Penilaian Kinerja Puskesmas

PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN
Mantang
Target
Tahun
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total
2017 (T)
dalam %
1 UKM ESENSIAL
1.1 Upaya Promosi Kesehatan
1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.1.1.1 Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 3500
1.1.1.2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi Pendidikan
1.1.1.3 Institusi Kesehatan yang dikaji 70% Institusi Kesehatan
1.1.1.4 Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40% TTU
1.1.1.5 Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50% TTK
1.1.1.6 Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes
1.1.2 Tatanan Sehat
1.1.2.1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 56% Rumah Tangga
Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
1.1.2.2 68% Institusi Pendidikan
(klasifikasi IV)
Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS
1.1.2.3 100% Institusi Kesehatan
(klasifikasi IV)
1.1.2.4 TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 63% TTU
Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ 7-8 indikator PHBS
1.1.2.5 48% TTK
Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
1.1.2.6 28% Ponpes
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan
1.1.3.1 Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 kali Rumah Tangga
1.1.3.2 Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 2 kali Institusi Pendidikan
1.1.3.3 Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 2 kali Institusi Kesehatan
1.1.3.4 Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali TTU
1.1.3.5 Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 kali TTK
1.1.3.6 Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 kali Ponpes
1.1.4 Pengembangan UKBM
1.1.4.1 Pembinaan Posyandu 100% Posyandu
1.1.4.2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100% Posyandu
1.1.4.3 Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 70% Posyandu
1.1.4.4 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100% Poskesdes
1.1.5 Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1.1.5.1 Penyuluhan Napza 23% Penyuluhan
1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1.1.6.1 Desa Siaga Aktif 96% Desa Siaga Aktif
1.1.6.2 Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 12% Desa Siaga Aktif
1.1.6.3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% Desa Siaga Aktif
1.1.7 Promosi Kesehatan
Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi
1.1.7.1 100% Sekolah
kesehatan
Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan
1.1.7.2 100% Puskesmas dan jaringannya
jaringannya (Sasaran masyarakat )
Promosi kesehatan untuk pemberdayan masyarakat di bidang Promosi untuk
1.1.7.3 100%
kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas) pemberdayaan masyarakat
1.1.8 Program Pengembangan
Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan
1.1.8.1 96% Poskesdes
Mandiri
Target
Tahun
2017 (T)
dalam %
1.1.8.2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28% Poskestren

1.1.8.3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28% Pos UKK
1.1.8.4 Poskestren Purnama dan Mandiri 90% Poskesdes
1.1.8.5 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13% Posbindu
1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan
1.2.1 Penyehatan Air
1.2.1.1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 40% SAB
1.2.1.2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% SAB
1.2.1.3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85% Rumah Tangga
1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman
1.2.2.1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 80% TPM
1.2.2.2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57% TPM
1.2.3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1.2.3.1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74% Rumah
1.2.3.2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5% Rumah
1.2.4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.2.4.1 Pembinaan sarana TTU 87% TTU
1.2.4.2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59% TTU
1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi)
1.2.5.1 Konseling Sanitasi 10% Pasien
1.2.5.2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% Pasien
1.2.5.3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20% Pasien
1.2.6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.2.6.1 1.Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 77% Rumah Tangga
1.2.6.2 2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 77% Desa
1.2.6.3 3.Jamban Sehat 82% Jamban
1.2.6.4 4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 68% Desa
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga
1.3
Berencana
1.3.1 Kesehatan Ibu
1.3.1.1 Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 89% Bumil
1.3.1.2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 96% Persalinan
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
1.3.1.3 96% Persalinan
kesehatan
1.3.1.4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96% Ibu Nifas
1.3.1.5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Bumil Resti
1.3.2 Kesehatan Bayi
1.3.2.1 1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 98% Neonatus
1.3.2.2 2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 96% Neonatus
1.3.2.3 3.Penanganan komplikasi neonatus 80% Neonatus
1.3.2.4 4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96% Bayi
1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1.3.3.1 1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 84% Balita
1.3.3.2 2.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 80% Anak
1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
1.3.4.1 100% SD/MI
pemeriksaan penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan
1.3.4.2 90% SMP/MTs
pemeriksaan penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
1.3.4.3 90% SMA/MA/SMK
melaksanakan pemeriksaan
Murid kelas I setingkat penjaringan
SD/MI/SDLB yangkesehatan
diperiksa
1.3.4.4 100% Murid Kelas I SD/MI
penjaringan kesehatan
Target
Tahun
2017 (T)
dalam %
Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa

1.3.4.5 90% Murid Kelas VII SMP/MTs
penjaringan
Murid kelas Xkesehatan
setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa
1.3.4.6 90% Murid Kelas X SMA/MA
penjaringan kesehatan
1.3.4.7 Pelayanan kesehatan remaja 67% Remaja
1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.3.5.1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 69% PUS
1.3.5.2 Peserta KB baru 10% PUS
1.3.5.3 Akseptor KB Drop Out < 10 % Peserta KB Aktif
1.3.5.4 Peserta KB mengalami komplikasi 3,5 % Peserta KB Aktif
1.3.5.5 Peserta KB mengalami efek samping 12,50% Peserta KB Aktif
1.3.5.6 PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS dengan 4T
1.3.5.7 KB pasca persalinan 60% Persalinan
1.3.5.8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 90% Bumil K1
1.4 Upaya Pelayanan Gizi
1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11
1.4.1.1 85% Bayi umur 6 - 11 bl
bulan
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-
1.4.1.2 85% Balita umur 12-59bl
59 bulan 2 (dua) kali setahun
1.4.1.3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90% Bumil
1.4.1.4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1% Bumil diukur LILA
1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi
1.4.2.1 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20% Remaja Putri
1.4.2.2 Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita Kurus
1.4.2.3 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 65% Bumil KEK
1.4.3 Pemantauan Status Gizi
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
1.4.3.1 100% Balita Gibur
standar tatalaksana gizi buruk
1.4.3.2 Cakupan penimbangan balita D/S 79% Balita (S)
1.4.3.3 Balita naik berat badannya (N/D) 60% Balita ditimbang (D)
1.4.3.4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9% Balita ditimbang (D)
1.4.3.5 Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT yg disurvey
1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1.5.1 Diare
1.5.1.1 Cakupan pelayanan Diare balita 100% Target Balita
1.5.1.2 Angka penggunaan oralit 100% Penderita Diare
1.5.1.3 Angka Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc 80% Penderita Diare
1.5.2 ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1.5.2.1 Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita 80% Target balita
1.5.3 Kusta
1.5.3.1 Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80% Kontak Kusta Baru
1.5.3.2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin > 90% Penderita
1.5.3.3 RFT penderita Kusta > 90% Penderita Baru
Penderita baru pasca pengobatan dengan score
1.5.3.4 > 97% Penderita Baru
kecacatannya tidak bertambah atau tetap
1.5.3.5 Proporsi kasus defaulter Kusta > 5% Kasus baru
Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta
1.5.3.6 > 90% Nakes
tersosialisasi
Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta
1.5.3.7 >90% Kader
tersosialisasi
Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta dilakukan screening
1.5.3.8 100% SD/MI
Kusta
1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
Target
Tahun
2017 (T)
dalam %
1.5.4.1 1.Penemuan suspect penderita TB 75% Suspect

2.Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan pemeriksaan
1.5.4.2 100% TB BTA Positif
kontak
1.5.4.3 3.Angka Keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif 90% Pasien TB
1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
1.5.5.1 100% Anak sekolah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD)
1.5.6.1 Angka Bebas Jentik (ABJ) >95% Rumah
1.5.6.2 Penderita DBD ditangani 100% Kasus DBD
1.5.6.3 Cakupan PE kasus DBD 100% Kasus DBD
1.5.7 Malaria
1.5.7.1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% Kasus Malaria
1.5.7.2 Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100% Kasus Malaria
1.5.7.3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Kasus Malaria
1.5.8 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.5.8.1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Kasus Gigitan HPR
1.5.8.2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100% Kasus Gigitan HPR
1.5.9 Pelayanan Imunisasi
1.5.9.1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92% Bayi Lahir Hidup
1.5.9.2 UCI desa >95% Bayi Lahir Hidup
1.5.9.3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD >98% Murid
1.5.9.4 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD >98% Murid
1.5.9.5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 >98% Murid
1.5.9.6 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) > 85% WUS
1.5.9.7 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) > 85% Bumil
1.5.9.8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% 1 Tahun
1.5.9.9 Ketersediaan catatan stok vaksin 100% 1 Tahun
1.5.9.10 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius > 90% 1 Tahun
1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1.5.10.1 Laporan STP yang tepat waktu >80% 1 Tahun 10
1.5.10.2 Kelengkapan laporan STP > 90% 1 Tahun 12
1.5.10.3 Laporan C1 tepat waktu >80% 1 Tahun 0
1.5.10.4 Kelengkapan laporan C1 > 90% 1 Tahun 0
1.5.10.5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% Laporan W2 39
1.5.10.6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% Laporan W2 52
1.5.10.7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100% Laporan W2
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam
1.5.10.8 100% Laporan
waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1.5.11.1 Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 30% Desa/Kelurahan
Perempuan usia 30 – 50 tahun yang di deteksi dini kanker
1.5.11.2 30% wanita usia 30-50
cervix dan payudara .
1.5.11.3 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30% Sekolah
Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
1.5.11.4 30% Penduduk usia > 15 th
pemeriksaan tekanan darah
Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang melakukan
pemeriksaan gula darah
Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun yang
melakukan pemeriksaan IMT
Target
Tahun
2017 (T)
dalam %
2 UKM PENGEMBANGAN
2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
2.1.1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80% KK
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
2.1.2 60% KK Rawan
keperawatan kesehatan masyarakat ( Home care)
2.1.3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 30% KK dibina

2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
2.2.1 25% Kelompok
kesehatan jiwa
Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gangguan jiwa,
2.2.2 gangguan psikosomatik, masalah napza dll ) yang datang 40% Kasus Jiwa
berobat ke Puskesmas
Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS /
2.2.3 25% Kasus Jiwa
Specialis
2.2.4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% Pasien Jiwa
2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
2.3.1 UKGS
2.3.1.1 Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100% Murid Kelas 1 SD/MI
2.3.1.2 Murid kelas 1- 6 yang mendapat perawatan 40% Murid Kelas 1-6 SD/MI
2.3.1.3 SD/MI dengan UKGS Tahap III 30% SD/MI
2.3.2 UKGM
APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM (Posyandu dan
2.3.2.1 40% Apras di UKBM
PAUD)
2.3.2.2 UKBM yang melaksanakan UKGM 15% UKBM
2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
2.4.1 Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 65% Hatra Ramuan
2.4.2 Hatra denganketrampilan yang memiliki STPT 65% Hatra Keterampilan
2.4.3 Fasilitas Yankestrad yang berijin 55% Yankestrad
2.4.4 Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30% Penyehat Tradisional
2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga
2.5.1 Kelompok /klub olahraga yang dibina 30% Klub Olahraga
2.5.2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60% CJH
2.5.3 Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% Anak Sekolah
2.6 Pelayanan Kesehatan Indera
2.6.1 Mata
2.6.1.1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 70% Kasus Refraksi
2.6.1.2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65% Kasus Penyakit Mata
2.6.1.3 Penemuan kasus buta katarak pada usia diatas 45 tahun 35% Usia > 45th
2.6.1.4 Penyuluhan Kesehatan Mata 90% Penyuluhan
2.6.1.5 Pelayanan rujukan mata 30% Penderita kasus mata
2.6.2 Telinga
Penemuan kasus yang dirujuk ke spesialis di Puskesmas
2.6.2.1 12% Kasus
melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2.6.2.2 Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 35% Kujungan Telinga
2.6.2.3 Penemuan Kasus Serumen prop 55% Kasus Telinga
2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia
2.7.1 Pelayanan Kesehatan Lansia 56% Lansia
2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja
2.8 .1 Pekerja formal yang mendapat konseling 60% Pekerja Formal
2.8 .2 Pekerja informal yang mendapat konseling 60% Pekerja Informal
Target
Tahun
2017 (T)
dalam %
Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok

2.8 .3 60% Kelompok
kesehatan kerja
2.9 Kesehatan Matra
Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum
2.9 .1 70% Jamaah Haji
operasional terdata.
2.9 .2 Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100% TRC
3 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

3.1 Pelayanan rawat jalan
3.1 .1 Angka Kontak 150% Peserta JKN
3.1 .2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5% Peserta JKN
3.1 .3 Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% Peserta Prolanis
3.1 .4 Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10 menit 100% Rekam Medis
3.1 .5 Kelengkapan pengisian rekam medik 100% Rekam Medis
3.1 .6 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut 100% Gigi dicabut
3.1 .7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60% Bumil
3.2 Pelayanan Gawat Darurat
3.2.1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100% SDM
Ketersediaan peralatan, sarana prasarana dan obat
3.2.2 100% Sarpras
memenuhi standar
Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam
3.2.3 100% Informed consent
setelah selesai pelayanan
3.3 Pelayanan Kefarmasian
3.3.1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas 80% Item
3.3.2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 80% Obat
3.4 Pelayanan laboratorium
3.4.1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100% Standar Pelayanan 21
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
3.4.2 100% Pemeriksaan 16
laboratorium < 120 menit
3.4.3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100% Pemeriksaan 18
3.5 Pelayanan satu hari ( one day care)
Pelayanan satu hari ( One day care ) dilakukan oleh tenaga
3.5.1 100% Pelayanan
yang kompeten
3.6 Pelayanan Rawat Inap
3.6.1 BOR 40% %
3.6.2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100% Visite
3.6.3 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100% Rekam Medis
3.6.4 Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih 100% Persalinan
3.6.5 Pelayanan konseling gizi 80% Kasus gizi dirawat
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Bulan : Januari-Desember 2017
% Cakupan
Σ Sub Rencana
Pencapaian Σ Variabel
Target Variabel Analisa Tindak
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
0.54%
1.55%
12.38%
3000 2600 74.29%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
% Cakupan
Σ Sub Rencana
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
% Cakupan
Σ Sub Rencana
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
1.14%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
% Cakupan
Σ Sub Rencana
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
12.50%
12 0.00%
12 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
52 0.00%
52 0.00%
0.00%
100.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
% Cakupan
Σ Sub Rencana
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
% Cakupan
Σ Sub Rencana
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
20 0.00%
20 0.00%
20 0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
, .................
Kepala Puskesmas ......................
NIP.
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas :.....................
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
I.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas perijinan yang berlaku melakukan verifikasi
(Permenkes no 75/2014) berkas persyaratan
2.Registrasi Pendaftaran Puskesmas Belum mempersiapkan 50% Pusk yang

Puskesmas dengan membuat akreditasi diverifikasi oleh Dinkes
pengajuan registrasi kab/kota
kepada Dinkes Kab/ Kota,
fotocopi izin Puskesmas,
Profil, Laporan kegiatan 3 (
tiga) bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 / tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai dan
tujuan dan fungsi 2014 nilai dan tujuan, fungsi tujuan, fungsi pusk, ttp
Puskesmas pusk belum ada SK Ka Pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO
(SO) Puskesmas Puskesmas dengan uraian uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas
dengan uraian tugas tugas jabatan karyawan lengkap karyawan
pokok dan tugas sesuai Permenkes 75 /
integrasi 2014
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan tidak ada peraturan Peraturan internal
Puskesmas dan disepakati bersama internal ditetapkan Ka Pusk,
mengenai pelaksanaan belum disosialisasikan
operasional Puskesmas
yang bersifat mengikat
dalam lingkup Puskesmas
( tata tertib)
6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
media informasi tentang jenis pelayanan pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
pelayanan dan media informasi informasi yg ditetapkan media informasi yang
pelayanan (brosur, flyer, ditetapkan
papan pemberitahuan,
poster)
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp
memberi informasi kepada tdk pada posisi yg tepat
masyarakat tentang
tahapan pelayanan yang
diberikan oleh Puskesmas,
sehingga memudahkan
masyarakat dalam
mencapai tujuan
pengobatan
8..Peta wilayah kerja Peta yang tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
dan Peta Rawan menggambarkan data kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan
Bencana umum tentang wilayah bencana
kerja Puskesmas, meliputi
keterangan desa, batas
wilayah, sarana prasarana
dll
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan tidak ada denah 50% denah ada
papan nama ruangan, yang berisi letak ruangan
penunjuk arah,jalur untuk memberikan
evakuasi informasi ke masyarkat
tentang tempat/lokasi
pelayanan. Jalur evakuasi
untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi
kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok dan
Puskesmas bedasarkan fungsi Puskesmas,tidak
pada analisis kebutuhan berdasarkan pada
masyarakat akan analisis kebutuhan
pelayanan kesehatan masyarakat
sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Kegiatan) Puskesmas berdasarkan kebutuhan
untuk tahun yad ( N+1) masyarakat dan hasil
dibuat berdasarkan analisa Kinerja
situasi, kebutuhan dan
harapan masyarakat dan
hasil capaian kinerja,
prioritas serta data 3 ( tiga)
tahun yang lalu dan data
survei
12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen RPK -

bulanan/tahunan pelaksanaan Kegiatan)/
POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana
pelaksanaan
bulanan/tahunan yang
dipakai sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan
program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin (LP) membahas review memuat evaluasi bulanan
bulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan kegiatan
LP, corrective action, dan langkah koreksi
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan program
( target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) memuat evaluasi bulanan
tribulanan) membahas review pelaksanaan kegiatan
kegiatan, permasalahan dan langkah koreksi
LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran
LS
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
15.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi
wilayah dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Posk pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
Puskesmas esdes oleh Ka Pusk,
dokter dan Penanggung
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Survei meliputi KB, tidak ada survei Bukti survei tidak
Sehat persalinan di faskes, bayi lengkap,tidak ada laporan
dengan imunisasi dasar , tidak ada dianalisa,
lengkap, bayi dengan ASI belum ada tindak lanjut
eksklusif, balita ditimbang,
penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
II.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen
(SMD) masyarakat terhadap
program, sebelum
menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya.
Dokumen yang harus
dilengkapi adalah
Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi
2.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen

Masyarakat disosialisasikan ke
Desa(MMD) forum/kelompok
masyarakat dan lintas
sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap
pelaksanaan upaya dari
masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan
balik dan ada rencana
tindak lanjut berupa
rencana kegiatan
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan
balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen

Kegiatan berisi jenis kegiatan,
Pemberdayaan tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode,
Kelompok petugas pelaksana, media,
dana, waktu dan hasil
kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
III. Manajemen Peralatan

1. SK dan uraian SK dan uraian tugas tidak ada dokumen -
tugas pengelola penanggung jawab
peralatan peralatan
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
2. SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada -
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor,
sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan
kalibrasi alat
3. Pencatatan Inventarisasi peralatan Tidak ada -

pelaporan alat medis dan non medis dan
non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris
alat kesehatan, data
pemeliharaan dan
perbaikan serta kalibrasi
alat, jadwal pemeliharan
dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa sebagian data
standar peralatan, standar peralatan, kondisi peralatan ada , analisa ASPAK
kondisi alat, alat, kecukupan jumlah belum, rencana tindak
kecukupan jumlah alat alat di Puskesmas dan lanjut belum ada
rencana tindak lanjutnya
5. Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. Dokumen tidak lengkap

kalibrasi dan kalibrasi dan pemeliharaan
pemeliharaan alat alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
IV. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok tidak ada dokumen -
jawab sarana dan integraasi
prasarana penanggung jawab
peralatan
2. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data fasilitas ada
prasarana prasarana, pemeliharaan,
perbaikan
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana Tidak ada 50% data fasilitas ada
pelaporan terkait serta fasilitas Puskesmas (
sarana prasarana data bangunan/ gedung,
listrik, air, IPAL, laundry
dan kendaraan
pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal
pemeliharaan , pencatatan
pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat)
4. Analisa Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa 50% data ada ,
pemenuhan standar, standar, kondisi, peralatan rencana tindak lanjut
kondisi dan kecukupan kecukupan jumlah sarana belum ada
sarana prasarana prasarana di Puskesmas
serta rencana tindak dan rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan Tidak ada jadwal, tidak Ada Jadwal, tidak ada
prasarana, evaluasi tindak lanjut pemenuhan ada dokumen dokumen
dan tindak lanjut standar, kecukupan dan
upaya perbaikan instalasi
listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil
tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
V. Manajemen Keuangan
2.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada
penanggung jawab mengelola keuangan tugas uraian tugas
pengelola keuangan (penerimaan dan
pengeluaran)sesuai
dengan peraturan daerah
3.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP -

Keuangan, SOP Perencanaan,
penerimaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan
pelaporan keuangan anggaran
5. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada -

pelaporan keuangan pencatatan pelaporan
penerimaan dan
pengeluaran yang disertai
bukti, Laporan keuangan
ke Dinkes Kab/Kota
6. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, tidak ada -

pengelolaan rencana tindak lanjut,
keuangan, rencana tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan tindak hasil tindak lanjut dari
lanjut ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan dari seluruh unit
pelayanan maupun
penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit
keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
VI.Manajemen Sumber Daya Manusia

3.SK, uraian tugas Dokumen dibuat rinci tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian
pokok ( tanggung meliputi uraian tugas tugas tidak lengkap untuk
jawab dan wewenang ) pokok (tanggung jawab semua petugas
serta uraian tugas dan wewenang) serta
integrasi seluruh tugas integrasi (lintas
pegawai Puskesmas program) pegawai
ditetapkan oleh Pimpinan
Puskesmas
4.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP 1 SOP
sumber daya manusia kompetensi pegawai,
penilaian kinerja pegawai,
5. Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

dokumen STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP dokumentasi
kepegawaian A dan hasil
pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll)
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
6. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan standar jumlah dan kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM di kompetensi SDM di kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
Puskesmas Puskesmas dan rencana kompetensi usulan peningkatan
tindak lanjutnya kompetensi
7.Rencana Tindak ada perencanaan tidak ada -

Lanjut pengembangan pengembangan
kompetensi petugas kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
VII. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
apoteker
penanggungjawab
pengelola obat 2. Ada SK
Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat
3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian
4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek 5. Ada uraian
tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3.
Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.
Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas
hama
3.Sarana dan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

peralatan ruang Rak, Lemari obat sesuai
farmasi jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai
kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan 0- 2 item 3-4 item

volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3. Temperatur
ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan
bebas hama 6. ruangan
terkunci
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak 0-1 item 2-3 item terpenuhi
dan lemari obat sesuai
jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan
3.Jumlah meja, kursi
sesuai kebutuhan 4.
Terdapat alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan 5.
Terdapat alat pengukur
suhu dan kelembaban
ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat
kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam
perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota
7.Permintaan/pengada Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

an permintaan/pengadaan : 1. terpenuhi
Ada SOP
Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

Penerimaan 2.
Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3.
Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang
diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

Penyimpanan 2. Ada
sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal
FEFO, FIFO, alfabetis,
dsb) 3. Penyimpanan
barang dilakukan sesuai
dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang
ditata secara rapi dan
teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan
dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi
distribusi obat dan BMHP
(Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke
sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Ada SOP Pengendalian
obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3. Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pelaporan dan catatan penerimaan dan
Pengarsipan pengeluaran obat 2. Ada
catatan mutasi obat dan
BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu 5. Semua
catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik
dan disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Evaluasi pemantauan dan evaluasi
2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit
pelayanan 3.Ada evaluasi
hasil pemantauan.4.Hasil
evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengkajian resep
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
resep. 3.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan peracikan dan
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani sesuai
dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan
ketentuan. 4. Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat
Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17.Pelayanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

informasi obat (PIO) Pelayanan Informasi
Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada
catatan pelayanan
informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6.
Tersedia sumber informasi
yang
dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat
ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi tidak

Konseling.2.Tersedia dilaksanakan konseling
tempat untuk melakukan
konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi

puskesmas rawat inap ronde/visite
pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite
bersama dokter.4.Ada
catatan hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Pelaporan Efek pemantauan dan
Samping Obat pelaporan efek samping
obat.2. Terdapat
dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..3.
Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas
kesehatan
21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item

obat (PTO) pemantauan terapi Obat.2.
Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan.3.
Ada dokumen pencatatan
PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
22.Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi
penggunaan obat Evaluasi Penggunaan
Obat.2. Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara
berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi

disimpan minimal 5 tahun.
2. Arsip resep disimpan
sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika
dan psikotropika
disendirikan.4. Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi

kartu stock untuk obat
yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang
farmasi.2. Pencatatan
kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4.
Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi

LPLPO sesuai dengan
kebutuhan. 2. LPLPO
semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik. 3.
LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi

Psikotropika laporan narkotika dan
psikotropika.2. Ada catatan
harian narkotika sesuai
dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert untuk seluruh item obat obat high alert
yang beresiko tinggi pada
pasien jika penggunaan
tidak sesuai ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
VIII. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan Tidak ada pedomann
SIP, Pedoman analisis dan
pemanfaatan data,
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
2. SK dan uraian Koordinator: Ka Sub Bag Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas Tim
tugas Tim Pengelola TU, Pengelola Sistem: tugas Pengelola SIP tidak ada
SIP Pelaksana urusan SIP,
Pelaksana Pencatatan dan
Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada
informasi
4.Pencatatan Pencatatan data dasar, Tidak ada 50% pencatatan program

Pelaporan data program UKM dan ada
UKP, laporan KLB, laporan
mingguan, bulanan,
tahunan, laporan
surveilans sentinel,
laporan khusus, pelaporan
lintas sektor terkait, umpan
balik pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data,
5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan program

ketenagaan,sarana ada
prasarana dan fasilitas ,
data progam UKM, UKP,
mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana surveillans dan PWS, ada
tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan program

program berkala dan tindak lanjut serta evaluasi ada
tindak lanjut hasil tindak lanjut program
UKM
8.Penyajian data dan Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan program
informasi informasi tentang : ada
mortalitas 10 penyebab
kematian terbesar,
morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan
lingkungan, data cakupan
layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
IX.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM program Promosi 0-1 indikator 2-3 program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program Promosi 0-1 indikator 2-3 program
Pencegahan dan
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun tentang Indikator target 5 lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
program esensial melalui
pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan
4. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan ada RUK 1 program ada RUK2 program
masing Program UKM yg disusun berdasarkan esensial esensial
analisa hasil SMD dan
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat
5.RPK 5 Program Rencana pelaksanaan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
UKM esensial kegiatan program Promosi esensial esensial
Pencegahan dan
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
kegiatan masing- program yang digunakan lengkap 0-1 indikator 2-3 program
masing UKM sebagai acuan bekerja
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan

pelaporan kegiatan dalam gedung maupun lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
luar gedung yg secara program
rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
lanjut jumlah dan kompetensi penanggung kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi petugas jawab dan pelaksana kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
UKM esensial program berdasarkan kompetensi usulan peningkatan
Ijazah, sertifikat pelatihan kompetensi
dan tindak lanjut
9. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program program UKM esensial UKM esensial dan
UKM esensial serta dan rencana tindak rencana tindak lanjutnya
lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi program UKM esensial program UKM esensial
tindak lanjut serta hasil tindak lanjut program
evaluasi hasil tindak UKM
lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
X.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal tentang akreditasi dll
tentang UKM
pengembangan
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal pengembangan yang
dilaksanakan di
Puskesmas
3.SK penanggung SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
jawab UKM pokok dan terintegrasi PJ tugas
Pengembangan UKM pengembangan
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM tentang Indikator target
Pengembangan UKM Pengembangan
melalui pembahasan
dalam pertemuan
5. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan Tidak ada -

masing Program UKM yg disusun berdasarkan
Pengembangan analisa hasil SMD dan
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas. Dilengkapi
bukti pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan

Program UKM Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS,
pengembangan dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal
tahun oleh PJ UKM dan PL
UKM, ada jadwal,
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan
LP/LS
7. SOP Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk

pelaksanaan kegiatan program yang digunakan 1-2 program 3-4 program
masing-masing UKM sebagai acuan bekerja pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun Pusk
luar gedung yg secara
rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
9 Analisa Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
pemenuhan standar kompetensi SDM kompetensi dan sesuai dengan
jumlah dan penanggug jawab dan kebutuhan peningkatan kompetensi, usulan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kompetensi peningkatan kompetensi
rencana tindak pengembangan dan belum lengkap
lanjutnya rencana tindak lanjutnya
10. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program program UKM UKM pengembangan dan
UKM pengembangan pengembangan dan rencana tindak lanjutnya
serta rencana tindak rencana tindak lanjutnya
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut 1-2 program 3-4 program
evaluasi hasil tindak perbaikan program UKM pengembangan pengembangan
lanjut program UKM pengembangan dan
pengembangan evaluasi hasil tindak lanjut
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
XI. Manajemen Program UKP

Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas rawat jalan, rawat inap,
rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan
gawat darurat, contoh:
Panduan Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no
514/2015), Permenkes
269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI,
Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah

penyuluhan, Gawat
Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium
, manajemen risiko dan
rawat inap/PONED
3. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan tidak ada dokumen

masing Program UKP UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan

Program UKP Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS,
dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal
tahun oleh PJ UKP , ada
jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan
visi misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan
LP/LS
5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan

Puskesmas Penanggung jawab tidak sesuai SK
pelayanan UKP berikut
uraian tugasnya pokok dan
terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi
pemeriksaan ( medis,
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah,
medis penyampaian informasi, pelaksanaan tidak sesuai
ketersediaan informasi, SOP
koordinasi dan komunikasi
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan
dan MOU bukti perjanjian kerjasama dan ada sebagian MOU
dengan fasilitas rujukan
lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan
medis)
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan program
Pelaporan program lengkap rekam medis, ada
UKP informed consent, lembar
observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab
kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan
lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan
keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program pelayanan Gawat Darurat, UKP dan rencana tindak
UKP serta rencana Pelayanan Kefarmasian lanjutnya
tindak lanjutnya (tingkat ketersediaan obat,
% dan nilai obat rusak atau
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat
yang tidak diresepkan) ,
Laboratorium , manajemen
risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana
tindak lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL UKP
dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut melakukan evaluasi
tindak lanjut serta pelayanan Gawat Darurat,
evaluasi hasil tindak Pelayanan Kefarmasian,
lanjut perbaikan Laboratorium , manajemen
pelaksanaan program risiko, Formularium Obat
UKP Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan evaluasi
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
XII. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal tentang akreditasi,
Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal dan Pedoman mutu dan
keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat dan
Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim Tidak ada -
UKM dan UKP mutu yang terdiri dari
ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim
yang bertanggung jawab
terhadap implementasi
kebijakan mutu
Puskesmas.
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada
mutu manajemen dan mutu
Puskesmas
5.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada

mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan
pasien mutu dan keselamatan
pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan
6. Media menerima Media pengaduan berupa Tidak ada

pengaduan ( sms, sms, kotak saran, email,
kotak saran, email, telepon, dll) dan kuesioner
telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
survei masyarakat, koin survei
kepuasan pasien tersedia
lengkap.
7.Pencatatan Bukti pelaksanaan Tidak ada

pelaporan mutu dan kegiatan audit internal,
keselamatan pasien pemantauan capaian
indikator mutu dan
keselamatan pasien,
pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei
kepuasan, identifikasi
masalah keamanan,
identifikasi dan
pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi
masalah keamanan
lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan,
monitoring mutu UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, Tidak ada pencatatan

berkala mutu rencana tindak lanjut, pelaporan
Puskesmas dan tindak tindak lanjut dan evaluasi
lanjut hasil tindak lanjut capaian
indikator mutu, kepatuhan
terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut
audit internal, pengelolaan
risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi kegiatan bulan, belum
mutu audit input, proses ditindaklanjuti
(PDCA) dan output
pelayanan, ada jadwal
selama setahun,
instrumen, hasil dan
laporan audit internal
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
10.Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan Tidak ada dokumen dan ada sebagian
manajemen oleh manajemen minimal rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada
2x/tahun untuk meninjau kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan
kinerja sistem manajemen peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan
mutu, dan kinerja peningkatan mutu
pelayanan/upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu
11. Analisa capaian Tim mutu melakukan Tidak dievaluasi ada sebagian
mutu dan rencana analisa capaian mutu, dokumen,tidak ada
tindak lanjut identifikasi resiko, hasil rencana pelaksanaan
survei serta pengaduan kegiatan perbaikan dan
serta rencana tindak lanjut peningkatan mutu
peningkatan mutu
12. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap

lanjut peningkatan tindak lanjut dan evaluasi
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian
hasil tindak lanjut indikator mutu,
manajemen, UKM, UKP,
MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal
serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I s/d XII)
N PUSKESMAS
Bulan : ...........................................
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin 10

melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan
100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi 7

diajukan registrasi di prop
ada visi,misi,tata nilai dan ada, dokumen lengkap 10

tujuan, fungsi pusk, ttp dan dipasang di pusk
belum ada SK Ka Pusk
dan dipasang di pusk
ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk tentang 10

SOdan 100% Uraian SO dan uraian tugas
tugas karyawan dilaksanakan
Peraturan inetrnal di Peraturan internal 10

ketahui 50% karyawan diketahui dan
dilaksanakanoleh seluruh
karyawan
Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan 10

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang ditetapkan dan ada sarana
komunikasi untuk
menyampaiakan umpan
balik
ada alur pelayanan, pada ada alur pelayanan, pada 10

posisi yg tepat posisi yg tepat serta
dipahami oleh
masyarakat
ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan 10

ada peta rawan bencana ada peta rawan bencana
dan diketahui oleh
seluruh karyawan
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
ada denah bangunan, denah bangunan, papan 10
papan nama ruangan dan nama ruangan dan
petunjuk arah serta jalur petunjuk arah serta jalur
evakuasi, lengkap evakuasi, diketahui oleh
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, 4

misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis kebutuhan
pada analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat
ada, disusun berdasarkan ada RUK dengan rincian 4

kebutuhan masyarakat dokumennya lengkap dan
dan hasil Kinerja ada pengesahan dari Ka
Pusk
- Ada dokumen RPK 10

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui
Ada, dokumen Dokumen Ada, dokumen yang 10

corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan lengkap
Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang 10

action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
hasil lokmin,undangan lokmin yang melibatkan
rapat lokmin lengkap peran serta LS
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut 10
evaluasi hasil monitoring monitoring
Bukti survei lengkap,ada bukti surve lengkap, 7

laporan , tidak ada laporan, analisa dan
dianalisa, belum ada rencana tindak lanjut
tindak lanjut
142
Ada, dokumen tidak Ada, dokumenKerangka 7

lengkap acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen 7

memuat evaluasi bukti sosialisasi program
pelaksanaan kegiatan ke LS, RTL lengkap
dan langkah koreksi
Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen 10

lengkap
24
- ada SK, uraian tugas 10

lengkap
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
- SOP lengkap 10
- Data lengkap 10
Analisa sebagian data ada, lengkap dengan 7

ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana tindak
lanjut belum lengkap
dokumen lengkap 10
47
ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas 10

tidak lengkap lengkap
75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap 10
75% data fasilitas ada Dokumen lengkap 10
Analisa 75 % data ada , ada, lengkap dengan

rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum lengkap
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Ada jadwal, Dokumen Ada jadwal pemantauan, 7
tidak lengkap dokumen lengkap
37
Ada SK, uraian tugas ..... 10

ada
- ..... 10
- ..... 10
- ..... 7
37
Ada SK,75 % uraian lengkap 10

tugas tidak lengkap untuk
semua petugas
75%SOP 2 SOP lengkap 3 SOP 10
75% data pegawai ada lengkap 7

dokumentasi
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan 7
sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi
- ada, lengkap dan 7

didokumentasikan
41
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 7
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 7

memenuhi standar

memenuhi standar
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 7
dan memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10

memenuhi standar

memenuhi standar

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 10



memenuhi standar

memenuhi standar

memenuhi standar
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

1- 2 item terpenuhi, seluruh item terpenuhi 10

dilaksanakan konseling dan memenuhi standar
tidak ada bukti

memenuhi standar

memenuhi standar

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
memenuhi standar

memenuhi standar

memenuhi standar

memenuhi standar

memenuhi standar
Ada labeling obat high memenuhi standar 7

alert, namun penataan
obat high alert tidak
beraturan
216
Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap 7

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
SK tidak ada, uraian ada 10
tugas Tim Pengelola SIP
ada
75% SOP ada Lengkap 10
75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Kab/Kota

Kab/Kota

Kab/Kota

Kab/Kota
74
Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk

4 program 5 program

4 program 5 program
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap
untuk 4 program untuk 5 program
ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial
ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial

4 program 5 program
Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 program lengkap untuk 5 program
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi
ada analisa 75% program ada analisa seluruh

UKM esensial dan program UKM esensial
rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya
Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5

program UKM esensial program UKM esensial
75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian tugas

tidak lengkap
75% SOP program ada ada indikator target dg

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP
dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
dokumen lengkap untuk Lengkap SOP dan

5-7 program dilaksanakan
pengembangan
Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan dan

belum ada pembahasan pelaporan, benar dan
dg LP dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota
Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen lengkap

sesuai jumlah,belum ada
analisa kompetensi dan
usulan peningkatan
kompetensi

UKM pengembangan dan program UKM
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk

5-7 program 8-10 program
pengembangan pengembangan
0
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Ada, dilaksanakan tidak Pedoman lengkap, SOP
sesuai Pedoman sesuai Pedoman
Ada, dilaksanakan tidak Lengkap

sesuai Pedoman
Lengkap
ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
SK lengkap, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai SK
SOP salah, dilaksanakan SOP lengkap

tidak sesuaipedoman
ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan

sesuai SOP sesuai SOP
Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
75% pencatatan program dokumen lengkap
ada

UKP dan rencana tindak program UKM
lanjutnya pengembangan dan
Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu dengan
LP
..... Ada SK dan struktur tim

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
..... Lengkap SOP pelayanan
Lab
..... ada laporan, pencatatan,

rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut
..... Pemantauan dilakukan

1x/th
..... Dokumen lengkap, ada

rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu
..... Pencatatan pelaporan

lengkap
..... Evaluasi setiap bulan

didokumentasikan dan
sudah ditindaklanjuti
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
ada dokumen, tidak ada Ada lengkap 10
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu
ada sebagian dokumen, Dokumen lengkap

ada rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu
75% dokumen lengkap dokumen lengkap
10
628
, .................
NIP.
INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS
TAHUN 2017
Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Target Total Capaian % Capaian Analisa
Tindak Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SKM ( Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 %
Masyarakat) terhadap pelayanan di Puskesmas kepuasan dari pasien yang
(Permenpan RB no 18 Tahun 2014) disurvei (dalam prosen) dibagi
Jumlah total pasien yang disurvei 52.00%
( n minimal 150) dikali 100%
150 78
2 Survei Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh pelanggan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 %
terhadap unit pelayanan di Puskesmas kepuasan dari pasien yang
(poli rawat jalan, UGD, Gigi, Lab, disurvei (dalam prosen) dibagi
Farmasi, Rawat Inap, poli umum) Jumlah total pasien yang disurvei 78.00%
dikali 100%
100 78
3 Penanganan Pengaduan Pernyataan ketidak puasan pelanggan Jumlah pengaduan pelanggan 100%
Pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan yang telah ditangani dibagi
jumlah seluruh pengaduan dikali 100.00%
100%
10 10
4 Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Pasien meliputi: jumlah pasien dalam satu bulan 100%
membahayakan Tidak adanya kejadian salah dikurangi jumlah kejadian dalam
keselamatan pasien identifikasi pasien,Tidak adanya waktu satu bulan dibagi jumlah
( Sasaran keselamatan kesalahan pemberian obat high alert/ pasien dalam satu bulan dikali
pasien) perlu kewaspadaan tinggi, Tidak 100 %
adanya kejadian pasien jatuh,
Pencegahan terjadinya resiko infeksi,
Tidak terjadinya kesalahan prosedur 0.00%
tindakan medis dan keperawatan,
Kepatuhan penerapan komunikasi
efektif
Rencana
Tindak Lanjut
5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 0.00%

a. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai dengan Jumlah petugas yang mematuhi 100%
ketentuan 6 langkah cuci tangan dan 5 prosedur cuci tangan dibagi
momen jumlah seluruh petugas yang 0.00%
diamati dikali 100%
b. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan APD ( alat Jumlah petugas yang mematuhi 100%
melaksanakan tugas pelindung diri) pada saat prosedur penggunaan APD dibagi
melaksanakan tugas khususnya di jumlah petugas yang diamati 0.00%
UGD, persalinan, laboratorium dikali 100%
c. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi Jumlah petugas yang mematuhi 100%
Tinggi dan sterilisasi adalah menghancurkan/membunuh prosedur Desinfeksi Tingkat
mikroorganisme patogen pada benda Tinggi ( DTT) dan sterilisasi
dan instrumen dengan menggunakan dibagi jumlah seluruh petugas
zat kimia cair serta pemusnahan yang diamati dikali 100%
semua mikroorganisme termasuk 0.00%
spora bakteri
d. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan aspirasi yang Jumlah petugas yang mematuhi 100%
aspirasi sebelum dilakukan tenaga medis dan paramedis prosedur menyuntik dibagi jumlah
menyuntik sebelum menyuntik seluruh petugas yang diamati 0.00%
dikali 100%
e. KIE etika batuk Petugas melakukan Komunikasi Jumlah petugas yang 100%
Informasi dan Edukasi (KIE) Etika melaksanakan SOP KIE Etika
batuk sesuai dengan SOP kepada batuk kepada pasien yang batuk
pasien yang batuk dibagi jumlah seluruh pasien 0.00%
yang batuk yang berobat dikali
100%
f. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik dengan Jumlah jarum suntik yang tidak 100%
suntik memenuhi standar tidak menyarungkan tutupnya kembali disarungkan dibagi jumlah jarum
suntik yang dibuang dikali 100% 0.00%
, .................
Rencana
Tindak Lanjut
NIP.
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Puskesmas : Kawal
Kabupaten / Kota : Pamekasan
Bobot Upaya
% Cakupan Sub
NO Upaya Kesehatan dan Program Kesehatan dan Nilai Program Rata2 nilai Upaya
Variabel Program
Program
1 2 3 4 5 6 7
I UKM Esensial 300 32.52
1. Promosi Kesehatan 1.55 50 77.38
2. Kesehatan Lingkungan 0.00 50 0.00
3. KIA 0.00 50 0.00
4. Gizi 0.00 75 0.00
5. P2 1.14 75 85.23
II UKM Pengembangan 150 0.00

1. Perkesmas 0.00 25 0.00
2. Upaya Kesehatan Jiwa 0.00 20 0.00
3. Kesgilut 0.00 15 0.00
4. Upaya Kesehatan Tradisional
0.00 15 0.00
Komplementer
5. Upaya Kesehatan Olahraga 0.00 15 0.00
6. Upaya Kesehatan Indera 0.00 15 0.00
7. Upaya Kesehatan Lansia 0.00 15 0.00
8. Upaya Kesehatan Kerja 0.00 15 0.00
9. Upaya Kesehatan Matra 0.00 15 0.00
III UKP 200 0.00

1. Rawat jalan 0.00 35 0.00
2. Pelayanan gawat darurat 0.00 35 0.00
3. Pelayanan Kefarmasian 0.00 35 0.00
4. Pelayanan Laboratorium 0.00 30 0.00
5. Pelayanan satu hari ( one day care) 0.00 30 0.00
6. Rawat inap 0.00 35 0.00
IV Manajemen Puskesmas 200 789.17

1. Manajemen Umum 142 15 2130.00
2. Manajemen Pemberdayaan
24 15 360.00
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan 47 15 705.00
4. Manajemen Sarana Prasarana 37 15 555.00
5. Manajemen Keuangan 37 15 555.00
6. Manajemen Sumber Daya Manusia 41 15 615.00
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian 216 15 3240.00
8. Manajemen Data dan Informasi 74 15 1110.00
9. Manajemen Program UKM esensial 0 20 0.00
10. Manajemen Program UKM

0 20 0.00
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP 0 20 0.00
12. Manajemen Mutu 10 20 200.00
V Mutu 150 1380.00

1. Survei Kepuasan Masyarakat 52.00 30 1560.00
2. Survei Kepuasan Pasien 78.00 30 2340.00
3. Penanganan Pengaduan pelanggan 100.00 30 3000.00
4. Sasaran Keselamatan pasien 0.00 30 0.00

5.PPI 0.00 30 0.00
Rekapitulasi Total Nilai PKP ( I+II+III+IV+V) 2201.69
Kawal, 15 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kawal
NIP.

Penilaian Kinerja Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Kinerja Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN

1.1.8.2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28% Poskestren

Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa

1.5.4.1 1.Penemuan suspect penderita TB 75% Suspect

2.1.3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 30% KK dibina

Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok

3 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Bulan : Januari-Desember 2017

2.Registrasi Pendaftaran Puskesmas Belum mempersiapkan 50% Pusk yang

12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen RPK -

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

II.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

2.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen

3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

III. Manajemen Peralatan

3. Pencatatan Inventarisasi peralatan Tidak ada -

5. Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. Dokumen tidak lengkap

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

IV. Manajemen Sarana Prasarana

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

3.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP -

5. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada -

6. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, tidak ada -

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

VI.Manajemen Sumber Daya Manusia

5. Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

7.Rencana Tindak ada perencanaan tidak ada -

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

3.Sarana dan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan 0- 2 item 3-4 item

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

7.Permintaan/pengada Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. tidak ada 1- 2 item terpenuhi

12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pelayanan Farmasi Klinik

17.Pelayanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi tidak

19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

VIII. Manajemen Data dan Informasi

4.Pencatatan Pencatatan data dasar, Tidak ada 50% pencatatan program

5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan program

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

IX.Manajemen Program UKM esensial

7. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

X.Manajemen Program UKM Pengembangan

5. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan Tidak ada -

6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan

7. SOP Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)