LAMPIRAN II.

BORANG

II.1 Cek Rekam Tugas Akhir

II.2 Pendaftaran Tugas Akhir
II.3 Pelimpahan Pembimbing Skripsi
II.4 Permohonan Seminar Usulan Penelitian
II.5 Permohonan Pembimbing Skripsi / PembimbingSeminar Usulan Penelitian
II.6 Lembar Evaluasi Seminar Usulan Penelitian
II.7 Berita Acara Pelaksanaan Seminar Usulan Penelitian
II.8 Surat Keterangan Revisi Usulan Penelitian
II.9 Permohonan Seminar Hasil Penelitian
II.10 Permohonan PelaksanaanSeminar Hasil Penelitian
II.11 Lembar Evaluasi Seminar Hasil Penelitian
II.12 Berita Acara Pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian
II.13 Permohonan Ujian Skripsi
II.14 Permohonan Pelaksanaan Ujian Skripsi
II.15 Berita Acara Pelaksanaan Ujian Skripsi
II.16 Surat Keterangan Revisi Draft Skripsi
II.17 Permohonan Ujian Pendadaran
II.18 Permohonan Tim Penguji Pendadaran
II.19 Berita Acara PelaksanaanUjian Pendadaran
II.20 Halaman Identitas
Lampiran II.1 Cek Rekam Tugas Akhir
CEK REKAM TUGAS AKHIR

NAMA :
NIM :
PAS PHOTO
SKS :
4 x 6 CM
Alamat :

No HP :

BORANG TUGAS AKHIR CEK KET/TANGGAL

A. Borang Pendaftaran TA
1. Borang Pendaftaran Tugas Akhir (TKSA 01)
2. KSM yang Mencantumkan Tugas Akhir
3. Transkrip Sementara Terbaru
B. Borang Pendaftaran Seminar Proposal
1. Semua Borang Pendaftaran Tugas Akhir ( A )
2. Draf Usulan Penelitian yang Sudah Disetujui (di Acc)
Pembimbing untuk Seminar Proposal (5eks)
3.TKSA 02 ( jika diperlukan)
4.TKSA 03, 04, 05
B. Borang Pendaftaran Seminar Hasil
1.Semua Borang B
2.Kartu Seminar (minimal 10x) dan Kartu Konsultasi
3.Proposal Penelitian Sudah di Jilid
4.TKSA 06, 07, 08, 09 dan 10
5.Draf Skripsi sudah disetujui / di Acc Pembimbing untuk
Seminar Hasil (5eks)
6.Transkrip Sementara Terbaru
C. Borang Pendaftaran Ujian Sidang Sarjana
1.Semua Borang ( A – C )
2.Transkrip Sementara Terbaru
3.TKSA 10, 11 dan 12
4.Bebas Perpustakaan Pusat, MIPA dan Jurusan
5.Bebas Laboratorium
6.Fotocopy Sertifikat UEPT Skor ≥ 56
7.SPP semester sekarang
8.Draf Revisi Skripsi Sudah Disetujui Pembimbing dan Penelaah
Catatan : Lembar ini ditempel di bagian depan Stopmap warna Biru
Lampiran II.2 Pendaftaran Tugas Akhir

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal: Pendaftaran Tugas Akhir Form : TKSA-01

Yth. Ketua Komisi Studi Akhir
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Jenderal Soedirman

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
IPK / Jumlah SKS : ....................................................................................................................
Tema / Judul : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
KBK/KMK : ……………………………………………………………………………
Terkait Proyek Penelitian : Ya / Tidak*)
Ketua Peneliti : ...................................................................................................................
Usulan Pembimbing
Pembimbing Skripsi I : ...................................................................................................................
NIP : ...................................................................................................................
Pembimbing Skripsi II : ...................................................................................................................
NIP : ...................................................................................................................
Pembimbing Skripsi III : ...................................................................................................................
NIP : ...................................................................................................................
*)
coret yang tidak perlu
Purwokerto, ……………………………

Mengetahui, Mahasiswa Pengusul

Pembimbing Akademik

__________________ __________________
NIP. NIM
Lampiran II.3 Pelimpahan Pembimbing Skripsi

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal: Pelimpahan Pembimbing Skripsi Form : TKSA-02

Yth. Ketua Komisi Studi Akhir

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Jenderal Soedirman

Dengan hormat, saya:

Nama/NIP : ………………………………………………………………….

Pembimbing Skripsi I/II/III*) dari mahasiswa:

Nama : ………………………………………………………………….
NIM : ………………………………………………………………….
KBK/KMK*) : ………………………………………………………………….
Topik Penelitian : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
mengajukan pelimpahan Pembimbing Skripsi mahasiswa tersebut kepada
NAMA : ....................................................................................................
NIP : ....................................................................................................
Dengan alasan :.....................................................................................................
......................................................................................................

Purwokerto, ……………………..
Hormat saya,

___________________________
NIP.
Lampiran II.4 Permohonan Seminar Usulan Penelitian

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal: Permohonan Seminar Usulan Penelitian Form : TKSA-03

Yth. Ketua Komisi Studi Akhir

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Jenderal Soedirman

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
KBK/KMK : …………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan melaksanakan Seminar Usulan Penelitian dengan judul :
…………………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................................

Pembimbing Skripsi I :

Pembimbing Skripsi II :

Pembimbing Skripsi III :

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Purwokerto, …………………………………

Mengetahui
Pembimbing Skripsi I Hormat saya,

_____________________ _______________________
NIP. NIM.
.
Lampiran II.5 Permohonan Pembimbing Skripsi / Pembimbing Seminar Usulan Penelitian
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal : Permohonan Pembimbing Skripsi / Pembimbing Seminar Usulan Penelitian

Form : TKSA 03-a
Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas MIPA
Unsoed

Berdasarkan hasil rapat Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia tanggal………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia menunjuk Tim Seminar Usulan Penelitian Mahasiswa:
Nama :…………………………………………………………………………
NIM / Semester : …………………………………………………………………………
Jumlah SKS : …………………………………………………………………………
Bidang Kajian : …………………………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………
Adalah sebagai berikut:
Tim Penguji Nama
Pembimbing Skripsi I
Pembimbing Skripsi II
Pembimbing Skripsi III
Pembimbing Seminar I
Pembimbing Seminar II

Pelaksanaan SeminarUsulan Penelitian :

Hari / Tanggal : ………………………………………………………..
Waktu :…………………………………………………………
Ruang : ………………………………………………………..
Waktu penyusunan dan Konsultasi Usulan Penelitian ini dilaksanakan dari :
Bulan …………….................................s/d………………………………Tahun……….
Demikian Surat ini kami ajukan sebagai dasar dalam pembuatan Undangan Seminar Usulan
Penelitian Mahasiswa Jurusan Kimia.
Purwokerto,……………………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia

__________________________
NIP
Lampiran II.6 Lembar Evaluasi Seminar Usulan Penelitian

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Form : TKSA-04
LEMBAR EVALUASI
SEMINAR USULAN PENELITIAN

Nama : ……………………………………………………………………..........
NIM : ……………………………………………………………………….....
KBK/KMK : ………………………………………………………………....................
Judul : ……………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

No. PERIHAL YANG DI EVALUASI KETERANGAN

……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………

Purwokerto, …………………………
Pembimbing Skripsi…./Pembimbing Seminar ….

______________________
NIP.
Lampiran II.7 Berita Acara Pelaksanaan Seminar Usulan Penelitian

Keterangan : Diperbanyak sesuai kebutuhan

Lampiran II.2 Pendaftaran Tugas Akhir

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Form : TKSA 05

BERITA ACARA SEMINAR USULAN PENELITIAN

Pada hari ini ……………….tanggal …………………….. di ruang ……………………. Telah

dilaksanakan Seminar Usulan Penelitian Mahasiswa Jurusan Kimia Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam yang bernama…………………………………………………………......
NIM ……………………......dengan Judul Usulan Penelitian :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………............
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Purwokerto, …………………….20

TIM PENGUJI SEMINAR USULAN PENELITIAN

No Nama NIP Tanda Tangan

Kelengkapan Seminar Usulan Penelitian :

Berita Acara Seminar Usulan Penelitian

Form Penilaian Seminar Usulan Penelitian

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

REKAP NILAI SEMINAR USULAN PENELITIAN

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………......................

NIM/SKS : …………………………………………………………….....................

JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………….................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

No TIM PENGUJI NIP NILAI TANDA

ANGKA TANGAN

Jumlah

Purwokerto,..................................... 20
Ketua Tim Penguji,

NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

KRITERIA PENILAIAN SEMINAR USULAN PENELITIAN

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………...............

NIM/SKS : ……………………………………………………………..............
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………..............
………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………..

No PENILAIAN Nilai Angka KETERANGAN

1 Sikap

2 Kemampuan Mengemukakan Pendapat

3 Penguasaan Materi

Jumlah

Rata - rata

Purwokerto ,…………………….. 20
Dosen Penguji

………………………………………..
NIP

Nilai :
A : ≥80,00
B : 66,00 – 79,99
C : 56,00 – 65,99
D : 46,00 – 55,99
E : ≤ 46,00
Lampiran II.8 Surat Keterangan Revisi Usulan Penelitian
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal: Surat Keterangan Revisi Usulan Penelitian Form : TKSA-06

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku pembimbing/penelaah Usulan Penelitian
mahasiswa:
Nama : …………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
KBK/KMK : ……………………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Hari/Tanggal Seminar : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa usulan penelitian tersebut telah disempurnakan sesuai saran–saran
yang telah disampaikan pada saat Seminar Usulan Penelitian.

Purwokerto, …………………….

No Nama NIP Tanda Tangan

Keterangan :
Surat ini diserahkan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak pelaksanaan Seminar Usulan
Penelitian dengan menyertakan Usulan Penelitian yang telah dijilid sebanyak 1 (satu) eksemplar
dan dilampiri dengan lembar evaluasi dari Tim Penguji (TKSA 04)
Lampiran II.9 Permohonan Seminar Hasil Penelitian

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal : Permohonan Seminar Hasil Penelitian Form : TKSA-07

Yth. Ketua Komisi Studi Akhir

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Jenderal Soedirman

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
KBK/KMK : ……………………………………………………………………………
Dengan ini mohon ijin untuk melaksanakan Seminar Hasil Penelitian dengan judul :
…………………………………………………………………………………………………

Pembimbing Skripsi I :
NIP :
Pembimbing Skripsi II :
NIP :
Pembimbing Skripsi III :
NIP :
Pembimbing Seminar I :
NIP :
Pembimbing Seminar II :
NIP :
Bersama surat permohonan ini saya lampirkan Kartu Konsultasi/Log Book Tugas Akhir,
Kartu Seminar, Draft Skripsi dan Resume Skripsi/Draft Artikel Ilmiah.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya sampaikan terima kasih.
Purwokerto,…………………………….
Mengetahui Hormat saya
Pembimbing Skripsi I

NIP NIM
Lampiran II.10 Permohonan Pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal : PermohonanPelaksanaan Seminar Hasil Penelitian Form : TKSA 07-a

Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik

Fakultas MIPA-UNSOED

Berdasarkan hasil rapat Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia tanggal………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia menunjuk Tim Seminar Hasil Penelitian Penelitian
Mahasiswa:
Nama :…………………………………………………………………………
NIM / Semester : …………………………………………………………………………
Jumlah SKS : …………………………………………………………………………
Bidang Kajian : …………………………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………
Adalah sebagai berikut:
Tim Penguji Nama
Pembimbing Skripsi I
Pembimbing Skripsi II
Pembimbing Skripsi III
Pembimbing Seminar I
Pembimbing Seminar II

Pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian :

Hari / Tanggal : ………………………………………………………..
Waktu :…………………………………………………………
Ruang : ………………………………………………………..
Waktu penyusunan dan Konsultasi Seminar Hasil Penelitian ini dilaksanakan dari :
Bulan …………….................................s/d………………………………Tahun……….
Demikian Surat ini kami ajukan sebagai dasar dalam pembuatan Undangan Seminar
Hasil Penelitian Mahasiswa Jurusan Kimia.
Purwokerto,……………………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia

__________________________
NIP
Lampiran II.11 Lembar Evaluasi Seminar Hasil Penelitian

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Form : TKSA-08
LEMBAR EVALUASI
SEMINAR HASIL PENELITIAN

Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
KBK/KMK : ……………………………………………………………………………
Judul : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

No. PERIHAL YANG DI EVALUASI KETERANGAN

……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………

Purwokerto, …………………………
Pembimbing Skripsi/Pembimbing Seminar

______________________
NIP.

Lampiran II.12 Berita Acara Pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian

Keterangan : Diperbanyak sesuai kebutuhan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Form : TKSA-09
BERITA ACARA PELAKSANAAN
SEMINAR HASIL PENELITIAN

Telah dilaksanakan Seminar Hasil Penelitian pada :

Hari / Tanggal : ……………………………………………………………………

Judul : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………….......
Oleh mahasiswa:
Nama : …………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………

Dengan tim penguji dan hasil sebagai berikut :

No Nama NIP Tanda Tangan

Berita acara ini dibuat sebagai bukti tertulis pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian .

Purwokerto,........................................20
Pembimbing Skripsi I,

_____________________________
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

DAFTAR NILAI SEMINAR HASIL PENELITIAN

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………

NIM/Angkatan : …………………………………………………………………
Semester : Ganjil / Genap
Nilai : …………………………………………………………………

No PENILAIAN Nilai Angka KETERANGAN

Angka Huruf
1 Sikap

2 Penyajian

3 Kemampuan Mengemukakan Pendapat

4 Penguasaan Materi

Jumlah

Rata – rata

Purwokerto,……………………… 20
Dosen Penguji

………………………………………..
NIP

Nilai :
A : ≥80,00
B : 66,00 – 79,99
C : 56,00 – 65,99
D : 46,00 – 55,99
E : ≤ 46,00
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

REKAP NILAI SEMINAR HASIL PENELITIAN

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………..............

NIM/SKS : ……………………………………………………………..............
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………….............
..............................................................................................................
..............................................................................................................

NILAI TANDA
No NAMA NIP
ANGKA TANGAN

Jumlah

Rata - rata

Purwokerto,.........................................20
Ketua Tim Penguji,

NIP.
Lampiran II.13 Permohonan Ujian Skripsi

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal : Permohonan Ujian Skripsi Form : TKSA-10

Yth. Ketua Komisi Studi Akhir

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Jenderal Soedirman

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
KBK/KMK : ……………………………………………………………………………
Dengan ini mohon ijin untuk melaksanakan Ujian Skripsi dengan judul :
…………………………………………………………………………………………………......
..........................................................................................................................................................
Dengan tim penguji sebagai berikut :

No Nama NIP

Bersama surat permohonan ini saya lampirkan Kartu Konsultasi/Log Book Tugas Akhir, Kartu
Seminar, Draft Skripsi dan Resume Skripsi/Draft Artikel Ilmiah.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya sampaikan terima kasih.
Purwokerto,…………………………….
Mengetahui Hormat saya
Pembimbing Skripsi I

NIP NIM
Lampiran II.14 Permohonan Pelaksanaan Ujian Skripsi
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal : PermohonanPelaksanaan Ujian Skripsi Form : TKSA 10-a

Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik

Fakultas MIPA
UNSOED

Berdasarkan hasil rapat Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia tanggal………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia menunjuk Tim Penguji Penelitian Mahasiswa:
Nama :…………………………………………………………………………
NIM / Semester : …………………………………………………………………………
Jumlah SKS : …………………………………………………………………………
Bidang Kajian : …………………………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………
Adalah sebagai berikut:
No Nama NIP

Pelaksanaan Ujian Skripsi :

Hari / Tanggal : ………………………………………………………..
Waktu :…………………………………………………………
Ruang : ………………………………………………………..
Demikian Surat ini kami ajukan sebagai dasar dalam pembuatan Undangan Ujian SkripsiMahasiswa
Jurusan Kimia.
Purwokerto,……………………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia

__________________________
NIP
Lampiran II.15 Berita Acara Pelaksanaan Ujian Skripsi

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Form : TKSA-11
BERITA ACARA PELAKSANAAN
UJIAN SKRIPSI

Telah dilaksanakan Ujian Skripsi pada :

Hari / Tanggal : ……………………………………………………………………

Judul : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………....
…………………………………………………………………….
Oleh mahasiswa:
Nama : …………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………

Dengan tim penguji sebagai berikut :

No Nama NIP Tanda Tangan

Berita acara ini dibuat sebagai bukti tertulis pelaksanaan Ujian Skripsi.

Purwokerto,…...................................................
Ketua Tim Penguji,

_____________________________
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Kepada Bpk/Ibu Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa Jurusan Kimia Fakultas Matematika dan
Ilmu Pengetahuan Alam di bawah ini :
NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………….............
NIM/SKS : ……………………………………………………………….............
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………….............
…...………………………….............................................................
.............................................................................................................
dimohon untuk memberikan penilaian terhadap Kerja Penelitian mahasiswa tersebut.

KRITERIA PENILAIAN KERJA PENELITIAN

No PENILAIAN Nilai Angka KETERANGAN

1 Penelitian Laboratorium 50%

2 Penulisan Skripsi 50%

Jumlah

Rata – rata

Purwokerto,…………………………20
Dosen Pembimbing Skripsi

………………………………………..
NIP

Nilai :
A : ≥80,00
B : 66,00 – 79,99
C : 56,00 – 65,99
D : 46,00 – 55,99
E : ≤ 46,00
Lampiran II.2 Pendaftaran Tugas Akhir

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

REKAP NILAI UJIAN SKRIPSI

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………..

NIM/SKS : …………………………………………………………………..
JUDUL SKRIPSI : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………

A. Nilai Seminar Usulan dan Hasil Penelitian

No Penguji Nilai Seminar
Usulan Penelitian Hasil Penelitian
1
2
3
4
5
Jumlah
Rata – rata

B. Kerja Penelitian
No Pembimbing Nilai (angka) Keterangan
1
2
3
Jumlah
Rata - rata

C. Total Nilai Tugas Akhir (TA)

No Penilaian Nilai Keterangan
Angka Huruf
1 Seminar Usulan 20%
2 Seminar Hasil 30%
3 Kerja Penelitian 50%
Total

Purwokerto,…………………………20
Nilai : Ketua Tim Penguji
A : ≥80,00
B : 66,00 – 79,99
C : 56,00 – 65,99
D : 46,00 – 55,99 ………………………………………
E : ≤ 46,00 NIP.
Lampiran II.16 Surat Keterangan Revisi Draft Skripsi

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal: Surat Keterangan Revisi Draft Skripsi Form : TKSA-12

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku Penguji Skripsi mahasiswa:
Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
KBK/KMK : ……………………………………………………………………………
Judul : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Hari/Tanggal Seminar : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa Draft Skripsi tersebut telah disempurnakan sesuai saran–saran
yang telah disampaikan pada saat Seminar Hasil Penelitian.

Purwokerto, , …………………….

No Nama NIP Tanda Tangan

5
Lampiran II.17 Permohonan Ujian Pendadaran
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal: Permohonan Ujian Pendadaran Form : TKSA-13

Yth. Ketua Tim Komisi Studi Akhir

Jurusan Kimia
Fakultas MIPA Unsoed

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
KBK/KMK : ……………………………………………………………………………
Judul : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Pembimbing Skripsi I : ……………………………………………………………………………
Pembimbing Skripsi II : ……………………………………………………………………………
Pembimbing Skripsi III : ……………………………………………………………………………

Bersama ini saya lampirkan satu berkas persyaratan Pendadaran dan Revisi Skripsi yang telah
disetujui Penguji Skripsi.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Purwokerto,…………………………….
Mengetahui Hormat saya
Pembimbing Skripsi

NIP NIM
Lampiran II.18 Permohonan Tim Penguji Pendadaran
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal : PermohonanTim Penguji Pendadaran Form : TKSA 13-a

Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik

Fakultas MIPA
UNSOED

Berdasarkan hasil rapat Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia tanggal………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia menunjuk Tim Penguji Pendadaran Mahasiswa:
Nama :…………………………………………………………………………
NIM / Semester : …………………………………………………………………………
Bidang Kajian : …………………………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………
Adalah sebagai berikut:
Tim Penguji Nama Keterangan
Penguji I
Penguji II
Penguji III
Penguji IV
Penguji V

Pelaksanaan Pendadaran :
Hari / Tanggal : ………………………………………………………..
Waktu :…………………………………………………………
Ruang : ………………………………………………………..
Demikian Surat ini kami ajukan sebagai dasar dalam pembuatan Undangan PendadaranMahasiswa
Jurusan Kimia.
Purwokerto,……………………………
Hormat Kami,
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia

__________________________
NIP
Lampiran II.19 Berita AcaraPelaksanaan Ujian Pendadaran
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Form : TKSA-14

BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN PENDADARAN

Pada hari ini ………… tanggal ...……………..di ruang ……………..........telah dilaksanakan Ujian
Pendadaran Mahasiswa Jurusan Kimia Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam yang
bernama : …………………...........................................… NIM : ………………………… dengan
Judul Skripsi :
……………………………………………………………………......………………………………
……………………………………………………………………………..………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

TIM PENGUJI PENDADARAN

NILAI TANDA
NO NAMA NIP
ANGKA TANGAN

Jumlah

Nilai Huruf
Kelengkapan Pendadaran :
 Berita Acara Pelaksanaan Pendadaran Purwokerto, …………………………
 Form Daftar Nilai Pendadaran Ketua Tim Penguji

...............................................................
NIP.
 Lampiran II.2 Pendaftaran Tugas Akhir

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

DAFTAR NILAI PENDADARAN

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………..............

NIM/SKS : ……………………………………………………………..............
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………..............
…………………………………………………………….............
… ….....................................................................................................

No Tim Penguji NIP Nilai Angka Nilai Huruf

Jumlah

Rata – rata

Purwokerto,…………………………20
Ketua Tim Penguji

………………………………………..
NIP

Nilai :
A : ≥80,00
B : 66,00 – 79,99
C : 56,00 – 65,99
D : 46,00 – 55,99
E : ≤ 46,00
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

DAFTAR NILAI UJIAN PENDADARAN

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………...............

NIM/SKS : ……………………………………………………………...............
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………...............
……………………………………………………………..............

No PENILAIAN Nilai Angka KETERANGAN

1 Sikap

2 Kemampuan Mengemukakan Pendapat

3 Penguasaan Materi

Jumlah

Rata - rata

Purwokerto,…………………………20
Dosen Penguji

………………………………………..
NIP

Nilai :
A : ≥80,00
B : 66,00 – 79,99
C : 56,00 – 65,99
D : 46,00 – 55,99
E : ≤ 46,00
Lampiran II.20 Halaman Identitas

TIM KOMISI ..................... (TKSA)

TKSA 01 : Pendaftaran Tugas Akhir

TKSA 02 : Pelimpahan Pembimbing
TKSA 03 : Permohonan Seminar Usulan Penelitian
TKSA 03-a :Permohonan Pembimbing / Penelaah Seminar Usulan Penelitian
TKSA 04 : Lembar Evaluasi Seminar Usulan Penelitian
TKSA 05 : Berita Acara Pelaksanaan Seminar Usulan Penelitian
TKSA 06 : Surat Keterangan Revisi Usulan Penelitian
TKSA 07 : Permohonan Seminar Hasil Penelitian
TKSA 07-a :Permohonan Pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian
TKSA 08 : Lembar Evaluasi Seminar Hasil Penelitian
TKSA 09 : Berita Acara Pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian
TKSA 10 : Permohonan Ujian Skripsi
TKSA 10-a : Permohonan Pelaksaan Ujian Skripsi
TKSA 11 : Berita Acara Ujian Skripsi
TKSA 12 :Surat Keterangan Revisi Draft Skripsi
TKSA 13 : Permohonan Ujian Pendadaran
TKSA 13-a : Permohonan Tim Penguji Pendadaran
TKSA 14 : Berita Acara Pelaksanaan Ujian Pendadaran

Keterangan :
TKSA 01 :
 diserahkan kepada Bapendik FMIPA Unsoed sebelum penyusunan Usulan Penelitian dimulai
TKSA 02 :
 jika diperlukan
TKSA 03 - 05 :
 diserahkan kepada Tim Komisi Studi Akhir JurusanKimia pada saat mendaftar Seminar Usulan
Penelitian
TKSA 06, 07 - 12 :
 diserahkan kepada Tim Komisi Studi Akhir JurusanKimia pada saat mendaftar Seminar Hasil
Penelitian dan Ujian Skripsi
TKSA 13- 14:
 diserahkan kepada Tim Komisi Studi Akhir JurusanKimia pada saat mendaftar Ujian Pendadaran

NAMA : ....................................................................

Foto 4x6 NIM : ....................................................................

Berwarna
(Ditempel) NO. HP : ....................................................................

EMAIL : ....................................................................

Cat : Lembar ini ditempel di bagian depan MAP warna Biru

 LAMPIRAN III. LAIN-LAIN

III.1 Logbook Penelitian

III.2 Kartu Seminar
III.3 Surat Bebas Pinjam Perpustakaan
III.4 Surat Keterangan Bebas Pinjam
Lampiran III.1 Logbook Penelitian
Logbook Penelitian
Judul Penelitian:……………………………………………………………….

Tanggal Uraian Paraf

Lampiran III.2 Kartu Seminar
Kartu Seminar
Nama Mahasiswa :
NIM :
Jurusan :

Tanggal Nama Mahasiswa Penyaji Paraf Ketua Sidang

Ketua Komisi Studi Akhir

Fakultas MIPA

………………………………..
NIP.
Lampiran III.3 Surat Bebas Pinjam Perpustakaan

PUSAT INFORMASI ILMIAH FAKULTAS MIPA- UNSOED

Menerangkan bahwa:
Nama :……………………………………………..
NIM :………………………………………………
Tidak mempunyai pinjaman pada PII MIPA FST UNSOED

Purwokerto,………………..
Penanggung Jawab

(…………………………….)
NIP.
Lampiran III.4 Surat Keterangan Bebas Pinjam

SURAT KETERANGAN BEBAS PINJAMAN

NAMA MAHASISWA :…………………………….

NIM :…………………………….
JURUSAN : Kimia / Matematika / Fisika

No. Laboratorium/Perpustakaan Teknisi/Petugas Kepala Lab /

Perpustakaan

1. Laboratorium Komputer/Statistika

2. Laboratorium Kimia Dasar

3. Laboratorium Kimia Organik

4. Laboratorium Kimia Anorganik

5. Laboratorium Kimia Fisik

6. Laboratorium Kimia Analitik

7. Laboratorium Biokimia

8. Laboratorium Fisika Dasar

Laboratorium Elektronika Instrumentasi

9.
dan Geofisika

10. Laboratorium Fisika Inti dan Material

Laboratorium Fisika Medik dan

11.
Komputasi

12. Perpus.Jurusan Kimia/Matematika/Fisika

13. Perpustakaan Fakultas MIPA UNSOED

14. Perpustakaan UNSOED

15. Laboratorium………………………..
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Kampus UNSOED Karangwangkal Jl. Dr. Soeparno Telp/Fax. (0281) 638793 Purwokerto 53123

NILAI UJIAN SKRIPSI

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………..............

NIM/SKS : ……………………………………………………………..............
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………….............
..............................................................................................................
..............................................................................................................

No NAMA NIP TANDA TANGAN

NILAI ANGKA

NILAI HURUF

Purwokerto,.........................................20
Ketua Tim Penguji,

NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

Hal: Permohonan Ijin Menggunakan Fasilitas Laboratorium Form : TKSA-15

Yth. Kepala Laboratorium ...............................................

Jurusan Kimia
Fakultas MIPA UNSOED

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
Akan melaksanakan Penelitian dalam Bidang Kajian : ....……………………………………
Judul : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon ijin untuk menggunakan fasilitas laboratorium
yang kami perlukan, antara lain:
1. ................................................................... 5. .......................................................................
2. ................................................................... 6. ........................................................................
3. ................................................................... 7. ........................................................................
4. ................................................................... 8. ........................................................................

Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Purwokerto,……………………………...........
Mengetahui Hormat saya
Pembimbing Skripsi

NIP NIM