Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 1

PERINGATAN LISAN

Peringatan Lisan ini diberikan kepada:

Nama : Noorjannah

Tempat Bekerja : VK Bersalin

Jenis Pelanggaran : Ringan

Nomor Pelanggaran : A (4 )

Hari Terjadinya Pelanggaran : Jumat

Tanggal Terjadinya Pelanggaran : 28 september 2018

Jam Terjadinya Pelanggaran : 12.00

Pelanggaran Tersebut Disaksikan Oleh : Wenny Apdhalina

Bahwa pada waktu tersebut Saudara/i telah melakukan pelanggaran yang dimaksud.
Sebagai peringatan bahwa pada waktu yang akan datang saudara/I dapat memperbaiki
tingkah laku/ memelihara suasana kerja/ hubungan kerja yang lebih baik. Bila mana
dikemudian hari saudara/i berbuat kesalahan/ pelanggaran yang serupa atau lainnya,
maka saya selaku kepala ruang ( VK Bersalin ) akan mengambil tindakan yang lebih tegas
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Amuntai

Yang Diberi Peringatan Yang Memberi Peringatan

( ) ( )

Tembusan :

1. Ketua ruangan…..
2. perawat yang bersangkutan

Ketua KomiteKeperawatan 3.Lampiran 2 LAPORAN KEJADIAN PELANGGARAN KODE ETIK KEPERAWATAN Yang bertandatangan dibawah ini saya kepala ruang: Melaporkan bahwa yang namanya tersebut dibawah ini telah melakukan pelanggaran. Kabid Pelayanan 2. yaitu : Nama : Tempat Bekerja : Hari / Tanggal Kejadian : Jam Kejadian : Nomor Pelanggaran : Tindakan yang segera dilakukan : Demikian laporan ini disampaikan. Perawat YangBersangkutan . sebagai pemberitahuan. Yang Diberi Peringatan Kepala Ruang ( ) ( ) Tembusan : 1. Amuntai.

Kepala Ruang 3. Kabid Pelayanan 2.Lampiran 3 PENGARAHAN / KONSELING Telah dilakukan pengarahan/ konseling kepada: Nama : Tempat Bekerja : Hari : Tanggal : Jam : Nomor Pelanggaran : PengarahanYangdiberikan : Tanggapan Perawat Yang Dikonseling : Amuntai Perawat yang dikonseling Konselor Sub Komite Etika ( ) ( ) Ketua Komite Keperawatan ( ) Tembusan : 1. Perawat YangBersangkutan .