FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT ___________________TANGGAL DIRAWAT __________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________
Umur : _________________ RM No. : _________________
Informan : _________________

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
Perilaku kekerasan
GSP : Halusinasi

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
Masalah Keperawatan:
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka antisipasi
Berduka fungsional
Respon pasca trauma
Sindrom trauma perkosaan
Resiko tinggi kekerasan

1
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _______________ _________________________

_______________________ _______________ _________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif: kompromi
Resiko tinggi kekerasan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
□ Berduka antisipasi
□ Berduka disfungsional
□ Respon pasca trauma
□ Sindrom trauma perkosaan

2
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________S : _________ P : _______________
2. Ukur : TB : __________ BB : _______

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Masalah kesehatan :
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Defisit volume cairan
Resiko tinggi infeksi
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
Potensial perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membrane mukosa oral
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membrane mukosa oral
Kerusakan integritas kulit
Perubahan eliminasi fekal
Perubahan pola eliminasi urin

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram
Jelaskan :
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

3
 Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
□ Koping keluarga tidak efektif : kompromi
□ Resiko tinggi kekerasan

2. Konsep diri
a Gambaran diri :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b. Identitas :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c. Peran :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
d. Ideal diri :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
e. Harga diri :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

4
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
□ Pengabaian unilateral
□ Gangguan citra atau gambaran tubuh
□ Gangguan identitas pribadi
□ Harga diri rendah kronik
□ Harga diri rendah situasional

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Kerusakan komunikasi
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Kerusakan interaksi sosial
□ Isolasi sosial

5
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______

Masalah keperawatan
□ Sindrom defisit perawatan diri

6
2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan

Loghorea Echolalia
Jelaskan:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Kerusakan komunikasi non verbal

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi cedera
□ Intolerans aktifitas
□ Defisit aktifitas deversional/hiburan
□ Kerusakan mobilitas fisik
4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

7
 Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi cedera
□ Ansietas
□ Ketakutan
□ Keputusasaan
□ Ketidakberdayaan
□ Resiko tinggi mencederai diri
□ Resiko tinggi penganiayaan diri
□ Resiko tinggi mutilasi diri

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi cedera
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Kerusakan komunikasi non verbal
□ Kerusakan interaksi sosial

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8
 Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Kerusakan komunikasi
□ GSP : halusinasi
□ Isolasi sosial: Menarik diri
□ Gangguan konsep diri
□ Gangguan isi pikir : waham

7. Persepsi : halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Perubahan sensori perseptual (pendengaran,
penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu)

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

neologisme
Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Perubahan proses pikir
□ Kerusakan komunikasi verbal

9
9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi cedera
□ Perubahan proses pikir
□………………………

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi cedera
□ Perubahan proses pikir
□………………………

10
11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
□ Perubahan proses pikir
□………………………

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
□ Perubahan proses pikir
□………………………

11
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik
□ Ketidakpatuhan
□ Perubahan proses pikir
□ …………………………………..

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
_________________________________________________________________________

12
 Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

13
 Jelaskan :
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

Jelaskan :
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

14
 Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik

______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
___________________________________________________________________________

15
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

16
 Analisa Data

Subjektif Data
: ................................................ Masalah
........................................................
................................................
................................................
Objektif : ................................................
................................................
................................................
Subjektif : ................................................
................................................
Objektif : ................................................
................................................
dst

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Terapi Medik :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

XII. Daftar Masalah Keperawatan

__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

17
XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan ( sesuai urutan prioritas )

____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

_____________,______________

Mahasiswa,

________________________

18
 CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ

Nama : RM No.:

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN

19
 LAPORAN PENDAHULUAN
( Hari pertama praktek )

I. Kasus ( masalah utama ) :

II. Proses terjadinya masalah :

III. a. Pohon masalah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

IV. Diagnosa keperawatan

V. Rencana tindakan keperawatan

20
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien : …………………………………..
……………………………………………………...
2. Diagnosa Keperawatan :
………………………………………………………………………….………………
3. Tujuan Khusus :
…………………………………………………………………………………….……
4. Tindakan Keperawatan :
………………………………………………………………………….………………

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi :
a. Salam terapeutik :
……………………………………………………………………………………………
…………….………..
……………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………..
b. Evaluasi/validasi :
……………………………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
c. Kontrak (topik, waktu, tempat) :
………….……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Fase Kerja ( Langkah-langkah tindakan keperawatan )
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien ( subjektif ) :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………...
Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement ) :…………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
b. Rencana tindak lanjut :
……………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………
………………….
c. Kontrak yang akan datang ( topik, waktu, tempat ) :

21
 ……………………………………………………………………………………………
……………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pasien Keluarga
Risiko Perilaku
Kekerasan SP Ip SP I k
1. Mengidentifikasi penyebab PK 1. Mendiskusikan
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK masalah yang dirasakan
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan keluarga dalam merawat
4. Mengidentifikasi akibat PK pasien
5. Menyebutkan cara mengontrol PK 2. Menjelaskan
6. Membantu pasien mempraktekkan latihan pengertian PK, tanda dan
cara mengontrol fisik I gejala, serta proses
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam terjadinya PK
kegiatan harian 3. Menjelaskan cara
merawat pasien dengan
PK
SP IIp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian SP II k
pasien 1. Melatih keluarga
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan mempraktekkan cara
cara fisik II merawat pasien dengan
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam PK
jadwal kegiatan harian 2. Melatih keluarga
melakukan cara merawat
langsung kepada pasien
PK
SP IIIp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
SP III k
pasien
1. Membantu keluarga
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan
membuat jadual aktivitas
cara verbal
di rumah termasuk
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
minum obat (discharge
jadwal kegiatan harian
planning)
2. Menjelaskan follow
up pasien setelah pulang
SP IVp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan
cara spiritual
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

SP Vp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan
minum obat

22
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian

23