Anda di halaman 1dari 23

BAB I

SKENARIO

Nyeri Pada Dada Kiri Pak Wawan

Pak Wawan umur 35 tahun dibawa oleh isterinya ke Unit Gawat Darurat setelah
mengalami kecelakaan kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi. Menurut isterinya
sebelumnya Pak Wawan mengendarai sepeda motornya dengan kecepatan tinggi dan
sempat ngantuk sebentar terlelap dan menabrak pohon dengan posisi dada kiri terbentur
dengan setir dan terjatuh. Pak Wawan mengeluh merasakan nyeri pada dada kirinya
akibat terkena benturan dengan setir sepeda motornya. Pada pemeriksaan ditemukan
adanya penurunan suara napas pada dada kiri dengan nyeri tekan pada dinding dada
yang berat, dan oleh dokter anjurkan untuk dilakukan pemeriksaan foto radiologik.

Apa yang terjadi dengan Pak Wawan?
Bagaimana keadaan Pak Wawan selanjutnya?
Bagaimana penanganan yang perlu dilakukan kepada Pak Wawan?

1

BAB II

KATA KUNCI

1. Penurunan suara napas pada dada kiri
2. Nyeri tekan pada dinding dada yang berat
3. Foto radiologik

2

Apa yang terjadi denganPak Wawan? 2. Bagaimana keadaan Pak Wawan selanjutnya? 3. Bagaimana penanganan yang perlu dilakukan kepada Pak Wawan? 3 . BAB III PROBLEM 1.

Terdapat lebam dan nyeri tekan pada pemeriksaan fisik di costa III dan IV juga disertai penurunan suara napas. kelompok kami akan memfokuskan pada regio thoraks dan beberapa kelainannya akibat trauma tumpul (terbentur setir). Lebam dan nyeri tekan menunjukkan adanya patofisiologi yang terjadi di regio ini. ANATOMI/ FISIOLOGI/ PATOFISIOLOGI/ PATOMEKANISME Anatomi Fisiologi 4 .1. BAB IV PEMBAHASAN 4. maka pada makalah ini. 4.2. penurunan suara napas juga menunjukan patomekanisme pada paru. BATASAN Pak Wawan mengeluh nyeri pada dada kiri dikarenakan dada kirinya terbentur dengan setir saat mengendarai motor dengan kecepatan tinggi. Semuanya ini mengarah pada kelainan di regio thoraks (dada kiri). Dengan batasan-batasan seperti ini.

dan 2 pasang iga yang melayang. pleura viseralis menutup paru dan sifatnya tidak sensitive. Muskulatur. ketika terjadi penyakit atau cedera. hanya ruang potensial yang masih ada. Pleura parietalis hampir semua merupakan lapisan dalam. pleura berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama pleura parietali. Muskulus-muskulus pektoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior toraks. lengkungan dan muskulus latisimus dorsi dan teres mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior. mak timbul nyeri. arteri nervus dari tiap rongga interkostal berada di belakang tepi bawah iga. bagian muskular melengkung membentuk tendo sentral. dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk palisan muskulus posterior dinding toraks. Karena jarum torakosentetis atau klein yang digunakan untuk masuk ke pleura harus dipasang melewati bagian atas iga yang lebih bawah dari sela iga yang dipilih. trapezius. Bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam dan kartilagokosta.menambal kebocoran udara dan kapier. Diafragma. Pleura sedikit melebih tepi paru pada tiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru-paru normal. hanya bila penyaki-penyakit menyebar ke pleura ini maka akan timbul. Kebalikan dengan pleura viseralis. dan dari lengkung lumbokostal. katilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk kostal-kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Ruang interkostal. Pleura. Di sana selalu ada pergerakan cairan. Pleura adalah membrane aktif serosa dengan jaringan pembuluh arah dan limfatik. 10 pasang iga yang terakhir di anterior dalam segmen tulang rawan. fagositosis debris. Muskulus latisimus dorsi. merincing pada bagain atas torak dan berbentuk kerucut. diikuti oleh tiga lapis muskulus-muskulus yang mengangkat iga selama respirasi tenang/normal. Nervis frenikus mempersarafi motorik. Diafragma yang naik setinggi putung susu. dari vertebra lumbalis. 5 . terdiri dari sternum. Vena. interkostal bahwa mempersarafi sensorik. Perluasan rongga pleura di atas klavikula dan atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk. Pleura parietalis memiliki ujung saraf untuk nyeri. pleura parietalis mendapatkan persarafan dari ujung saraf (nerveending). 12 vertebra.Kerangka rongga toraks. turut berperan sekitar 75% dari ventilasi paru-paru selama respirasi biasa/tenang. Kartilago dari enam iga pertama memisahkan artikulaso dari sternum. Tepi bawah muskulus pektoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris anterior. rhomboideus. yang melapisi dinding dalam toraks dan diafragma.

Apabila rongga dada mengalami kelainan. Sianosis dan tidak menutup kemungkinan akan terjadi syok. d.3. maka akan terjadi masalah paru-paru dan akan berpengaruh juga bagi sistem pernafasan. Kontusio pasru mengakibatkan tekanan pada rongga dada akibatnya paru-paru tidak dapat mengembang dengan sempurna dan ventilasi menjadi terhambat akibat terjadinya sesak nafas. Nyeri pada tempat trauma. Takikardi 6 . Pembengkakan lokal dan krepitasi yang sangat palpasi.JENIS – JENIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN 1.Patomekanisme dan Patofisiologi Rongga dada terdiri dari sternum. Di dalam rongga dada terdapat paru-paru yang berfungsi dalam sistem pernafasan. Hematothoraks 3. Akibat trauma dada disebabkan karena: Tension pneumothorak cedera pada paru memungkinkan masuknya udara (tetapi tidak keluar) ke dalam rongga pleura. menyebabkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru kontralateral demikian juga penurunan aliran baik venosa mengakibatkan kolapnya paru. Pneumothoraks 2. Dyspnea.GEJALA KLINIS Tanda dan gejala yang sering muncul pada penderita trauma dada. Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek. tekanan meningkat. a. takipnea e. b. Flail Chest 4. bertambah pada saat inspirasi. 4.4. Pneumothorak tertutup dikarenakan adanya tusukan pada paru seperti patahan tulang iga dan tusukan paru akibat prosedur infasif penyebabkan terjadinya perdarahan pada rongga pleural meningkat mengakibatkan paru-paru akan menjadi kolaps. 12 verebra torakal. 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang iga yang melayang. c.

Batuk mengeluarkan sputum bercak darah.karena saat bernafas bertambah nyeri. e. Tekanan darah menurun.5.6. X Ray 7 . ginjal dan usus g. periksa paru dan jantung. tachypnea. PEMERIKSAAN FISIK a. sternum. Hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit. g. intercostalis. Adanya garakan paradoksal b. Nyeri tekan dan krepitasi c. limpa. Kemungkinan cyanosis. Rontgen toraks anteroposterior dan lateral dapat membantu mengetahui jenis. saturasi oksigen f. b. Gelisah dan agitasi h. i. d. pemeriksaan ECG. hati. subclavia. 4. c. fungsi anggota gerak h. Pemeriksaan foto oblique hanya dapat membantu diagnosis fraktur multiple pada orang dewasa. periksa abdomen terutama pada fraktur costa bagian inferior :diafragma. nilai status neurologis: plexus bracialis.dengan memperhatikan adanya tanda-tanda pergeseran trakea. f. periksa tulang rangka: vertebrae.letak fraktur costaenya juga untuk menghilangkan kemungkinan trauma intratorakal. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. j. “Helical CT Scan”. d. Kadang akan nampak ketakutan dan cemas. clavicula. Foto radiologik e. 4. Tanda–tanda insuffisiensi pernafasan : Cyanosis.

BAB V HIPOTESIS AWAL(DIFFERENTIAL DIAGNOSIS) 5. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumotoraks akibat trauma tumpul. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja. Toraks penderita harus didekompresi sebelum penderita di transportasi/rujuk. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap.1 Pneumothoraks Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. maka akan mengandung resiko. terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi dengan tekanan positif diberikan. sampai dipasang chest tube. Ketika penumotoraks terjadi. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan penumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatf yang tidak terduga sebelumnya. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga ke 4 atau 5. Adanya udara didalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Pneumotoraks sederhana dapat menjadi life threatening tension pneumothorax. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. suara nafas menurun pada lesi yang terkena dan pada perkusi hipersonor. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. 8 . anterior dari garis mid-aksilaris.

Menunjukkan trauma hebat c. abdomen. pneumothoraks. Fraktur pada daerah iga manapun dapat menimbulkan flail chest.2 Flail Chest Flail chest adalah area thoraks yang “melayang” (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan ≥ 3 iga . Komplikasi utama adalah gagal napas. seperti melakukan splint/bandage yang melingkari dada. sebagai akibat adanya ineffective air movement.2. yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru.1 Karakteristik a. Akibatnya adalah: terbentuk area “flail” segmen yang mengambang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. hemoperikardium maupun hematoma paru yang akan memperberat keadaan penderita. tidak terlihat pada pasien dalam ventilator b. keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft. 5. Pain control 9 . Gerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saat inspirasi/ekspirasi. 5. atelectasis dan berikut pneumonia dapat berkembang. oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara keseluruhan. Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala. dan nyeri.5.2 Penatalaksanaan a.2. Komplikasi yang dapat ditimbul yaitu insufisiensi respirasi dan jika korban trauma masuk rumah sakit. Sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan pernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala dan takipneu b. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi. Pada pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secara eksterna. sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi. Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan hemothoraks. ekstremitas) d. dan memiliki garis fraktur ≥ 2 (segmented) pada tiap iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum.

Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif) 4. sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata.2.3 Hematothoraks Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau tembus pada dada. c. Tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet 5. Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. mamaria interna. Gagal/sulit weaning ventilator 3. Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil) b.Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau jumlah darah yang terakumulasi. Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks 10 . Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif.1 Pemeriksaan a.3 Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest: 1. 5. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas hemodinamik dan depresi pernapasan. Fisioterapi agresif f. Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru c. fiksasi internal melalui operasi) d. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif) 5. Bronchial toilet e. Menghindari cacat permanen 5. interkostalis atau A. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan. dsb) 2. oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul di dalam rongga toraks. Stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator.3.

karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Warna kulit yang kebiruan disebabkan karena kurangnya oksigen (cyanosis) Hematothoraks a. BAB VI ANALISIS DARI DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 6.1 GEJALA KLINIS Penyakit Gejala Klinis Pneumotoraks a. Denyut jantung yang cepat b. Nyeri dada hebat yang tiba-tiba pada sisi paru terkena khususnya pada saat bernafas dalam atau batuk b. Awalnya mungkin tidak terlihat. Gerakan paradoksal segmen yang mengambang à saat inspirasi ke dalam. c. Rasa sakit di dada h. b. Kegelisahan d. Kelelahan e. Sesak nafas 11 . Sesak c. Kulit yang pucat g. Gerakan ini tidak terlihat pada pasien dengan ventilator. Sesak nafas Flail Chest a. Kecemasan c. Mudah lelah pada saat beraktifitas dan beristirahat d. ekspirasi ke luar. Kulit yang dingin dan berkeringat f.

Perfusi jaringan tidak adekuat 6. Bunyi muffle pada jantung o. Dispnea. abdomen. Krepitasi iga. Nyeri pada tempat trauma. Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher n. Os menunjukkan trauma hebat h. bertambah saat inspirasi j. i. fraktur tulang rawan e. Inspeksi: dapat terjadi pencembungan dan pada waktu pergerakan nafas. Penurunan tekanan darah m. hemoptisis. iktus jantung terdorong kesisi thoraks yang sehat. Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala. Takikardi f. tertinggal pada sisi yang sakit b. ekstremitas). d.2 PEMERIKSAAN FISIK PENYAKIT Penyakit Pemeriksaan Fisik Pneumotoraks a. Fremitus suara melemah atau 12 . batuk dan emfisema subkutan l. Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek k. Palpasi: pada sisi yang sakit ruang sela iga dapat normal atau melebar. Sianosis g.

h. d. Auskultasi: suara nafas melemah sampai menghilang nafas dapat amforik apabila ada fistel yang cukup besar. Inspeksi : ketinggalan gerak b. Perkusi: suara ketok hipersonor sampai tympani dan tidak bergetar. Tachypnea f. apabila tekanannya tinggi. Auskultasi : vesikuler d. Hematothoraks a. menghilang. Perkusi : redup di bagian basal karena darah mencapai tempat yang paling rendah c. bahkan pada hemotoraks masif 13 . c. i. Jika kehilangan darah sistemik substansial akan terjadi hipotensi dan takikardia. batas jantung terdorong ke thoraks yang sehat. Pada perkusi redup g. Selain dari pemeriksaan fisik hemotoraks dapat ditegakkan dengan rontgen toraks akan didapatkan gambaran sudut costophrenicus menghilang. Gangguan pernafasan dan tanda awal syok hemoragi. Sumber lain menyebutkan tanda pemariksaan yang bisa ditemukan adalah : e.

Anamnesa dan pemeriksaan fisik Anamnesa yang terpenting adalah mengetahui mekanisme dan pola dari trauma. akan didapatkan gambaran pulmo hilang. CT Scan Sangat membantu dalam membuat diagnose pada trauma tumpul toraks. seperti jatuh dari ketinggian. sternum dan sterno clavikular dislokasi. seperti fraktur kosta. Pemeriksaan klinis harus selalu dihubungkan dengan hasil pemeriksaan foto toraks. Lebih dari 90% kelainan serius trauma toraks dapat terdeteksi hanya dari pemeriksaan foto toraks. kerusakan dari kendaraan yang ditumpangi. Adanya pelebaran mediastinum pada pemeriksaan toraks foto dapat dipertegas dengan pemeriksaan ini sebelum dilakukan Aortografi 14 . kerusakan stir mobil /air bag dan lain lain b. Flail Chest a. Pemeriksaan foto toraks Pemeriksaan ini masih tetap mempunyai nilai diagnostik pada pasien dengan trauma toraks. c. Adanya retro sternal hematoma serta cedera pada vertebra torakalis dapat diketahui dari pemeriksaan ini. kecelakaan lalu lintas.

5. Radiologis: 1. Tampak bayangan hiperlusen baik bersifat lokal maupun general 2. jadi avaskuler. Pada gambaran hiperlusen ini tidak tampak jaringan paru. Juga mediastinum dan trakea dapat terdorong kesisi yang berlawanan. Hematokrit cairan pleura Biasanya tidak diperlukan untuk pasien hemotoraks traumatik. BGA: untuk memeriksa kadar oksigen dalam darah pasien Hematothoraks a. 3. Diperlukan 15 .6.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG Penyakit Pemeriksaan penunjang Pneumotoraks a. Bila hebat sekali dapat menyebabkan terjadinya perdorongan pada jantung misalnya pada pneumothoraks ventil atau apa yang kita kenal sebagai tension pneumothoraks. 6. sehingga massa jaringan paru yang terdesak ini lebih padat dengan densitas seperti bayangan tumor. Bila pneumothoraks hebat sekali dapat menyebabkan terjadinya kolaps dari paru-paru sekitarnya. b. Biasanya arah kolaps ke medial. 4.

Dalam kasus ini. 16 . untuk analisis dari efusi yang mengandung darah dengan penyebab nontraumatik. USG d. CT-scan Flail Chest . b. efusi pleura dengan hematokrit lebih dari 50% dari hematokrit sirkulasi mengindikasikan kemungkinan kemotoraks b. Chest X-ray c.

BAB VII HIPOTESIS AKHIR (DIAGNOSA KERJA) Kami mengdiagnosis. 5 Pekerjaan : Karyawan b. Identitas Pasien Nama Pasien : Tn. c. Wawan Umur : 35 tahun Alamat : Jalan Kebayoran Lama Rt. Penurunan suara nafas pada dada kiri. Keluhan Utama . bahwa laki-laki yang memiliki permasalahan seperti di skenario diatas adalah menderita Fraktur Os Costae III-IV Sinistra . pemeriksaan fisik dll dalam penepatannya sesuai dengan gelaja klinis Fraktur Os Costae III-IV Sinistra. 8. .1. d. Anamnesa a. Riwayat Obat . 17 . RPD e. Nyeri tekan pada dinding dada kiri yang berat. Karena. RPS . . berdasarkan hasil anamnesis. Belum pernah minum obat. Nyeri pada dada kiri. Nyeri pada dada kiri .

Mulut : Normal . Paru : Frekuensi napas normal. Nyeri tekan pada dada kirisetinggi costa III – IV. Adanya jejas warna biru pada dada kiri setinggi costa III . Vital Sign : . Superior : Ada luka lecet dilengan kiri. Inferior : Ada lecet dikaki kanan. Kepala : Leher pasien tampak luka lecet . . Jantung : Detak jantung meningkat. Dinding thoraks sonor f. Auskultasi .Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi . Nadi : 110 kali/ menit . Perkusi .IV. d. Kesadaran : Compos Mentis ( GJS : 4-5-6) b. Tensi : 110/80 . c. . . . b. Ex. Krepitasi jaringan lunak pada dada kiri setinggi costa III – IV.IV. Hidung : Pernapasan normal . RR : 28 kali / menit . Suhu : 37 °C c. Thorax : a. 18 . Pergerakan dinding dada menurun setinggi costa III .2. e. Ex. Palpasi .8.

apa karena jatuh dan dada terbentur benda (+) (+) (+) (+) keras atau kecelakaan lalu lintas? Apa nyeri menetap pada 1 titik dan bertambah bila (+) (+) (+) (+) bernapas? Apa ada krepitasi dan nyeri tekan. (+) - dinding dada? Apakah ada tanda insuffisiensi pernapasan (+) (+) (+) (+) seperti sianosis dan tachypnea? Apakah perlu pemeriksaan (+) (+) (+) (+) radiologik? 19 . juga deformitas pada (+) . MEKANISME DIAGNOSIS Diagnosa Banding Gejala Klinis Pada Pasien Fraktur Hematothor Pneumothoraks Flail Chest Costa aks Mengenai mekanisme trauma. BAB VIII.

Konservatif a. Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai akhir positif. Operatif/invasif a. Pemasangan drain. Pemasangan plak/plester c. Pemberian analgetik b.1 Penatalaksanaan medis 1. Pemasangan alat bantu nafas. Operasi (bedah thoraxis) f. BAB IX STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH 9. 20 . Fisiotherapy 2. 2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena g. Pamasangan Water Seal Drainage (WSD). 4) Umur diatas 65 tahun. 3) Fraktur delapan atau lebih tulang iga. e. Tindakan untuk menstabilkan dada: 1) Miring pasien pada daerah yang terkena. c. b. Jika perlu antibiotika d. didasarkan pada kriteria sebagai berikut: 1) Gejala contusio paru 2) Syok atau cedera kepala berat. d. Aspirasi (thoracosintesis).

i. Pasang selang dada dihubungkan dengan WSD. bila tension Pneumothorak mengancam. h. 21 . Oksigen tambahan. 5) Riwayat penyakit paru-paru kronis.

Memberi semangat dan motivasi kepada pasien dalam menghadapi penyakit ini 2. Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter. Temani pasien selama menjalani pengobatan 5. Selalu beri perhatian pada pasien dan memonitoring pasien 4. Ingatkan pasien untuk selalu melaksanakan perintah dokter 3. Mengurangi aktifitas yang dapat memparah kondisi Peran Keluarga Pasien : 1. 2. Lakukan pendekatan dan komunikasi 22 . Tanda Untuk Merujuk Pasien Apabila pasien dalam keadaan yang lebih darurat yang membutuhkan operasi dengan cepat. 3. Selalu control secara rutin ke dokter. Peran Pasien / Keluarga Untuk Penyembuhan Peran Pasien : 1. BAB X PROGNOSIS & KOMPLIKASI Cara Penyampaian Prognosis Kepada Pasien / Keluarga Pasien Semakin cepat ditangani maka akan lebih baik.

html http://www.dokterbedahherryyudha.unimus.ac.com/2013/10/trauma-thorax-dan- penatalaksanaannya.com/2010/06/trauma-dada-atau-trauma-thorak. DAFTAR PUSTAKA http://digilib.html 23 .html http://ilmubedah.blogspot.pdf http://nurulhanifa3012.bab-r.id/files/disk1/108/jtptunimus-gdl-sitifatima-5395-2-07.blogspot.com/2013/10/flail-chest.