Anda di halaman 1dari 3

Klaim FKTP

:
a) RITP (Rawat Inap Tingkat Pertama)
b) Pelayanan Kebidanaan dan Neonatal
c) Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB)
d) Pelayanan skrining kesehatan dan pemeriksaan penunjang skrining
kesehatan
e) Protesa gigi
f) Pelayanan ambulan
Persyaratan Umum Berkas Penagihan Klaim :
1. Surat pengajuan klaim
2. Kuitansi bermeterai secukupnya
3. FPK online luaran aplikasi PCare/Lupis
4. Berita acara
5. Surat tanggung jawab mutlak bermeterai 6.000
6. Rekapitulasi pelayanan
Berkas penagihan klaim ditandatangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lain yang
diberi wewenang.

Persyaratan Khusus Berkas Klaim :
RITP / Rawat Inap Tingkat Pertama:
a. Rawat Inap :
1. Identitas peserta (fotokopi Kartu JKN-KIS/KTP/KK*) cukup salah satu saja.
2. Informed consent atau bukti pelayanan yang ditandatangani oleh peserta
atau anggota keluarga.
3. Surat perintah rawat inap yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
4. Resume medis yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
5. Catatan keperawatan (askep per hari) yang ditandatangani oleh tenaga
kesehatan.

b. Persalinan :
1. Identitas peserta (fotokopi Kartu JKN-KIS/KTP/KK*) cukup salah satu saja.
2. Informed consent atau bukti pelayanan yang ditandatangani oleh peserta
atau anggota keluarga.
3. Resume medis yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
4. Catatan kebidanan (askep/SOAP per kala I - IV) yang ditandatangani oleh
tenaga kesehatan.
5. Surat Keterangan Lahir yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
6. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan.

2. b. b) Data tagihan pelayanan sesuai dengan aplikasi apotek dari BPJS Kesehatan. Identitas peserta (fotokopi Kartu JKN-KIS/KTP/KK*) cukup salah satu saja. Salinan lembar pelayanan pada buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) sesuai dengan pelayanan yang diberikan. 2. dan tanda tangan teanga kesehatan). Program Rujuk Balik (PRB) : a) Identitas peserta. Identitas peserta (Fotokopi Kartu BPJS/KTP/KK*)cukup salah satu saja 2. c) Lembar resep obat PRB d) Legalisasi PRB. Informed consent atau bukti pelayanan yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga. e) Bukti pendukung yang memuat informasi tentang hasil pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai dengan retriksi obat pada Formularium Nasional (FORNAS) . 2. Bukti pelayanan (ada tanda tangan peserta dan tenaga kesehatan). 3. d. c. Catatan kebidanan (SOAP) yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan. KB IUD/Implan 1. nama obat KB yang diberikan. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan. e. Salinan lembar pelayanan pada buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) sesuai dengan pelayanan yang diberikan. Bukti pelayanan (ada tanda tangan peserta.Pelayanan Kebidanan dan Neonatal a. 3. Identitas peserta (fotokopi Kartu JKN-KIS/KTP/KK*) cukup salah satu saja. 2. Bukti pelayanan (Ada tanda tangan peserta dan tenaga kesehatan). 5. Identitas peserta (Fotokopi Kartu JKN-KIS/KTP/KK*) cukup salah satu saja. Identitas peserta (fotokopi Kartu JKN-KIS/KTP/KK*) cukup salah satu saja. KB Suntik 3 Bulan 1. nama obat KB yang diberikan. 3. Bukti pelayanan (ada tanda tangan peserta. PNC 1. Pra Rujukan 1. Resume medis yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan. dan tanda tangan tenaga kesehatan). 4. ANC 1.

2. 7. Ambulan 1.Papsmear/IVA 1. . Surat rujukan 6. 9. Informed consent atau bukti pelayanan yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga. Identitas peserta (Fotokopi Kartu BPJS/KTP/KK*)cukup salah satu saja. Nomor kunjungan peserta di aplikasi PCare. Informed consent atau bukti pelayanan yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga Resume Medis 3. Resume medis 4. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan indikasi medis) atau resep protesa gigi. Tanda tangan dan stempel dari fasilitas kersehatan perujuk dan fasilitas kesehatan penerima rujukan. fasilitas kesehatan perujuk dan fasilitas kesehatan tujuan rujukan. Catatan keperawatan/kebidanan (askep/SOAP) 5. Tarif ambulan sesuai Perda Kabupaten Bekasi. Hasil pemeriksaan BCE (untuk pemeriksaan Papsmear) Protesa Gigi 1. 2. Klaim ambulan hanya untuk rujukan dari faskes ke faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Surat jalan supir mobil ambulan yang memuat waktu pelayanan (hari. Identitas peserta (Fotokopi Kartu BPJS/KTP/KK*)cukup salah satu saja. Informed consent atau bukti pelayanan yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga. tanggal. 5. 4. 3. Identitas peserta (Fotokopi Kartu BPJS/KTP/KK*)cukup salah satu saja. 2. 8. 3. Hasil pemeriksaan IVA/Papsmear 4. jam berangkat dari fasilitas kesehatan perujuk dan jam tiba di fasilitas kesehatan tujuan). Legalisasi alat bantu kesehatan protesa gigi.