Anda di halaman 1dari 50

PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN

Mantang

Target
Tahun
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total
2017 (T)
dalam %

1 UKM ESENSIAL
1.1 Upaya Promosi Kesehatan
1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.1.1.1 Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 3500
1.1.1.2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi Pendidikan
1.1.1.3 Institusi Kesehatan yang dikaji 70% Institusi Kesehatan
1.1.1.4 Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40% TTU
1.1.1.5 Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50% TTK
1.1.1.6 Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes
1.1.2 Tatanan Sehat
1.1.2.1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 56% Rumah Tangga
Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
1.1.2.2 68% Institusi Pendidikan
(klasifikasi IV)
Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS
1.1.2.3 100% Institusi Kesehatan
(klasifikasi IV)
1.1.2.4 TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 63% TTU
Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ 7-8 indikator PHBS
1.1.2.5 48% TTK
Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
1.1.2.6 28% Ponpes
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan
1.1.3.1 Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 kali Rumah Tangga
1.1.3.2 Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 2 kali Institusi Pendidikan
1.1.3.3 Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 2 kali Institusi Kesehatan
1.1.3.4 Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali TTU
1.1.3.5 Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 kali TTK
1.1.3.6 Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 kali Ponpes
1.1.4 Pengembangan UKBM
1.1.4.1 Pembinaan Posyandu 100% Posyandu
1.1.4.2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100% Posyandu
1.1.4.3 Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 70% Posyandu
1.1.4.4 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100% Poskesdes
1.1.5 Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1.1.5.1 Penyuluhan Napza 23% Penyuluhan
1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1.1.6.1 Desa Siaga Aktif 96% Desa Siaga Aktif
1.1.6.2 Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 12% Desa Siaga Aktif
1.1.6.3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% Desa Siaga Aktif
1.1.7 Promosi Kesehatan
Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi
1.1.7.1 100% Sekolah
kesehatan
Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan
1.1.7.2 100% Puskesmas dan jaringannya
jaringannya (Sasaran masyarakat )
Promosi kesehatan untuk pemberdayan masyarakat di bidang Promosi untuk
1.1.7.3 100%
kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas) pemberdayaan masyarakat
1.1.8 Program Pengembangan
Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan
1.1.8.1 96% Poskesdes
Mandiri

Target
Tahun
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total
2017 (T)
dalam %

1.1.8.2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28% Poskestren
1.1.8.3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28% Pos UKK
1.1.8.4 Poskestren Purnama dan Mandiri 90% Poskesdes
1.1.8.5 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13% Posbindu
1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan
1.2.1 Penyehatan Air
1.2.1.1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 40% SAB
1.2.1.2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% SAB
1.2.1.3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85% Rumah Tangga
1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman
1.2.2.1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 80% TPM
1.2.2.2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57% TPM
1.2.3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1.2.3.1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74% Rumah
1.2.3.2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5% Rumah
1.2.4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.2.4.1 Pembinaan sarana TTU 87% TTU
1.2.4.2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59% TTU
1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi)
1.2.5.1 Konseling Sanitasi 10% Pasien
1.2.5.2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% Pasien
1.2.5.3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20% Pasien
1.2.6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.2.6.1 1.Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 77% Rumah Tangga
1.2.6.2 2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 77% Desa
1.2.6.3 3.Jamban Sehat 82% Jamban
1.2.6.4 4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 68% Desa
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga
1.3
Berencana
1.3.1 Kesehatan Ibu
1.3.1.1 Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 89% Bumil
1.3.1.2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 96% Persalinan
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
1.3.1.3 96% Persalinan
kesehatan
1.3.1.4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96% Ibu Nifas
1.3.1.5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Bumil Resti
1.3.2 Kesehatan Bayi
1.3.2.1 1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 98% Neonatus
1.3.2.2 2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 96% Neonatus
1.3.2.3 3.Penanganan komplikasi neonatus 80% Neonatus
1.3.2.4 4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96% Bayi
1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1.3.3.1 1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 84% Balita
1.3.3.2 2.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 80% Anak
1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
1.3.4.1 100% SD/MI
pemeriksaan penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan
1.3.4.2 90% SMP/MTs
pemeriksaan penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
1.3.4.3 90% SMA/MA/SMK
melaksanakan pemeriksaan
Murid kelas I setingkat penjaringan
SD/MI/SDLB yangkesehatan
diperiksa
1.3.4.4 100% Murid Kelas I SD/MI
penjaringan kesehatan

Target
Tahun
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total
2017 (T)
dalam %

Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa
1.3.4.5 90% Murid Kelas VII SMP/MTs
penjaringan
Murid kelas Xkesehatan
setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa
1.3.4.6 90% Murid Kelas X SMA/MA
penjaringan kesehatan
1.3.4.7 Pelayanan kesehatan remaja 67% Remaja
1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.3.5.1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 69% PUS
1.3.5.2 Peserta KB baru 10% PUS
1.3.5.3 Akseptor KB Drop Out < 10 % Peserta KB Aktif
1.3.5.4 Peserta KB mengalami komplikasi 3,5 % Peserta KB Aktif
1.3.5.5 Peserta KB mengalami efek samping 12,50% Peserta KB Aktif
1.3.5.6 PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS dengan 4T
1.3.5.7 KB pasca persalinan 60% Persalinan
1.3.5.8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 90% Bumil K1
1.4 Upaya Pelayanan Gizi
1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11
1.4.1.1 85% Bayi umur 6 - 11 bl
bulan
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-
1.4.1.2 85% Balita umur 12-59bl
59 bulan 2 (dua) kali setahun
1.4.1.3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90% Bumil
1.4.1.4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1% Bumil diukur LILA
1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi
1.4.2.1 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20% Remaja Putri
1.4.2.2 Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita Kurus
1.4.2.3 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 65% Bumil KEK
1.4.3 Pemantauan Status Gizi
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
1.4.3.1 100% Balita Gibur
standar tatalaksana gizi buruk
1.4.3.2 Cakupan penimbangan balita D/S 79% Balita (S)
1.4.3.3 Balita naik berat badannya (N/D) 60% Balita ditimbang (D)
1.4.3.4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9% Balita ditimbang (D)
1.4.3.5 Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT yg disurvey
1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1.5.1 Diare
1.5.1.1 Cakupan pelayanan Diare balita 100% Target Balita
1.5.1.2 Angka penggunaan oralit 100% Penderita Diare
1.5.1.3 Angka Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc 80% Penderita Diare
1.5.2 ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1.5.2.1 Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita 80% Target balita
1.5.3 Kusta
1.5.3.1 Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80% Kontak Kusta Baru
1.5.3.2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin > 90% Penderita
1.5.3.3 RFT penderita Kusta > 90% Penderita Baru
Penderita baru pasca pengobatan dengan score
1.5.3.4 > 97% Penderita Baru
kecacatannya tidak bertambah atau tetap
1.5.3.5 Proporsi kasus defaulter Kusta > 5% Kasus baru
Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta
1.5.3.6 > 90% Nakes
tersosialisasi
Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta
1.5.3.7 >90% Kader
tersosialisasi
Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta dilakukan screening
1.5.3.8 100% SD/MI
Kusta
1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

Target
Tahun
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total
2017 (T)
dalam %

1.5.4.1 1.Penemuan suspect penderita TB 75% Suspect
2.Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan pemeriksaan
1.5.4.2 100% TB BTA Positif
kontak
1.5.4.3 3.Angka Keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif 90% Pasien TB
1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
1.5.5.1 100% Anak sekolah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD)
1.5.6.1 Angka Bebas Jentik (ABJ) >95% Rumah
1.5.6.2 Penderita DBD ditangani 100% Kasus DBD
1.5.6.3 Cakupan PE kasus DBD 100% Kasus DBD
1.5.7 Malaria
1.5.7.1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% Kasus Malaria
1.5.7.2 Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100% Kasus Malaria
1.5.7.3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Kasus Malaria
1.5.8 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.5.8.1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Kasus Gigitan HPR
1.5.8.2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100% Kasus Gigitan HPR
1.5.9 Pelayanan Imunisasi
1.5.9.1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92% Bayi Lahir Hidup
1.5.9.2 UCI desa >95% Bayi Lahir Hidup
1.5.9.3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD >98% Murid
1.5.9.4 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD >98% Murid
1.5.9.5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 >98% Murid
1.5.9.6 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) > 85% WUS
1.5.9.7 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) > 85% Bumil
1.5.9.8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% 1 Tahun
1.5.9.9 Ketersediaan catatan stok vaksin 100% 1 Tahun
1.5.9.10 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius > 90% 1 Tahun
1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1.5.10.1 Laporan STP yang tepat waktu >80% 1 Tahun 10
1.5.10.2 Kelengkapan laporan STP > 90% 1 Tahun 12
1.5.10.3 Laporan C1 tepat waktu >80% 1 Tahun 0
1.5.10.4 Kelengkapan laporan C1 > 90% 1 Tahun 0
1.5.10.5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% Laporan W2 39
1.5.10.6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% Laporan W2 52
1.5.10.7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100% Laporan W2
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam
1.5.10.8 100% Laporan
waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1.5.11.1 Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 30% Desa/Kelurahan
Perempuan usia 30 – 50 tahun yang di deteksi dini kanker
1.5.11.2 30% wanita usia 30-50
cervix dan payudara .
1.5.11.3 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30% Sekolah
Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
1.5.11.4 30% Penduduk usia > 15 th
pemeriksaan tekanan darah
Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang melakukan
1.5.11.5 30% Penduduk usia > 18 th
pemeriksaan gula darah
Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun yang
1.5.11.6 30% Penduduk usia > 15 th
melakukan pemeriksaan IMT

Target
Tahun
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total
2017 (T)
dalam %

2 UKM PENGEMBANGAN
2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
2.1.1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80% KK
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
2.1.2 60% KK Rawan
keperawatan kesehatan masyarakat ( Home care)

2.1.3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 30% KK dibina
2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
2.2.1 25% Kelompok
kesehatan jiwa
Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gangguan jiwa,
2.2.2 gangguan psikosomatik, masalah napza dll ) yang datang 40% Kasus Jiwa
berobat ke Puskesmas
Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS /
2.2.3 25% Kasus Jiwa
Specialis
2.2.4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% Pasien Jiwa
2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
2.3.1 UKGS
2.3.1.1 Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100% Murid Kelas 1 SD/MI
2.3.1.2 Murid kelas 1- 6 yang mendapat perawatan 40% Murid Kelas 1-6 SD/MI
2.3.1.3 SD/MI dengan UKGS Tahap III 30% SD/MI
2.3.2 UKGM
APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM (Posyandu dan
2.3.2.1 40% Apras di UKBM
PAUD)
2.3.2.2 UKBM yang melaksanakan UKGM 15% UKBM
2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
2.4.1 Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 65% Hatra Ramuan
2.4.2 Hatra denganketrampilan yang memiliki STPT 65% Hatra Keterampilan
2.4.3 Fasilitas Yankestrad yang berijin 55% Yankestrad
2.4.4 Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30% Penyehat Tradisional
2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga
2.5.1 Kelompok /klub olahraga yang dibina 30% Klub Olahraga
2.5.2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60% CJH
2.5.3 Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% Anak Sekolah
2.6 Pelayanan Kesehatan Indera
2.6.1 Mata
2.6.1.1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 70% Kasus Refraksi
2.6.1.2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65% Kasus Penyakit Mata
2.6.1.3 Penemuan kasus buta katarak pada usia diatas 45 tahun 35% Usia > 45th
2.6.1.4 Penyuluhan Kesehatan Mata 90% Penyuluhan
2.6.1.5 Pelayanan rujukan mata 30% Penderita kasus mata
2.6.2 Telinga
Penemuan kasus yang dirujuk ke spesialis di Puskesmas
2.6.2.1 12% Kasus
melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2.6.2.2 Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 35% Kujungan Telinga
2.6.2.3 Penemuan Kasus Serumen prop 55% Kasus Telinga
2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia
2.7.1 Pelayanan Kesehatan Lansia 56% Lansia
2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja
2.8 .1 Pekerja formal yang mendapat konseling 60% Pekerja Formal
2.8 .2 Pekerja informal yang mendapat konseling 60% Pekerja Informal

3 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100% Rekam Medis 3.6.1 .6.1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas 80% Item 3.6.1 Pelayanan rawat jalan 3.7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60% Bumil 3.1 Angka Kontak 150% Peserta JKN 3.3.2.3 Pelayanan Kefarmasian 3.4 Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10 menit 100% Rekam Medis 3.1 .1 70% Jamaah Haji operasional terdata.2 Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100% TRC 3 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN 3.2.6 Pelayanan Rawat Inap 3.2 Pelayanan Gawat Darurat 3.1 .2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 80% Obat 3.6.5. 2.1 .3 100% Informed consent setelah selesai pelayanan 3.1 BOR 40% % 3.2 100% Pemeriksaan 16 laboratorium < 120 menit 3.1 .1 100% Pelayanan yang kompeten 3.4 Pelayanan laboratorium 3. Target Tahun No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total 2017 (T) dalam % Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok 2.2.1 .1 .4.3 Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% Peserta Prolanis 3.3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100% Pemeriksaan 18 3.4.4 Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih 100% Persalinan 3.9 Kesehatan Matra Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum 2. sarana prasarana dan obat 3.8 .5 Pelayanan konseling gizi 80% Kasus gizi dirawat .6 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut 100% Gigi dicabut 3.3.9 .1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100% SDM Ketersediaan peralatan.3 60% Kelompok kesehatan kerja 2.2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5% Peserta JKN 3.2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100% Visite 3.2 100% Sarpras memenuhi standar Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam 3.6.1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100% Standar Pelayanan 21 Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan 3.5 Pelayanan satu hari ( one day care) Pelayanan satu hari ( One day care ) dilakukan oleh tenaga 3.9 .4.5 Kelengkapan pengisian rekam medik 100% Rekam Medis 3.

00% 0.54% 1.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.38% 3000 2600 74.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% .00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.55% 12.00% 0.00% 0.29% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017 Bulan : Januari-Desember 2017 % Cakupan Σ Sub Rencana Pencapaian Σ Variabel Target Variabel Analisa Tindak (P) & Total Riil (thdp Lanjut Nilai target Program sasaran) 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.

00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0. % Cakupan Σ Sub Rencana Pencapaian Σ Variabel Target Variabel Analisa Tindak (P) & Total Riil (thdp Lanjut Nilai target Program sasaran) 0.00% .00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.

00% 0. % Cakupan Σ Sub Rencana Pencapaian Σ Variabel Target Variabel Analisa Tindak (P) & Total Riil (thdp Lanjut Nilai target Program sasaran) 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 1.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.14% 0.00% 0.00% .00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.

00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 52 0.50% 12 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00% 0.00% 0.00% 0. % Cakupan Σ Sub Rencana Pencapaian Σ Variabel Target Variabel Analisa Tindak (P) & Total Riil (thdp Lanjut Nilai target Program sasaran) 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% .00% 12.00% 52 0.00% 0.00% 12 0.00% 0.00% 0 0.00% 0.00% 0.00% 0.

00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% .00% 0.00% 0.00% 0. % Cakupan Σ Sub Rencana Pencapaian Σ Variabel Target Variabel Analisa Tindak (P) & Total Riil (thdp Lanjut Nilai target Program sasaran) 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.

00% 0.00% 0...00% 0.00% 0. .00% 0.....00% 0.00% 0......00% 20 0.00% 0..00% 0..00% 0..00% 0.00% 0. .00% 0..00% 0. Kepala Puskesmas .....00% 0..00% 0.00% 20 0..00% 0...00% 0..00% ..00% 0.00% 0..00% 0.00% 0.. % Cakupan Σ Sub Rencana Pencapaian Σ Variabel Target Variabel Analisa Tindak (P) & Total Riil (thdp Lanjut Nilai target Program sasaran) 0.. NIP.00% 0.....00% 0.....00% 0.00% 0.00% 0..00% 20 0.00% 0.

.tata nilai dan tujuan dan fungsi 2014 nilai dan tujuan. sesuai Permenkes 75 / tidak ada visi.Peta wilayah kerja Peta yang tidak ada peta wilayah ada peta wilayah. ttp Puskesmas pusk belum ada SK Ka Pusk 4.misi..Registrasi Pendaftaran Puskesmas Belum mempersiapkan 50% Pusk yang Puskesmas dengan membuat akreditasi diverifikasi oleh Dinkes pengajuan registrasi kab/kota kepada Dinkes Kab/ Kota. poster) 7. sehingga memudahkan masyarakat dalam mencapai tujuan pengobatan 8. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 I.. misi.Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota Puskesmas perijinan yang berlaku melakukan verifikasi (Permenkes no 75/2014) berkas persyaratan 2..misi. fungsi pusk.Visi.Struktur Organisasi Struktur organisasi Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO (SO) Puskesmas Puskesmas dengan uraian uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas dengan uraian tugas tugas jabatan karyawan lengkap karyawan pokok dan tugas sesuai Permenkes 75 / integrasi 2014 5. ditetapkan papan pemberitahuan.tata ada visi. batas wilayah... Profil. meliputi keterangan desa......Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis media informasi tentang jenis pelayanan pelayanan dan media pelayanan. fotocopi izin Puskesmas...Alur Pelayanan Alur yang bertujuan tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017-2019 Puskesmas :. Laporan kegiatan 3 ( tiga) bulan terakhir sebelum pengajuan bagi Puskesmas baru/ setelah Tahun 2014 3.. ttp memberi informasi kepada tdk pada posisi yg tepat masyarakat tentang tahapan pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. ttp dan Peta Rawan menggambarkan data kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan Bencana umum tentang wilayah bencana kerja Puskesmas. tidak ada pelayanan dan media informasi informasi yg ditetapkan media informasi yang pelayanan (brosur.Manajemen Umum 1.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan tidak ada peraturan Peraturan internal Puskesmas dan disepakati bersama internal ditetapkan Ka Pusk.. fungsi tujuan. mengenai pelaksanaan belum disosialisasikan operasional Puskesmas yang bersifat mengikat dalam lingkup Puskesmas ( tata tertib) 6. flyer..... tata nilai... sarana prasarana dll .

Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada. misi. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 9.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi. permasalahan dan langkah koreksi LP. prioritas serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan data survei 12. Jalur evakuasi untuk menunjukkan arah pintu keluar bila terjadi kebakaran 10.tidak pada analisis kebutuhan berdasarkan pada masyarakat akan analisis kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal 11.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen RPK - bulanan/tahunan pelaksanaan Kegiatan)/ POA (Plann of Action) adalah dokumen rencana pelaksanaan bulanan/tahunan yang dipakai sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program 13. tahunan tugas pokok dan fungsi misi. Tidak ada ada .Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada dokumen Ada. permasalahan pelaksanaan kegiatan LP. briefing penjelasan program dari Kapus dan detail pelaksanaan program ( target. kebutuhan dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja. Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada. Denah bangunan. dokumen tidak tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) memuat evaluasi bulanan tribulanan) membahas review pelaksanaan kegiatan kegiatan.papan tidak ada denah 50% denah ada papan nama ruangan. Dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan POA.jalur untuk memberikan evakuasi informasi ke masyarkat tentang tempat/lokasi pelayanan. corrective action. corrective action. Denah bangunan. 14. dan langkah koreksi beserta tindak lanjutnya secara lengkap. yang berisi letak ruangan penunjuk arah. tugas pokok dan Puskesmas bedasarkan fungsi Puskesmas. dokumen tidak bulanan (lokmin (LP) membahas review memuat evaluasi bulanan bulanan) kegiatan. Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS . tidak sesuai visi. disusun tidak Kegiatan) Puskesmas berdasarkan kebutuhan untuk tahun yad ( N+1) masyarakat dan hasil dibuat berdasarkan analisa Kinerja situasi. beserta tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.

lengkap. Keluarga dan tempat/lokasi. dokter dan Penanggung Jawab UKM 16. bayi lengkap.Pembinaan Pembinaan Pustu . Pemberdayaan tujuan. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen Kegiatan berisi jenis kegiatan. hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya. SK dan uraian SK dan uraian tugas tidak ada dokumen - tugas pengelola penanggung jawab peralatan peralatan . laporan.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen Masyarakat disosialisasikan ke Desa(MMD) forum/kelompok masyarakat dan lintas sektor untuk memperoleh umpan balik terhadap pelaksanaan upaya dari masyarakat. tidak ada survei Bukti survei tidak Sehat persalinan di faskes. Individu. dana. sebelum menetapkan upaya. JKN. air bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya . sasaran.ada bukti survei. media. analisa dan rencana tindak lanjut Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) II.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen (SMD) masyarakat terhadap program. waktu dan hasil kegiatan Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) III. tidak ada dianalisa. Survei Keluarga Survei meliputi KB.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 1. metode. tidak ada adanya monitoring tetapi wilayah dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Posk pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi Puskesmas esdes oleh Ka Pusk. Dokumen hasil identifikasi umpan balik dan ada rencana tindak lanjut berupa rencana kegiatan perbaikan upaya program berdasarkan hasil umpan balik 3. kuesioner/instrumen SMD. tidak merokok. SOP identifikasi 2. balita ditimbang. bayi dengan ASI belum ada tindak lanjut eksklusif. Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat. Kelompok petugas pelaksana. Manajemen Peralatan 1. hipertensi dan gangguan jiwa mendapat pengobatan. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 15. penderita TB.tidak ada laporan dengan imunisasi dasar .

rajin.SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok tidak ada dokumen - jawab sarana dan integraasi prasarana penanggung jawab peralatan 2. air. data pemeliharaan dan perbaikan serta kalibrasi alat. Jadwal pemeliharaan . Analisa Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa 50% data ada . data kalibrasi alat. rencana tindak kecukupan jumlah alat alat di Puskesmas dan lanjut belum ada rencana tindak lanjutnya 5. rapi. laundry dan kendaraan pusling/ambulans ) meliputi. laporan SIMBADA/ ASPAK 4.Pencatatan dan Data sarana prasarana Tidak ada 50% data fasilitas ada pelaporan terkait serta fasilitas Puskesmas ( sarana prasarana data bangunan/ gedung. kondisi peralatan ada . pemeliharaan. Rencana Perbaikan. IPAL. perbaikan 3. perbaikan alat dan kalibrasi alat 3. pencatatan pemeriksaan dan pemeliharaan sarana prasarana berkala (sesuai dengan tata graha /5R resik. pemilahan alat yang bersih dan kotor. peralatan rencana tindak lanjut kondisi dan kecukupan kecukupan jumlah sarana belum ada sarana prasarana prasarana di Puskesmas serta rencana tindak dan rencana tindak lanjutnya lanjutnya . SOP sarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data fasilitas ada prasarana prasarana. Pencatatan Inventarisasi peralatan Tidak ada - pelaporan alat medis dan non medis dan non kesehatan. jadwal pemeliharan dan perbaikan . sterilisasi al pemeliharaan. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa sebagian data standar peralatan. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 2. alat. listrik. SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada - perbaikan alat yang rusak. Dokumen tidak lengkap kalibrasi dan kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat alat Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) IV. ringkas dan rawat) 4. analisa ASPAK kondisi alat. Manajemen Sarana Prasarana 1. standar peralatan. Rencana Perbaikan. petugas pemantau instrumen. standar. pemenuhan standar. kondisi. KIR dan laporan seluruh inventaris alat kesehatan. kecukupan jumlah belum.

SOP manajemen SOP kredensial. penerimaan. 50 % uraian pokok ( tanggung meliputi uraian tugas tugas tidak lengkap untuk jawab dan wewenang ) pokok (tanggung jawab semua petugas serta uraian tugas dan wewenang) serta integrasi seluruh tugas integrasi (lintas pegawai Puskesmas program) pegawai ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas 4.Manajemen Sumber Daya Manusia 3.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk tidak ada SK dan uraian ada SK . evaluasi tindak lanjut pemenuhan ada dokumen dokumen dan tindak lanjut standar. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan Tidak ada jadwal. Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada dokumen STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP dokumentasi kepegawaian A dan hasil pengembangan SDM ( sertifikat.Pelatihan. kualitas air.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP - Keuangan. tidak Ada Jadwal. ventilasi. keuangan. analisa tidak ada 50% SOP 1 SOP sumber daya manusia kompetensi pegawai. Pengajuan. Monitoring evaluasi Monitoring. workshop. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 5. pengeluaran dan Pencairan. dan Pelaporan pelaporan keuangan anggaran 5. Manajemen Keuangan 2. gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik dan evaluasi hasil tindak lanjut Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) V. dll) . uraian tugas Dokumen dibuat rinci tidak ada dokumen Ada SK. SOP Perencanaan. ttp belum ada penanggung jawab mengelola keuangan tugas uraian tugas pengelola keuangan (penerimaan dan pengeluaran)sesuai dengan peraturan daerah 3. kecukupan dan upaya perbaikan instalasi listrik.SK.serta hasil audit keuangan Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) VI. penilaian kinerja pegawai. 5. tidak ada - pengelolaan rencana tindak lanjut. Penyerapan. analisa. seminar. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada - pelaporan keuangan pencatatan pelaporan penerimaan dan pengeluaran yang disertai bukti. rencana tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan tindak hasil tindak lanjut dari lanjut ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan dari seluruh unit pelayanan maupun penyerapan kegiatan program. tidak ada prasarana. Laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota 6.

Ruang Farmasi Persyaratan: 1.Sarana dan Persyaratan: 1. ruangan terkunci .SDM kefarmasian Ketentuan: 1.Tersedia tempat sampah. Temperatur ruangan memenuhi syarat 4. Adanya pencahayaan yang cukup 3. PJ obat dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian 4. kursi sesuai kebutuhan 3. Luas dan 0. Kelembaban tertentu 5. Temperatur ruangan memenuhi syarat 4. etiket sesuai kebutuhan 4. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 6. Ada 0. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat. Luas dan 0. Adanya pencahayaan yang cukup 3. blm ada Puskesmas Puskesmas dan rencana kompetensi usulan peningkatan tindak lanjutnya kompetensi 7.1 item 2-3 item terpenuhi peralatan ruang Rak.1 item 2-3 item terpenuhi apoteker penanggungjawab pengelola obat 2.Tersedia plastik obat. dan alat kebersihan 4. kertas puyer. Kelembaban tertentu 5. Lemari obat sesuai farmasi jumlah obat 2. Ada uraian tugas 2.Jumlah 0.Tersedia alat pengatur suhu sesuai kebutuhan 6. reagen dan bahan habis pakai) 1. Ruangan bersih dan bebas hama 3.Gudang Obat Persyaratan: 1.1 item 2-3 item terpenuhi volume obat yang disimpan sudah sesuai 2.Rencana Tindak ada perencanaan tidak ada - Lanjut pengembangan pengembangan kompetensi petugas kompetensi petugas Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) VII.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang memadai 5. Ada SK Penanggung jawab dan uraian tugas petugas obat 3. Ruangan bersih dan bebas hama 6.Jumlah meja. Semua tenaga kefarmasian mempunyai ijin praktek 5. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa standar jumlah dan standar jumlah dan kompetensi dan sesuai dengan kompetensi SDM di kompetensi SDM di kebutuhan peningkatan kompetensi.vaksin.2 item 3-4 item volume obat yang disimpan sudah sesuai 2.

Permintaan /pengadaan terdokumentasi 8.Permintaan/pengada Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi an permintaan/pengadaan : 1. alfabetis. Dilakukan pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan nomor batch barang yang diterima 5.Tersedia tempat sampah dan alat kebersihan 6. Jumlah rak 0-1 item 2-3 item terpenuhi dan lemari obat sesuai jumlah obat 2.Penyimpanan Persyaratan:1. Penyimpanan barang ditata secara rapi dan teratur 5. FIFO. Dilakukan pengecekan kondisi barang yang diterima (misal : kemasan rusak) 9. Ada sistem dalam melakukan penyimpanan (misal FEFO. Ada sistem dalam perencanaan 4. dsb) 3.Jumlah meja. Ada SOP 0. Penyimpanan barang memudahkan dalam pengambilan dan penjaminan mutu barang . Perencanaan dikirim ke dinkes Kab/Kota 7. Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan jumlah barang yang diterima dengan permintaan 4. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 5.Penerimaan Persyaratan:1. Terdapat alat pengatur suhu sesuai kebutuhan 5. terpenuhi Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi obat:1. Penyimpanan barang dilakukan sesuai dengan ketentuannya 4. Ada SOP 2. Jumlah palet sesuai kebutuhan 3. kursi sesuai kebutuhan 4. Ada jadwal permintaan/pengadaan obat 3. Ada sistem dalam membuat permintaan/pengadaan 4.1 item 2-3 item terpenuhi Penerimaan 2. Terdapat alat pengukur suhu dan kelembaban ruangan 6.Ada terpenuhi perencanaan tahunan 3. Penerimaan dilakukan oleh tenaga kefarmasian 3.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi Penyimpanan 2.

2 item terpenuhi Evaluasi pemantauan dan evaluasi 2. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 10.Pencatatan. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) 2.Ada SOP tidak ada 1.2 item terpenuhi Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP 2.Pengkajian resep Persyaratan: 1.4. 4. 4.Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di sub unit pelayanan 3. Dilakukan pengendalian penggunaan obat dan BMHP 4.2 item terpenuhi Pengkajian resep 2.Pemantauan dan Persyaratan: 1. Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat diserahkan.Semua obat yang dilayani sesuai dengan resep. 3. . Tersedia tanda bukti pengeluaran barang 11.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis resep 15. 3.Ada evaluasi hasil pemantauan. Ada catatan mutasi obat dan BMHP. tidak ada 1.Pendistribusian Persyaratan:1.3. Peracikan dan Persyaratan: 1. Dilakukan pengendalian persedian obat dan BMHP 3. Ada catatan penggunaan obat dan BMHP.Dilakukan pengkajian persyaratan administratif resep. Semua catatan dan laporan diarsipkan dengan baik dan disimpan dengan rapi 13.Semua obat masing-masingdiberi etiket sesuai dengan ketentuan.2 item terpenuhi Pengemasan peracikan dan pengemasan. Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub unit pelayanan 3. 2.Hasil evaluasi dilaporkan Pelayanan Farmasi Klinik 14. Semua penggunaan obat dilaporkan secara rutin dan tepat waktu 5.Ada SOP tidak ada 1. Ada catatan obat yang rusak dan kadaluwarsa 12.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan 4.Ada SOP tidak ada 1.2 item terpenuhi Pelaporan dan catatan penerimaan dan Pengarsipan pengeluaran obat 2. Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1. 4.Dilakukan pengkajian persyaratan Farmasetik resep.

. Ada pelaporan efek samping obat pada dinas kesehatan 21.2.Dilakukan visite mandiri. .2.6.3. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 16.Pemantauan dan Persyaratan:1. Terdapat dokumen pencatatan efek samping obat pasien. 2. Dilakukan PTO baik rawat inap maupun rawat jalan.. Ada catatan pelayanan informasi obat. 19. Ada SOP tidak ada 1 item Pelaporan Efek pemantauan dan Samping Obat pelaporan efek samping obat.Visite pasien di Persyaratan:1.Tersedia form konseling.2.Pemantauan terapi Persyaratan:.Ada SOP tidak ada 1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi informasi obat (PIO) Pelayanan Informasi Obat.1.Ada catatan hasil visite. Ada dokumen pencatatan EPO.Ada SOP tidak ada 1.3.Informasi obat yang diberikan sesuai dengan ketentuan.Pelayanan Persyaratan:1. Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya.2.3.2 item terpenuhi tidak Konseling.5.Konseling Persyaratan:1.4.4. Ada SOP tidak ada 1 item obat (PTO) pemantauan terapi Obat. Tersedia sumber informasi yang dibutuhkan.Obat dapat dipastikan sudah diberikan pada pasien yang tepat 17. Tersedia informasi obat di Puskesmas..3.Tersedia dilaksanakan konseling tempat untuk melakukan konseling.5.Penyerahan dan Persyaratan: 1. Ada dokumen pencatatan PTO.4. Ada kegiatan penyuluhan kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap tahun.4.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan konseling.Dilakukan visite bersama dokter.Ada evaluasi hasil visite 20.5.2 item terpenuhi Pemberian Informasi Penyerahan obat.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi puskesmas rawat inap ronde/visite pasien.Obat Obat diserahkan dengan disertai pemberian informasi obat.Hasil konseling setiap pasien dapat ditelusuri 18.2.4.3.3.

Laporan narkotika dan psikotropika tersimpan dengan baik.LPLPO Persyaratan: 1. Kartu stok diletakan didekat masing-masing barang 25. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan Tidak ada pedomann SIP. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi LPLPO sesuai dengan kebutuhan. 3. 27. Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan berita acara pemusnahan resep.Kartu stok Persyaratan: 1.2.Evaluasi Persyaratan: 1.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu Tidak ada label untuk Ada. Pedoman analisis dan pemanfaatan data. Pencatatan kartu stock dilakukan setiap kali transaksi (pemasukan maupun pengeluaran). 3. 24.Pengelolaan resep Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi penggunaan obat Evaluasi Penggunaan Obat. Manajemen Data dan Informasi 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi disimpan minimal 5 tahun.2. 4. Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat. Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan tanggal. Ada dokumen pencatatan EPO.4. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi kartu stock untuk obat yang disimpan di gudang obat maupun di ruang farmasi.2. Ada tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi Psikotropika laporan narkotika dan psikotropika.Resep narkotika dan psikotropika disendirikan.Narkotika dan Persyaratan:1. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 22. LPLPO dilaporkan sesuai dengan ketentuan 26. Evaluasi dilakukan secara berkala. LPLPO semua sub unit pelayanan tersimpan dengan baik. Sisa stok sesuai dengan fisik. 23. 2. 3. tidak lengkap alert untuk seluruh item obat obat high alert yang beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan tidak sesuai ketentuan Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) VIII. 2.3. Ada catatan harian narkotika sesuai dengan ketentuan. 3. .4.

Pengelola Sistem: tugas Pengelola SIP tidak ada SIP Pelaksana urusan SIP. Kesehatan lingkungan. KIA-KB. data cakupan layanan program Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) IX. laporan surveilans sentinel. Pelaksana Pencatatan dan Pelaporan: pelaksana kegiatan program Puskesmas 3. Analisis data dan Analisis data SIP. bulanan.Manajemen Program UKM esensial 1. tahunan. KIA-KB.Penyajian data dan Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan program informasi informasi tentang : ada mortalitas 10 penyebab kematian terbesar. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 2.Pedoman internal Meliputi pedoman Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk program Promosi 0-1 indikator 2-3 program kesehatan.sarana ada prasarana dan fasilitas . morbiditas 10 penyakit terbesar. pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan program program berkala dan tindak lanjut serta evaluasi ada tindak lanjut hasil tindak lanjut program UKM 8. Tidak ada 50% pencatatan program Pelaporan data program UKM dan ada UKP. laporan khusus. Validasi data Data ASPAK. mutu 6. Tidak ada 50% pencatatan program ketenagaan. laporan KLB. pelaporan lintas sektor terkait. 5. Kesehatan Lingkungan. Monitoring evaluasi Monitoring.Pencatatan Pencatatan data dasar. UKP. umpan balik pelaporan. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada informasi 4. ada tindak lanjut 7. uraian tugas Tim tugas Tim Pengelola TU. data Tidak ada 50% pencatatan program informasi dan rencana surveillans dan PWS. Gizi. SK dan uraian Koordinator: Ka Sub Bag Tidak ada SK dan uraian SK ada. Kesehatan Lingkungan. laporan mingguan. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2. data progam UKM.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk program UKM program Promosi 0-1 indikator 2-3 program kesehatan. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit . Gizi.klasifikasi dan kodifikasi data.

Rencana Usulan Kegiatan ada RUK 1 program ada RUK2 program masing Program UKM yg disusun berdasarkan esensial esensial analisa hasil SMD dan pembahasan dengan lintas program/lintas sektor. KIA-KB.RPK 5 Program Rencana pelaksanaan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program UKM esensial kegiatan program Promosi esensial esensial kesehatan. keluhan masyarakat. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 3. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk kegiatan masing. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program pelaksanaan program program UKM esensial UKM esensial dan UKM esensial serta dan rencana tindak rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya lanjutnya 10. Penilaian Kinerja Puskesmas. program yang digunakan lengkap 0-1 indikator 2-3 program masing UKM sebagai acuan bekerja 7. Gizi. Kesehatan Lingkungan. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 6. blm ada UKM esensial program berdasarkan kompetensi usulan peningkatan Ijazah. Monitoring RTL monitoring.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada eksternal tentang akreditasi dll tentang UKM pengembangan . umpan balik masalah kesehatan dari masyarakat 5. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap kerja selama 1 tahun tentang Indikator target 5 lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program program esensial melalui pembahasan dengan lintas program dalam pertemuan 4. RUK masing.Manajemen Program UKM Pengembangan 1. sertifikat pelatihan kompetensi dan tindak lanjut 9. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan pelaporan kegiatan dalam gedung maupun lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 luar gedung yg secara program rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota 8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa lanjut jumlah dan kompetensi penanggung kompetensi dan sesuai dengan kompetensi petugas jawab dan pelaksana kebutuhan peningkatan kompetensi. evaluasi dan Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi program UKM esensial program UKM esensial tindak lanjut serta hasil tindak lanjut program evaluasi hasil tindak UKM lanjut perbaikan pelaksanaan program UKM esensial Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) X.

Penilaian Kinerja Puskesmas. dalam menentukan jadwal ada pembahasan dengan LP/LS 7.SK penanggung SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK.tidak ada uraian jawab UKM pokok dan terintegrasi PJ tugas Pengembangan UKM pengembangan 4.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada internal pengembangan yang dilaksanakan di Puskesmas 3. ada jadwal.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan Program UKM Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP program ada kerja UKM tentang Indikator target Pengembangan UKM Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan 5.ttp belum ada SK Ka pelaporan kegiatan dalam gedung maupun Pusk luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota 9 Analisa Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa pemenuhan standar kompetensi SDM kompetensi dan sesuai dengan jumlah dan penanggug jawab dan kebutuhan peningkatan kompetensi. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program pelaksanaan program program UKM UKM pengembangan dan UKM pengembangan pengembangan dan rencana tindak lanjutnya serta rencana tindak rencana tindak lanjutnya lanjutnya 11. Dilengkapi bukti pertemuan 6. usulan kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kompetensi peningkatan kompetensi rencana tindak pengembangan dan belum lengkap lanjutnya rencana tindak lanjutnya 10. pengembangan dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal tahun oleh PJ UKM dan PL UKM. Manajemen Program UKP . dilaksanakan dengan memperhatikan visi misi. RUK masing. Monitoring RTL Monitoring RTL dan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk . SOP Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk pelaksanaan kegiatan program yang digunakan 1-2 program 3-4 program masing-masing UKM sebagai acuan bekerja pengembangan pengembangan 8. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 2. Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada . Rencana Usulan Kegiatan Tidak ada - masing Program UKM yg disusun berdasarkan Pengembangan analisa hasil SMD dan pembahasan dengan lintas program/lintas sektor.tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut 1-2 program 3-4 program evaluasi hasil tindak perbaikan program UKM pengembangan pengembangan lanjut program UKM pengembangan dan pengembangan evaluasi hasil tindak lanjut Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) XI.

Kode Diagnosis ICD X. kebidanan.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan Program UKP Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS. Formularium Obat Nasional 2. Laboratorium . Rencana Usulan Kegiatan tidak ada dokumen masing Program UKP UKP 4. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi pemeriksaan ( medis. medis penyampaian informasi. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan. tindakan. rawat inap. tidak ada dokumen SK salah. ada jadwal.rujukan medis) . Permenkes 269/ tentang rekam medik. poli KIA dan gawat darurat. laboratorium. gawat darurat. Pelayanan Kefarmasian. 6. contoh: Panduan Praktik Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015). tidak ada dokumen dokumen salah. farmasi. SOP pelayanan non SOP pendaftaran. dilaksanakan dengan memperhatikan visi misi. gizi. rekam medik. dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal tahun oleh PJ UKP . SOP koordinasi dan komunikasi 8. laboratorium) 7. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 1. manajemen risiko dan rawat inap/PONED 3.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah penyuluhan.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan tidak ada dokumen Pedoman salah Puskesmas rawat jalan. dilaksanakan Puskesmas Penanggung jawab tidak sesuai SK pelayanan UKP berikut uraian tugasnya pokok dan terintegrasi. Pedoman PPI. RUK masing. dalam menentukan jadwal ada pembahasan dengan LP/LS 5. Gawat Darurat. laboratorium. keperawatan. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan dan MOU bukti perjanjian kerjasama dan ada sebagian MOU dengan fasilitas rujukan lain (contoh: limbah. farmasi. pelaksanaan tidak sesuai ketersediaan informasi.

manajemen risiko. ada UKP informed consent. 10 Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program pelaksanaan program pelayanan Gawat Darurat. lanjut perbaikan Laboratorium . manajemen. evaluasi hasil tindak Pelayanan Kefarmasian. Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat dan Pasien 3. Manajemen Mutu 1. form pemeriksaan lab. . % rata2 waktu kekosongan obat. Permenpan RB no 18 / 2014 tentang SKM 2. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 9. manajemen pelaksanaan program risiko. lembar observasi. Pencatatan dan ada jadwal jaga.lembar rawat inap.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu <50% pedoman ada 50% pedoman ada internal dan Pedoman mutu dan keselamatan pasien . laporan home care. Tim yang bertanggung jawab terhadap implementasi kebijakan mutu Puskesmas.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada eksternal tentang akreditasi. PPI. form rujukan internal.% obat yang tidak diresepkan) . lembar asuhan keperawatan. register2/laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan ke Dinkes kab kota.SK Tim mutu admin. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL UKP dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut melakukan evaluasi tindak lanjut serta pelayanan Gawat Darurat. Pedoman Manajemen Risiko. pengisian Tidak ada 50% pencatatan program Pelaporan program lengkap rekam medis. Formularium Obat UKP Puskesmas dan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan program UKP Jumlah nilai manajemen UKP (XI) XII. % dan nilai obat rusak atau kadaluarsa. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). mutu. monitoring program UKP. SK dan uraian tugas Tim Tidak ada - UKM dan UKP mutu yang terdiri dari ketua pokja UKM. UKP dan rencana tindak UKP serta rencana Pelayanan Kefarmasian lanjutnya tindak lanjutnya (tingkat ketersediaan obat. UKP. Laboratorium . Audit Internal. Formularium Obat Puskesmas dan rawat inap/PONED dan rencana tindak lanjutnya 11.

tindak lanjut audit internal. upaya perbaikan.KNC. proses ditindaklanjuti (PDCA) dan output pelayanan. kotak saran.Pencatatan Bukti pelaksanaan Tidak ada pelaporan mutu dan kegiatan audit internal. dll) dan kuesioner telepon. pengaduan. instrumen. pengaduan. pengaduan. email. Tidak ada pencatatan berkala mutu rencana tindak lanjut.laporan KTD. laporan survei SKM dan Survei kepuasan. KTC. dll). kotak saran. keselamatan pasien pemantauan capaian indikator mutu dan keselamatan pasien. sms.kerangka acuan kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan 6. meliputi kegiatan bulan. 7. identifikasi masalah keamanan lingkungan. monitoring mutu UKP 8. manajemen dan sepanjang tahun. Media menerima Media pengaduan berupa Tidak ada pengaduan ( sms. belum mutu audit input.Audit internal UKM. telepon. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 4. identifikasi masalah keamanan. kuesioner survei kepuasan survei masyarakat. identifikasi dan pengelolaan resiko. analisa. email. Tidak ada mutu manajemen dan mutu Puskesmas 5. KPC.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan pasien mutu dan keselamatan pasien. pengelolaan risiko 9. jadwal audit internal. koin survei kepuasan pasien tersedia lengkap.Penetapan indikator Indikator UKM. survei kepuasan masyarakat dan survei kepuasan pasien. Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap UKP.Monitoring evaluasi Monitoring. ada jadwal selama setahun.UKP . kepatuhan terhadap SOP. hasil dan laporan audit internal . pelaporan Puskesmas dan tindak tindak lanjut dan evaluasi lanjut hasil tindak lanjut capaian indikator mutu.

tidak ada 2x/tahun untuk meninjau kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan kinerja sistem manajemen peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan mutu. manajemen. kecukupan. daftar hadir serta menghasilkan luaran rencana perbaikan. survei kepuasan masyarakat dan survei kepuasan pasien. audit internal serta laporan resiko Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I s/d XII) . kesesuaian. UKM. dan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada notulen. pengaduan. Skala No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 1 2 3 4 5 10. UKP. dan kinerja peningkatan mutu pelayanan/upaya Puskesmas untuk memastikan kelanjutan. MU. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap lanjut peningkatan tindak lanjut dan evaluasi mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian hasil tindak lanjut indikator mutu. Analisa capaian Tim mutu melakukan Tidak dievaluasi ada sebagian mutu dan rencana analisa capaian mutu. kepatuhan terhadap SOP. peningkatan mutu 11.tidak ada tindak lanjut identifikasi resiko. hasil rencana pelaksanaan survei serta pengaduan kegiatan perbaikan dan serta rencana tindak lanjut peningkatan mutu peningkatan mutu 12. dokumen.Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan Tidak ada dokumen dan ada sebagian manajemen oleh manajemen minimal rencana pelaksanaan dokumen.

. dan ada peta wilayah. pada 10 posisi yg tepat posisi yg tepat serta dipahami oleh masyarakat ada peta wilayah....dan media yang dipasang di Pusk informasi yang ditetapkan dan ada sarana komunikasi untuk menyampaiakan umpan balik ada alur pelayanan. pada ada alur pelayanan.... fungsi pusk..N PUSKESMAS Bulan : .........tata nilai dan ada..... ttp dan dipasang di pusk belum ada SK Ka Pusk dan dipasang di pusk ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk tentang 10 SOdan 100% Uraian SO dan uraian tugas tugas karyawan dilaksanakan Peraturan inetrnal di Peraturan internal 10 ketahui 50% karyawan diketahui dan dilaksanakanoleh seluruh karyawan Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan 10 pelayanan.... Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin 10 melakukan verifikasi operasional berkas persyaratan 100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi 7 diajukan registrasi di prop ada visi. dokumen lengkap 10 tujuan...... dan 10 ada peta rawan bencana ada peta rawan bencana dan diketahui oleh seluruh karyawan .....misi...........

notulen hasil lokmin bulan sebelumnya lokmin. papan 10 papan nama ruangan dan nama ruangan dan petunjuk arah serta jalur petunjuk arah serta jalur evakuasi.dafar menindaklanjuti hasil hadir. diketahui oleh masyarakat ada . sesuai visi. tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi fungsi Puskesmas bedasarkan Puskesmas. disusun berdasarkan ada RUK dengan rincian 4 kebutuhan masyarakat dokumennya lengkap dan dan hasil Kinerja ada pengesahan dari Ka Pusk . 4 misi.undangan rapat lokmin tiap bulan lengkap Ada Dokumen corrective Ada. dokumen Dokumen Ada. ada .Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 ada denah bangunan. Ada dokumen RPK 10 disusun secara rinci sesuai dengan usulan yang disetujui Ada. dokumen yang 10 corrective action. misi.undangan lokmin yang melibatkan rapat lokmin lengkap peran serta LS . dokumen yang 10 action.dafar hadir. lengkap evakuasi. notulen menindaklanjuti hasil hasil lokmin. denah bangunan.berdasarkan pada analisis kebutuhan pada analisis kebutuhan masyarakat masyarakat ada. tidak sesuai visi.

RTL lengkap dan langkah koreksi Ada matrik . tidak ada laporan. dokumen Notulen 7 memuat evaluasi bukti sosialisasi program pelaksanaan kegiatan ke LS. 7 laporan . analisa dan dianalisa. rencan kegiatan. belum ada rencana tindak lanjut tindak lanjut 142 Ada. uraian tugas 10 lengkap . analisis masalah/kebutuhan masyarakat lengkap Ada. ada SK. tidak diisi Ada. dokumen 10 lengkap 24 .ada bukti surve lengkap. dokumen tidak Ada.Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut 10 evaluasi hasil monitoring monitoring Bukti survei lengkap. dokumen tidak Ada. dokumenKerangka 7 lengkap acuan SMD.

SOP lengkap 10 . analisa sebagian rencana tindak lanjut ASPAK. lengkap dengan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut belum lengkap . rencana tindak lanjut belum lengkap dokumen lengkap 10 47 ada SK. Data lengkap 10 Analisa sebagian data ada. ada.Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 . lengkap dengan 7 ada . uraian tugas 10 tidak lengkap lengkap 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap 10 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap 10 Analisa 75 % data ada . uraian tugas ada SK.

7 tidak lengkap dokumen lengkap 37 Ada SK. uraian tugas ... ...75 % uraian lengkap 10 tugas tidak lengkap untuk semua petugas 75%SOP 2 SOP lengkap 3 SOP 10 75% data pegawai ada lengkap 7 dokumentasi .Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 Ada jadwal...... ... 10 ada .. 7 37 Ada SK... 10 . Dokumen Ada jadwal pemantauan. 10 .. ..

ada.Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 Tenaga sdh dianalisa ada. lengkap dan 7 didokumentasikan 41 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 7 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 7 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 7 memenuhi standar 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10 memenuhi standar . lengkap dan 7 sesuai dengan didokumentasikan kompetensi. dan ada usulan peningkatan kompetensi .

Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 7 dan memenuhi standar 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 memenuhi standar 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 memenuhi standar 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 10 dan memenuhi standar .

Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 10 dan memenuhi standar 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 10 dan memenuhi standar 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 10 dan memenuhi standar 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 4 memenuhi standar 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 memenuhi standar 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 memenuhi standar .

Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 10 dan memenuhi standar 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 7 dan memenuhi standar 1.2 item terpenuhi. seluruh item terpenuhi 10 dilaksanakan konseling dan memenuhi standar tidak ada bukti 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 4 memenuhi standar 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 4 memenuhi standar 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 4 dan memenuhi standar .

namun penataan obat high alert tidak beraturan 216 Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap 7 .Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 4 memenuhi standar 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 memenuhi standar 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 7 memenuhi standar 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10 memenuhi standar 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 7 memenuhi standar Ada labeling obat high memenuhi standar 7 alert.

Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 SK tidak ada. uraian ada 10 tugas Tim Pengelola SIP ada 75% SOP ada Lengkap 10 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10 ada pelaporan. benar dan dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota 74 Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk 4 program 5 program Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk 4 program 5 program . benar dan dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10 ada pelaporan. benar dan dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10 ada pelaporan. benar dan dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 7 ada pelaporan. benar dan dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10 ada pelaporan.

4 program ada RUK 5 program esensial esensial ada RPK 3. dan ada usulan peningkatan kompetensi ada analisa 75% program ada analisa seluruh UKM esensial dan program UKM esensial rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak lanjutnya Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5 program UKM esensial program UKM esensial 0 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim . lengkap dan sesuai dengan didokumentasikan kompetensi.4 program ada RPK 5 program esensial esensial Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk 4 program 5 program Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan lengkap untuk 4 program lengkap untuk 5 program Tenaga sdh dianalisa ada.Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap untuk 4 program untuk 5 program ada RUK 3.

uraian tugas Ada SK dan uraian tugas tidak lengkap 75% SOP program ada ada indikator target dg SK Ka Pusk. melalui pembahasan LP dokumen tidak lengkap dokumen lengkap ada pembahasan RPK dilaksanakan dengan LP maupun LS. dokumen lengkap sesuai jumlah. benar dan dg LP dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota Tenaga sdh dianalisa ada. ttp Lengkap pencatatan dan belum ada pembahasan pelaporan. dengan memperhatikan dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk dokumen lengkap untuk Lengkap SOP dan 5-7 program dilaksanakan pengembangan Ada SK Ka Pusk.belum ada analisa kompetensi dan usulan peningkatan kompetensi ada analisa 75% program ada analisa seluruh UKM pengembangan dan program UKM rencana tindak lanjutnya pengembangan dan rencana tindak lanjutnya dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk 5-7 program 8-10 program pengembangan pengembangan 0 .Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim Ada SK.

dengan memperhatikan dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk SK lengkap. pelaksanaan sesuai SOP sesuai SOP Ada. pelaksanaan tidak lengkap. SOP sesuai Pedoman sesuai Pedoman Ada. ada sebagian MOU dokumen lengkap . dilaksanakan Lengkap tidak sesuai SK SOP salah. dilaksanakan SOP lengkap tidak sesuaipedoman ada. dilaksanakan tidak Lengkap sesuai Pedoman Lengkap ada pembahasan RPK dilaksanakan dengan LP maupun LS.Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 Ada. dilaksanakan tidak Pedoman lengkap.

Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 75% pencatatan program dokumen lengkap ada ada analisa 75% program ada analisa seluruh UKP dan rencana tindak program UKM lanjutnya pengembangan dan rencana tindak lanjutnya Ada pembahasan dokumen lengkap evaluasi terpadu dengan LP 0 . Ada SK dan struktur tim . Ada SK dan struktur tim ........... Ada SK dan struktur tim ...

ada laporan..... pencatatan... Pencatatan pelaporan lengkap . tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut .... Lengkap SOP pelayanan Lab ...Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 . Pemantauan dilakukan 1x/th . ada rencanaprogram perbaikan dan peningkatan mutu ..... Evaluasi setiap bulan didokumentasikan dan sudah ditindaklanjuti ..... rencana tindak lanjut.. Dokumen lengkap.....

Dokumen lengkap ada rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu 75% dokumen lengkap dokumen lengkap 10 628 ......... ...... tidak ada Ada lengkap 10 rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu ada sebagian dokumen...... NIP........ ............ Kepala Puskesmas ..Skala Nilai Hasil Nilai 7 Nilai 10 6 7 8 ada dokumen.

00% 100% 10 10 4 Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Pasien meliputi: jumlah pasien dalam satu bulan 100% membahayakan Tidak adanya kejadian salah dikurangi jumlah kejadian dalam keselamatan pasien identifikasi pasien.00% ( n minimal 150) dikali 100% 150 78 2 Survei Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh pelanggan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % terhadap unit pelayanan di Puskesmas kepuasan dari pasien yang (poli rawat jalan.00% tindakan medis dan keperawatan. Tidak terjadinya kesalahan prosedur 0.Tidak adanya waktu satu bulan dibagi jumlah ( Sasaran keselamatan kesalahan pemberian obat high alert/ pasien dalam satu bulan dikali pasien) perlu kewaspadaan tinggi. poli umum) Jumlah total pasien yang disurvei 78. INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2017 Rencana No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Target Total Capaian % Capaian Analisa Tindak Lanjut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 SKM ( Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Masyarakat) terhadap pelayanan di Puskesmas kepuasan dari pasien yang (Permenpan RB no 18 Tahun 2014) disurvei (dalam prosen) dibagi Jumlah total pasien yang disurvei 52. Lab. Gigi. Tidak 100 % adanya kejadian pasien jatuh. disurvei (dalam prosen) dibagi Farmasi.00% dikali 100% 100 78 3 Penanganan Pengaduan Pernyataan ketidak puasan pelanggan Jumlah pengaduan pelanggan 100% Pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan yang telah ditangani dibagi jumlah seluruh pengaduan dikali 100. Kepatuhan penerapan komunikasi efektif . Pencegahan terjadinya resiko infeksi. UGD. Rawat Inap.

.. KIE etika batuk Petugas melakukan Komunikasi Jumlah petugas yang 100% Informasi dan Edukasi (KIE) Etika melaksanakan SOP KIE Etika batuk sesuai dengan SOP kepada batuk kepada pasien yang batuk pasien yang batuk dibagi jumlah seluruh pasien 0...... . Kepala Puskesmas ... Rencana No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Target Total Capaian % Capaian Analisa Tindak Lanjut 5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 0.. persalinan..... Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi Jumlah petugas yang mematuhi 100% Tinggi dan sterilisasi adalah menghancurkan/membunuh prosedur Desinfeksi Tingkat mikroorganisme patogen pada benda Tinggi ( DTT) dan sterilisasi dan instrumen dengan menggunakan dibagi jumlah seluruh petugas zat kimia cair serta pemusnahan yang diamati dikali 100% semua mikroorganisme termasuk 0.......00% spora bakteri d..... Penggunaan APD saat Petugas menggunakan APD ( alat Jumlah petugas yang mematuhi 100% melaksanakan tugas pelindung diri) pada saat prosedur penggunaan APD dibagi melaksanakan tugas khususnya di jumlah petugas yang diamati 0....00% dikali 100% e.... laboratorium dikali 100% c..00% a. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan aspirasi yang Jumlah petugas yang mematuhi 100% aspirasi sebelum dilakukan tenaga medis dan paramedis prosedur menyuntik dibagi jumlah menyuntik sebelum menyuntik seluruh petugas yang diamati 0.... .. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai dengan Jumlah petugas yang mematuhi 100% ketentuan 6 langkah cuci tangan dan 5 prosedur cuci tangan dibagi momen jumlah seluruh petugas yang 0..00% diamati dikali 100% b.00% UGD..00% yang batuk yang berobat dikali 100% f.00% . Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik dengan Jumlah jarum suntik yang tidak 100% suntik memenuhi standar tidak menyarungkan tutupnya kembali disarungkan dibagi jumlah jarum suntik yang dibuang dikali 100% 0.

Rencana No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Target Total Capaian % Capaian Analisa Tindak Lanjut NIP. .

00 4. P2 1. Manajemen Keuangan 37 15 555.00 30 0.00 7.00 50 0. Survei Kepuasan Masyarakat 52. Pelayanan gawat darurat 0.00 4.00 2.00 IV Manajemen Puskesmas 200 789. Penanganan Pengaduan pelanggan 100.00 30 0. Manajemen Data dan Informasi 74 15 1110. Manajemen Pemberdayaan 24 15 360.38 2. Pelayanan Laboratorium 0.14 75 85. Manajemen Pelayanan Kefarmasian 216 15 3240. Gizi 0.00 10. Kesgilut 0. Manajemen Umum 142 15 2130.00 3. Manajemen Program UKM esensial 0 20 0.00 15 0.00 Rekapitulasi Total Nilai PKP ( I+II+III+IV+V) 2201.00 15 0. Upaya Kesehatan Tradisional 0.00 Masyarakat 3.52 1. Upaya Kesehatan Indera 0.00 9.00 30 1560.00 1. Manajemen Sumber Daya Manusia 41 15 615.00 3. KIA 0.00 5.00 7.00 5.00 1.00 35 0.00 6. .00 III UKP 200 0. Manajemen Program UKM 0 20 0.00 3.23 II UKM Pengembangan 150 0.00 5. Manajemen Peralatan 47 15 705.00 5.00 35 0.00 Pengembangan 11.00 50 0.00 15 0.00 25 0.00 20 0. Perkesmas 0.PPI 0.00 6.00 3. Pelayanan satu hari ( one day care) 0. Upaya Kesehatan Olahraga 0. Manajemen Program UKP 0 20 0. Manajemen Mutu 10 20 200.55 50 77.00 8.00 4.00 12. Kesehatan Lingkungan 0.00 6.00 15 0. Rawat jalan 0.00 15 0. 15 Januari 2018 Kepala Puskesmas Kawal NIP.00 8.00 4.00 30 3000.00 15 0. Sasaran Keselamatan pasien 0.00 2.00 75 0.00 1.00 15 0. Promosi Kesehatan 1. Survei Kepuasan Pasien 78. REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017 Puskesmas : Kawal Kabupaten / Kota : Pamekasan Bobot Upaya % Cakupan Sub NO Upaya Kesehatan dan Program Kesehatan dan Nilai Program Rata2 nilai Upaya Variabel Program Program 1 2 3 4 5 6 7 I UKM Esensial 300 32.00 35 0. Upaya Kesehatan Jiwa 0. Upaya Kesehatan Lansia 0.00 2.00 9.00 4.00 30 0.00 30 0. Rawat inap 0. Upaya Kesehatan Kerja 0.69 Kawal.00 35 0. Upaya Kesehatan Matra 0.00 V Mutu 150 1380.00 Komplementer 5. Pelayanan Kefarmasian 0.00 30 2340.00 2. Manajemen Sarana Prasarana 37 15 555.17 1.