PENGAJUAN RE-REGISTRASI STR

Yang Terhormat,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia
Provinsi Kalimantan Selatan
Di-
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas
nama
Nama : Deliana Rezky Amelia
No.anggota KTA : 16.13.0595
Tempat Tanggal Lahir : Pagatan, 05 Agustus 1992
No STR lama : 21 02 5 2 1 12-0688414
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim, Ds.Juku Eja RT.004 Kec.Kusan Hilir
Kab. Tanah Bumbu
No.HP : 0812 5557 8313
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy KTA
3. Fotocopy STR lama 1 lembar
4. Surat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
5. Rekapan kinerja bidan hasil penilian validasi dari cabang
6. Bukti pelunasan iuran anggota dari ranting Simpang Empat
7. Bukti pembayaran Administrasi untuk OP ke Rekening Pengurus Daerah Ikatan Bidan
Indonesia Provinsi Kalimantan Selatan.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Simpang Empat, 28 November 2017

Pemohon

Deliana Rezky Amelia

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Deliana Rezky Amelia

Tempat / Tanggal Lahir : Pagatan, 05 Agustus 1992
No. KTA IBI : 16.13.0595
Anggota Ranting : Simpang Empat
Cabang : Kabupaten Tanah Bumbu
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bahwa dalam menjalankan tugas sebagai Bidan, saya akan selalu mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi Bidan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Simpang Empat, 28 November 2017

Yang Membuat Pernyataan

Deliana Rezky Amelia