CANCER DE TIREOIDE

- ANATOMIA DA TIREOIDE
- Cada lobo = Do tamanho de um polegar do paciente;

- BOCIOS
- Aumento da tireoide = BOCIO;

- CLASSIFICAÇÃO
- Anatômica
- Nodular;
- Multinodular;
- Difuso (Aumento difuso da tireoide sem delimitações de nódulos);
- Funcional
- Bócio funcionante (tóxico);
- Bócio não-funcionante (não-tóxico);
- PADRÕES DIFUSOS
- Bócio Difuso atóxico = DEFICIENCIA DE IODO;
- Desde 1970 não temos mais deficiencia de iodo (sal iodado)
- Bócio Difuso tóxico = DOENÇA DE GRAVES (Tireoidite autoimune contra receptor de TSH);
- Sintomas de hipertireoidismo
- Sintomas de hipotireoidismo
- Sintomas locais de compressão (caso muito grande)
- Disfagia
- Dispneia
- Alteração de fala

- Avaliação do padrão difuso = exames de função:

1 – TSH (avaliar hiper ou hipotireoidismo)
2 – T4L (avaliar hiper ou hipotireoidismo)
3 – Anti-TPO (marcador de tireoidite de Hashimoto)
4 – Anti-TSH (marcador de doença de graves)
5 – Cintilografia de tireoide
- NÃO É EXAME DE IMAGEM;
- É exame de função da tireoide;
- Caso de dúvida diagnóstica;
- Hipertireoidismo com anticorpos negativos;
- Paciente tem uma Doença de Hashimoto anticorpo negativo (1/4) ou uma
doença de graves anticorpo negativo (1/4 também);
- Hipocaptação na fase aguda da Tireoidite de Hashimoto;
- Hipercaptação na Doença de Graves;

- Tratamento
- Tratamento do hiper e do hipotireoidismo = AULA PASSADA;
- Bócios muito volumosos = TIREOIDECTOMIA;
- Graves com bócio pequeno = RADIO-IODO;
- Graves com enormes = TTX CIRURGICO;
- PADRÃO NODULAR
- Prevalencia
- < 5% no exame físico;
- 20% no USG de pescoço;
- 50% na necrópsia;
- Somente 5% dos palpáveis são malignos;
- 4:1 Mulheres (nódulo de tireoide é uma doença de mulher);

- Classificação
- Benigno (historia familiar com nódulo benigno, crescimento lento, BÓCIO
MULTINODULAR = mais nódulo, maior probabilidade de ser benigno, Anti-TPO elevada,
Cisto, Nódulo quente (hiperfuncionante), Benignidade na função aspirativa).
- Cistos
- Adenoma folicular
- Adenoma de celulas de ruffle (lesão pré-maligna)
- Malignos
- DIFERENCIADOS
- Carcinoma papilífero
- Carcinoma folicular
- MODERADAMENTE DIFERENCIADO
- Carcinoma medular
- INDIFERENCIADO
- Carcinoma anaplásico
- Metástases
- TGI
- Linfoma (pescoço tem muito tecido linfoide)

- Quando Investigar?
1 – Nódulo palpável;
2 – USG
2.1 - > 1 cm;
2.2 - Alguma caracteristica de malignidade;
1 – Nódulo hipoecogênico
2 – Microcalcificações
3 – Vascularização CENTRAL (dentro de um nódulo)
4 – Limites irregulares
- Investigação do padrão nodular
1 - É tóxico?
- Dosagem TSH e T4Livre
2 – É maligno ou benigno?
- USG e PAAF
- CRITERIOS DE PAAF: Nodulo > 1 cm ou Nódulo < 1 cm com critério USG de
malignidade.
3 – Anti-tpo (principal causa de nódulo na tireoide);
4 – Calcio e calcitonina = SOMENTE SE CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE (não é rotina);
- Somente se histórico de nódulo na família;
5 – Cintilografia
- Indicação: nódulo na tireoide COM Hipertireoidismo. Pq?
Situação 1: Nódulo hiperfuncionante numa tireoide normal
Situação 2: Nódulo hipofuncionante numa tireoide hiperfuncionante
- NUNCA FAÇO NO HIPOtireoidismo ou TSH NORMAL
- TSH SUPRIMIDO NÃO EXCLUI CÂNCER DE TIREOIDE!!!
- 5% dos carcinomas papilíferos são hipofuncionantes;
- A maioria dos nódulos hipofuncionantes são benignos, obviamente.

- Padrões na Punção Aspirativa (BETHESDA)

Classe 1 – Padrão Insatisfatório (15%)
- Peguei pouca/nenhuma celula
- Repetir a função após 2-3 meses;
Classe 2 – Padrão benigno

Classe 3 – Padrão indeterminado (10%)

- Célula folicular com atipia nuclear;
- Não sei se é benigno (adenoma) ou maligno (carcinoma)  Carcinoma tem invasão
VASCULAR (histologia); Adenoma não;
- Se confirmado = Tireoidectomia

- Tratamento
- Nodulos benignos (não produz hormonio, não for quente)
1 – Acompanhamento por USG (< 3 cm)
- A cada 6 meses;
- Mudança de padrao USG ou crescimento do nódulo = Cirurgia;
2 – Nodulectomia se for muito grande (efeito estético ou compressivo)
3 – Escleroterapia se for nódulo cistico (esvazia o nodulo com punçao e injeta alcool lá
dentro, que vai esclerosas as paredes do nódulo).
- Nódulo Tóxico
1 – Nodulectomia ou Lobulectomia (se for multiplos nodulos)
< 3 cm  IODO RADIATIVO;

- OBS1: Supressão do TSH com Altas doses de T4+ NÃO É MAIS RECOMENDADA! Pq nodulos
crescem independente da ação do tsh.

- NODULO MALIGNO
- Fatores de Risco
- Historia Prévia de nodulo maligno
- Nódulo em homem
- Extremos de idade (Infancia ou muito idoso)
- Historia familiar de cancer de tireoide com Calcitonina aumentada;
- Já foi irradiado em cabeça pescoço
- Rouquidão
- Nódulo doloroso
- Nódulo Crescimento rápido
- Nódulo com consistencia endurecida
- Nódulo e cadeia linfática palpável ou paralisia de corda vocal
- Nódulo com PAAF positiva ou suspeita
- Nódulo único não produtor de hormônio

- 3% dos cânceres diagnosticaveis para mulher

- 4 tipos Histológicos
- DIFERENCIADOS
- Carcinoma papilífero
- Carcinoma folicular
 - MODERADAMENTE DIFERENCIADO
- Carcinoma medular
- INDIFERENCIADO
- Carcinoma anaplásico
- Metástases (não primários da tireoide)
- TGI
- Linfoma (pescoço tem muito tecido linfoide)
- DIFERENCIADOS
- Carcinoma Papilífero
- Grande maioria dos diferenciados;
- Pode acometer qualquer idade;
- Crescimento LENTO e PROGRESSIVO;
- Baixissimo grau de malignidade;
- Quando tem metástase = Linfonodal (local);
- Progx pior quanto Pior a idade do paciente;

- Carcinoma Folicular
- 10 a 30% dos diferenciados;
- Pico de incidencia A partir dos 50 anos de idade;
- Crescimento Lento e PROGRESSIVO;
- Baixo grau de malignidade;
- Metastase = Pulmão e Osso;
- ¼ dos casos = Dx já com metástase (fratura patologica ou hemoptoicos);
- Progx pior quanto Pior a idade do paciente;

- Fatores que influenciam a sobrevida no CA de Tireoide

1 – Demora no tratamento
- Geralmente após 1 ano de atraso;
2 – Tratamento realizado
- Se a cirurgia é curativa ou não;
- Pelo SUS, demoramos 3 anos para diagnosticar e operar um CA de tireoide.
- Perdemos a janela terapêutica.
- No PRIVADO, é 1-2 semanas.
- Temos a janela terapêutica;
- 85% das cirurgias não tem recorrência;
- Mesmo nos casos recorrentes, a sobrevida é grande, pq a recorrência é LOCAL;
- Somente 25% dos casos recorrentes é que tem metástase a distancia;

- Conduta
1 – Tireoidectomia total
> 1 cm ou linfonodo acometido = Tireoidectomia total
< 1 cm = Lobectomia;
- Complicações: Hipotireoidismo e Hipoparatireoidismo (é reimplantada e apenas
pequena parcela fica com hipopara definitivo);
2 – Iodo radioativo com dose ablativa para destruir o resquicio de tecido tireoidiano (normal,
implante ou metastase após a cirurgia);
- Preciso que o TSH do paciente aumentado (preciso que ele fique sem Hormonio
Tireoidiano por 4 semanas  Aumento do TSH  Hiperestimulação de qualquer tecido
tireoidiano a captar iodo);
- Há situações que não posso deixar o paciente em hipotireoidismo. Ex: ICC. Então
usamos o TSH recombinante (injeção endovenosa)  Utiliza Iodo radioativo.
3 – Seguimento
 3.1  MANTER TSH SUPRIMIDO
- Baixo risco (nodulo sem invasão vascular ou linfonodal)  TSH <0,1
- Alto risco (invasão vascular ou linfonodal ou metástase)  TSH < 0,01
- Preciso causar um HIPERtireoidismo no paciente  DAR T4L
- Ficar atento para não fazer TaquiArritmita, osteoporose...
3.2 – Marcadores Tireoidianos a cada 6 meses
- TSH
- T4L
- Tireoglobulina  TEM QUE SER 0, NÃO PODE ESTAR NEM ABAIXO DO
VALOR DE REFERENCIA.
- Anticorpo Anti-tireoglobulina = MARCADOR PRECOCE DE RECIDIVA. (20% dos
casos paciente já tem o anticorpo positivo antes. Se, na primeira consulta, já tiver positivo,
então não adianta dosar mais esse anticorpo nesse seguimento).
3.3  SE TIREOGLOBULINA POSITIVOU, PRECISO FAZER EXAME DE IMAGEM PARA
CONSTATAR A RECIDIVA
- USG cervical
- Cintilografia
3.4  SE TIREOGLOBULINA = BORDERLINE = 1-2  REPETIR em 3-6 meses. Se tiver alta
 Fazer exames de imagem.

- Indicação de Cintilografia
- Sempre que Tireoglobulina positivar;
- A cada 1 a 2 anos, nos primeiros 5 anos, com tireoglobulina negativa  TRATAR
HIPOTIREOIDISMO COMO QUALQUER OUTRO.

- MODERADAMENTE DIFERENCIADO (MEDULAR)

- Agressividade maior que os diferenciados;
- Incidencia menor que os diferenciados;
- Ttx = tireoidectomia total + Esvaziamento cervical;
- 25% são Hereditários
- SEMPRE NA PRIMEIRA CONSULTA COM CASOS FAMILIARES DOSAMOS CALCITONINA;
- Acomete qualquer idade;
- Diarreia = Calcitonina;

- INDIFERENCIADO (ANAPLÁSICO)
- Menos frequente;
- 3:1 Mulheres;
- Individuos mais idosos;
- Progx MUITO RUIM: quando damos o dx, sobrevida é de 2-3 meses;
- NA MAIORIA DAS VEZES TTX = PALIATIVO;
- Geralmente só descompressão; Nem me preocupo mais com tireoidec total, pq não
será curativa;
- Responde muito mal à quimioterapia;

- CASOS
- CASO 1
- 50 anos, hipotireoidismo por Tireoidite de Hashimoto, Usa levotiroxina 75 mcg,
assintomatica, consulta de rotina TSH de 3, T4L 1 há 9 meses, no exame físico = nodulo de 1,5
cm no polo superior do lobo direito.

- Conduta
1 - TSH e T4L  3,9; 0,96;
 2 - USG: Aumento difuso da tireoide, consistencia heterogênica, vários nódulos císticos
maiores com 0,4 cm, 2 nodulos sólidos. N1: 1.8x1.2x0.9 cm hipoecogênico, bem delimitado,
halo periférico, vascularização periférica, localizado na borda superior do lobo direito. N2:
1x0.8x0.6 cm, isoecogênico, bem delimitado, halo periférico, vascularização periférica.
3 – PAAF de N1 e N2 (pq tem > 1 cm);
- Celulas inflamatórias e hemorrágicas, sem atipias celulares, material coloide.

- DX: Bócio coloide. Proximo USG em 6 meses;

- CASO 2
- Mulher, 48 anos, ela notou aparecimento de nodulação cervical há 8 meses, crescimento
lento, assintomática, tireoide com volume normal, nódulo de 3 cm no maior diâmetro,
localizado na junção do lobo direito com istmo. Consistencia fibrosa, indolor e imóvel.

- Conduta
- Ela tem que ser operada (> 3 cm), porém não posso mandar operar sem saber o que tenho lá.
Se for benigno = nodulectomia. Maligno = tireoidec total
1 – TSH e T4L
- 1.7 e 1.2;
2 – USG
- Nódulo único, hipoecogênico, vascularização central e periférica,
heterogênico, limite bem delimitado.
3 – PAAF
- Células foliculares isoladas e agrupadas com atipia nuclear. PADRÃO =
INDETERMINADO.
4 – Tireoidectomia Total (betesda 3)
5 – Carbonato de calcio
6 – Levotiroxina 125
7 – Histopatologico: Carcinoma folicular sem linfonodo, não foi avaliado metástase.
8 – Cintilografia  nódulo de captação no pescoço.
- Captação fisiológica em TGI, bexiga e ovários.
9 – IODO-RADIOATIVO após 4 semanas de suspensão da Levotiroxina;
10 – Cintilografia em 6 meses  Sem captação anômala;
11 – TSH, Tireoglobulina e Anti-tireoglobulina
- 0,8, negativo, negativo;
12 – Seguimento
- Tireoglobulina e anti-tireoglobulina 6 em 6 meses por 5 anos;
- Cintilografia a cada 1-2 anos por 5 anos;
- Supressão de TSH abaixo de 0,1 (paciente de baixo risco, pois não tinha
metástase linfonodal e distancia)
13 – Levotiroxina 150 mcg;
14 – TSH 0,08, Tireoglobulina e anti-tireoglobulina normais;
15 – Seguimento normal até 5 anos.

- Se positivar tireoglobulina em algum desses anos:

1 – Cintilografia
2 – Suspensao da levotiroxina por 4 semanas;
3 – Iodo-radioativo;
4 – Seguimento por mais 5 anos (Zera a contagem);
- ARMADILHAS DA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO TIREOIDIANA
- CASO 1
– Mulher, 47 anos, Hipotireoidismo pós-cirurgico, Levotiroxina 112 mcg, Bradipsiquismo,
ganho de peso, constipação (sintomas de Hipotireoidismo), mixedema pré-tibial, Edema peri-
orbitário, FC baixo, PA 100/50, Hipofonese de bulhas. TSH = 23, T4L = 0,26;

- Dx: Hipotireoidismo franco.

- Conduta: Aumento dose de levotiroxina de 112 para 150;

- Mês Seguinte volta com TSH = 11.4; T4+ = 1.32;

- PULO DO GATO: TSH DEMORA 1,5 mês a 3 meses PARA NORMALIZAR (POR CAUSA DO
EIXO).
- Entao, não posso dosar TSH para guiar minha conduta. Antes de 2 ou 3 meses só me guio
pelo T4+;

- CASO 2
- Mulher, 65 anos, hipotireoidismo por doença de hashimoto, Levotiroxina 88 mcg,
Assintomática, tireoide com tamanho reduzido. TSH 3.4 e T4+ 1.98. TSH normal com T4 alto.
- Geralmente pensaria que não estou conseguindo o feedback negativo na hipófise
(resistencia hipofisária ao hormonio da tireoide);
- Nesse caso, ela fez o exame APÓS TOMAR A T4. Pq? Levotiroxina toma-se de manhã
em jejum antes do café. O exame ela precisa fazer de manhã em jejum antes de tomar o café.
Então pegou o pico de concentração do Puran T4.
- PERGUNTAR SE TOMOU O REMÉDIO ANTES DE FAZER O EXAME.
- O CONTRARIO TBM É VERDADE: TSH NORMAL COM T4 BAIXO = NÃO TOMOU T4
DEVIDO AO EXAME.
- POREM ESTÁ TUDO CERTO COM A DOSE, PQ NOSSO GUIA É O TSH.

- CASO 3
- 28 anos, perda de peso (7kg), taquipsiquismo, insonia, irritabilidade há 3 meses. Exame fisico:
FC aumentada, 3ª bulha, tremor de extremidades. Sem exoftalmia e sem bócio. TSH: 0.001,
T4L 0.27. Anti-tpo negativo e anti-tireoglobulina negativo.

- Dx: Hipertireoidismo.
- Devido a que? TOMANDO HORMONIO (T3 PARA EMAGRECER). T3 Bloqueia o eixo, dá
sintomas de hipertireoidismo iatrogênico. T3 É ARRITMOGÊNICO (por isso damos T4 e
deixamos o corpo converter o T4 em T3).
- Fez CINTILOGRAFIA (pq se fosse produçao da tireoide iria captar). Cintilo não captou nada.

- CASO 4
- Homem, 69 anos, UTI com sepse por pneumonia, não conseguia sair do desmame
ventilatório. Tinha T4+ Baixo com TSH normal.
- Se não tivesse em ventilação mecanica = SINAIS DE HIPOTIREOIDISMO FRANCO
- DX: SINDROME DO EUTIREOIDIANO DOENTE.
- Estado inflamatório acentuado  Enzima que converte T4 em T3, ela inativa o T4 do
paciente ou converte o T4 para T4-REVERSO  T4 baixo, T3 baixo, T3-reverso alto, TSH
normal.
- TTX: Tratamento da doença de base (que está causando a inflamação)  DIMINUIÇÃO DO
ESTADO INFLAMATÓRIO.

- OBS: COMA MIXEDEMATOSO TEM TSH AUMENTADO

- CONDUTA: Dosar T3-reverso e T3.