Anda di halaman 1dari 7

RUMKITAL MARINIR CILANDAK NO RM

PROGRAM PROFESI DOKTER
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

Koas penerima :
I. IDENTITAS
NAMA : ………………………………………….. TGL LAHIR / UMUR : ………………/ ……THN
JENIS KELAMIN : ………………………………………….. LAHIR DI : …………………………
PENDIDIKAN : ………………………………………….. BB WAKTU LAHIR : ………………….GRAM
KEBANGSAAN : ………………………………………….. PB WAKTU LAHIR : …………………..Cm
SUKU BANGSA : ………………………………………….. PARTUS :……………………OLEH…………….
AGAMA : …………………………………………..
A L A M A T : JL……………………………………………..,KELURAHAN :……………………………..
RT……..RW………..KECAMATAN:…………………………….KOTA…………………..
PROPINSI: ………………………………………. KODE POS : ……………………………

NAMA AYAH : …………………………………………..masih hidup / sudah meninggal
UMUR AYAH : …….THN PEKERJAAN AYAH : ……………………………………………

NAMA IBU : ………………………………………….. masih hidup / sudah meninggal
UMUR : …….THN PEKERJAAN IBU : …………………………………………..

TELEPON NOMOR (yang dapat dihubungi): ……………………………. HP NOMOR : …………………………….

II. ANAMNESA ( Tanggal :………………………….. Jam : ………………)
DIBERIKAN OLEH :………………………………Hubungan dengan penderita : ……………………………………

1. DATA KAKAK BERADIK : 2. FAMILY TREE
(minimal tiga generasi)
Tanggal Meninggal Jika masih hidup
No Lahir (Tanggal/Umur, sebab) sehat / sakit

1

2

3

4

3. KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………………….

RIWAYAT PEMBERIAN IMUNISASI UMUR PEMBERIAN IMUNISASI BULAN TAHUN IMUNISASI (dasar) (ulangan) Lhr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BCG HEP B POLIO DTP CAMPAK Hib PCV ROTAVIRUS INFLUENZA VARICELLA MMR TIFOID HEP A . Pertama kali memanggil mama : ………bulan ( ) ………………………… ( ) …………………………. ANAMNESA ANTE NATAL. NATAL DAN POST NATAL 5. Pertama kali memanggil papa : ………bulan 7. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU: 6. 2 4. PERKEMBANGAN MOTORIK PSIKOSOSIAL: Penyakit yang pernah dialami: (semasa bayi) ( ) Infeksi saluran nafas ( ) Demam berdarah Pertama kali membalik : ………bulan ( ) Demam Tifoid ( ) Varicella Pertama kali tengkurap : ………bulan ( ) Morbilli ( ) Epilepsi Pertama kali duduk : ………bulan ( ) Kejang demam ( ) Hepatitis Pertama kali merangkak : ………bulan ( ) Poliomielitis ( ) Pertusis Pertama kali berdiri : ………bulan ( ) TBC ( ) Tetanus Pertama kali berjalan : ………bulan ( ) Difteri ( ) Diare Pertama kali tertawa : ………bulan ( ) Penyakit Jantung Bawaan ( ) Penyakit Jantung Rematik Pertama kali berceloteh : ………bulan ( ) ………………………… ( ) …………………………. RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN TERPERINCI SEJAK BAYI SAMPAI SEKARANG: 8.

SIANOSIS :  YA  TIDAK . …………………………………………………………………………………………………… 6.cm STATUS GIZI KESAN :  Lebih  cukup  sedang  kurang PERSENTASE BB/U (menurut WHO-NCHS) : …………. tipe kejang …………………………………. TELINGA: DAUN TELINGA : …………………………………… MASTOID : ……………………………………….FARINGS: …………………………………………… LAIN-LAIN :…………………………………………………………………………………………………….Kg. Riwayat sakit/penyakit dalam keluarga: III.. Jam : ……………… 1. KEADAAN WAKTU MASUK/PEMERIKSAAN: KEADAAN UMUM : Kesan tampak  sakit berat  sakit sedang  Sakit ringan  Tidak tampak sakit KESADARAN MENTAL: ………………………………GCS PEDIATRIK: E……V……. Bila YA.% PERSENTASE BB/PB : …………. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : …………………………. IKTERUS :  YA  TIDAK KEJANG :  YA  TIDAK. MULUT: BAU PERNAPASAN: ……………………………………… GUSI : ……………………………………… BIBIR : ……………………………………… PALATUM: ……………………………………… LIDAH : ……………………………………… SELAPUT LENDIR : ……………………………………… GIGI : …………………………………………… LAIN-LAIN :……………………………………………………………………………………………………. Ukuran : LINGKAR LUAR KEPALA : ……….M……Skor ……… NADI : ……………x/menit. PENAMPILAN WAJAH : …………………………………………………………………………………… 3.. LINGKAR LENGAN ATAS : …………….. LIANG TELINGA : …………………………………… MEMBRAN TIMPANI : …………………………. MATA: EKSOFTALMUS:  YA  TIDAK STRABISMUS :  YA  TIDAK ENOFTALMUS :  YA  TIDAK NISTAGMUS :  YA  TIDAK TEKANAN BOLA MATA :…………………………………… REFLEKS KORNEA : …………………………… KONJUNGTIVA : …………………………………… PUPIL : …………………………… SKLERA : …………………………………… LENSA : …………………………… GERAKAN BOLA MATA : …………………………………… PALPEBRA : …………………………… ALIS DAN BULU MATA : …………………………………… LAIN-LAIN :…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4. UBUN-UBUN BESAR : terbuka/tertutup. ANEMIS :  YA  TIDAK. PANJANG BADAN/TINGGI BADAN : ………cm.. regular/irregular. isi cukup/tidak cukup PERNAPASAN : ……………x/menit. RIWAYAT KELUARGA a. TENSI : ……………mmHg SUHU : ………0 C diukur di ketiak/rektal/oral/telinga. LAIN-LAIN : :…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5. BERAT BADAN : ………. LINGKAR KEPALA : ………cm. 3 HPV 9.lamanya……………. tipe :………………………. TENGGOROKAN: TONSIL : ……………………………………………. KEPALA: BENTUK : …………………………………. …………………………………………………………………………………………………… .cm RAMBUT : …………………………………………………….% 2.

RUANG INTERKOSTAL : ……………………………………… PERNAPASAN PARADOKSAL: ………………. LEHER: TRAKEA : …………………………………………… KELENJAR : …………………………………………… KAKU KUDUK : …………………………………………… LAIN-LAIN : :……………………………………………………………………………………………………. DADA: BENTUK : ……………………………………… XIPHOSTERNUM: ……………………………… RACHITIC ROSARY : ……………………………………… HARRISON’S GROOVE: ………………………. Heart rate : …………x/menit. Batas atas pada : ………………………………. Batas kanan pada : ………………………………. Bunyi jantung apex : ………………………………… Bunyi jantung aorta : ………………………………… Bunyi jantung pulmonal : ………………………………… Bising jantung :  ada  tidak... Klik  ada  tidak LAIN-LAIN : …………………………………………………………………………………………. Opening snap  ada  tidak. …………………………………………………………………………………………. 10. PARU-PARU: INSPEKSI : ……………………………………………………………………………………………………. bila ada (deskripsikan) Karakteristik bising jantung : …………………………………………………………………………………………. 4 7.. PALPASI : ……………………………………………………………………………………………………. JANTUNG. PERKUSI : ……………………………………………………………………………………………………. regular/irreguler Iktus di : ………………………………. AUSKULTASI : ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… 8. 11. Batas kiri pada : ………………………………. PERUT: BENTUK : ………………………………………………………………… INSPEKSI : ………………………………………………………………… AUSKULTASI : ………………………………………………………………… PALPASI : ………………………………………………………………… Hati : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Limpa : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… PERKUSI : ………………………………………………………………… LAIN-LAIN : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ANUS DAN REKTUM: DAERAH PERIANAL: ………………………………………………………………… DAERAH ANUS : ………………………………………………………………… LAIN – LAIN : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………… 9.. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. RETRAKSI :……………………………………… PRECORDIAL BULGING: ……………………… LAIN-LAIN :………………………………………………………………………………………………….

.....................lain : IV.............. REFLEKS –REFLEKS :....... PEMERIKSAAN DARAH RUTIN / LABORATORIUM WAKTU MRS: tanggal: Hb :………mg% Lekosit : ……………/mm3 Trombosit : …………………/mm3 Hematokrit: ………vol% Lain...................................... OTOT-OTOT : .. ANGGOTA GERAK DAN TULANG BELAKANG: ANGGOTA GERAK : ………………………………………………………………… TULANG BELAKANG : ………………………………………………………………… 14... Refleks Fisiologis : Refleks Patoogis : 18................... 5 12..... 17............... TULANG – BELULANG: ...... R E S U M E PEMERIKSAAN .............. 15............ GENITALIA: INSPEKSI : ………………………………………………………………… PALPASI : ………………………………………………………………… LAIN-LAIN : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… 13................................

KONSUL . DIAGNOSIS KERJA VI. PENATALAKSANAAN INFUS/OBAT DLL : DIET : PERHATIAN KHUSUS : IX. ANJURAN PEMERIKSAAN VIII. DIAGNOSIS BANDING VII. 6 V.

7 TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN DAN INSTRUKSI DOKTER .