Anda di halaman 1dari 15

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 02 Oktober
2018 Pukul : 06.00 WIB

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNGJAWAB
A. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Tempat/Tgl lahir : Palangka Raya, 03 Januari 1983
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Dayak / Indonesia
Pendidikan terkahir : SLTP
Pekerjaan : IRT
Gol. Darah : A
Alamat : Jl. Lele 01
Diagnosa Medis : G4 P1 A0
Penghasilan perbulan : Rp. 3.000.000,-
Tanggal masuk RS : 02 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 02 Oktober 2018
Nomor Medrek :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen protestan
Suku Bangsa : Dayak / indonesia
Pendidikan terakhir : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah : B
Alamat : Jl. Lele 01

30 WIB klien merasakan nyeri perut dan keluar lendir disertai sedikit darah dari jalan lahir sejak pukul 04. bau/gumpalan. Gangguan sewaktu menstruasi : Tidak ada Gejala premenstruasi : Nyeri pada payudara dan pinggang. Serta tidak ada penyakit menular seperti hepatitis. Status Kesehatan  Alasan Kunjungan /Keluhan utama : Klien mengatakan “Perutnya terasa nyeri (kontraksi). Lalu klien disarankan untuk berjalan- jalan untuk mempermudah proses kelahiran. stroke. hipertensi.00 WIB. Setelah ±1 jam berjalan klien disarankan berbaring miring kiri lalu klien mendapatkan tindakan pemasangan infus RL 20 tpm ditangan kiri sambil menunggu proses kelahiran. dysmenorhoe) : Warna merah tua. 7. bau normal.  Riwayat Kesehatan yang lalu Klien mengatakan “Selama ini belum pernah dirawat di Rumah Sakit dan belum pernah melakukan tindakan operasi”. Riwayat obstetric dan ginekologi Riwayat Ginekologi :  Riwayat Menstruasi : Menarche : sejak umur 13 tahun Siklus : 28 hari Lamanya haid : 4-5 hari Banyaknya : ±50 cc/ hari Sifat darah (warna. keluar cairan bening bercampur darah sedikit. jantung. Saat sampai di ruang VK klien langsung dilakukan pemeriksaan VT oleh bidan dan didapatkan hasil ibu sudah masuk pembukaan 6. dll”. dan ada rasa ingin mengejan”  Riwayat Kesehatan sekarang : (PQRST) Klien mengatakan “Sebelum dibawa ke puskesmas Pahandut pukul 05. Karena nyeri yang dirasa semakin kuat klien meminta untuk dibawa ke Puskesmas Pahandut.II. HPHT : 01 Januari 2018 Taksiran persalinan : 03 Oktober 2018  Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri) Usia Pernikahan : 20 Tahun Lamanya pernikahan: 12 tahun Pernikahan yang ke : 1 ( Satu ) . TB Paru.  Riwayat Kesehatan keluarga Klien mengatakan “Di dalam keluarganya tidak ada penyakit keturunan seperti DM.

meninggal setelah lahir..8 Mual .dll  Masalah nifas : perdarahan.7°c BB sebelum hamil 48 kg Nadi : 80x/m Tekanan darah : 120/80 mmHg BB : 58 kg TB : 150 cm Kesadaran : Compos Menthis Turgor kulit : Baik . perdarahan... anemia. . Riwayat kehamilan.. kejang- kejang.. Hidup 2010 minggu 3 10/04 42 Normal Bidan P 2.... Hidup 2008 minggu 2 15/03 42 Normal Bidan P 2. dll  Keadaan anak : hidup/mati..7 Mual . meninggal dalam kandungan.... . infeksi saluran perkemihan. muntah...A0 Tempat/ Masalah N Tgl Umur Jenis Jenis Keadaan Penolon BB Lahi o partus hamil partus kelamin Hamil Nifas Bayi Anak g r 1 02/4 42 Normal Bidan L 2. persalinan dan nifas yang lalu : GII P1. . ikterus.. kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : KB Suntik Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 4 ( empat ) Riwayat Obstetri a. sebab kematian . makanan. prematur dll  Masalah lahir/persalinan : SC atas indikasi . pendarahan. bengkak.. dan pusing diawal kehamilan Gerakan anak pertama dirasakan : usia 4 bulan Imunisasi : tidak ada Penambahan BB selama hamil : 10 kg Pemerikasaan Kehamilan :Teratur Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Bidan praktek dengan hasil baik 8.cacat.9 Mual . Keadaan Umum Suhu : 36... infeksi... Pemerikasaan Fisik Subjektif Objektif 1. Riwayat Kehamilan sekarang : Keluhan waktu hamil : mual. . ... .  Riwayat Keluarga Berencana : Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil: KB Suntik 1 bulan Waktu dan lamanya penggunaan : 5 tahun Jenis. dll  Masalah bayi : pernapasan. b. Hidup 2013 minggu Keterangan :  Masa hamil : tekanan darah tinggi.

Payudara Suara napas : Vesikuler Bunyi jantung : S1.Edema/tumor/penyempitan : Tidak ada Portio : . Abdomen Bentuk : Simetris Tinggi TFU : 30 cm Kontraksi Uterus : Ada 12. Mulut Keluhan : Tidak ada Mukosa mulut & bibir : lembab Keadaan gigi : Utuh Fungsi pengecapan : Normal Keadaan mulut : Bersih 5.2. Muka Hyperpigmentasi : Tidak ada Rasa bengkak : tidak ada Cloasma gravidarum : tidak ada Edema : Tidak ada Muka tampak simetris 4. Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina : . Kepala Warna rambut : Hitam Oedema : tidak ada 3. Leher Pembengkakan : Tidak ada Keadaan : Bersih Pembesaran kel. Ekstermitas Refleks patela : (+) 15. Pendataran : 5/5 . Telinga Reaksi alergi : Tidak ada Pernah Flu : Pernah 8. Genitalia Eksterna Tidak ada keluhan 13. Hodge/bagian terendah : 1 . S2 Tunggal 11. Anus Tidak ada keluhan 14. Tyroid : Tidak ada 9. Konsistensi : Cair . Selaput Ketuban : Utuh (+) . Presentasi : Kepala . Hidung Sklera: Normal Keluhan : Tidak ada Fungsi Penglihatan : Baik 7. Daerah dada Distensi Vena Jugularis : Tidak ada Jantung dan paru-paru : Normal Sesak nafas : Tidak ada Batuk : Tidak ada Sakit dada : Tidak ada 10. Pembukaan : 6 . Mata Keluhan : Tidak ada Fungsi menelan : Baik Ukuran Pupil : 2 Konjungtiva : Normal 6.

Kebiasaan pengantar tidur :-- .Nafsu makan : baik .Bau : khas amoniak .Bau : -- .Konsistensi : lembek .Lama tidur/hari : 1-2 jam . Pola Eliminasi 1.Frekuensi : 3x/hari .Makanan yang tidak disukai : tidak di kaji .Warna : kuning .Masalah / Keluhan : tidak ada 2.Kesulitan dalam tidur : tidak ada d.Warna : putih jernih .Kebiasaan saat tidur :-- .Frekuensi makan : 3 x / hari .Frekuensi : 1x/ hari . Posisi : Presentasi Kepala 9. dan nasi . Buang Air Besar (BAB) .Olah raga : jalan.Waktu tidur : 7-9 jam . POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI a. Personel Hygiene Kulit : bersih Rambut : bersih . lauk.Porsi makan : 1 porsi .Minum (jumlah dan jenis) : 1500 cc air putih b.Mobilisasi dini : -- . sayur.Masalah / Keluhan : tidak ada masalah c.Kegiatan di waktu luang : berkunjung ke rumah keluarga e. Pola Nutrisi .Makanan yang disukai : tidak di kaji . Pola tidur dan istirahat .Jenis makanan : buah . .Kegiatan dalam pekerjaan : hanya menyapu rumah dan bemasak . Pola aktivitas dan latihan .Makanan pantang / alergi : tidak ada .jalan di sekitar rumah . Buang Air Kecil (BAK) .

Perubahan Perilaku a) Kala I  Adaptasi nyeri : apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam  Pengaturan Pernapasan : klien menarik nafas panjang. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi : ya saya sudah mengetahui. Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya : Ya .Merokok : tidak ada . Apakah hamil ini diharapkan : ya di harapkan . Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan . Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya : Ya b. menggunakan pernafasan dada dan nafas dalam  Koping Mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang  Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses dengan tenang b) Kala II  Adaptasi nyeri : apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam  Pengaturan pernapasan : klien menarik nafas panjang. Pola pikir dan persepsi .Lain-lain : tidak ada 10.Minuman keras : tidak ada . Siapa yang membantu merawat bayi dirumah : Suami . . Mulut dan Gigi : bersih Pakaian : rapi dan bersih Kuku : bersih f. Aspek Psikososial dan Spiritual a. Ketergatungan fisik . menggunakan pernafasan dada  Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang  Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses dengan tenang  Cara mengejan : klien mengejan 2 kali sampai bayinya keluar c) Kala III  Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam  Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang d) Kala IV  Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam  Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : klien tetap tenang .Obat-obatan : tidak ada .

Sistem nilai – kepercayaan  Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan yang maha esa. Hubungan/Komunikasi  Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain  Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah Dayak  Yang tinggal serumah : suami dan anak  Adat istiadat yang dianut : Adat Dayak  Yang memegang peranan penting dalam keluarga : Tn.  Apakah Tuhan. Konsep diri  Body Image : Klien dapat menerima proses persalinannya  Peran : Klien sebagai istri dan ibu untuk anak-anaknya  Ideal Diri : Klien ingin cepat pulih dan beraktifitas lagi  Identitas Diri : Klien seorang perempuan dan ibu rumah tangga  Harga Diri : Klien menghargai dirinya dan orang sekitarnya e. Kepercayaan penting untuk anda : Ya sangat penting  Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi) sebutkan : setiap hari minggu dating ke gereja untuk beribadah. sebutkan : berdoa di atas tempat tidur 11. Sedimen : - . c. Golongan darah/Rh : A  Gula darah :-. Persepsi diri  Hal yang amat dipikirkan saat ini : memikirkan janinnya lahir sehat. Darah  HB :-. d. PEMERIKASAAN PENUNJANG a. A  Motivasi daru suami : Tetap semangat  Apakah suami perokok : Tidak  Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada kesulitan f. Kebiasaan Seksual  Gangguan hubungan seksual : Tidak ada gangguan  Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : ya klien mengerti g. agama. Leukosit : - b.  Harapan setelah menjalani perawatan : agar cepat pulih kembali kesehatanya  Perubahan yang dirasa setelah hamil : Terasa perut semakin membesar.  Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit. Urine  Protein : -.

Amnioscopy : -  TORCH : -. Pemeriksaan tambahan  TTT/NST :. Rontgent : - 12. 02 Oktober 2018 Mahasiswa Relias Alva Talenta ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH DATA OBYEKTIF PENYEBAB . TTO/OCT : -  USG :.  Reduksi :-- c. PENGOBATAN  Infus : Ringer Laktat : 20 tpm Palangka Raya.

VT : 6 cm ↓ .HIS (+) 3x dalam 10 ↓ menit Kontraksi uterus . Keluar darah dari Tanda-tanda inpartu jalan lahir setelah ↓ Proses persalinan pengeluaran plasenta ↓ .TTV Serviks berdilatasi TD : 120/80 S : 36. DS : Klien mengatakan Kehamilan (37-42 Nyeri melahirkan “perutnya terasa nyeri. Kehamilan (37-42 Risiko ketidakseimbangan minggu) cairan DO : ↓ .Klien tampak meringis Kala I Fase Aktif .DJJ : 128 x/m . Adanya lochea rubra ↓ Perlukaan . Terdapat luka lecet ↓ pada jalan lahir Proses persalinan . DS : Klien mengeluh Risiko Infeksi Kehamilan (37-42 perih pada jalan lahir minggu) DO : ↓ Tanda-tanda inpartu . P4A0Ah1 hari ke O .1.7 RR : 20 x/m N : 80 x/m 2. minggu) keluar cairan bening ↓ bercampur darah sedikit Tanda-tanda inpartu serta ada rasa ingin ↓ mengejan” Proses persalinan DO : ↓ . DS : . Intake cairan : 100 ↓ Plasenta lepas dari dinding cc rahim ↓ Kontraksi tidak adekuat 3. Perdarahan ±100 cc Tekanan pada fundus .

VT : 6 cm dan keluar cairan bening bercampur sedikit darah dari jalan lahir. DJJ : 128 x/m. P4A0Ah1 ke – O hari dan adanya lochea rubra . Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan kontraksi tidak adekuat ditandai dengan keluar darah dari jalan lahir setelah pengeluaran plasenta. HIS (+) 3x dalam 10 menit. Risiko infeksi berhubungan dengan perlukaan ditandai dengan klien mengatakan perih pada jalan lahir. Intake cairan : 100 cc 3. adanya luka lecet pada jalan lahir. Nyeri melahirkan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan Klien tampak meringis. perdarahan ±100 cc. PRIORITAS MASALAH 1. 2.

Untuk memberikan oksigen pada janin dengan skala : 0 5. frekuensi dan tanda-tanda nyeri 4. Untuk mengetahui keadaan umum pasien b/d proses 4. Untuk merilekskan klien dan mencegah janin dengan kriteria hasil : 5. intensitas. Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri sehingga keperawatan selama 1x1. RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny.5 2. mampu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri 3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi kekurangan oksigen persalinan 1. Nyeri Setelah dilakun tindakan 1. Anjurkan klien miring kiri 3. Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri. 2. Menyatakan nyaman setelah nyeri hilang . S Ruang Rawat : Ruang VK (Puskesmas Pahandut) Diagnosa Tujuan (kriteria hasil) Intervensi Rasional Keperawatan 1. Untuk mengurangi nyeri dan merilekskan ibu. Nyeri berkurang/ hilang 4. Ukur TTV dapat menentukan jenis tindakan nya melahirkan jam diharapkan nyeri hilang 3. Mampu mengenali nyeri (skala. Anjurkan klien untuk tetap tenang 2. Kaji tanda – tanda nyeri 1.

TTV dalam rentang normal : TD : 100-120/80 mmHg N : 60-100 x/m RR : 16-20 x/m S : 36. Meningkatnya mungkin penyembuhan luka penyembuhan luka 4. Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya 4. Untuk mengetahui tanda infeksi 2. Tidak ada tanda 4. Observasi tanda-tanda infeksi 1.5°C 3. Monitor kehilangan cairan (darah dan keringat) 1. Anjurkan klien untuk makan makanan tinggi 2.2. Uterus yang lunak berisiko perdarahan 3. inspeksi turgor kulit dan dapat menyelamatkan pasien diharapkan tidak terjadi membran mukosa dari kekeringan. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan terhindar dari infeksi terjadi dengan kriteria hasil : genitalia dan mengganti pembalut sesering 4. Plasenta yang tidak utuh berisiko mengakibatkan angan cairan 2. Ajarkan klien untuk merawat perinium secara 2. fungsio laesa) . Observasi keutuhan plasenta dan membran perdarahan ketidakseimbangan cairan b/d kontraksi dengan kriteria hasil : amnion. Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk merawat area genitalia tetap bersih dan perlukaan 3. 2. Turgor kulit elastis 5. Untuk melihat tanda dehidrasi lebih dini sehingga ketidakseimb keperawatan selama 1x6 jam dan tanda-tanda vital. 4. Anjurkan banyak minum selama proses mempercepat lepasnya plasenta dehidrasi persalinan jika tidak ada gejala mual dan muntah 3. Makanan tinggi protein mempercepat 1. Kelola pemberian oksitosin 10 IU IM. Oksitosin membantu kontraksi uterus.0 – 37. Bebas dari tanda-tanda protein infeksi (rubor. 3. 1. kalor. Intake klien adekuat plasenta 2. Untuk mencegah dehidrasi tidak adekuat 5. Untuk mengurangi risiko infeksi infeksi b/d keperawatan selama 1 x 6 jam diharapkan infeksi tidak mandiri 3. dolor. tumor. Risiko Setelah dilakukan tindakan 1.

00 WIB 5. 1. TTV 06. Menganjurkan klien miring kiri . Mengkaji tanda – tanda nyeri S : Klien mengatakan “Perutnya masih terasa nyeri (kontraksi) 2. 1. Mengukur TTV 02 Oktober 3.6 0C N : 82 x/m Relias A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/ Tanggal Tanda tangan dan Implementasi Evaluasi (SOAP) Jam Nama Perawat Selasa. Skala nyeri 10 4.T RR : 20 x/m .2 dan 6 Selasa. Klien mampu melakukan teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam A Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1. Menganjurkan klien untuk tetap O: 2018 tenang . Mengajarkan teknik distraksi dan TD : 120/80 mmhg relaksasi S : 36. Memonitor kehilangan cairan (darah S:- dan keringat) inspeksi turgor kulit dan . Klien tampak tenang . Klien berbaring miring kiri .

tumor dan kebersihan genitalia dan mengganti 10. Memonitor keras lembutnya uterus .00 WIB fungsio laesa pembalut sesering mungkin . kalor. . Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti : rubor. Menganjurkan klien untuk makan . Menganjurkan klien untuk menjaga . P : Hentikan intervensi Selasa. O: 2018 2. Menganjurkan banyak minum selama . Uterus terasa keras dan 2 jari dibawah pusat 4. dolor. Mengajarkan klien untuk merawat 02 Oktober perinium secara mandiri O: 2018 3.02 Oktober membran mukosa dari kekeringan. Turgor kulit elastis dan membran mukosa tetap lembab 7. 1. Mengobservasi keutuhan plasenta dan membran amnion. Mengelola pemberian oksitosin 10 IU IM. Oksitosin diberikan sebelum plasenta keluar Margareta Arfina proses persalinan jika tidak ada gejala mual dan muntah A : Masalah teratasi 5. Klien mengerti untuk menjaga kebersihan dan mengganti pembalut makanan tinggi protein Margareta Arfina sesering mungkin A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi . Klien dapat minum dan tidak mengalami mual muntah .40 WIB 3. Mengobservasi tanda-tanda infeksi S:- 2. Plasenta keluar utuh setelah lepasnya plasenta . Klien mengetahui cara merawat perinium secara mandiri 4.