FRM.15 A.

1
RS ADI HUSADA KAPASARI Nama :
Format Asuhan Keperawatan Anak NIP / No. RM :
I. PENGKAJIAN Ruang Inap :
Tanggal : ………………………… Informasi dari : pasien keluarga lainnya
Asal masuk : UGD Poli R. Jalan dr. Pribadi Ruangan lain

I. IDENTITAS
A. ANAK
Nama : …………………………. Tiba di ruangan : …………………… .. …………
Umur : …………………………. Tgl masuk / Jam : …………………………………
Tanggal lahir : …………………………. Dx masuk : …………………………………
Jenis kelamin : …………………............ DPJP : …………………………………
Alamat : …………………............ Cara masuk : Jalan
Agama : …………………............ Kursi roda
Suku bangsa : …………………............ Branchart
Telp : …………………............ Lain-lain ………………..

B. ORANG TUA
Nama ayah : ………………………. Nama ibu : ……………………………..
Umur : ………………………. Umur : ……………………………..
Pendidikan : ………………………. Pendidikan : ……………………………..
Alamat : ………………………. Alamat : ……………………………..
Pekerjaan : ………………………. Pekerjaan : ……………………………..
Suku bangsa : ………………………. Suku bangsa : ……………………………..

DATA

II. Riwayat Kesehatan :

1. Keluhan utama : …………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat penyakit sekarang : …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
3. Upaya yang dilakukan: .. ……………………………………………………………………………………………….
4. Riwayat penyakit dahulu : …………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Pengobatan saat dirumah :

Waktu & Tanggal

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Frekuensi
terakhir diberikan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

6. Riwayat alergi : …………………………………… Jenis reaksinya : …………………………………..

7. Riwayat penyakit keluarga : …………………………………………………………………………………………………
8. Pertumbuhan, perkembangan :
 BB lahir ……………….. BB saat ini ………………….. BB seb’ sakit ………………..
 Panjang lahir …………………… TB ……………. LLA ………… cm LK ………… cm
 Riwayat persalinan ………… oleh ……………….
 Ketrampilan saat ini : terlentang tengkurep duduk
Berjalan berbicara bermain Lain-lain ………..
9. Imunisasi
Lengkap …………………………………… sebutkan ………………………………………………………
Belum lengkap ……………………………. Sebutkan ………………………………………………………
Tidak pernah imunisasi
 FRM.15 A.2
10. Nutrisi
 Diet khusus ya tidak sebutkan ……………….
 Minuman jml ……… jenis takaran …………………
 Nafsu makan baik kurang tidak ada
 Pantangan makanan ………………….. Minuman ………………………
 Masalah pencernaan mual sakit untuk menelan
muntah ……………. cc lain-lain ………………….
11. Tidur dan istirahat
 Kebiasaan tidur ……………….. jam / hari
 Pengantar tidur baca radio
Permainan lain-lain
12. Hospitalisasi ( Psikologis )
 Expresi efek emosi takut marah menangis
Diam lain-lain
 Masalah orang tua selama anak di RS
Finansial lingkungan baru lain-lain …………….
Cemas penyakit yang diderita anaknya
Pengetahuan tindakan pengobatan yang dilakukan
 Lain-lain sebutkan ……………………………

III. Pemeriksaan Fisik

 GCS : E……M……V……, Total :………, Pupil/reaksi : mata kanan :……/……, mata kiri………./……
 TD:……..mmHg, Suhu:……..°C, P:………x/mt, Nadi :………x/mnt, BB…….Kg,TB……….cm

 Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolent □ Sporocoma □Koma

 Kepala : □ Mesosefal □ Asimetris □ Hematoma □ tidak ada masalah □ ...................

 Rambut : □ kotor □ berminyak □ kering □ rontok □ tidak ada masalah □ ......................

 Muka : □ asimetris □ bells palsy □ tic facialls □ kelainan kongenital □ tidak ada masalah
 Mata : □ gangguan penglihatan □ sklera anemis □ konjungtivitis □ anisokor
□ midriasis/ miosis □ tidak ada reaksi cahaya □ tidak ada masalah □ .................................................
 Telinga : □ berdengung □ nyeri □ tuli □ keluar cairan □ tidak ada masalah □ ............
 Hidung : tidak ada masalah □ asimetris □ epistaksis □ tidak ada masalah . □...............................................
 Mulut : □ simetris □ asimetris □ bibir pucat □ kelainan kongenital □ tidak ada masalah
□ ..............................................................
 Gigi : □ karies □ goyang □ tambal □ gigi palsu □ tidak ada masalah □ ......................
 Lidah : □ kotor □ mukosa kering □ gerakan asimetris □ tidak ada masalah □ ...............
 Tenggorokan : □ faring merah □ sakit menelan □ tonsil membesar □ tidak ada kelainan
□ ...................................
 Leher : □ pembesaran tiroid □ pembesaran vena jugularis □ kaku kuduk □ tidak ada kelainan
□ keterbatasan gerak □ ..................................
 Dada : □ asimetris □ retraksi □ tidak ada kelainan □ Lain-lain :.................................................
Respirasi : □ Tidak ada kesulitan □ nyeri □ batuk □ dyspne □ Sputum □ Tracheostomy
□ ronchi , di paru kanan/ kiri □ rales □ wheezing □ Napas Pendek □ haemaptoe
□ bradipnea □ takipnea □ Sleep Apnea □ Lain-lain, _______________________
Alat bantu nafas saat di rumah □ tidak □ ya jika ya ,sebutkan nama alatnya
__________________________________
Jantung : □ suara S1/S2 normal □ murmur □ gallop □ nyeri dada □ aritmia □ Palpitasi
□ Pacemaker ,........................ Pingsan □ Tachikardi □ bradikardi
 FRM.15 A.3
 Integument : □ turgor : ....... □ dingin □ bula □ dekubitus ( gunakan formulir pengkajian khusus
untuk dekubitus ) □ fistula □ pucat □ baal □ RL positif □ Rash / kemerahan □ Lesi □ luka
parut □ Diaphoresis/ banyak berkeringat □ memar □ Ada indikasi kekerasan fisik □ tidak
ada kelainan □ Lain-lain :
 Ekstremitas : □ kekuatan otot □ kejang □ tremor □ plegi di...................
□ parese di..................... □ kelainan kongenital □ inkoordinasi □ Edema □ rasa baal
□ tidak ada kelainan □ Lain-lain :................
 Genetalia : □ Keputihan □ Kotor □ Berbau □ Tidak ada kelainan □.................................

VI. Kenyamanan
Neri / tidak nyaman : ya tidak Nyeri akut di muskoloskeletal

Hal-hal yang
Intensitas Sasaran Lama Kualitas Pola
Lokasi Faktor pencetus menyebabkan
( 0 – 10 ) ( 0 – 10 ) nyeri nyeri serangan nyeri hilang

1.

2.

3.

KUALITAS Pola Metode

K Terbakar, Menetap Penghilangan
E Tumpul, Intermiten Istirahat, Panas,
Y Tertekan, Dingin, Obat-obat
Berat, Tajam

Nyeri mempengaruhi : Tidur Aktivitas fisik emosi Nafsu makan

Konsentrasi
Hubungannya dengan yang lain
VII. Proteksi
1. Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang
tidak ada respon, lain-lain ……….
Kooperatif Disorientasi orang tempat Waktu
Letargi Kejang – tipe dan frekuensi : ……………………………………………
2. Pengkajian Restrain
Pernah menggunakan restrain sebelumnya : ya tidak
Dimana : ................................. Cara melepas
restrain ............................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi
…………………………………………………………………………….
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai penggunaan restrain
…………………………………………………

3. Pengkajian Resiko melarikan diri

Gangguan status mental Bingung pusing menolak tinggal di RS
Tinggal dilingkungan yang diawasi - Panti asuhan Panti werda lain-lain ……………
4. Keamanan : pakai pengaman tempat tidur : ya tidak
bel mudah dijangkau tidak
5. Penglihatan : Buta glukoma mata palsu lensa kontak
kaca mata Diplopia
6. Pendengaran : Tuli alat bantu, lokasi : …......................... kanan kiri
nyeri Tinnitus keluar cairan, jelaskan ………………………….
kapan terjadinya kehilangan pendengaran
 FRM.15 A.4
7. Pengkajian Resiko Jatuh ( The Humpty Dumty Fall Scale )

Usia Score Diagnosa Score Faktor Lingkungan Score

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang

Kurang dari 3 th 4 Neorologi 4 4
ditempatkan di tempat tidur

Respirasi, dehidrasi, anemia,

3 – 7 th 3 3 Alat Bantu bayi / balita pada ayunan 3
anorexia, syncope
7 – 13 th 2 Perilaku 2 Pasien di tempat tidur 2

Lebih dari 13 th 1 Lain-lain 1 Area pasien rawat jalan 1

Respon terhadap pemberian
Jenis Kelamin Score Gangguan Kognitif Score Score
sedasi / anastesi
Laki-laki 2 Keterbatasan daya piker 3 Dalam 24 jam 3

Wanita 1 Pelupa 2 Dalam 48 jam 2

Berfikir tanpa ada hambatan 1 Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1

Penggunaan Obat-obatan Score Lingkari Resiko Jatuh Berdasarkan Score

Tidak ada resiko :
Penggunaan bersama sedative,
barbiturate, anti depresan, 3 Total Score : ................................... Resiko rendah : 7 – 11
diuritik, narkotika, Phnoxhiznes Resiko tinggi : diatas 12
Intervensi Resiko Tinggi
Salah satu dari obat diatas 2 1. Identifikasi dengan gelang pasien dan panel informasi pasien
2. Observasi pasien tiap jam
3. Evaluasi sewaktu pemberian obat
4. Pasang pagar / penyangga tempat tidur
5. Posisikan tempat tidur pada posisi rendah dan terkunci

Obat-obatan lainnya / tanpa Intervensi Resiko Rendah

1
obat 1. Posisi TT rendah terkunci
2. Penyangga / pagar posisi terpasang
3. Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
4. Penjelasan orang tua pencegahan resiko jatuh

Tanda tangan

( …………………… )
Nama perawat

V. Sosial Ekonomi :
Riwayat pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………
Tinggal bersama : suami / istri orang tua anak teman Sendiri lainnya
Tempat tinggal : rumah panti asuhan panti werda lainnya
VI. Kebutuhan Komunikasi / Pendidikan dan Pengajaran
8. Bicara : Normal ada gangguan, kapan …………………………..
9. Bahasa sehari : Indonesia Inggris Lainnya : …………………..
10. Perlu penterjemah : ya tidak, bahasa …………………….
11. Hambatan belajar : ………………………………………………………………
12. Cara belajar yang di sukai : menulis Audio visual / gambar
Diskusi membaca mendengar demontrasi
VII. Respon Kognitif
Keluarga inginkan informasi : penyakit yang di derita tindakan
Pemeriksaan lanjut lain-lain …………………………….
VIII. Data tambahan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
IX. Data penunjang
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda tangan

( …………………… )
Nama perawat
 DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN FRM.15 A.5
Tgl/
Jam Dx. Keperawatan Rencana Tindakan Tujuan

1. Peningkatan suhu tubuh b.d tubuh MANDIRI : Peningkatan suhu

Resti peningkatan suhu tubuh b.d Motivasi bedrest teratasi dalam waktu … jam
Viremia Beri kompres air
Bakterimia Atur suhu ruang Tidak terjadi peningkatan
Infeksi Obs. TTV suhu tubuh dalam waktu
Dehidrasi Anjurkan pakai baju tipis ………… jam

Efek foto therapy Beri minum cukup

Lain-lain ………… Lain-lain ………………….
KOLABORASI :
Beri antipiretik
Beri anti biotik
Lain-lain ………………….

2. Kejang berulang b.d MANDIRI : Kejang berulang teratasi

Resti kejang b.d Obs. TTV dalam waktu ………... jam
Hypertermi Motivasi px bedrest Tidak terjadi kejang berulang
Infeksi Bebaskan jalan nafas dalam waktu ………... jam
Lain-lain ……………. Longgarkan pakaian
Beri kompres air
Atur suhu ruangan
Pantau tanda-tanda kejang
Lain-lain ………………..
KOLABORASI
Beri O2
Beri antipiretik
Beri anti biotik
Beri anti kejang / sedative
Lain-lain ………………..

3. Injury / trauma b.d MANDIRI Injury / trauma teratasi

dalam
Resti injury / trauma b.d Tingkatkan keamanan lingkungan waktu ………… jam
Perubahan kesadaran Tingkatkan keamanan penderita Tidak terjadi injury / trauma
Kurangnya koordinasi otot Kontrol aktivitas kejang dalam waktu ………… jam
Emosi yang labil Catat type kejang dan frekwensi
Efek foto terapi Obs. TTV
Lain-lain …………………. Beri pengaman tempat tidur
Anjurkan keluarga untuk menemani
Lain-lain ………………..
KOLABORASI
Beri obat sesuai indikasi
Lain-lain

4. Kurangnya volume cairan b.d MANDIRI Kurangnya volume cairan

Resti defisit volume cairan b.d
Kehilangan cairan yang berlebihan
Intake yang kurang
Mual / muntah / anoreksi
Hipertermi
Motivasi pasien bedrest
Obs. balance cairan dan TTV
Pantau tanda-tanda dehidrasi
Anjurkan minum cukup
Lain-lain ………………
teratasi dalam waktu … jam
Tidak terjadi kekurangan
volume cairan dalam waktu
……………… jam

Efek foto terapi KOLABORASI

Lain-lain …………… Beri cairan parenteral sesuai indikasi

Lain-lain ……………

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan MANDIRI Perubahan nutrisi kurang

dari tubuh b.d. Timbang BB tiap hari
kebutuhan tubuh teratasi
Resti perubahan nutrisi kurang da i Obs. intake - out put dalam waktu …………… jam
kebutuhan tubuh b.d Anjurkan makanan pengganti Tidak terjadi perubahan
Nutrisi yang tidak adekuat yang sesuai dengan diet nutrisi dalam waktu …….
jam
Mual / muntah Sajikan makanan dalam keadaan
Anorexia hangat dan menarik
Peningkatan kebutuhan kalori sekunder Anjurkan ortu beri makan / minum
terhadap luka bakar, infeksi, kanker sedikit tapi sering sesuai diet
Intoleransi lactose Lain-lain ………………
Lain-lain …………………. KOLABORASI
Beri nutrisi parenteral
 FRM.15 A.6
Tgl/
Jam Dx. Keperawatan Rencana Tindakan Tujuan

6. Diare b.d MANDIRI Diare

teratasi dalam waktu
Resti diare b.d Obs. & catat frekuensi defikasi ………. jam
Malobsorbsi usus & karakteristiknya Tidak terjadi diare dalam
Infeksi Beri edukasi tentang kebersihan waktu ………. Jam
Alergi makan / minum
Psikologis Obs. TTV
Efek foto terapy Beri rasa nyaman pada pasien
Lain-lain ……………….. Obs. tanda-tanda dehidrasi
Lain-lain ………………….
KOLABORASI
Diet rendah serat
Beri anti diare sesuai indikasi
Lain-lain …………………..

7. Gangguan perfusi jaringan b.d MANDIRI Gangguan perfusi jaringan

Resti gangguan perfusi jaringan b.d Obs. TTV teratasi dalam waktu …….
Hypermeabilitas pembuluh darah Obs. balance cairan jam
Asidosis metabolik / pertukaran gas Bebaskan jalan nafas Tidak terjadi gangguan
Perdarahan Longgarkan pakaian pasien perfusi jaringan dalam
Lain-lain …………… Atur posisi pasien kepala lebih rendah dalam waktu ………... jam
dari jantung
Lain-lain ……………………..
KOLABORASI
Beri O2
Beri cairan parenteral sesuai indikasi
Lain-lain ………………………

8. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d MANDIRI Ketidakefektifan bersihan

Resti ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Sekresi yang kental / berlebihan
Imobilitas sekunder terhadap
efek sedetif, anestesi
ketidakefektifan
Sekresi atstis / batuk tidak efektif
Penurunan O2 dalam udara
inspirasi
Lain-lain ………………
Beri possisi nyaman jalan nafas teratasi dalam
Bebaskan jalan nafas / suction waktu ……….. jam
Ajarkan nafas dalam dan batuk
efektif Tidak terjadi
Pertahankan hidrasi yang adekuat jalan nafas dalam waktu
Beri perawatan mulut yang baik …………….. jam
Obs. RR. TTV
Lain-lain ……………..
KOLABORASI
Beri O2 sesuai indikasi
Nebulazer + chesfisioterapi
Beri Tx sesuai advis indikasi dokter
Lain-lain …………………..

9. Gangguan pola nafas b.d MANDIRI Gangguan pola nafas

Resti gangguan pola nafas b.d Ajarkan nafas dalam dan batuk efektif teratasi dalam waktu
Sekresi yang kental Beri posisi yang nyaman …………. jam
Imobilitas sekunder terhadap Longgarkan pakaian Tidak terjadi gangguan
efek sedatif / anestesi Auskultasi paru pola nafas dalam waktu
Infeksi Obs. RR, tanda-tanda adanya hypoxia ………… jam
Mukosa Lain-lain ………………..
Nyeri KOLABORASI
Lain-lain …………………. Beri O2 sesuai indikasi
Beri tx sesuai indikasi
Nebulazer + chesfisioterapi
Lain-lain………………….

10. Nyeri b.d MANDIRI Nyeri teratasi dalam waktu

Resti nyeri b.d Obs. TTV ……….. jam
Mekanisme patologis ( proses Beri rasa nyaman pasien Tidak terjadi nyeri dalam
penyakit Beri kompres hangat / dingin pada waktu ………… jam
Infeksi bagian nyeri
Luka Ajarkan cara menetralisir nyeri bila px
Psikologis mampu
Terputusnya jaringan Lain-lain ………………….
Tindakan operasi KOLABORASI FRM.15 A.7
Lain-lain ………………. Beri analgesik
Beri A. B
Tgl/
Jam Dx. Keperawatan Rencana Tindakan Tujuan

11. Cemas / takut pada anak b.d MANDIRI Cemas / takut

teratasi
Resti cemas / takut pada anak b.d
Kurangnya pengetahuan
Perpisahan dengan kebiasaan rutin
& sistem pendukung
Tindakan operasi
Lingkungan baru
Lain-lain ………………….
Lakukan pendekatan yg positif pada dalam waktu ……….. jam
anak Tidak terjadi cemas / takut
Beri penjelasan tentang tindakan yang dalam waktu ……….. jam
akan dilakukan sesuai dengan tumbuh
kembang anak
Ajarkan teknik relaksasi distraksi
Siapkan anak untuk prosedur yang
dilakukan sesuai dengan umur
Ciptakan lingkungan yang nyaman &
menyenangkan
Gunakan permainan untuk memfasilitasi
pengertian anak terhadap prosedur
perawatan
Anjurkan keluarga untuk ikut terlibat
dalam perawatan anaknya
Lain-lain ……………………
KOLABORASI
Penjelasan status kesehatan oleh dokter
Lain-lain ……………….

12. Kecemasan, ketidakberdayaan orang MANDIRI Kecemasan ortu teratasi

tua b.d Libatkan keluarga dalam perencanaan dalam waktu ………. jam
Resti kecemasan, ketidakberdayaan perawatan Tidak terjadi cemas pada
orang tua b.d Beri support pada keluarga orang tua dalam waktu
Penyakit anaknya Ijinkan aktivitas yang mengurangi ………….. jam
Lingkungan baru kecemasan ( pergi ke kantin, jalan-jalan
Finansial sekeliling RS )
Prosedur tindakan medik / Beri orientasi ruangan / fasilitas RS
pembedahan Jelaskan ortu sebelum dilakukan
Lain- lain ………………. tindakan keperawatan untuk anak
Berikan umpan balik dan penghargaan
terhadap perilaku keluarga yang positif
Lain-lain …………………….
KOLABORASI
Berikan informasi yang akurat dalam
spesifik berdasarkan penyebab sakit
Lain-lain ………………..

13. Diagnosa dan intervensi lain

………………………………………. …………………………………………. ……………………………………..
………………………………………. …………………………………………. …………………………………….
.……………………………………… …………………………………………. …………………………………….
..…………………………………….. …………………………………………. …………………………………….
……………………………………….. …………………………………………. ……………………………………..
……………………………………… …………………………………………. ……………………………………..
……………………………………… …………………………………………. ……………………………………..
…………………………………………… …………………………………………. ……………………………………..
…………………………………………… …………………………………………..
………………………………………
…………………………………………… …………………………………………..
………………………………………
…………………………………………… …………………………………………..
……………………………………….
…………………………………………… …………………………………………..
………………………………………
……………………………………………. …………………………………………..
………………………………………
……………………………………………. …………………………………………..