Anda di halaman 1dari 15

Laporan Kasus

PNEUMONIA

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
Pada Bagian/SMF Pulmonologi Fakultas Kedokteran Unsyiah/
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Disusun oleh:

Dira Witrya
1607101030138

Pembimbing:
dr. Sri Dianova, Sp.P

BAGIAN/ SMF PULMONOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2018

.................................... ........................................................ 34 iii .............................................................. 5 Keluhan Utama................................................................4 Patofisiologi.................................................. ................ 25 BAB IV ANALISA KASUS ....1 Latar Belakang ...................................... ........ 18 3....................... DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ...............................................2 Anemnesis ................... 4 BAB II LAPORAN KASUS .6 Diagnosis ............ 20 3.......................... ........................ iii BAB I PENDAHULUAN ......... i KATA PENGANTAR .......................... 5 Riwayat Penyakit Sekarang.................................................................................................3 Etiologi................2 Epidemiologi ............................................................................................................ 20 3........................................................................................................... 5 2........................... 8 2.................................................... 31 BAB V KESIMPULAN ......................................................................... 18 3.... 4 1.............................................................................................................................................. 33 BAB V DAFTAR PUSTAKA ........ ii DAFTAR ISI ........................................................6 Tatalaksana.... 22 3......................................... 5 Riwayat Penggunaan Obat.......................................... 5 Riwayat Kebiasaan Sosial ................................................... ...................................... 5 2........................................................................................................................................... 23 3.......................................................................................... 12 BAB III TINJUAN PUSTAKA ......................... 12 2...................................................................................................................................................................................................... 5 2..........5 Diagnosis .......................................................................................... 18 3............ ....1 Identitas Pasien ............................ 5 2.......................7 Prognosis.............................................................. 5 Riwayat Penyakit Keluarga................................................... 12 2............................................................................................................... 5 Riwayat Penyakit Dahulu ............................................................5 Faktor Risiko ...........1 Definisi ........................................................................................................................... ..........................................................3 Pemeriksaan Fisik..4 Pemeriksaan Penunjang....................................................7 Tatalaksanaan ..................................

BAB I PENDAHULUAN .

Pasien dengan riwayat demam tinggi sejak satu minggu terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri dada yang dirasakan 1 hari SMRS. nyeri dada. Keluhan keringat berlebihan pada malam hari disangkal. I Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal lahir/Umur : 01-07-1956 Alamat : Samahani Agama : Islam Pekerjaan : Kuli bangunan Suku : Aceh Tinggi Badan : 164 cm Berat Badan : 62 kg CM : 1-17-89-81 Ruangan : Raudhah 1 Tanggal Masuk : 19 Juli 2018 Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2018 2. namun tidak dipengaruhi cuaca maupun debu. Sesak nafas dipengaruhi oleh aktivitas ringan. Dahak berwarna putih dan sulit dikeluarkan. Riwayat konsumsi obat 6 bulan tidak ada.1 Identitas Pasien Nama : Tn. pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang dialami sejak 3 hari terakhir. namun saat ini pasien mengaku demam sudah turun. Pasien merupakan perokok aktif sejak usia 15 tahun dengan jumlah konsumsi . tidak tembus atupun menjalar. Selain itu.2 Anamnesis Keluhan Utama : Batuk berdahak Keluhantambahan : Sesak nafas. Penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan tidak ada. Nyeri dada seperti rasa terbakar. dan demam Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dikonsulkan ke bagian pulmonologi dengan keluhan batuk disertai dahak sejak 15 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat batuk darah tidak ada. BAB II LAPORAN KASUS 2.

Riwayat Kebiasaan Sosial Pasien sehari-hari bekerja sebagai kuli bangunan. Pasien merokok sejak usia 15 tahun dengan rata-rata konsumsi rokok 2 bungkus perhari (IB berat) dan berhenti dalam 1 minggu terakhir.3 Pemeriksaan Fisik 2.perhari kira-kira 2 bungkus dan baru berhenti sekitar 1 minggu yang lalu. BAB dan BAK dalam batas normal.1 Vital Sign KeadaanUmum : Tampak sesak napas ringan Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5) TekananDarah : 110/80 mmHg Nadi : 82 x/menit Pernapasan : 22 x/menit.3. SPO2 : 98% (dengan O2 3L/I via nasal kanul) Suhu : 37.2 Status Generalis 1.3. DM dan hipertensi disangkal.4 0C 2. Riwayat Penggunaan Obat Riwayat mengkonsumsi OAT tidak ada. Kulit 1) Warna : Sawo matang 2) Turgor : Cepat kembali 3) Sianosis : (-) 4) Ikterik : (-) 5) Edema : (-) . Riwayat PenyakitKeluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang pernah atau sedang mengalami keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. 2.

distensi vena jugularis (-) 4. Paru bawah Normal Normal 3) Perkusi Paru kanan Paru kiri Lap. sekret (-/-). reflek cahaya (+/+) 5) Telinga : Dalam batas normal. Paru atas Vesikuler Vesikuler . sukar dicabut 3) Wajah : Simetris. Tipe pernafasan : Thorako-abdominal Retraksi : Supraklavikular-interkostal (-) 2) Palpasi Stem premitus Paru kanan Paru kiri Lap. deviasi trakea (-) 2) Palpasi : Pembesaran KGB (-). hiperemis (-) 7. retraksi (-). tumor (-).2 Lidah : Tremor (-). eritema (-) 4) Mata : Pucat (-/-). deformitas (-). Leher 1) Inspeksi : Simetris. Toraks (anterior-posterior) – Paru-paru 1) Inspeksi Bentuk dan Gerak : (statis-dinamis) kesan simetris. ikterik (-/-). napas cuping hidung (-) 7) Mulut 7. T1-T1 3. jejas (-).2. sianosis (-) 7. Paru tengah Sonor Somor Lap. Paru tengah Normal Meningkat Lap. pucat (-). mukosa kering (-). Kepala 1) Bentuk : normocephali 2) Rambut : Hitam. edema (-).1 Bibir : Bibir kering (-). serumen (-/-) 6) Hidung : Sekret (-).3 Tonsil : Hiperemis (-/-).Paru bawah Sonor Redup 4) Auskultasi : Suara pokok Paru kanan Paru kiri Lap. Paru atas Sonor Sonor Lap. Paru atas Normal Normal Lap.

Paru bawah Rh (-). 6. 4) Auskultasi : Peristaltik usus normal. - Ikterik . batas atas jantung pada ICS III linea mid klavikula sinistra. regular. 3) Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen. Paru tengah Vesikuler Vesikuler Lap. - Edema . Jantung 1) Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat 2) Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra 3) Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternal dekstra. batas jantung kiri pada ICS V linea mid klavikula sinistra. . Wh (-) Lap. Lap. Wh (-) Rh (+). Paru atas Rh (-). undulasi (-) shifting dullness (-). 2) Palpasi : Soepel. Wh (-) Rh (+). Wh (-) 5. Paru bawah Vesikuler Vesikuler Suara tambahan Paru kanan Paru kiri Lap. - Sensibilitas N N N N Jari tabuh . dinding perut tampak normal (tidak ada sikatrik dan pelebaran vena). . Paru tengah Rh (-). 4) Auskultasi : Bunyi jantung I > bunyi jantung II. . tidak terdapat distensi. 7. tidak tampak pergerakan pada dinding perut. Abdomen 1) Inspeksi : Simetris. Hepar/Lien/Renal tidak teraba. . . . - . tidak terdapat bising jantung. peranjakan batas paru-hati relatif-absolut sebesar dua jari. . Wh (-) Rh (-). Ekstremitas Ekstremitas Superior Inferior Kanan Kiri Kanan Kiri Sianotik . . Wh (-) Lap.

47 <0.8 7.5-5.0-17.3 g/dL Kreatinin 1.69 0.3 Albumin 2.7 4.2.2 14.5 (103)/mm3 .9 11.5 % MPV 11.2 g/dL Gula Darah Sewaktu 106 <200mg/dl Natrium 138 132-146mmol/L Kalium 4.4 (106) jt/µL Trombosit 371 150-450 (103)/mm3 Diftell 0/0/96/0/2/2 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-8 % MCV 95 80-100 fL MCH 31 27-31pg MCHC 33 32-36 % RDW 11.0-17.7-5. Pemeriksaan Laboratorium RSUZA PemeriksaanLaboratorium 20/07/2018 Nilai Normal Darah Rutin Hb 14.3 3.98 3.4-5.52mg/dl Bilirubin indirect 0.5 (103)/mm3 Eritrosit 4.1 fL Kimia Klinik Bilirubin Total 0.4-8.52mg/dl AST/SGOT 41 <31 U/L ALT/SGPT 36 <34 U/L Protein Total 6.11.6 4.5 .4mmol/L Klorida 106 98-106mmol/L PemeriksaanLaboratorium 25/07/2018 Nilai Normal Darah Rutin Hb 14.14.1 4.3-1.5 ng/mL CKMB 24 < 25 U/L Ureum 64 6.2 Troponin I < 0.5-10.5-10.93 3.10 < 1.2-5.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaaan penunjang yang dilakukan pada kasus ini adalah pemeriksaan laboratorium darah lengkap.6 14.2 mg/dl Bilirubin direct 0.5-5. pemeriksaan radiologi yaitu foto thoraks PA.22 <0.0 gr/dL Ht 45 45-55 % Leukosit 16.2 . Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah a.00 6.0 gr/dL Ht 41 45-55 % Leukosit 8.

5 % MPV 11.1 Foto Thoraks AP 20/07/2018 Hasil pembacaan foto polos thorax proyeksi AP: COR besar dan bentuk normal. Kesimpulan : Pneumonia .1 fL b. Eritrosit 4. Pemeriksaan Foto Thorax Proyeksi AP di RSUDZA tanggal 20 Juli 2018 Gambar 2.6 7.5 .14. pulmo tampak perselubungan di paracardial kiri.4 (106) jt/µL Trombosit 239 150-450 (103)/mm3 Diftell 0/1/62/0/2/2 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-8 % MCV 93 80-100 fL MCH 32 27-31pg MCHC 34 32-36 % RDW 11.2-5.2 .11.5 11. sinus phrenicostalis kanan dan kiri tajam.5 4.

Pneumonia Geriatri .2 Farmakologis 1.Cek darah rutin . Curcuma tab 3x1 2. sesak nafas (+) S/ batuk dan sesak nafas berkurang O/ VS: O/ VS : TD : 95/70 mmHg TD : 100/70 N : 78 x/i N : 80 x/i .7 Planning: .1 Nonfarmakologis O2 3 liter/menit via nasal kanul 2.8 Prognosis Quo Ad vitam : Dubia ad Bonam Quo Ad functionam : Dubia ad Bonam Quo Ad sanactionam : Dubia ad Bonam 2.5 Diagnosa Banding: . Inj.Ro Thorax PA .8 Follow up 25/7/2018 26/7/2018 S/ batuk berdahak (+).Efusi Pleura .2. Stopper 2.Kultur sputum Mo gram K/R 2. Ceftriaxon 1 gr/12 jam 3.Gen Expert .PPOK 2.6 Diagnosa Kerja: Pneumonia Geriatri PSI 87 2.6 Penatalaksanaan: 2.TB Paru .6. Flumucyl syr 3xCI 4.6.

Rhonki (-/+). Inj. Wheezing (-/-) Wheezing (-/-) Ass/ Ass/ . O2 3 lpm NK . Ceftriaxon 1 g/12 jam (H4) . Curcuma 3x1 . Inj.6 PF Paru : PF Paru : I = simetris. Rhonki (-/+).7 T : 36. A = Vesikuler (+/+). statis dinamis P = Sf kanan = Sf kiri P = Sf kanan = Sf kiri P = sonor/sonor P = sonor/sonor A = Vesikuler (+/+). Fluimucyl syr 3xC1 . Fluimucyl syr 3xC1 . statis dinamis I = simetris. Curcuma 3x1 . Ro Thorax : Pneumonia .RR : 22 x/i RR : 20x/i T : 36. Cek darah rutin ulang . Gen Expert : MTB not (H5) detected . Pneumonia geriatri PSI 87 Planning/ Therapy/ . Kultur Sputum Mo gram K/R : negatif - Therapy/ . Pneumonia geriatri PSI 87 . Ceftriaxon 1 g/12 jam .

5 Klasifikasi 3.6 Penegakkan Diagnosis 3. BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.3 Etiologi 3.10 Prognosis .2 Epidemiologi 3.4 Patogenesis 3.8 Penatalaksanaan 3.1 Definisi 3.

Riwayat batuk darah tidak ada. namun saat ini pasien mengaku demam sudah turun. BAB IV ANALISA KASUS Pasien laki-laki. pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang dialami sejak 3 hari terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri dada yang dirasakan 1 hari SMRS. Pasien merupakan perokok aktif sejak usia 15 tahun dengan jumlah konsumsi perhari kira-kira 2 bungkus dan baru berhenti sekitar 1 minggu yang lalu. Nyeri dada seperti rasa terbakar. 62 tahun dengan keluhan batuk disertai dahak sejak 15 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan keringat berlebihan pada malam hari disangkal. Dahak berwarna putih dan sulit dikeluarkan. tidak tembus atupun menjalar. namun tidak dipengaruhi cuaca maupun debu. BAB V KESIMPULAN . Penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan tidak ada. Riwayat konsumsi obat 6 bulan tidak ada. Sesak nafas dipengaruhi oleh aktivitas ringan. Selain itu. Pasien dengan riwayat demam tinggi sejak satu minggu terakhir.

.

DAFTAR PUSTAKA .