POMR

Nama : An. ZZZ

Umur : 12 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Surabaya
Anak ke :1
MRS : tanggal 10-5-2016

SUMMARY CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

OF DATA BASE CUE LIST DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
ANAMNESIS - An. Laki- 1.1 Kejang 1.3 Kejang - - Infuse D5 1. Monitoring 1. Menjelaskan
laki, 12 demam demam 1/4s keluhan kepada keluaga
Keluhan Utama : Kejang bulan sederha sederhan 500cc/24 pasien ttg penyakit
- Kejang, na a 2. Vital Sign pasien, bahaya
Riwayat Penyakit Sekarang general, <3 1.2 Faringiti 1.4 Faringitis jam
- paracetam (N, RR, t) penyakit, dan
: menit, s Akut Akut
kejang ol 100mg /x pencegahan.
- kejang sejak kurang lebih 3 tidak sadar, prn 2. Langkah
jam sebelum masuk RS. setelah - Diazepam promotif
Kejang yang terjadi kejang 0,3
menangis /prefentif : ASI
sebanyak 1 kali. Lamanya mg/kgbb/8 tetap diberikan,
- Febris
kejang sekitar 2 menit. - Batuk jam kebersihan
- Pilek - Ampicilin perorangan,
- Saat kejang tangan pasien cuci tangan
- T = 38,7 3x200mg
kanan dan kiri mengepal - Faring sebelum makan,
dan kedua lengan atas dan hyperemia kebersihan
kedua tungkai bawah lingkungan,
bergetar seperti orang BAB di jamban,
menggigil. mata tidak penyediaan air
mendelik keatas, pasien minum yang
seperti mencucu, tidak bersih, selalu
keluar busa dari mulut memasak
 pasien dan lidah tidak makanan.
tergigit. Saat kejang pasien
tidak sadar dan setelah
kejang pasien sadar tapi
badannya menjadi lemes
dan menangis. Ibu pasien
mengaku sebelum kejang
pasien mengalami demam
tinggi 40 C

- Demam terjadi sejak kurang

lebih 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam
muncul tiba-tiba dan
dirasakan terus menerus
tinggi. Tetapi pasien tetap
membawa anaknya berobat
ke klinik dan diberi obat
penurun panas namun tidak
ada perbaikan. Riwayat
perdarahan (-), mual dan
muntah disangkal,

- Pasien juga batuk sejak

kurang lebih 3 hari sebelum
masuk RS bersamaan
dengan demam. Batuknya
grok grok seperti ada riak
tapi tidak bias keluar Pilek 3
hari SMRS, ingus warna
putih cair. Sakit telinga
maupun cairan yang keluar
 dari telinga disangkal.
Buang air besar dan air kecil
tidak ada keluhanBAK
terakhir 3 jam yang lalu,
banyak, warna kuning.
RPD : (-)
RPK : (-)

R.Sosial :
- diasuh oleh ibunya sendiri
- Anak sering bermain
bersama teman-temannya,
aktif dan senang bergaul.
- kamar mandi yang bersih (1
minggu sekali dikuras)
- Ayah tidak merokok,
- makanan sehari-hari terjaga
(gizi pokok dan gizi tambahan
terpenuhi)
Riwayat Tumbuh Kembang
:
Motorik Kasar: Sudah bisa
berjalan, Sudah sering
bermain,
Motorik Halus: Memegang
benda
Verbal: Sudah bisa
mengucapkan ayah dan ibu
Sosial: Tertawa atau
menjerit saat diajak bermain

Riwayat Imunisasi :
BCG +
DPT I/II/III +/+/+
Polio I/II/III +/+/+
Campak +
Hepatitis I/II/III +/+/+
Riwayat Persalinan :
Anak I/ 3200 gram/ Cukup
bulan (40 minggu)/ spontan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
GCS : 456
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign:
Nadi : 128x/menit
RR : 36 x/menit
Temp : 38,7 oC
Status Gizi : Z score :
BB/U: 13,5 kg / 19 bulan = -
2SD s/d +2SD = normal

Kepala/Leher
Ubun-ubun cekung : -
Mata : Anemis -/-, ikterus -
/- Cowong -/-
Telinga : Sekret –
Hidung : Sekret –
Mulut : Pucat -, sianosis -,
mukosa mulut kering
Leher : Kaku Kuduk -,
Pembesaran KGB –
Faring hyp (+)

Thoraks
Paru
Inspeksi : Bentuk dada
normal, Gerak nafas simetris
Palpasi: Fremitus raba
simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikular +/+,
Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung
Pembesaran : Normal
Auskultasi : S1S2 tunggal,
bising (-)

Abdomen
Auskultasi : Bising Usus
Meningkat
Palpasi : Hepar lien tak teraba
Perkusi : Meteorismus (+),
hipertimpani (+), asites (-)

Inguinal/Genitalia
Tidak ada kelainan

Ekstremitas
Akral hangat kering merah,
CRT < 2 detik

Status Neurologis
Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DL
HB : 11,7
WBC : 17.210
PLT : 368.000
HCT : 30,6 %