kompetensi petugas kredensial ttg kompetensi kewenangan khusus.

bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien Maksud dan Tujuan : v Upaya peningkatan mutu layanan klinis.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis. dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis. melakukan analisis. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) ≥ 80% terpenuhi STANDAR. KRITERIA. Bab IX.79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Tanggung jawab tenaga klinis. menyusun rencana perbaikan. potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis. ELEMEN PENILAIAN 20% . Perencanaan. dan menindaklanjuti.1. Tenaga klinis (dokter. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . Standar : 9. melaksanakan. perawat. monitoring.1. MAKSUD DAN TUJUAN. Kriteria : 9. dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.1.

data. pelaporan bukti analisis. analisis. Pengumpulan data. Hasil pengumpulan data. pencapaian berkala indikator mutu klinis secara berkala Penanggungjawab indikator mutu 0 manajemen mutu klinis 5 klinis puskesmas 10 .1. merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan 0 klinis dan upaya 5 peningkatan keselamatan 10 pasien 2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan standard mutu klinis untuk prioritas indikator mutu monitoring dan penilaian klinis di puskesmas menurut 0 mutu klinis kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan 5 sumber daya yang tersedia. dan pelaporan Penanggungjawab analisis. 10 dan standar pencapaian 3. dan pelaporan mutu klinis dilakukan pelayanan klinis. Dilakukan pengumpulan Kepala puskesmas. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan Pasien tenaga klinis (dokter. klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam (Rumah Sakit) perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.

KNC 0 Cedera (KPC) maupun puskesmas Kejadian Nyaris Cedera 5 (KNC) 10 6. KNC. KPC. KPC. bukti analisis. Kejadian Potensial Penanggungjawab pelaporan KTD. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penanganan dan prosedur penanganan KTD. KPC. KNC. 0 KTD. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas. melakukan evaluasi dan pelayanan klinis. KNC manajemen mutu KPC. dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan (KTD). bukti bersama tenaga klinis Penanggungjawab lanjut hasil evaluasi. melakukan identifikasi.4. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas. Evaluasi dan tindak Bukti monitoring. Pelaksanaan SK tentang keharusan dan dokumentasi terhadap Penanggungjawab identifikasi. monitoring dan bukti tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil Penanggungjawab penilaian mutu 0 monitoring dan penilaian manajemen mutu klinis klinis puskesmas 5 mutu klinis. 10 5. dan 5 risiko dalam pelayanan 10 klinis . kasus KTD. Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis.

KNC Penanggungjawab 0 manajemen mutu 5 puskesmas 10 8. Pelaksanaan SK tentang penerapan mungkin terjadi dalam Penanggungjawab manajemen risiko manajemen risiko klinis. KPC. dan tindak 5 puskesmas lanjut risiko pelayanan klinis 10 (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) 9. Dilakukan analisis risiko Kepala puskesmas. klinis di puskesmas Panduan Manajemen risiko diidentifikasi. bukti identifikasi 0 ditindaklanjuti. Jika terjadi KTD dan Kepala puskesmas. KNC tindak lanjut. KTD. Risiko-risiko yang Kepala puskesmas. Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya dan upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan risiko meminimalkan risiko pelayanan klinis.7. dianalisis dan Penanggungjawab klinis. KPC. dan tindak KNC dilakukan analisis dan Penanggungjawab lanjut jika terjadi lanjut KTD. meminimalkan pelayanan klinis Penanggungjawab risiko 0 manajemen mutu 5 puskesmas 10 . Analisi dan Tindak Bukti analisis. pelayanan klinis. manajemen mutu risiko. analisis. pelayanan klinis pelayanan klinis.

Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan .2. analisis risiko. KPC.10. Berdasarkan hasil Kepala puskesmas. Bukti evaluasi. tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. upaya peningkatan Penanggungjawab Pelaksanaan. dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan. adanya Penanggungjawab program Perencanaan Program kejadian KTD. puskesmas 5 dievaluasi. ELEMEN PENILAIAN 20% .79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 9. Bukti KNC. dan pelayanan klinis. Pelaksanaan Kerangka acuan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan. dilaksanakan. dan 10 ditindaklanjuti. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan Maksud dan Tujuan : Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada.1. keselamatan pasien keselamatan pasien. keselamatan pasien manajemen mutu dan tindak lanjut 0 direncanakan. MAKSUD DAN TUJUAN.

indikator mutu dan indikator perilaku ditunjukkan dalam Penanggungjawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan penyusunan indikator untuk peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya 0 menilai perilaku dalam klinis.1. pelayanan klinis. pelayanan klinis di klinis Penanggungjawab puskesmas. keterlibatan dalam SK dan SPO tentang klinis dalam kegiatan Penanggungjawab penyusunan penyusunan indikator klinis peningkatan mutu yang pelayanan klinis. Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis. bukti sosialisasi. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas. Budaya mutu dan Kepala puskesmas. 5 perawat serta peningkatan pemberian pelayanan klinis 10 dan ide-ide perbaikan mutu dan keselamatan pasien ≥ 80% terpenuhi . dokter. Bukti budaya perbaikan yang 10 pelaksanaan evaluasi. SK tentang evaluation. manajemen mutu evaluasi terhadap budaya 0 klinis puskesmas mutu dan keselamatan 5 pemberi pelayanan pasien. evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self pelayanan klinis oleh tenaga Penanggungjawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. dan berkelanjutan tindak lanjut 2. serta tindak 10 klinis lanjutnya 3. peer review) mutu klinis dalam pelayanan evaluasi perilaku pelayanan klinis Penanggungjawab klinis pelayanan pelaksanaan evaluasi 0 klinis yang mencerminkan perilaku petugas dalam budaya keselamatan dan 5 pelayanan klinis.

direncanakan oleh tenaga 0 pelayanan klinis dan tindak lanjut klinis 5 10 .1. KRITERIA.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi. mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puskesmas. Alokasi dan Rencana peningkatan mutu daya yang cukup untuk Penanggungjawab ketersediaan dan keselamatan pasien kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis. Bukti peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 9. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. peningkatan mutu layanan Penanggungjawab program Perencanaan Program klinis dan keselamatan pelayanan klinis.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan. peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan pasien yang disusun dan Penanggungjawab klinis dan keselamatan pasien. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas. dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan Maksud dan Tujuan : v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien. sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi 0 layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan peningkatan mutu klinis dan sumber daya 5 keselamatan pasien 10 pelayanan klinis keselamatan pasien 2. ELEMEN PENILAIAN 20% . Bukti evaluasi. Perencanaan Kerangka acuan. Dialokasikan sumber Kepala puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN.

dievaluasi.2.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Pemahaman mutu layanan klinis. kelompok sasaran. high cost.3. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk. bukti dan ditindak lanjuti Penanggungjawab program monitoing. bukti evaluasi 0 peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut 5 pelayanan klinis klinis dan 10 keselamatan pasien ≥ 80% terpenuhi STANDAR. MAKSUD DAN TUJUAN. KRITERIA. atau didasarkan atas penyakit.2. dan keselamatan pasien. maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. dan kecenderungan terjadi masalah. high volume. sesuai rencana. Pelaksanaan. ELEMEN PENILAIAN 20% . Kriteria : 9. Standar : 9. Maksud dan Tujuan : Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan. Program/kegiatan Kepala puskesmas. program prioritas atau pertimbangan lain. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . tindaklanjut bukti pelaksanaan. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan. pelayanan klinis.1. Rencana peningkatan mutu tersebut dilaksanakan Penanggungjawab evaluasi. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.

Dokumentasi pemahaman terhadap Penanggungjawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang 0 keselamatan secara keselamatan dilaksanakan secara periodik berkesinambungan pasien. Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi fungsi dan proses pelayanan Penanggungjawab prioritas. komitmen dan komitmen. kriteria. bukti identfikasi yang ditetapkan 5 proses prioritas 10 2. dan proses pelayanan yang yang prioritas untuk peningkatan mutu proses identifikasi. 10 . diperbaiki dengan kriteria klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses 0 keselamatan pasien terlibat prioritas.1. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu pentingnya peningkatan klinis dan 0 keselamatan pasien mutu dan keselamatan 5 dalam layanan klinis . petugas 5 ditingkatkan dalam 10 pemberi pelayanan organisasi 3. prioritas untuk diperbaiki. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas. Terdapat dokumentasi Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan tentang komitmen dan pelayanan klinis.

Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas. Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala bersama dengan tenaga Penanggungjawab menetapkan puskesmas dan tenaga klinis klinis menetapkan pelayanan klinis. Keterlibatan dalam Rencana perbaikan bersama dengan tenaga Penanggungjawab penyusunan pelayanan klinis yang klinis menyusun rencana pelayanan klinis. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas. mutu layanan klinis pelayanan klinis. Pelaksanaan Rencana perbaikan bersama dengan tenaga Penanggungjawab perbaikan pelayanan klinis yang klinis melaksanakan layanan klinis. 10 6. MAKSUD DAN TUJUAN. ELEMEN PENILAIAN 20% . bukti keterlibatan perbaikan pelayanan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan 0 layanan klinis yang prioritas prioritas yang ditetapkan 5 dengan sasaran yang jelas. Penanggungjawab peningkatan mutu pelayanan klinis ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. prioritas dalam menetapkan prioritas 0 pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan 5 akan diperbaiki.4. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas. rencana perbaikan prioritas. layanan klinis diperbaiki 10 5. bukti monitoring kegiatan perbaikan petugas pemberi dalam pelaksanaan 0 pelayanan klinis sesuai layanan klinis 5 10 dengan rencana 7. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas. dan pelayanan klinis prioritas.79% terpenuhi sebagian . evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak terhadap pelaksanaan Penanggungjawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan kegiatan perbaikan pelayanan klinis.

hasil klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut 5 pelayanan 10 prioritas fungsi dan proses pelayanan 2. maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence). Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk berdasarkan acuan yang Penanggungjawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO 0 jelas layanan klinis. < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 9. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO 0 penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis 5 penyusunan standar 10 pelayanan klinis . Standar tersebut disusun Kepala puskesmas. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. bukti dibakukan didasarkan atas layanan klinis. Standar/SPO monitoring pelaksanaan 0 prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.2. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan. Maksud dan Tujuan : v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik. layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis pemberi layanan puskesmas jelas 5 klinis 10 3. Standar/prosedur layanan Kepala puskesmas.2. Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO klinis disusun dan Penanggungjawab penyusunan layanan klinis.

Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien Maksud dan Tujuan : v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur penyusunan puskesmas.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur. KRITERIA.4. Proses penyusunan Dokumen SPO layanan standar/prosedur layanan Penanggungjawab standar dan SPO klinis di puskesmas klinis sesuai dengan layanan klinis. pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas. tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan.3. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien. dan tidak terjadinya pasien jatuh.1. Kriteria : 9. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat. tidak terjadinya kesalahan pemberian obat.3. 0 prosedur pemberi layanan mengacu pada 5 klinis prosedur 10 penyusunan yang disepakati ≥ 80% terpenuhi STANDAR. ELEMEN PENILAIAN 20% . pemberi SPO tentang 5 layanan klinis prosedur 10 penyusunan SPO layanan klinis 5.Penang pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis standar/prosedur layanan gungjawab layanan dalam penyusunan 0 klinis klinis. Penyusunan Kepala puskesmas. MAKSUD DAN TUJUAN.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien. layanan klinis. Standar : 9.

(5) 5 antibiotika. pelayanan penunjang (2) Pedoman pemeriksaan klinis tindak lanjut diagnosis. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas. mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik. dan pengobatan dasar. indikator mutu bersama pemberi layanan layanan klinis 5 klinis 10 2. bukti keselamatan pasien layanan klinis. Ditetapkan sasaran. Kepala puskesmas. layanan klinis. sasaran 5 maksud dan tujuan. (3) Pedoman penunjang diagnosis. pengukuran mutu layanan 0 klinis dan tindak lanjut klinis 5 maksud dan tujuan 10 .1. keselamatan monitoring dan tindak lanjut sebagaimana tertulis dalam pemberi layanan pasien. dan pasien. Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran terhadap indikator-indikator Penanggungjawab pengukuran sasaran keselamatan pasien. (4) Pedoman 0 penggunaan obat pengendalian infeksi Pengobatan rasional. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas. penggunaan obat penunjang medik. dan nosokomial. monitoring. proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran sasaran keselamatan pasien Penanggungjawab penetapanan keselamatan pasien 0 sebagaiman tertulis dalam layanan klinis. antibiotika. pelayanan pemberi layanan monitoring. proses menyepakati SK tentang indikator mutu indikator mutu layanan Penanggungjawab penetapanan layanan klinis 0 klinis yang telah disepakati layanan klinis. pemberi layanan keselamatan pasien klinis 10 3. bukti Pedoman PI/UP 10 pengendalian infeksi monitoring dan tindak lanjut nosokomial pengukuran mutu layanan klinis 4. Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai mutu layanan klinis Penanggungjawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman mencakup aspek penilaian layanan klinis. pasien.

dan layanan klinis sumber daya yang dimiliki .3. Ada penetapan target Kepala puskesmas.2. ELEMEN PENILAIAN 20% . pemberi 10 kesehatan yang serupa. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat Maksud dan Tujuan : v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1.Penanggungj an dalam berbagai pertimbangan awab peningkatan menetapkan target 0 sebelumnya. pencapaian mutu layanan 5 optimal pada sarana klinis. MAKSUD DAN TUJUAN.Penanggungj pasien awab peningkatan 0 mutu layanan 5 klinis. Target tersebut Kepala puskesmas. Proses penetapan Penetapan target yang akan mutu layanan klinis dan Penanggungjawab target yang akan dicapai dari tiap indikator keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan akan dicapai klinis.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 9. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. pemberi 10 layanan klinis 2. Proses penetapan Adanya target pencapaian ditetapkan dengan Penanggungjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang puskesmas berdasarkan pencapaian mutu klinis klinis.

Penanggungj tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu awab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang 5 mutu layanan prioritas akan diperbaiki 10 klinis. pemberi layanan klinis ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. dianalisis.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 9. untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis. perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data dan keselamatan pasien klinis.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif Maksud dan Tujuan : v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. dan Kepala 10 Puskesmas . Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. ELEMEN PENILAIAN 20% .3. MAKSUD DAN TUJUAN. pengumpulan data mutu layanan klinis dan dikumpulkan secara Penanggungjawab keselamatan pasien secara periodik peningkatan mutu periodik klinis dan 0 keselamatan 5 pasien. Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga- tersebut melibatkan tenaga Penanggungjawab target yang akan tenaga pemberi layanan profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan 0 terkait klinis. Proses penetapann target Kepala puskesmas.3.

penyusunan dan keselamatan pasien Penanggungjawab analisis.1. KRITERIA.2. dan Kepala 10 Puskesmas 3. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi dan keselamatan pasien klinis. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik Maksud dan Tujuan : . dokumentasi data pengumpulan data layanan didokumentasikan Penanggungjawab mutu layanan klinis klinis peningkatan mutu klinis dan 0 keselamatan 5 pasien. dan peningkatan mutu layanan menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan 0 langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien 5 layanan klinis dan peningkatan mutu klinis dan 10 keselamatan pasien keselamatan pasien ≥ 80% terpenuhi STANDAR.4.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Standar : 9. Kriteria : 9. MAKSUD DAN TUJUAN. Pelaksanaan Bukti analisis.4. penetapan strategi dan rencana dianalisis untuk peningkatan mutu strategi. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan. dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik. Data mutu layanan klinis Kepala puskesmas. ELEMEN PENILAIAN 20% .

Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim. Penanggungjawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas. Uraian tugas. klinis dan keselamatan 0 pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Tanggung jawab SK semua pihak yang bertanggung jawab untuk Penanggungjawab dan uraian tugas. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan klinis dan program kerja. yang mempunyai program kerja yang jelas. terlibat dalam upaya peningkatan mutu layanan peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan klinis dan dalam peningkatan klinis dan keselamatan 0 keselamatan pasien mutu layanan klinis pasien. Ada kejelasan siapa yang Kepala puskesmas. dengan uraian tugas pasien 5 dan keselamatan berdasarkan peran dan 10 pasien fungsi masing-masing dalam tim 2. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing 0 tim klinis dan tugas tim anggota tim 5 keselamatan pasien 10 . 5 program kerja program kerja tim dengan baik 10 3.v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut.

ELEMEN PENILAIAN 20% . dilaksanakan sesuai dengan 5 rencana yang dan evaluasi rencana yang disusun. monitoring. bukti pelaksanaan 0 yang mengacu pada program kerja.4. disusun secara periodik 5 10 .2.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 9. maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi Maksud dan Tujuan : v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien. MAKSUD DAN TUJUAN. 10 disusun oleh tim ≥ 80% terpenuhi KRITERIA. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan keselamatan pasien yang keselamatan pasien keselamtan pasien pasien. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring layanan klinis dan mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang 0 secara teratur.4.

diambil kesimpulan untuk Penanggungjawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil menetapkan masalah mutu layanan klinis. masalah dan Penanggungjawab hambatan 0 mutu layanan peningkatan mutu 5 klinis dan layanan klinis dan 10 keselamatan pasien keselamatan pasien 4. Pelaksanaan penyebab masalah Penanggungjawab analisis penyebab layanan klinis. hasil monitoring monitoring mutu layanan layanan klinis dan masalah Penanggungjawab dan evaluasi klinis dan keselamatan mutu layanan program pasien 0 keselamatan pasien klinis dan peningkatan mutu 5 keselamatan pasien pelayanan klinis. Penyusunan Rencana program perbaikan program perbaikan mutu Penanggungjawab program perbaikan mutu layanan klinis dan yang dituangkan dalam layanan klinis. mutu layanan klinis keselamatan pasien 0 rencana perbaikan mutu Penanggungjawab dan keselamatan 5 mutu layanan pasien 10 klinis dan keselamatan pasien . 10 kesimpulan dan rekomendasi 3. kesimpulan. Analisis dan Hasil analisis.2. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas. Ditetapkan program. Kepala Puskesmas. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas.

Pertimbangan Rencana program perbaikan layanan klinis dan Penanggungjawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun layanan klinis. dan mutu layanan 0 ketersediaan sumber daya klinis dan 5 keselamatan pasien 10 6. program. rencana keselamatan pasien dengan mempertimbangkan Penanggungjawab peluang keberhasilan. analisis monitoring pelaksanaan 0 Penanggungjawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan keselamatan pasien. Ada tindak lanjut Kepala puskesmas. monitoring. Pelaksanaan Bukti pelaksanaan. Rencana perbaikan mutu Kepala Puskesmas. bukti terhadap hasil pemantauan Penanggungjawab program. 5 pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan 10 pasien .5. bukti analisis upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap layanan klinis dan kegiatan. Ada kejelasan SK tentang petugas yang Penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan 0 memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 5 kegiatan perbaikan kegiatan 10 8. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas Penanggungjawab untuk yang bertanggung jawab melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan 0 perbaikan yang yang direncanakan 5 direncanakan 10 7.

Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian terhadap hasil penilaian Penanggungjawab evaluasi dengan dengan menggunakan dengan menggunakan layanan klinis. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan Maksud dan Tujuan : v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan. ELEMEN PENILAIAN 20% . menggunakan indikator mutu layanan indikator-indikator mutu Penanggungjawab indikator mutu klinis dan keselamatan mutu layanan layanan klinis dan pasien 0 layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien untuk 5 keselamatan pasien menilai adanya perbaikan 10 .Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 9. MAKSUD DAN TUJUAN. maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan. Petugas mencatat Bukti pencatatan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan 0 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 5 klinis dan keselamatan 10 pasien 2. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan 1. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas. maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.4.3.

4. Hasil perbaikan ditindak Kepala Puskesmas. Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.3.79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 9. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu keseluruhan upaya layanan klinis dan 0 peningkatan mutu layanan keselamatan pasien 5 klinis dan keselamatan 10 pasien. perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan Penanggungjawab layanan klinis 0 mutu layanan klinis dan 5 keselamatan pasien 10 4. MAKSUD DAN TUJUAN. ELEMEN PENILAIAN 20% . Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor acuan . layanan klinis. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan Maksud dan Tujuan : v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.4. buktri lanjuti untuk perubahan Penanggungjawab perbaikan dan perubahan prosedur jika standar/prosedur pelayanan. ≥ 80% terpenuhi KRITERIA.

hasil peningkatan keselamatan pasien. peningkatan mutu klinis dan klinis dan keselamatan layanan klinis.1. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut 0 sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi 5 tersebut. 10 . Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien 0 mutu layanan klinis dan 5 keselamatan pasien 10 2. laporan pasien disosialisasikan dan Penanggungjawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi mutu layanan dan keselamatan kegiatan. Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu layanan Penanggungjawab komunikasi hasil. Proses dan hasil kegiatan Kepala Puskesmas. dan hasil-hasil dikomunikasikan kepada 0 klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu 5 semua petugas kesehatan keselamatan pasien klinis dan keselamatan 10 yang memberikan pasien pelayanan klinis 3.

. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas 0 keselamatan pasien ke Kesehatan Kabupaten/Kota 5 Dinas Kesehatan 10 Kabupaten/Kota.4.