Anda di halaman 1dari 33

PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. Identitas Klien

Nama : Tn.S Pendidikan :-

Usia : 31 tahun Pekerjaan :Pegawai Swasta

Jenis Kelamin : Laki-Laki Lama bekerja :-

Alamat : Jl. Karya 3 Lr No RM : 148455

Amanah Tgl Masuk : 13-12-2015

No telpon : 085366396868 Tgl Pengkajian : 15-12-2015

Status : Kawin Sumber informasi : Saudara Klien

Agama : Islam Keluarga terdekat : Kandung

Suku/bangsa : Indonesia Alamat dan no tlp :-


II. Riwayat Kesehatan

A. Status Kesehatan Saat ini

1. Keluhan utama : Klien mengatakan adanya benjolan didaerah leher kiri

2. Lama keluhan : Sejak 1 tahun

3. Kualitas keluhan : Nyeri dirasakan skala 5

4. Factor pencetus : Gaya hidup yang kurang bersih.

5. Factor pemberat :-

6. Upaya yang dilakukan: Pembedahan

7. Diagnose medis : STT Regio Colli Sinistra

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan adanya benjolan dileher sebelah kiri, sejak 1 tahun yang lalu adanya

benjolan kecil seperti jerawat, terjadi peradangan dan pasien merasakan nyeri. Klien

merasakan nyeri skala 5, nyeri yang mengganggu, ekspresi klien meringis.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami :

a. Kecelakaan : Tidak pernah

b. Operasi (waktu dan jenis) : Tidak pernah

c. Penyakit (kronis dan akut) : Tidak ada

d. Terakhir masuk RS : Belum pernah masuk RS


2. Alergi (obat,makanan,plester,dsb)

Setelah dilakukan skin test sc , pasien (-) alergi obat, makanan, plester dll.

3. Imunisasi (tambahan : flu, pneumonia, tetanus, dll)

Lengkap (imunisasi BCG, Polio, Campak, DPT, Hepatitis B )

4. Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

a. Merokok : Tidak Tidak Tidak

b. Kopi : Tidak Tidak Tidak

c. Alcohol : Tidak Tidak Tidak

5. Obat-obat yang pernah digunakan

Jenis Lamanya Dosis

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

D. Riwayat Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit kronik dan penyakit genetik.
GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

E. Catatan penanganan Kasus (dimulai saat pasien dirawat diruang rawat sampai

pengambilan kasus kelolaah)

Pada tanggal 12 Desember 2015 klien periksa dengan dr. Erwin. pasien

mengatakan bahwa sejak 1 tahun yang lalu ada benjolan kecil dileher sebeleh kiri

seperti jerawat namun lama kelamaan menjadi besar hingga seperti saat ini. Kemudian

klien harus menjalani rawat inap diruang mawar Rumah Sakit PUSRI Palembang pada

tanggal 13 Desember 2015, klien datang dengan keluhan adanya benjolan dileher

sebelah kiri, klien mengatakan nyeri dan adanya peradangan.. Diagnosa dokter stt

regio colli sinistra dan harus dilakukan pembedahan pada tanggal 14 Desember 2015

jam 13.00 WIB oleh dr. Erwin . Pada saat pengkajian pre ops TTV: TD 120/80 mmHg,
nadi : 80x/m, RR: 20x/m, T :36oC, klien tampak terpasang infuse IVFD RL gtt 25x/m

dan puasa selama 6 jam.

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

1. Peningkatan Kesehatan

Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit STT Regio Colli Sinistra dan

tindakan yang akan dilakukan seperti tindakan anastesi, pembedahan / operasi.

Masalah Keperawatan :

Defisiensi Pengetahuan

2. Nutrisi

Klien mengatakan ada nafsu makan, porsi makan yang selalu dihabiskan, klien

makan 3x dalam sehari (Nasi putih, lauk, sayur) Cairan klien terpenuhi, tampak

minum 7-8 gelas/hari jenis minuman air putih.

Masalah Keperawatan :

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

3. Eliminasi

Frekuensi BAB 2 hari sekali, konsistensi lunak, bau yang khas, BAK 5-6 x sehari

dan bau yang khas.

Masalah Keperawatan :

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

4. Aktivitas / istirahat

Aktivitas klien terlihat tidak terganggu, klien tampak terlihat istirahat yang cukup.

Dalam sehari klien tidur kurang lebih 6-7 jam.


Masalah Keperawatan :

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan )

5. Persepsi/Kognitif

Tingkat kesadaran klien composmentis, klien tidak memiliki keluhan ingatan (pikun

ataupun amnesia). Klien tidak menggalami gangguan dalam berbicara. Klien

tampak sakit sedang, pengkajian kepala : rambut hitam, tidak ada benjolan.

Pengkajian mata : mata jernih, retensi cahaya kanan dan kiri positif, sclera ikterik.

Pengkajian bibir normal, lidah bersih, THT tidak ada masalah

Masalah Keperawatan :

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

6. Persepsi Diri

Klien mengatakan dirinya seorang hamba Allah yang sedang terkena cobaan dan

akan selalu sabar dalam menghadapi. Klien mengharapkan kesembuhan dan berdoa

agar tidak terjadi penyakit seperti ini lagi. Klien merasa cemas saat akan dilakukan

tindakan pembedahan.

Masalah keperawatan :

Ansietas

7. Peran Hubungan

Klien bersuku sumatera, terjalin hubungan yang baik dengan keluarga, tetangga,

masyarakat social.

Masalah keperawatan :

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)


8. Seksualitas

Klien adalah seorang laki-laki, tidak ada pembesaran skrotum, testis normal dan

anus normal, klien memiliki 2 anak.

Masalah Keperawatan :

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

9. Toleransi/Koping Stress

Klien mengatasi stress yang dialaminya dengan cara tabah berserah diri dan lebih

mendekatkan diri pada sang Maha pencipta.

Masalah Keperawatan :

TAK (Tidak ada masalah keperawatan)

10. Prinsip Hidup

Klien berbudaya sumatera, agama islam, harapan klien untuk cepat sembuh dan

cepat pulang, klien tampak kooperatif dalam berinteraksi, namun klien tampak

cemas

Masalah Keperawatan :

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

11. Keselamatan/Perlindungan

Vital Sign : Tekanan darah :120/80 mmHg, nadi : 80x/m, RR: 20x/m, T :36oC.

warna kulit normal

Masalah Keperawatan :

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)


12. Kenyamanan

Klien mengatakan nyeri setelah dilakukannya operasi, kualitas nyeri yang dirasakan

hilang timbul seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan pada bagian colli sinistra

dengan skala 5

Masalah Keperawatan :

Nyeri Akut

IV. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi

a. Riwayat dan review Sistem

Tidak ada riwayat penyakit pada sistem pernafasan.

b. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

1) Ekspirasi melalui mulut dengan bibir bersama menghembuskan nafas

perlahan.

2) Frekuensi nafas 20-25x/menit.

3) Pernafasan teratur.

4) Berbaring dengan lengan dan siku yang menopang.

Palpasi :

1) Untuk melihat adanya perbedaan pergerakan pada kedua sisi pada saat

bernafas.

2) Klien diminta untuk duduk tegak dan tangan pemeriksa diletakkan pada

dinding dada posterior klien (bagian punggung). Ibu jari tangan pemeriksa
saling berhadapan satu sama lain pada kedua sisi tulang belakang dan jari

lainnya menghadap ke atas membentuk posisi seperti kupu-kupu. Saat klien

menghirup nafas tangan pemeriksa harus bergerak ke atas dan keluar secara

simetri. Adanya gerakan asimetri dapat menunjukkan proses penyakit pada

region tersebut.

3) Palpasi dinding dada posterior saat klien mengucapkan kata-kata yang

menghasilkan vibrasi yang relative keras, (misalnya, tujuh-tujuh).

Perkusi :

1) Bunyi resonan terdengar diatas jaringan paru normal.

2) Bunyi hiperesonan terdengar pada adanya peningkatan udara dalam paru atau

spasium pleural.

3) Bunyi pekak terjadi di atas jaringan paru yang padat.

4) Bunyi datar pada jaringan yang tidak mengandung udara.

5) Bunyi timpani terdengar di atas lambung, dan usus besar.

Auskultasi :

1) Bunyi napas dikaji selama inspirasi dan ekspirasi. Lama masa inspirasi dan

ekspirasi, intensitas dan puncaknya bunyi napas.

2) Untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan bernada rendah sehingga

bersifat sonor akibat dari penyumbatan bronkus.

2. Sistem Kardiovaskuler

a. Riwayat dan Review Sistem

Tidak ada riwayat penyakit pada jantung.


b. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

1) bentuk kedua belah dada simetris.

2) Denyut apeks jantung atau ictus cordis normal

3) Denyut vena pada dada dan punggung tidak terlihat.

Palpasi : ictus kordis bisa dipalpasi. Namun pada penderita gangguan jantung,

ictus kordis mungkin tidak teraba atau teraba dengan sangat kuat.

Perkusi jantung dilakukan untuk menetapkan batas normal jantung,

dikelompokkan menjadi batas kiri dan batas kanan jantung.

Auskultasi dilakukan menggunakan stetoskop dulex, mendengarkan bunyi dengan

nada rendah pada detak jantung. Bunyi yang terdeteksi yaitu Bunyi Jantung I, II,

dan bising.

3. Sistem Persarafan

a. Riwayat dan Review Sistem

Tidak ada riwayat penyakit pada system persarafan

b. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala. Ecchymosis di sekitar mata atau

di belakang telinga.

Palpasi ada benjolan atau massa pada tulang tengkorak. Daerah leher apakah ada

massa atau area tenderness. Minta klien untuk menundukkan kepalanya sampai

menyentuh dagunya kemudian amati apakah terdengar rigidity yang merupakan

salah satu tanda meningitis.


Perkusi yang gentle pada prosesus spinous dan dapat menemukan nyeri dan

tenderness.

Auskultasi pada pembuluh darah besar di leher atau pembuluh darah yang lain

untuk mengetahui adanya bunyi bruit atau suara bunyi abnormal lain.

4. Sistem Perkemihan

a. Riwayat dan Review Sistem

Tidak ada riwayat penyakit pada sistem perkemihan.

b. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi pada kulit, membrane mukosa, mulut, dan wajah. Catat warna turgor,

tekstur dan pengeluaran keringat : Normal

Palpasi : memalpapasi ginjal untuk mengetahui ukuran dan sensasi. Posisi klien

supinasi, palpasi dilakukan dari sebelah kanan. Letakkan tangan kiri di bawah

abdomen diantara tulang iga dan lengkung iliaka. Anjurkan klien nafas dalam dan

tangan kanan menekan sementara tangan kiri mendorong ke atas. Secara normal,

kandung kemih tidak dapat dipalpasi, kecuali terjadi distensi urine maka palpasi

dilakuukan di daerah simphysis pubis dan umbilicus.

Perkusi ginjal dengan cara atur posisi klien duduk membelakangi pemeriksa.

Letakkan telapak tangan tidak dominan diatas sudut kostrovertebral (CVA),

lakukan perkusi atau tumbukan di atas telapak tangan dengan menggunakan

kepalan tanga dominan.

Auskultasi menggunakan stetoskop. Jika terdengar bunyi bruit (bising) pada aorta

abdomen dan arteri renalis maka indikasi adanya gangguan aliran darah ke ginjal

(stenosis arteri ginjal).


5. Sistem Pencernaan

a. Riwayat dan Review Sistem

Tidak ada riwayat penyakit pada sistem pencernaan.

b. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi pada bagian abdomen : bentuk dan gerakan abdomen, kontur permukaan

abdomen, adanya retraksi, penonjolan serta ketidaksimetrisan : Normal

Palpasi bentuk, ukuran, konsistensi organ dan struktur di dalam abdomen. Perkusi

bagian abdomen dengan mendengar atau mendeteksi adanya gas, cairan, atau

massa di dalam abdomen : Normal

Auskultasi bagian abdomen dengan cara mendengar dua suara abdomen yaitu

bising usus (peristaltic). : Normal

6. Sistem Muskuloskeletal

a. Riwayat dan Review Sistem

Tidak ada riwayat penyakit pada system muskuloskeletal

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan pada bagian otot. Inspeksi otot dan tendon. Palpasi tonus otot,

kelemahan (flaksiditas). Pemeriksaan pada bagian tulang. Inspeksi pada susunan

tulang dan deformitas. Pemeriksaan pada bagian persendian. Inspeksi untuk

mengetahui adanya gangguan persendian. Palpasi nyeri tekan, gerakan, bengkak,

krepitasi dan nodular. : Normal

7. Sistem Integumen

a. Riwayat dan Review Sistem

Tidak ada riwayat penyakit pada system integumen


b. Pemeriksaan Fisik

1) Kulit, rambut, kuku

Inspeksi warna kulit, kuku, cacat warna, bentuk, memperhatikan jumlah

rambut, distribusi dan teksturnya. Palpasi dengan cara meraba suhu kulit,

tekstur (kasar atau halus), mobilitas, meraba tekstur rambut. : Normal

8. Sistem Endokrin

a. Riwayat dan Review Sistem

Adanya massa atau area kelenjar di sekitar leher sebelah kiri

b. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi dengan cara amati penampilan umum klien apakah tampak kelemahan

berat, sedang, dan ringan serta sekaligus amati bentuk dan proporsi tubuh :

Normal

1) Pada pemeriksaan wajah, fokuskan pada abnormalitas struktur bentuk dan

ekspresi wajah seperti bentuk dahi, rahang dan bibir.

2) Pada mata amati adanya oedema periorbita dan exoptalmus serta apakah

ekspresi wajah datar atau tumpul.

3) Amati lidah klien terhadap kelainan bentuk dan penebalan, ada tidaknya

tremor pada saat diam atau bila digerakkan.

4) Amati bentuk leher, apakah leher tampak membesar, simetris atau tidak.

Pembesaran leher dapat disebabkan pembesaran pada kelenjar tiroid.

5) Amati warna kulit (hiperpigmentasi atau hipopigmentasi) pada leher, apakah

merata dan catat lokasinya dengan jelas.


Palpasi kelenjar tiroid dan testes adalah dua kelenjar yang dapat diperiksa melalui

rabaan. Lakukan palpasi pada kelenjar.

Auskultasi pada daerah leher, diatas kelenjar tiroid dapat mengidentifikasi bruit.

Bruit adalah bunyi yang dihasilkan oleh tiroid perlobus dan kaji ukuran, nodul

tunggal atau multiple, apakah ada rasa nyeri pada saat dipalpasi. Karena

turbulensi pada pembuluh darah tiroidea.

9. Sistem Penginderaan

a. Penglihatan

1) Riwayat dan Review Sistem

Klien mengatakan penglihatan normal.

2) Pemeriksaan Fisik

Inspeksi dengan cara melihat kelopak mata, keleluasan kedipan, tekanan bola

mata, konjungtiva dan sclera warna. Melihat warna, ukuran, reflek cahaya

pada iris dan pupil. Melihat gerakan mata, tes akomodasi dan konvergensi,

lapang pandang dan visus. : Normal

b. Pendengaran

1) Riwayat dan Review Sistem

Klien mengatakan sistem pendengaran normal.

2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan telinga dilakukan mulai dari telinga bagian luar, bagian tengah

dan bagian dalam.

a) Telinga bagian luar dapat dimulai dengan pemeriksaan daun telinga dan

liang telinga dengan menentukan bentuk, besar dan posisinya.


Pemeriksaan liang telinga dapat dilakukan dengan bantuan otoskop.

Selanjutnya adalah membrane timpani yang normal bentuknya sedikit

cekung dan mengkilap. Kemudian dapat dilihat apakah terdapat perforasi

atau tidak. Pemeriksaan mastoid bertujuan untuk melihat adanya

pembengkakan pada daerah mastoid. Pemeriksaan pendengaran

dilakukan dengan bantuan garputala untuk mengetahui apakah pasien

mengalami gangguan atau tidak.

c. Penghidu

1) Riwayat dan Review Sistem

Klien mengatakan penciuman tidak ada polip dan bentuk simetris.

2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang dapat digunakan adalah dengan cara pemeriksaan

Rhinoskopi anterior dan posterior.

10. Pengkajian Psikososial

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Klien mengatakan bahwa penyakit ini adalah cobaan dari tuhan namun kondisi

klien baik dan menerima apa adanya.

b. Reaksi saat interaksi

Kooperatif

Status Emosional

Tenang
V. Terapi

· Infus Ringer Laktat 20 tpm


· Infus Natrium Clorida 20 tpm
· Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gram
· Injeksi Ketorolac 3 x 1 ampul
· Oral Astranex 3 x 500 mg
· Oral Vitamin K 1 x 1 tablet
· Oral Vitamin C 1 x 1 tablet
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Faktor hormonal, genetik, gaya Nyeri Akut


hidup, virus, herediter
- Klien mengatakan

nyeri Tumor colli

DO :
Benjolan/ pembekakan
- Klien terlihat

cemas injury

- Klien terlihat
Memberi respon nyeri : BPH,
meringis Ion Kal

merusak ujung saraf tepi

nosiseptor nyeri

nyeri dipersepsikan di
hipotalamus

Nyeri Akut
2 DS : - Faktor hormonal, genetik, gaya Resiko Infeksi
hidup, virus, herediter
DO :

Tumor colli
- Tampak luka post

ops Benjolan/pembekakan

injury

keadaan luka terbuka

masuknya mikroorganisme

Resiko Infeksi

Prioritas Masalah

1) Nyeri akut

2) Resiko infeksi

Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d penyakit agen injury biologis (akibat pembedahan)

2) Resiko infeksi b/d kerusakan jaringan dan masuknya mikroorganisme


RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Pain Management

penyakit agen injury keperawatan dalam 2x24  Lakukan pengkajian nyeri

biologis (akibat jam nyeri dapat teratasi secara komprehensif

pembedahan) dengan Kriteria hasil : termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,
 Mampu mengontrol
frekuensi, kualitas dan
nyeri (tahu penyebab
DS :
faktor presipitasi
nyeri, mampu
- Klien mengatakan  Observasi reaksi nonverbal
menggunakan tehnik
nyeri dari ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk
DO :  Gunakan teknik komunikasi
mengurangi nyeri,
terapeutik untuk mengetahui
- Klien terlihat cemas mencari bantuan)
pengalaman nyeri pasien
- Klien terlihat  Melaporkan bahwa
 Kaji kultur yang
meringis nyeri berkurang dengan
mempengaruhi respon nyeri
menggunakan
 Evaluasi pengalaman nyeri
manajemen nyeri masa lampau

 Mampu mengenali  Evaluasi bersama pasien dan

nyeri (skala, intensitas, tim kesehatan lain tentang

frekuensi dan tanda ketidakefektifan kontrol

nyeri) nyeri masa lampau

 Menyatakan rasa  Bantu pasien dan keluarga

nyaman setelah nyeri untuk mencari dan

berkurang menemukan dukungan

 Tanda vital dalam  Kontrol lingkungan yang

rentang normal dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

 Kurangi faktor presipitasi

nyeri

 Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologi, non

farmakologi dan inter

personal)

 Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi

 Ajarkan tentang teknik non

farmakologi
 Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

 Evaluasi keefektifan kontrol

nyeri

 Tingkatkan istirahat

 Kolaborasikan dengan

dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil

 Monitor penerimaan pasien

tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

 Tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum

pemberian obat

 Cek instruksi dokter tentang

jenis obat, dosis, dan

frekuensi

 Cek riwayat alergi

 Pilih analgesik yang

diperlukan atau kombinasi

dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu


 Tentukan pilihan analgesik

tergantung tipe dan beratnya

nyeri

 Tentukan analgesik pilihan,

rute pemberian, dan dosis

optimal

 Pilih rute pemberian secara

IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teratur

 Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali

 Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat nyeri

hebat

 Evaluasi efektivitas

analgesik, tanda dan gejala

(efek samping)

2 Resiko infeksi b/d NOC : NIC :

kerusakan jaringan
 Immune Status Infection Control (Kontrol
dan masuknya
 Knowledge : infeksi)
mikroorganisme
(faktor eksternal) Infection control  Bersihkan lingkungan

 Risk control setelah dipakai pasien lain


DS : -
Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
DO :
 Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari
- Tampak luka post  Instruksikan pada
tanda dan gejala
operasi pengunjung untuk mencuci
infeksi
tangan saat berkunjung dan
 Mendeskripsikan
setelah berkunjung
proses penularan
meninggalkan pasien
penyakit, factor yang

mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia

penularan serta untuk cuci tangan

penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum

 Menunjukkan dan sesudah tindakan

kemampuan untuk keperawatan

mencegah timbulnya  Gunakan baju, sarung

infeksi tangan sebagai alat

 Jumlah leukosit pelindung

dalam batas normal  Pertahankan lingkungan

 Menunjukkan aseptik selama pemasangan

perilaku hidup sehat alat

 Ganti letak IV perifer dan

line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk


umum

 Tingktkan intake nutrisi

 Berikan terapi antibiotik bila

perlu

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)

1) Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

2) Monitor hitung granulosit,

WBC

3) Monitor kerentanan terhadap

infeksi

4) Batasi pengunjung

5) Saring pengunjung terhadap

penyakit menular

6) Partahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko

7) Pertahankan teknik isolasi

k/p

8) Berikan perawatan kulit

pada area epidema

9) Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase

10) Ispeksi kondisi luka / insisi

bedah

11) Dorong masukkan nutrisi

yang cukup

12) Dorong masukan cairan

13) Dorong istirahat

14) Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai

resep

15) Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

16) Ajarkan cara menghindari

infeksi

17) Laporkan kecurigaan infeksi

18) Laporkan kultur positif


IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.S

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No RM : 148455

TANGGAL/ TINDAKAN
DIAGNOSA EVALUASI PRF
WAKTU KEPERAWATAN

Nyeri akut b/d Selasa, 15 1. Melakukan S : klien mengatakan

penyakit agen injury Desember pengkajian nyeri nyeri

biologis (akibat 2015 secara


O:
pembedahan) komprehensif R/:
08.00 WIB
- TTV :
klien mau
- TD : 120/80
dilakukan
DS : MmHg
pengkajian
- N:
- Klien mengatakan 2. Memposisikan
80X/Menit
nyeri pasien untuk
T: 36,0 C
DO : memaksimalkan
- Klien masih
ventilasi dengan
- Klien terihat
tampak
posisi tidur
Cemas
meringis
semifowler
- Klien terlihat - Skala nyeri 5
meringis R/: klien A : masalah belum

mengatakan teratasi

nyaman dengan
P : lanjutkan
posisi yang di
intervensi
berikan

3. Mengajarkan

manajemen nyeri

R/: klien

mengatakan nyeri

sedikit berkurang

4. Memonitor TTV:

R/:

TD :

RR :

N:

T:

5. Berkolaborasi

dengan dokter

dalam pemberian

analgesic

R/:
Resiko infeksi b/d Selasa , 15 1) Memonitor S:

kerusakan jaringan Desember kerentanan


-
dan masuknya 2015 terhadap infeksi
O : - luka bersih
mikroorganime R/: klien bersedia
09.00 WIB
- proses perbaikan
(faktor eksternal) dimonitor
jaringan bagus
2) Membatasi
- TTV :
pengunjung
DS : -
R/: klien dan TD : 120/80
DO :
keluarga mengikuti RR : 20x/M

- Tampak luka post instruksi perawat N : 80

operasi T : 36.0 C
3) Memberikan

perawatan kulit A : masalah teratasi

pada area epidema sebagian

R/: klien bersedia

dilakukan

perawatan P : lanjutkan

intervensi
4) Melihat kondisi

luka / insisi bedah

R/:

5) Mendorong

istirahat
R/: klien mengikuti

instruksi perawat

6) Menginstruksikan

pasien untuk

minum antibiotik

R/: klien mengikuti

instruksi perawat

7) Mengajarkan

pasien dan keluarga

tanda dan gejala

infeksi dan cara

menghindari infeksi

R/: keluarga dan

klien mengetahui

tanda, gejala dan

cara infeksi

8) Memonitor TTV

R/:
TANGGAL/ TINDAKAN
DIAGNOSA EVALUASI PRF
WAKTU KEPERAWATAN

Nyeri akut b/d Rabu, 16 1. Melakukan S : klien mengatakan

penyakit agen injury Desember pengkajian nyeri nyeri berkurang

biologis 2015 08.00 secara skala 3

WIB komprehensif R/:


O:
klien mau dilakukan
DS : - TTV :
pengkajian
- TD : 120/80
- Klien mengatakan 2. Memposisikan
MmHg
nyeri pasien untuk
- N:
DO : memaksimalkan
80X/Menit
ventilasi dengan
- Klien terlihat
T: 35,6 C
posisi tidur
meringis
- Klien tampak
semifowler
tenang
R/: klien
- Skala nyeri
mengatakan
berkurang
nyaman dengan
skala 3
posisi yang di
A : masalah teratasi
berikan

3. Mengajarkan P : intervensi

menejemen nyeri dihentikan dan

R/: klien ajarkan NIC paint


mengatakan nyeri management di

sedikit berkurang nomor 15,16

4. Memonitor TTV:

R/:

TD :

RR :

N:

T:

5. Berkolaborasi

dengan dokter

dalam pemberian

analgesic

R/:
Resiko infeksi b/d Rabu , 16 1. Memonitor S:

kerusakan jaringan Desember kerentanan terhadap


-
dan masuknya 2015 09.00 infeksi
O: - luka post ops
mikroorganime WIB R/: klien bersedia
bersih
(faktor eksternal) dimonitor
- terjadi regenerasi
2. Membatasi
kulit luka( fase
pengunjung
DS : - inflamasi, fase
R/: klien dan
proliferasi ,
DO :
keluarga mengikuti
maturasi)
- Tampak luka post instruksi perawat
- TTV :
operasi
3. Memberikan
TD : 120/80
perawatan kulit
RR : 20x/M
pada area epidema
N : 80
R/: klien bersedia
T : 36.0 C
dilakukan

perawatan A : masalah teratasi

4. Melihat kondisi P : intervensi

luka / insisi bedah dihentikan, ajarkan

R/: NIC 10, 11

5. Mendorong

istirahat
R/: klien mengikuti

instruksi perawat

6. Menginstruksikan

pasien untuk

minum antibiotik

R/: klien mengikuti

instruksi perawat

7. Mengajarkan

pasien dan keluarga

tanda dan gejala

infeksi dan cara

menghindari infeksi

R/: keluarga dan

klien mengetahui

tanda, gejala dan

cara infeksi

8. Memonitor TTV

R/: