ANAMNESIS

I.- DATOS PERSONALES

Nombre:_______________________________________________ F de nacto: ____/____/____
Domicilio:______________________________________________ Fono:__________________
Sexo: M F Estado civil:__________________________ Hijos:__________________
Ocupación:____________________________________________ F de estudio:___/____/____
Diagnóstico ORL:_________________________________________________________________
Derivado por:___________________________________________ Fono:__________________
Dificultad en: Sist. Auditivo Sist. Vestibular Ambos Sistemas
Evaluación audiológica previa: Si No OBS: ______________________________________
Utiliza audífonos: Si No Características: ________________________________________
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Informante:______________________________________________________________________

II.- SINTOMATOLOGÍA
Presenta dificultad al percibir sonido por: Si No ( Un oído Ambos)
Continuamente siente un ruido en sus oídos (acúfeno) : Si No ( Un oído Ambos)
Presenta dificultad para oír durante una conversación: Si No ( Un oído Ambos)
Presenta dificultad para oír por intermedio de teléfono: Si No ( Un oído Ambos)
Presenta dolor de oídos: Si No De forma ocasional De forma frecuente
Le parece tener un oído tapado: Si No
Se marea continuamente: Si No Se ha caído sin motivo aparente: Si No

III.- EVOLUCIÓN
¿Cuánto hace que presenta dificultades?______________________________________________
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¿A qué lo atribuye? _______________________________________________________________
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¿Cómo comenzó: Lento Rápido Ahora está: Mejor Peor S/cambios

IV.- FACTORES EXTERNOS

Trabaja en ambiente muy ruidosos: Si No Ocasional
Ha asistido de forma frecuente a conciertos o discoteque: Si No Ocasional
Ha debido tomar medicamentos derivados de Gentamicina: : Si No Ocasional
Ante un fuerte dolor de oído se ha realizado técnicas “caseras”: Si No
Está expuesto a stress laboral: Si No Está expuesto a stress personal: Si No

V.- HABITOS GENERALES

Se realiza lavado de oídos clínicos: Si No A veces Tipo: ________________________
Utiliza cotonitos para limpiar sus oídos: Si No Otros instrumentos ____________________

VI.- ANTECEDENTES MORBIDOS

Antecedentes familiares de problemas de audición: Existen No existen OBS: ____________
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Presenta perforación timpánica: Si ( Oído Izq. Oído Der.) No
OBS:___________________________________________________________________________
Padece alguna de estas enfermedades: Alergia: Si No OBS:______________
Diabetes: Si No Problemas hormonales: Si No
Problemas Cardiacos: Si No Problemas pulmonares: Si No
Hipertensión Arterial: Si No Problemas a la tiroides: Si No
Amígdalas hipertróficas: Si No Presenta adenoides hipertróficas: Si No
Problemas Renales: Otra:__________________________________
¿Ha debido someterse a alguna intervención quirúrgica? Si No ¿Cuál?________________
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¿Qué medicamento consume con frecuencia (Cantidad)?_________________________________
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OBS:___________________________________________________________________
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