Anda di halaman 1dari 6

PENDAFTARAN

DARUL ARQAM DASAR (DAD)
PK IMM IBRAHIM UNIVERSITAS SILIWANGI

/Hp : 089603694382. kencong RT/RW. Jember 3X4 Alamat Sekarang : panyingkiran rt/rw 003/003 Kec. 31-03-1997 Alamat Asal : Dusun Krajan Kec. PANITIA DARUL ARQAM DASAR IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (Muhammadiyah Students Association) KOMISARIAT IBRAHIM Jl.telp. Asrama Nyantong Kel.com Delegasi :- Universitas : STMIK Tasikmalaya Fakultas : Teknik Prodi/Jurusan : Teknik Informatika Riwayat Pendidikan Formal & Non formal: Pendidikan Tahun Lulus Jenjang Instansi Riwayat Organisasi / Lembaga: No Organisasi / Lembaga Jabatan Tahun . 082234147970 Alamat e-mail : susantoeri090@gmail. Hp: 082130733136 email:Pkimmibrahim@gmail. Tawang kota tasikmalaya. 006/006 Kab.Laki Tempat.indihiang No.com DARUL ARQAM DASAR (DAD) PK IMM IBRAHIM UNIVERSITAS SILIWANGI 2018 FORMULIR PESERTA Nama Lengkap : Eri Susanto Jenis Kelamin : Laki . Kahuripan Kec. tanggal lahir : Tasikmalaya.

1-2 Juz c. 5 . 20 – 30 Juz . 2-5 Juz d. 10 -20 f. Kurang dari 1 Juz b.com Pelatihan lain / training yang pernah diikuti: No Pelatihan Tahun Penyelenggara 1 Latihan Hutan Gunung 2017 GPA Batim Karya yang pernah dipublikasi* : Nama/judul karya Tahun Penerbit/media Buku yang pernah dibaca dan pernah diresume: Tahun Judul Pengarang terbit Kemampuan Baca Alquran? : a. Asrama Nyantong Kel. Tidak bisa Kemampuan hafal Al-Qur’an?: a. Baik c. PANITIA DARUL ARQAM DASAR IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (Muhammadiyah Students Association) KOMISARIAT IBRAHIM Jl. Kurang e. Kahuripan Kec. Tawang kota tasikmalaya.10 Juz e. Hp: 082130733136 email:Pkimmibrahim@gmail. Sangat baik b. Sedang d.

... Asrama Nyantong Kel... PANITIA DARUL ARQAM DASAR IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (Muhammadiyah Students Association) KOMISARIAT IBRAHIM Jl... Belajar berorganisasi dengan bijak . Hp: 082130733136 email:Pkimmibrahim@gmail........... Merubah pola pikir 2......com Target yang ingin diraih dalam DAD Menjadi kader yang berguna bagi IMM Motivasi mengikuti DAD 1...... (......... Kahuripan Kec..... Menjadikan diri lebih baik lagi 3........2018 Hormat saya... Tawang kota tasikmalaya..............) .............. ........... Menumbuh kembangkan keaktifan diri pribadi 4............

.....2018 Hormat saya........ Data yang saya serahkan adalah benar.....Demikian surat kesanggupan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. PANITIA DARUL ARQAM DASAR IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (Muhammadiyah Students Association) KOMISARIAT IBRAHIM Jl.. Kahuripan Kec........... Bersedia untuk mengikuti Darul Arqom Dasar (DAD) yang diselenggarakan oleh PK IMM IBRAHIM Universitas Siliwangi secara penuh dari awal hingga akhir proses perkaderan dan mematuhi peraturan yang ditetapkan. 3....com SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: NamaLengkap : Eri Susanto Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya........ ..... .. Asrama Nyantong Kel.........) .... 31-03-1997 Delegasi : - Dengan ini menyatakan bahwa: 1........ Resume yang saya serahkan adalah karya sendiri dan bukan merupakan plagiat........ Hp: 082130733136 email:Pkimmibrahim@gmail...................... (.. Tawang kota tasikmalaya.... 2...

PANITIA DARUL ARQAM DASAR IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (Muhammadiyah Students Association) KOMISARIAT IBRAHIM Jl. Formulir Pendaftaran dan Surat Pernyataan 2. ADA TIDAK Tahap 1 1.com BLANGKO KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI (DIISI OLEH PANITIA) NAMA LENGKAP : ERI SUSANTO TEMPAT. SWP 3. BERKASCALON PESERTA KET. Resume buku Manifesto Gerakan Intelektual Profetik Tahap 3 1. Foto 3x4 (2 Lembar) Tahap 2 1. Hp: 082130733136 email:Pkimmibrahim@gmail. TANGGAL LAHIR : Tasikmalaya. Asrama Nyantong Kel. Tawang kota tasikmalaya. SWO . 082234147970 KELENGKAPAN No. Kahuripan Kec. Screening 2. SuratMandat 3. 31-03-1997 DELEGASI :- NOMOR HP : 089603694382.