Anda di halaman 1dari 15

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK

)

Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan.

Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor rekomendasi
Regulasi tentang hak pasien
1. Ada regulasi tentang hak dan R dan keluarga 10
kewajiban pasien dan keluarga -
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami W  Direktur 10
hak dan kewajiban pasien dan  Kepala bidang/divisi 5
Kepala unit
keluarga sebagaimana ditetapkan  pelayanan 0
dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak W  Direktur 10
serta kewajiban pasien dan  Kepala bidang/divisi 5
Kepala unit
keluarga sebagaimana ditetapkan  pelayanan 0
dalam peraturan perundang-  Staf RS
undangan. (W)
Bukti pelaksanaan pelatihan
4. Semua staf memperoleh edukasi D tentang hak dan 10
dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien 5
kewajiban pasien dan keluarga, 0
juga dapat menjelaskan tanggung W  Kepala diklat
jawabnya melindungi hak pasien.  Staf RS
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta merespon
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1
Telus Rekomendasi
Elemen Penilaian HPK 1.1 ur Skor
Bukti dalam RM tentang
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D identifikasi agama, 10
keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien teridentifikasi pribadi pasien 5
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 0
W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan asuhan
2. Staf memberikan asuhan dengan D yang menghormati 10
agama, keyakinan dan nilai-
cara menghormati agama, nilai pribadi pasien 5
keyakinan dan nilai-nilai pribadi 0
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). W  Staf klinis
(D,W)  Pasien/keluarga
Bukti kerjasama
3. Rumah sakit menanggapi D 1) dengan rohaniawan 10
Bukti permintaan
permintaan rutin, termasuk 2) pelayanan rohani 5
Bukti pelaksanaan
permintaan kompleks terkait 3) pelayanan rohani 0
dukungan agama atau bimbingan
kerohanian. (D,W,S) W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
Peragaan dalam menanggapi
S permintaan pelayanan
rohani
Standar HPK 1.2

lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasinya. Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 1.2 Telusur Skor INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 37 .

Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10 TL barang milik pasien yang dititipkan . (O. Rumah sakit menghormati D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia 10 TL kerahasiaan informasi kesehatan pasien 5 TS pasien.W) W  Staf rekam medis  Staf klinis  Pasien/keluarga 6. Maksud dan Tujuan HPK 1.W). - dan barang milik pasien dimana 0 TT pasiennya tidak dapat menjaga harta miliknya. 0 TT (D. perusahaan.W) 3. Rumah sakit memastikan barang tersebut aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang milik pasien tersebut. IGD. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan 10 TL kebutuhan privasi selama kebutuhan privasi 5 TS pelayanan dan pengobatan. 1.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 1. Dinas 0 TT perundang-undangan. BPJS. 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke 0 TT rekam medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien W  Staf rekam medis  Staf klinis  Pasien/keluarga 5.O.3 Telusur Skor 1. (D. Ada bukti pasien diberitahu bahwa D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan 10 TL segala informasi tentang informasi kesehatan pasien 5 TS kesehatan pasien adalah rahasia 0 TT dan kerahasiaan itu akan dijaga W  Staf klinis sesuai peraturan perundang. (D. 5 TS wawancara klinis. Pasien diminta persetujuannya D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan 10 TL untuk pelepasan informasi yang pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien 5 TS tidak tercakup dalam peraturan misalnya: asuransi.  Pasien/keluarga undangan. (R) 2. Ada regulasi tentang kewajiban R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan 10 TL simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien 5 TS menghormati kebutuhan privasi 0 TT pasien. dan kelengkapan transfer pasien. Keinginan akan kebutuhan pasien O Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi 10 TL untuk privasi dihormati saat pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan.W) W  Staf klinis  Staf terkait  Pasien / keluarga 38 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 .W) Kesehatan W  Staf rekam medis  Pasien/keluarga 4. (D.W) W  Staf klinis  Pasien/keluarga Standar HPK 1. (D.3 Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian. dsb 0 TT prosedur. rawat inap. pemeriksaan. (R) 2. Pasien menerima informasi D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung 10 TL tentang tanggung jawab rumah jawab RS dalam menjaga barang milik pasien 5 TS sakit dalam menjaga barang milik 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien 0 TT pasien. pengobatan dan transfer pasien.

Staf rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 TL mereka dalam tanggung jawabnya 5 TS dalam melaksanakan proses O Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan 0 TT perlindungan. ARK. Maksud dan Tujuan HPK 2.1 Telusur Skor INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 39 . rawat jalan dan penunjang pelayanan. daerah O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah 10 TL terisolasi. (lihat juga mfk 4) (O.W) kunjungan memakai identitas.1 s/d 3. CCTV yang adekuat. dsb.O. c. Elemen Penilaian HPK 1.4 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu: a. - keluarga dalam proses asuhan dan 0 TT memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya (lihat juga PAP. seperti: pengawasan 5 TS tindak kekerasan di rumah sakit berkala.7.1 EP 6. diidentifikasi dan menggunakan identitas pengunjung. (R) 2.1 EP 4 dan MKE.2. AP. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan 10 TL mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan .S)  Staf klinis S Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi dalam pelayanan termasuk pelaksanaan second opinion Standar HPK 2.3.W. pengunjung diluar jam 0 TT dimonitor.9) 2. W Staf terkait 3. (D. Area semi terbuka.9 EP 5). yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi 10 TL untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko 5 TS populasi pasien yang rentan kekerasan 0 TT terhadap risiko kekerasan dan melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat juga pp.W) W  Staf terkait  Pasien / keluarga Standar HPK 2 Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2 Telusur Skor 1. Maksud dan tujuan HPK 1. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu misalnya kamar operasi. dan rawan terjadinya terpencil/terisolasi/rawan.Standar HPK 1.4 Telusur Skor 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir. Daerah terpencil. Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak 10 TL melaksanakan regulasi dan pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan second 5 TS perannya dalam mendukung hak opinion 0 TT pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses W  Diklat pelayanannya.1 Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan. (D.4 Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi. b.1 EP 4. misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur.

rencana tindakan.W)  Pasien/keluarga 6.2. Pasien dan keluarga dijelaskan dan W  DPJP 10 TL memahami tentang haknya dalam  PPJA 5 TS berpartisipasi membuat keputusan  Staf klinis 0 TT terkait asuhan jika diinginkan  Pasien/keluarga (ARK. Pasien diberi tahu bilamana D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila 10 TL “persetujuan tindakan” (informed diperlukan persetujuan kedokteran. 5 TS akan dilakukan dan berpartisipasi sesuai MKE 9 EP 1 0 TT dalam pengambilan keputusan.2. Ada regulasi tentang hak pasien R Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek 10 TL untuk mendapatkan informasi asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang . sesuai MKE 9 EP 5 TS consent) diperlukan dan 4. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL kondisi medis mereka dan kondisi medis dan diagnosis pasti 5 TS diagnosis pasti.1 EP 4 dan MKE. (R) 2. (W) Standar HPK 2. PAB 5. 5 TS tidak terduga (lihat juga PAP. memberi asuhan 0 TT rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga.W) ( lihat juga 0 TT MKE.2.W) W  DPJP  Pasien/keluarga 5.W) W  DPJP  PPJA  Pasien/keluarga 4.9 EP 1) W  DPJP  PPJA  Pasien/keluarga 3. 1. 5 TS proses asuhan dan pengobatan 0 TT (lihat juga ARK. (D.2) 40 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 . - tentang kondisi.2. (D.5.9 EP 5). (D. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL tentang hasil yang diharapkan dari hasil dan proses asuhan/pengobatan.4). (D.2 : Lihat SNARS 1 Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga.2 Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit. dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya Maksud dan tujuan HPK 2.1 EP 2 dan W  DPJP PAP. Informasi yang diberikan memuat elemen: a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis b) kondisi pasien c) tindakan yang diusulkan d) tata cara dan tujuan tindakan e) manfaat dan risiko tindakan f) nama orang mengerjakan tindakan g) kemungkinan alternatif dari tindakan h) prognosis dari tindakan i) kemungkinan hasil yang tidak terduga j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.4 EP 0 TT 2). (D.W) W  DPJP  Pasien/keluarga 7. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL bila terjadi kemungkinan hasil yang hasil yang tidak terduga.1 dan PAB 7. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL rencana asuhan dan tindakan yang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan. diagnosis pasti.1 0 TT bagaimana proses memberikan persetujuan.

W) W  DPJP/PPA lainnya  Staf klinis  Pasien / keluarga Standar HPK 2.2 Telusur Skor 1. DPJP.3 Telusur Skor 1. KKS 14 dan KKS 17 0 TT kompetensi dan kewenangan dari PPA. Elemen Penilaian HPK 2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) 10 TL elemen a) sampai j) yang relevan sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan 5 TS dengan kondisi dan rencana rencana tindakan 0 TT tindakan (D.4 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi. perawatan (pulang atas permintaan sendiri) (D. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari 10 TL pasien dan keluarganya tentang keputusan mereka 5 TS konsekuensi dari keputusan 0 TT mereka. EP  Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan W  Staf klinis  Pasien / keluarga 2. W  DPJP/PPA lainnya EP 2).  Staf klinis 0 TT (W. (D. Rumah sakit memberitahukan D  Bukti formulir tentang penolakan/tidak 10 TL pasien dan keluarganya tentang melanjutkan pengobatan 5 TS hak mereka untuk menolak atau  Bukti formulir tentang tidak melanjutkan 0 TT tidak melanjutkan pengobatan.4.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.  Staf klinis  Pasien / keluarga 3.(D.W) W  DPJP  PPJA  Staf klinis  Pasien/keluarga 3. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab 10 TL pasien dan keluarganya tentang mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 5 TS tanggung jawab mereka berkaitan 0 TT dengan keputusan tersebut.W) (lihat juga ARK 4.4.4. KKS 12.W) W  DPJP/PPA lainnya  Staf klinis  Pasien / keluarga 4.3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan Maksud dan Tujuan HPK 2. .4 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi: a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 41 . Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif 10 TL pasien dan keluarganya tentang pelayanan dan pengobatan 5 TS tersedianya alternatif pelayanan 0 TT dan pengobatan. menunda atau melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR) Maksud dan Tujuan HPK 2. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk menjawab 10 TL pelaksanaan proses untuk pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA. PPJA dan PPA lainnya harus W  DPJP 10 TL memperkenalkan diri saat  PPJA 5 TS pertama kali bertemu pasien. - menjawab pertanyaan informasi sesuai dengan KKS 10. (D.S)  Pasien/keluarga S Peragaan cara perkenalan diri Standar HPK 2.W) (lihat juga ARK. (R) 2.

norma agama dan budaya masyarakat. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir 10 TL pasien pada akhir kehidupan (R) kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1 . menunda atau melepas bantuan hidup 5 TS dasar 0 TT W  DPJP/PPA lainnya x Staf klinis x Pasien / keluarga Standar HPK 2. budaya. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. Pelaksanaan sesuai dengan D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan 10 TL regulasi tersebut. - 0 TT 2. (D. menunda atau melepas dasar 0 TT bantuan hidup dasar sesuai peraturan perundang-undangan.W)  Staf klinis keperawatan  Pasien 3.5 Telusur Skor 1.5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2. Maksud dan Tujuan HPK 2. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan 10 TL pasien menolak pelayanan resusitasi. Maksud dan Tujuan HPK 2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL mendukung hak pasien dengan asesmen dan manajemen nyeri 5 TS melakukan asesmen dan 0 TT manajemen nyeri yang sesuai. memiliki kebutuhan kematian dengan kebutuhan unik 0 TT yang unik dalam proses asuhan dan di dokumentasikan.4 Telusur Skor 1. (D. sosial oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri 5 TS dan spiritual tentang hak pasien 0 TT untuk melaporkan rasa nyeri.6 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.6 Telusur Skor 1.W)  Pasien Standar HPK 2. 10 TL manajemen nyeri.7. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien 10 TL mengidentifikasi pasien yang yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik 5 TS menghadapi kematian dengan 0 TT kebutuhan yang unik. - 0 TT 2. Staf rumah sakit menghormati hak D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL pasien yang sedang menghadapi menghormati hak pasien yang sedang menghadapi 5 TS kematian. serta W  PPJA asesmen dan manajemen nyeri  Staf klinis keperawatan secara akurat. (R) sesuai dengan PAP 6 EP 1 .d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup dasar e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi dari berbagai sudut pandang f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien Elemen Penilaian HPK 2.1 EP 1). Staf rumah sakit memahami D Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri 10 TL pengaruh pribadi.6 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.5 Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. W  DPJP/PPJA/PPA lainnya (lihat juga PAP.W) W  DPJP/PPJA  Staf klinis keperawatan  Keluarga 3. (D.W) W  PPJA INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT 42 EDISI 1 . (D.W) resusitasi. (R) 2. menunda atau melepas bantuan hidup 5 - resusitasi. (D.

kotak pengaduan 5 TS atau perbedaan pendapat. konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien. Pasien dan atau keluarga pasien D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau 10 TL ikut serta dalam proses keluarga dalam proses penyelesaian 5 TS penyelesaian. persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga . (D. atau tersedia O Lihat ketersediaan materi informasi sepanjang waktu. sesuai . konflik atau 0 TT beda pendapat. (R) 2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses 10 TL menyampaikan keluhan. Ada bukti bahwa informasi D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban 10 TL tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS pasien diberikan tertulis kepada 0 TT pasien. (D. menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan. Keluhan.O. konflik menyampaikan keluhan (leaflet. - informasi tentang hak dan HPK 1 EP 1 0 TT kewajiban pasien. (D. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 43 . Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini. (lihat juga MIRM.W) dll) 0 TT W  Staf klinis  Customer service  Pasien / keluarga 3.W) 0 TT W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik  Customer service  Staf terkait Standar HPK 4 Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti. - menghadapi keluhan.13 EP 2)  Staf klinis keperawatan  Keluarga Standar HPK 3 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima. Rumah sakit menetapkan proses W  Staf rekam medis 10 TL pemberian informasi hak dan  Customer service 5 TS kewajiban pasien jika komunikasi  Pasien / keluarga 0 TT tidak efektif atau tidak tepat. terpampang. diminta menandatangani persetujuan umum (general consent). konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut 10 TL pendapat ditelaah dan pengaduan 5 TS ditindaklanjuti oleh rumah sakit 0 TT serta didokumentasikan. Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 4 Telusur Skor 1.W) W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik  Customer service  Staf terkait 4. (D. (W. Ada regulasi bahwa setiap pasien R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai 10 TL dan keluarga mendapatkan hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien. Maksud dan Tujuan HPK 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 3 Telusur Skor 1.W) W  Staf rekam medis  Customer service  Pasien / keluarga 3.S S Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) Standar HPK 5 Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap. (R) 2.

sebelum anestesi (termasuk sedasi).2 Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi. (R) 2.W) W  DPJP  Pasien/keluarga 3. (D. pemakaian darah dan produk darah. pemakaian darah dan produk darah. Pasien memahami informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL tentang tindakan yang 2) Bukti penolakan/persetujuan 5 TS memerlukan persetujuan khusus 0 TT (informed consent) melalui cara W  DPJP dan bahasa yang dimengerti oleh  PPJA/staf klinis pasien. (R) 2. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general consent 10 TL umum dan pendokumentasiannya . tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit Maksud dan tujuan HPK 5. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed consent 10 TL khusus (informed consent) yang 5 TS harus diperoleh sebelum operasi 0 TT atau prosedur invasif.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5.1 Telusur Skor 1.2 Telusur Skor 1. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL persetujuan khusus (informed sebelum operasi /prosedur invasif. sebelum anestesi 5 TS consent) yang harus diperoleh (termasuk sedasi). Persetujuan umum (general D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum 10 TL consent) diminta saat pertama kali 5 TS pasien masuk rawat jalan atau W  Staf rekam medis 0 TT setiap masuk rawat inap. Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5 Telusur Skor 1. serta pengobatan risiko tinggi invasif. (R) 2. Pasien dan atau keluarga diminta D Bukti materi tentang general consent yang sudah 10 TL untuk membaca dan kemudian ditanda tangani 5 TS menandatangani persetujuan 0 TT umum (general consent). sebelum anestesi 44 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 . (D. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran 10 TL tindakan yang akan diambil dan yang akan dilakukan baik secara lisan maupun 5 TS bila perlu dapat dibantu staf tertulis 0 TT terlatih. anestesi (termasuk sedasi). Pasien dapat  Pasien/keluarga memberikan/menolak persetujuan khusus (informed consent) tersebut.W) Standar HPK 5. (D.W)  Pasien/keluarga 3. pemakaian darah dan produk 0 TT sebelum operasi atau prosedur darah. (D. - dalam rekam medis pasien diluar 0 TT tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus (informed consent) tersendiri. serta pengobatan risiko tinggi lainnya.W) W  Staf rekam medis  Pasien/keluarga PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT) Standar HPK 5.1 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan. Ada regulasi yang dijabarkan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan 10 TL dengan jelas mengenai tindakan kedokteran (informed consent) 5 TS persetujuan khusus (informed 0 TT consent). Maksud dan tujuan HPK 5.

Maksud dan tujuan HPK 5. W)  Staf klinis  Pasien/keluarga 3. dan mempromosikan kode etik dan perilaku professional serta mendorong kepatuhan terhadap kode etik profesi dan perilaku professional termasuk dalam penelitian serta menyediakan sumber daya yang INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 45 . serta W  DPJP pengobatan risiko tinggi lainnya. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama 10 TL pemberi persetujuan dalam orang yang menggantikan pemberian persetujuan 5 TS persetujuan khusus (informed bila pasien tidak kompeten 0 TT consent) sesuai peraturan perundang-undangan. (R) 2. (D.W) W  DPJP  Dokter anestesi  Staf klinis Standar HPK 5. (D. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien 10 TL melaksanakan proses.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 6 Telusur Skor 1. - bertanggung jawab atas sebagai subyek penelitian/uji klinis 0 TT perlindungan terhadap pasien yang menjadi subyek peserta penelitian.  Dokter Anestesi (D.W)  Pasien/keluarga PENELITIAN.3 Rumah sakit menetapkan proses. (termasuk sedasi). Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.3 Telusur Skor 1. (D.W)  Dokter Anestesi  Staf klinis  Pasien/keluarga 3. tercatat di W  Staf klinis rekam medik. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda 10 TL peraturan perundang-undangan tangan pada informed consent bila pasien tidak 5 TS yang menetapkan proses dan kompeten 0 TT siapa yang menandatangani persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam 10 TL dimana pimpinan rumah sakit perlindungan terhadap pasien yang digunakan . apabila tidak kompeten tanda tangan pada informed consent 5 TS orang lain yang memberi 0 TT persetujuan khusus (informed W  DPJP consent).3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5. DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN Standar HPK 6 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf 10 TL membantu memberikan informasi medis dan staf yang membantu memberikan 5 TS kepada pasien dan keluarga informasi dalam informed consent 0 TT dicatat di rekam medik pasien. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang 10 TL semua pengobatan / tindakan / memerlukan informed consent 5 TS prosedur yang memerlukan 0 TT persetujuan khusus (informed W  DPJP consent). pemakaian darah dan produk darah.W)  Staf klinis  Pasien/keluarga 4. dalam konteks peraturan perundang-undangan. (D. siapa pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.

1 Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif. secara lisan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang 10 TL dan tertulis. tanggung jawab dan wewenangnya. mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka.2 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek. (D. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang 10 TL rumah sakit bersama komite memastikan ketaatan terhadap peraturan 5 TS memahami dan menyusun perundang-undangan dan syarat profesi dalam 0 TT mekanisme untuk memastikan penelitian ketaatan terhadap semua peraturan perundang-undangan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian.1 Telusur Skor 1. (D. 46 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 .W) Standar HPK 6.W) (lihat juga TKRS.O.12) 3. 5 TS bertanggung jawab atas 0 TT kesinambungan perkembangan W  Staf peneliti dan kepatuhan terhadap semua  Komite Etik Penelitian peraturan perundang-undangan  Staf Diklit serta regulasi rumah sakit tentang penelitian yang menggunakan manusia sebagai subyek. Maksud danTujuan HPK 6. Informasi tersebut meliputi: a) manfaat yang diharapkan. Pimpinan rumah sakit D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai 10 TL menentukan komite yang uraian tugas. b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko. Pimpinan rumah sakit dan komite D Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat 10 TL memiliki proses penyusunan untuk program penelitian 5 TS anggaran untuk menyediakan 0 TT sumber daya yang adekuat agar W  Direktur program penelitian berjalan  Komite Etik Penelitian efektif. mengkomunikasikan regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS ke seluruh staf rumah sakit 0 TT mengenai komitmen mereka O Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian W  Staf peneliti dan mendukung perilaku yang  Komite Etik Penelitian sesuai dengan kode etik  Staf Diklit profesi/penelitian. Pimpinan rumah sakit D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila 10 TL menyediakan atau memastikan terjadi KTD 5 TS terdapat jaminan asuransi yang 0 TT adekuat untuk menanggung pasien W  Direktur yang berpartisipasi dalam uji klinis  Komite Etik Penelitian yang mengalami kejadian yang  Kepala Diklit tidak diharapkan (adverse  Staf peneliti event). Elemen Penilaian HPK 6. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi.W)  Kepala Diklit 3.(D. c) alternatif yang dapat menolong mereka. layak agar program penelitian berjalan dengan efektif (R) 2. d) prosedur yang harus diikuti. Pimpinan rumah sakit.2: lihat SNARS 1 Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya.W)  Pasien/keluarga Standar HPK 6. (D. (R) 2.

Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL berpartisipasi. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan keluarganya. (D. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL berpartisipasi diberikan penjelasan manfaat yang diharapkan dari penelitian 5 TS tentang manfaat yang diharapkan.W)  Pasien/keluarga Standar HPK 6. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL berpartisipasi diberi penjelasan altenatif yang dapat menolong mereka 5 TS tentang altenatif yang dapat 0 TT menolong mereka.3 Telusur Skor INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 47 . Elemen Penilaian HPK 6. Pasien diyakinkan bahwa D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL penolakan untuk berpartisipasi penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi 5 TS atau pengunduran diri dari akses terhadap pelayanan rumah sakit 0 TT partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka terhadap pelayanan W  Peneliti rumah sakit. 0 TT (D. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL berpartisipasi diberikan penjelasan potensi ketidak nyamanan dan risiko 5 TS tentang potensi ketidak nyamanan 0 TT dan risiko.3 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian. Maksud dan Tujuan HPK 6.Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktu- waktu dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. kepadanya prosedur yang harus diikuti 5 TS diberikan penjelasan tentang 0 TT prosedur yang harus diikuti. memahami bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan 10 TL informasi dan proses pengambilan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis . - keputusan untuk penelitian / uji 0 TT klinis (clinical trial). (D. serta pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka (R) 2.W) W  Peneliti  Pasien/keluarga 3. (D.W) W  Peneliti  Pasien/keluarga 4. (D.W) W  Peneliti  Pasien/keluarga 5. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku untuk : a) Menelaah protokol penelitian b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian Elemen Penilaian HPK 6.3 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.W) W  Peneliti  Pasien/keluarga 6.

W) 4. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL penjelasan tentang prosedur pemberian persetujuan penelitian 5 TS rumah sakit untuk mendapatkan 0 TT persetujuan.4 Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji klinis (clinical trial). Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL penjelasan tentang prosedur proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam 5 TS rumah sakit untuk mengundurkan penelitian 0 TT diri dari keikutsertaan.4 Telusur Skor 1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL penjelasan tentang prosedur manfaat dan risiko penelitian 5 TS rumah sakit untuk menimbang 0 TT manfaat dan risiko bagi peserta. (R) 48 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 . Ada komite atau mekanisme lain R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh 10 TL yang ditetapkan oleh rumah sakit kegiatan penelitian di rumah sakit . (D. (D. Identitas petugas yang D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang 10 TL memberikan penjelasan untuk memberi penjelasan informed consent penelitian 5 TS mendapatkan persetujuan dicatat 0 TT dalam rekam medis pasien.W) W  Peneliti  Pasien/keluarga Standar HPK 6. (D. Keputusan persetujuan khusus D Bukti informed consent penelitian 10 TL (informed consent) penelitian 5 TS didokumentasikan sesuai W  Peneliti 0 TT peraturan perundang-undangan.4: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 6. - yang melibatkan perwakilan 0 TT masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.W) 3.  Pasien/keluarga (D. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang informed consent penelitian 10 TL yang didokumentasikan dalam .W) W  Peneliti  Pasien/keluarga 4. W  Peneliti (D. (R) 2. 1. Persetujuan khusus (informed D Bukti (informed consent) penelitian 10 TL consent) penelitian diperoleh saat 5 TS pasien memutuskan ikut serta W  Peneliti 0 TT dalam penelitian / uji klinis (clinical  Pasien/keluarga trial). Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL penjelasan tentang prosedur protokol penelitian 5 TS rumah Sakit untuk menelaah 0 TT protokol penelitian. (D. (D. Maksud dan Tujuan HPK 6.W) W  Peneliti  Pasien/keluarga 2. termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai maksud dari pengawasan kegiatan.W)  Pasien/keluarga 3. Maksud dan Tujuan HPK 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 7 Telusur Skor 1.W) W  Peneliti  Pasien/keluarga Standar HPK 7 Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya. - rekam medis pasien disertai tanda 0 TT tangan persetujuan.

W) 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara 0 TT menyeluruh 2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur W  Komite etik penelitian  Pengawas Lapangan 3. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan 10 TL mencakup prosedur menjaga dan keamanan informasi penelitian 5 TS kerahasiaan dan keamanan 0 TT informasi penelitian.W) W  DPJP/staf klinis lainnya  Pasien/keluarga 3. (D. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa 10 TL terselenggaranya pengawasan pemaksaan: 5 TS yang cukup untuk mencegah 1) Bukti form ceklis 0 TT pasien merasa dipaksa untuk 2) Bukti pelaksanaan pengawasan donasi sesuai regulasi. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL kepada pasien dan keluarga proses donasi 5 TS tentang proses donasi sesuai 0 TT regulasi. (R) mendonasikan organ/jaringan lain 2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/jaringan lain 3) proses mendapatkan persetujuan 2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL kepada pasien dan keluarga organisasi penyediaan organ 5 TS tentang organisasi penyediaan 0 TT organ sesuai regulasi.W) 1) Bukti form ceklis 5 TS 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT W  Komite etik penelitian  Pengawas Lapangan DONASI ORGAN Catatan: Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan. 2. - memberikan donasi organ atau agama serta nilai budaya setempat yang meliputi: 0 TT jaringan lain sesuai peraturan 1) proses mendorong keluarga untuk perundang-undangan. (D. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat 10 TL mencakup prosedur untuk yang relative bagi subjek pada perencanaan dan 5 TS menimbang risiko dan manfaat pelaksanaan penelitian 0 TT yang relatif bagi subyek. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan 10 TL mencakup penelaahan prosedur. Kegiatan meliputi pengawasan D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 10 TL saat pelaksanaan penelitian (D. .W) W  Komite etik penelitian  Pengawas Lapangan 5. (D.W) W  DPJP/staf klinis  Komite Etik RS  Pasien/keluarga DPJP/staf klinis  Komite Etik RS  Pasien/keluarga 4.W) W INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 49 .1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 8 Telusur Skor 1. Standar HPK 8 Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8. (D.W) W  Komite etik penelitian  Pengawas Lapangan 4. (D. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau 10 TL pasien dan keluarga untuk jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan. prosedur penelitian: 5 TS (D.

agama dan nilai nilai budaya setempat (R) 2. (D. hidup 5 TS (D. Staf dilatih mengenai isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan 10 TL persoalan tentang donasi organ persoalan tentang donasi dan transplantasi 5 TS dan ketersediaan transplan.W) 0 TT W  DPJP/staf klinis  Komite Etik RS  Pasien/keluarga 50 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 . (D. 5 TS sesuai regulasi. - dan memastikan bahwa proses 0 TT sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL proses donasi organ dan jaringan . Rumah sakit bekerja sama dengan D MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : 10 TL rumah sakit lain dan perkumpulan Bank mata) 5 TS di masyarakat untuk menghargai 0 TT dan melaksanakan pilihannya W  Direktur melakukan donasi (D.W)  Kepala bidang/divisi  Kepala unit pelayanan Standar HPK 8.W) W  Kepala Diklat  Staf klinis 4. - mendapatkan dan mendonasi 0 TT organ atau jaringan serta proses transplantasi. transplantasi organ dan jaringan.W) donasi dan transplantasi organ 5 TS 0 TT W  Kepala Diklat  Staf terkait 3. Rumah sakit mendapat D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor 10 TL persetujuan dari donor hidup. Ada regulasi yang menjadi acuan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL untuk pengawasan proses dalam .W) 0 TT W  DPJP/staf klinis  Pasien/keluarga 3. Elemen Penilaian HPK 8.1 Telusur Skor 1.2 Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan. Staf dilatih tentang isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah 10 TL masalah terkini terkait donasi terkini terkait donasi organ dan tersedianya 5 TS organ dan tersedianya tranplantasi 0 TT tranplantasi (D.W) organ/jaringan 0 TT W  Kepala Diklat x Staf terkait 4. (R) 2. Rumah sakit menetapkan proses D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan 10 TL untuk mendapatkan persetujuan persetujuan. Staf dilatih untuk regulasi D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi 10 TL tersebut.2 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 8.2 Telusur Skor 1. x DPJP/staf klinis x Komite Etik RS x Pasien/keluarga Standar HPK 8. Maksud dan Tujuan HPK 8.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan terjadinya jual beli organ dan jaringan. (D.