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DISTENSIÓN

ABDOMINAL Y ASCITIS
AUTOR: LUIS ROMERO RODRÍGUEZ
¿QUÉ ES LA DISTENSIÓN ABDOMINAL?

AUMENTO DEL VOLUMEN DEL


ABDOMEN

DEBIDO A DIFERENTES
CAUSAS, TALES COMO:

ASCITIS, METEORISMO,
TUMORES MALIGNOS, ETC
CAUSAS DEL AUMENTO DEL
PERÍMETRO ABDOMINAL

FLATOS GRASA LÍQUIDOS

EMBARAZO HECES NEOPLASIAS


PRESENTACIÓN CLÍNICA
DE LA DISTENSIÓN

Relación
Variación Ciclo
con la Localización
circadiana Menstrual
ingesta
SINDROME DE
INTESTINO
IRRITABLE

DISPEPSIA
DIARREA
FUNCIONAL

Condiciones
DESÓRDENES
ESTREÑIMIENTO asociadas a ALIMENTARIOS
DI
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISTENSIÓN
ABDOMINAL - FACTORES

SENSACIÓN SUBJETIVA

CAMBIOS OBJETIVOS EN EL
PERÍMETRO ABDOMINAL

VOLUMEN EN LA CAVIDAD
ABDOMINAL

ACTIVIDAD MUSCULAR DE
LAS PAREDES ABDOMINALES
FISIOPATOLOGÍA EN RELACIÓN CON:

DISTENSIÓN ABDOMINAL
OBJETIVA
ALTERACIÓN MUSCULAR DE
LAS PAREDES ABDOMINALES
ALTERACIÓN EN LA
PERCEPCIÓN
CONTENIDO
INTRAABDOMINAL
FLATOS
• En circunstancias normales, el intestino delgado
contiene unos 200 ml de gases.

• La AEROFAGIA puede hacer que aumenten los


volúmenes de oxígeno y nitrógeno en el intestino
delgado, haciendo que se distienda.

• Otro caso es cuando es consecuencia del


metabolismo bacteriano de sustancias muy
fermentables como la lactosa, generando H+,
CO2 o CH3.
GRASA
• El aumento de peso, con incremento en la
cantidad de grasa abdominal puede hacer que
aumente la circunferencia abdominal y se
perciba como distensión del vientre.

• Puede ser manifestación de algunas


enfermedades como la del Síndrome de Cushing.
EMBARAZO
• Hace que la circunferencia abdominal aumente.

• Entre las semanas 12y 14 se detecta el mayor


tamaño del vientre, por primera vez.

• Se puede manifestar antes debido a la retención


de líquidos y relajación de los músculos
abdominales.
NEOPLASIAS
• Una tumoración en el vientre puede distender el
abdomen.

• La hepatomegalia, esplenomegalia o un
aneurisma de la aorta abdominal también puede
generar distensión abdominal.

• La distensión de la vejiga también ocasiona


distensión del vientre.
HECES:
ESTREÑIMIENTO
LÍQUIDOS: ASCITIS
• DEFINICIÓN:
Acumulación de líquido
ascítico en la cavidad
peritoneal. Se produce
cuando hay una
inflamación del
peritoneo o bien cuando
aumenta la presión en
el sistema de la vena
porta.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• ANAMNESIS:
▫ Aparición de síntomas que sugieran cáncer
(adelgazamiento, diaforesis nocturna y anorexia).
▫ La imposibilidad de eliminar flatos o heces, junto
con náuseas o vómitos sugiere obstrucción
intestinal, estreñimiento intenso o íleo adinámico.
▫ Es necesario interrogar acerca de factores de
riesgo para enfermedades hepáticas, que incluyen
consumo excesivo de bebidas alcohólicas y
aparición de ictericia  SUGIERE ASCITIS
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
▫ Empezar con la inspección en busca de distensión
desigual o tumoraciones manifiestas.
▫ Luego al auscultar, se deben oír los ruidos intestinales:
no presencia de ruidos, ruidos localizados, de tono alto
 ORIENTA HACIA ÍLEO ADINÁMICO U OBSTR.
INTESTINAL
▫ Soplo venoso a nivel del ombligo  HIPERTENSIÓN
PORTAL.
▫ La percusión ayuda a diferenciar la DA causada por
gases, de la causada por líquidos o tumoraciones
sólidas  1er: timpanismo; otros: matidez
▫ Por último, palpar el abdomen en busca de dolor a tal
maniobra, presencia de tumoración, megalias, nódulos
en hígado.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
▫ La presencia de linfadenopatías, en especial la del
ganglio de Virchow, sugiere metástasis de alguna
neoplasia abdominal.
▫ Al explorar corazón, valorar la PVY, el signo de
Kussmaul o la aparición de un 3er ruido cardíaco
 INSUF: CARDÍACA O PERICARDITIS CONST.
▫ Telangiectasias, eritema palmar, dilatación de
venas superficiales alrededor del ombligo y
ginecomastia  SUGIERE HEPATOPATÍA
CRÓNICA
ASCITIS
CAUSAS:
• ENFERMEDAD HEPÁTICA PARENQUIMATOSA CRÓNICA
• LESIONES MALIGNAS
• INSUFICIENCIA CARDIACA
• TUBERCULOSIS
• ORIGEN NEFRÓGENO (ASCITIS POR DIALISIS)
• CAUSAS PANCREÁTICAS
• INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE
• CAUSAS BILIARES
• DESGARRO LINFÁTICO
• INFECCIÓN POR CLAMIDIA
• SÍNDROME NEFRÓTICO
• LA CAUSA MÁS COMÚN DE ASCITIS
ES LA HIPERTENSIÓN PORTAL SECUNDARIA A
ENFERMEDADES CRÓNICAS DEL HÍGADO
• LAS CAUSAS MÁS COMUNES DE LA ASCITIS
HIPERTENSIVA NO PORTAL INCLUYE
INFECCIONES (TB)
• CANCER INTRAABDOMINAL,
• TRASTORNOS INFLAMATORIOS DEL
PERITONEO, Y ROTURAS DE CONDUCTOS
(QUILOSO, PANCREÁTICO, BILIAR)
CLASIFICACION
 Portal hipertensiva

 No portal hipertensiva

GRADIENTE DE ALBÚMINA =
ALBÚMINA SÉRICA - ALBÚMINA ASCITIS
CLASIFICACION

PORTAL PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA


HIPERTENSIVA

HEPÁTICA: <1.5 >1.1


CIRROSIS

POSTHEPÁTICA: >1.5 >1.1


BUDD CHIARI
CARDIACA
CLASIFICACION
NO PORTAL PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA
HIPERTENSIVA

CARCINOMATOSIS >1.5 <1.1


PERITONEAL

INFECCIÓN: >1.5 <1.1


TBC
HONGOS
BACTERIANA
VIRAL

SEROSITIS: LES >1.5 <1.1

NEFRÓTICO <1.5 <1.1


FISIOPATOLOGIA
• Ruptura equilibrio entre la formación de liquido
por parte del peritoneo y la absorción del
mismo por parte del sistema vascular
esplácnico.
Cirrosis
Aumento
Resistencia Portal

Hipertensión Portal

Vasodilatación
Esplácnica

Aumento presión Defecto del llenado Receptores arteriales


capilar esplácnica Vascular arterial cardiopulmonares

Producción linfática Act.fact.vasoconst. Y


excede la reabsorción Antinatriuréticos.

Retención de Retención de Vasoconst.

Ascitis Sodio y agua Agua libre renal

Volumen Hiponatremia Síndrome


plasmático dilucional hepatorenal
HISTORIA CLÍNICA
• ANTECEDENTE DE CONSUMO CRÓNICO DE
ETANOL
• PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO DE
ENFERMEDAD HEPÁTICA VIRAL
• ANTECEDENTES FAMILIARES POSITIVOS DE
ENFERMEDAD HEPÁTICA
• PÉRDIDA DE PESO O ANTECEDENTES DE
CANCER
• ANTECEDENTES DE CARDIOPATÍA
CUADRO CLÍNICO
• DISTENCIÓN ABDOMINAL
• EL DOLOR NO ES SIGNO
CARACTERÍSTICO
• LA DISNEA APARECE CUANDO LA ASCITIS
ESTA A TENSIÓN
• VENAS ABDOMINALES PROMINENTES
CON CIRCULACIÓN COLATERAL DE TIPO
PORTAL
CUADRO CLÍNICO
• MATIDEZ DESPLAZABLE DE LOS
FLANCOS
• HÍGADO Y BAZO SON DE DIFICIL
PALPACIÓN CUANDO EXISTE ASCITIS
ABUNDANTE
• ONDA ASCITICA
• AUMENTO DE LA TENSIÓN ABDOMINAL
PUEDE PRODUCIR PROTUSIÓN DE LAS
HERNIAS
EXPLORACIÓN FISICA

• DEBE DISTINGUIRSE ASCITIS DE:

• PANICULO ADIPOSO GRUESO


• HEPATOMEGALIA MASIVA
• SOBRE DISTENCIÓN CON GASES
• TUMORACIÓN INTRAABDOMINAL
• EMBARAZO
LA EXPLORACIÓN FISICA PUEDE AYUDAR A
ESTABLECER LA CAUSA DE ASCITIS:

• HEPATOPATIA
• ENFERMEDAD MALIGNA SUBYACENTE
• ENFERMEDAD CARDIACA
• SÍNDROME NEFRÓTICO
DIAGNÓSTICO
• EXAMENES DE SANGRE Y ORINA
• RX. SIMPLE DE ABDOMEN
• RX. DE TORAX
• ECOGRAFÍA

• LA PRESENCIA DE ASCITIS SE
CONFIRMA CON LA PARACENTESIS
DIAGNÓSTICA
DIAGNOSTICO

Clínico
Imágenes: Ultrasonido – TAC, RMN

Paracentesis Diagnóstica
DIAGNOSTICO
 Examen físico:
- Detección cuando >
1500 cc
- Abdomen globoso
- Onda ascítica
- Matidez cambiante
- Ascitis a tensión
 Imágenes:
ultrasonido y/o tac
DETECTA HASTA
100 cc DE ASCITIS
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
INDICACIONES

Ascitis de aparición súbita


-Admisión al hospital
-Deterioro clínico
-Fiebre

CONTRAINDICACIONES: NINGUNA
PARACENTESIS

 Citoquímico:
- Recuento celular
- Albúmina
- proteinas

 Cultivos: frascos de hemocultivos

 Citología
PARACENTESIS
 Opcionales:

Cultivo para TBC - ADA


Estudio de hongos
Amilasa
LDH y glucosa
Triglicéridos
ANALISIS DE LÍQUIDO ASCITICO
• EL LÍQUIDO ASCITICO PROVENIENTE DE
HIPERTENSIÓN PORTAL ES AMARILLO
TRANSPARENTE
• ASCITIS QUILOSA: ASPECTO LECHOSO
• ASCITIS RELACIONADA CON TB: TURBIO
• LÍQUIDO ASCITICO DE ORIGEN PANCREÁTICO:
PARDO O NEGRO
• ASCITIS RELACIONADA CON NEOPLASIA
PERITONEAL: SUELE SER HEMORRÁGICO O
CONTENER HEMATIES
TIPO EXUDADO (inflamatorio) TRANSUDADO
(no inflamatorio)
Cetrino, opaco o turbio Cetrino
Aspecto
macroscópico
Densidad > 1015 < 1015
Proteinas g/l > 25 < 25
Reacción de Positiva Negativa
Rivalta
LDH(LA) > 0,6 -
LDH(S)
Examen 100 o más 20-100
microscópico,
numero de
polimorfonucleares endoteliales
células y tipo
que
Predominan
Ascitis Maligna :
• Sintomatología extraintestinal.
• El LA:
▫ Es hemático solo en un 10% de los casos.
▫ PT son mayores de 3gr/dl.
▫ Gradiente de albúmina suero-ascitis es menor
de 1.1 gr/dl.
▫ LDH es generalmente mayor que la del plasma
▫ La citología del mismo tiene una precisión
diagnóstica que varía de un 60 a un 90%.
Ascitis quilosa: “ascitis lechosa”
• Aspecto macroscópico turbio y de color
blanco.
• El diagnóstico se basa en TG > de 110
mg/dl en el líquido.
• Anomalías primarias de los linfáticos y la
obstrucción del sistema linfático (neoplasias,
especialmente el linfoma).
Ascitis biliar:
 Intervenciones sobre las vías biliares.
 Procedimiento diagnósticos percutaneos
(biopsia hepática).
 Traumatismos ó la perforación espontánea de
la vesícula ó vías biliares.
 Desde cuadros asintomáticos hasta una
peritonitis biliar aguda.
 L.A: verdoso con alto contenido en
bilirrubina.
Ascitis pancreática:
• Pancreatitis crónica.
• Pancreatitis aguda necro-hemorrágica.
• Los traumatismos abdominales.
• Algunos casos de cáncer pancreático.
• Seroso, serohemático, turbio o quiloso.
• Alta concentración de amilasa en el
mismo.
Otras causas:
• La nefrogénica (se produce en 5% de los
pacientes con hemodiálisis crónica), el
mixedema, el síndrome de Meigs
(asociación entre ascitis y tumores
ováricos) y la peritonitis crónica
inespecífica del síndrome de
inmunodeficiencia humana .
ASCITIS CIRROTICA
 Historia clínica:
Antecedentes hepatopatía crónica
Factores de riesgo para hepatopatía
Estudio de hepatopatía - etiología
 Examen físico:
Estigmas de hepatopatía crónica
 Imágenes diagnósticas:
Ultrasonido y/o TAC:
ascitis, hígado nodular de menor tamaño,
esplenomegalia, HTP
ESTIGMAS DE CIRROSIS

 Angiomas en araña
 Eritema palmar
 Ginecomastia
 Circulación colateral
Várices
esofagogástricas Ascitis

Coagulopatía
Hipoalbuminemia
Hiperamonemia
Hipoglicemia
Encefalopatía Desnutrición

Descompensación Hepática
Ascitis

De novo Episodios
Previos

Ingreso
Estudio

Dx Diferencial ¿Cirrosis
Descompensada?
¿Cirrosis
Descompensada?

Hemorragia Aguda
PBE
Síndrome Hepatorenal
Encefalopatía Hepática
Síndrome Hepatopulmonar

NO SI

Ajuste de
Medicación
Ingreso
COMPLICACIONES ASCITIS
Peritonitis
bacteriana
espontanea

Sindrome
hepatorenal

Hidrotórax
hepático

Hernia
umbilical
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
1. Mortalidad mayor del 40% con cada episodio
2. Mayor riesgo si proteínas menor de 1 gr/dL
3. Diagnóstico:PMN más de 250 mm3 Cultivos (hemocultivos)
4. Antibiótico amplio espectro: cefotaxime
5. Descontaminación profiláctica: norfloxacina
SINDROME HEPATO-RENAL: Tipos 1 y 2
1. Mortalidad cerca al 100% sin trasplante
2. Falla renal funcional (vasoconstricción cortical)
3. Diagnóstico:Oliguria con buena volemia Na Urinario menor de 10
4. Tratamiento: Vasoconstrictor sistémico Terlipresina bolos ornipresina
infusiónAlbúmina al 20%
5. Trasplante hepático