Thenewenglandjournalofmedicine

artikel asli

Pengobatan pemeliharaan
Mayor Depresi di Usia Tua

Charles F. Reynolds III, gelar M.D., Mary Amanda Dew, Ph.D.,

Bruce G. Pollock, gelar M.D., Ph.D., Benoit H. Mulsant, gelar M.D.,

Ellen Frank, Ph.D., Mark D. Miller, gelar M.D., Patricia R. Houck, M.S.H., Sati Mazumdar, Ph.D., Meryl A.
Butters, Ph.D., Jacqueline A. Stack, M.S.N.,
Mary Ann Schlernitzauer, M.S.N., Ellen M. Whyte, gelar M.D., Ariel Gildengers, gelar M.D., Jordan Karp,
gelar M.D., Eric Lenze, gelar M.D., Katalin Szanto, gelar M.D., Salem Bensasi, B.S., dan David J. Kupfer,
gelar M.D.

Abstrak

Dari Pusat Lanjutan untuk Intervensi-tion dan Layanan Penelitian untuk Akhir-Life mood Gangguan dan
John A. Hart-ford Center of Excellence di Geriatric Psy-chiatry, University of Pittsburgh School of
Medicine, Western Psychiatric Insti-tute dan Klinik (CFR , MAD, BGP, EF, MDM, PRH, MAB, JAS, MAS,
EMW, AG, JK, EL, KS, SB, DJK); yang Geriatric Penelitian, Pendidikan, dan Pusat Klinis, Pittsburgh Veteran
Af-pameran Kesehatan Sistem Perawatan (B.H.M.); dan Departemen biostatistik, Gradu-makan School of
Public Health, University of Pittsburgh (S.M.) - semua di Pittsburgh. permintaan alamat cetak ulang ke
Dr. Reynolds di Western Psychiatric Institute dan Klinik, 3811 O'Hara St., Rm. E-1135, Pitts-burgh, PA
15213, atau di reynoldscf @ UPMC. edu.

N Engl J Med 2006; 354: 1130-8.

Copyright © 2006 Massachusetts Medical Society.

latar belakang

Lansia pasien dengan depresi berat, termasuk mereka yang memiliki episode pertama, berada pada
risiko tinggi untuk kambuh depresi, cacat, dan kematian.
 metode

Kami menguji keampuhan perawatan paroxetine dan bulanan antarpribadi psy-chotherapy pada pasien
usia 70 tahun atau lebih tua yang memiliki depresi (55 persen di antaranya memiliki episode pertama)
dalam 2-by-2, acak, double-blind, placebo percobaan yang dikendalikan. Di antara pasien dengan respon
terhadap pengobatan dengan paroxetine dan psikoterapi, 116 secara acak ditugaskan untuk salah satu
dari empat program pemeliharaan-perawatan (baik paroxetine atau plasebo dikombinasikan dengan
baik psikoterapi bulanan atau klinik-manajemen sesi) selama dua tahun atau sampai terulangnya de
besar -pression. sesi klinis-manajemen, yang dilakukan oleh perawat yang sama, sosial kerja-ers, dan
psikolog yang memberikan psikoterapi, terlibat diskusi gejala.

hasil

depresi berat kambuh dalam waktu dua tahun di 35 persen dari pasien yang menerima paroxetine dan
psikoterapi, 37 persen dari mereka yang menerima paroxetine dan klinis-manajemen sesi, 68 persen
dari mereka yang menerima plasebo dan psikoterapi, dan 58 persen dari mereka yang menerima
plasebo dan klinis-manajemen sesi (P = 0,02). Setelah penyesuaian untuk efek psikoterapi, risiko relatif
kekambuhan antara mereka yang menerima plasebo adalah 2,4 kali (95 persen interval kepercayaan,
1,4-4,2) bahwa di antara mereka yang menerima paroxetine. Jumlah pasien yang perlu dirawat dengan
paroxetine untuk mencegah satu kekambuhan 4 (95 persen interval kepercayaan, 2,3-10,9). Pasien
dengan lebih sedikit dan kurang parah hidup bersama kondisi medis (seperti hyperten-sion atau
penyakit jantung) menerima manfaat yang lebih besar dari paroxetine (P = 0,03 untuk di-teraction
antara pengobatan dengan paroxetine dan dasar keparahan penyakit medis).

kesimpulan

Pasien 70 tahun atau lebih tua dengan depresi besar yang memiliki respons terhadap pengobatan awal
dengan paroxetine dan psikoterapi kurang mungkin untuk memiliki berulang de-pression jika mereka
menerima dua tahun terapi pemeliharaan dengan paroxetine. Bulanan psikoterapi pemeliharaan tidak
mencegah depresi berulang. (ClinicalTrials.gov nomor, NCT00178100.)

1130 n engl j med 354; 11 www.nejm.org berbaris 16, 2006

Download dari www.nejm.org di Gruppo DI RICERCA pada 18 Maret 2006.

Copyright © 2006 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Pemeliharaan Tr eatment Mayor Depr ession di Old Age

 Depresi memiliki kecenderungan kuat untuk kambuh pada orang tua, dengan tingkat kekambuhan 50
sampai 90 persen lebih dari pe-riod dua sampai tiga years1; oleh karena itu, tujuan dari

pengobatan tidak hanya recovery tetapi juga pra-campur dari recurrence.2 Menemukan strategi
depresi-manajemen praktis dan af-yg dpt diarungi yang mencegah kekambuhan dari importance.3-6
besar

Ada beberapa data dari studi terkontrol pada kemanjuran perawatan antidepresan med-ication atau
psikoterapi depresi spesifik pada pasien usia 70 tahun atau lebih tua. Kami telah melaporkan bahwa
nortriptyline pemeliharaan, psikoterapi interper-sonal bulanan, dan dua di combination7 lebih unggul
dengan plasebo ditambah sesi klinis-manajemen dalam mencegah kekambuhan pada pasien 59 tahun
atau lebih tua yang telah memiliki banyak episodes.8 Selective serotonin reuptake- (SSRI) kini telah
menjadi pengobatan lini pertama untuk depresi pada orang tua karena profil mereka fa-tak
menguntungkan efek samping dan risiko rendah com-komplikasi setelah overdose.9 Namun, ada sedikit
informasi tentang kemanjuran jangka panjang SSRI atau psikoterapi pada orang tua, dan data yang
tersedia adalah conflicting.10,11 ada juga ada konsensus tentang apakah perawatan jangka panjang
farmakoterapi yang tepat setelah epi-sode pertama depresi; kebanyakan ahli mendukung penggunaan
hanya 6 sampai 12 bulan pengobatan lanjutan untuk pasien yang memiliki episode pertama dari depresi
pada age.9 tua

Kami menilai apakah jangka panjang pengobatan antidepresan akan mempengaruhi kekambuhan
depres-sion khusus pada orang usia 70 tahun atau lebih tua, sebagian dari mereka memiliki episode
pertama dari depresi, karena populasi ini beresiko tinggi untuk kambuh, gangguan kognitif , penyakit
medis penyerta, dan suicide.2

M e t gerobak s

Pengaturan penelitian adalah klinik berbasis universitas untuk pengobatan depresi pada pasien usia
lanjut. Penelitian dilakukan setelah persetujuan dari dewan review kelembagaan universitas. Antara
tanggal 1 Maret 1999, dan 28 Februari 2003, kami merekrut-ed 210 pasien, 195 di antaranya memulai
pengobatan jangka pendek (Tabel 1). Para pasien yang setidaknya 70 tahun; memenuhi kriteria dari
Amerika Psy-chiatric Asosiasi Diagnostik dan Statistik Man-ual Gangguan Mental, edisi keempat (DSM-
IV), 12 untuk depresi besar saat ini (nonpsychotic dan

nonbipolar), sebagaimana ditentukan menurut Struc-terstruktur Wawancara Klinis untuk DSM-IV Axis I
Disor-ders, versi 2,013; dan memiliki skor minimal 15 pada 17-item Hamilton Rating Scale untuk Depres-
sion14 (skor dapat berkisar dari 0 sampai 52, dengan skor tinggi-er menunjukkan depresi lebih parah)
dan setidaknya 17 dari State Folstein Mini-Mental ex-amination15 (skor dapat berkisar dari 0 sampai 30,
 dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan status mental yang lebih baik). Semua pasien diberikan
informed consent tertulis.

Kami disaring 363 pasien, 153 di antaranya dikeluarkan dan 210 di antaranya setuju untuk berpartisipasi
(Gbr. 1). Dari 195 yang mulai jangka pendek mengobati-ment, 151 (77,4 persen) memiliki respon klinis
(yaitu, skor Hamilton 0 sampai 10 untuk 3 minggu berturut-turut) dan mulai 16 minggu terus
memperlakukan-ment, yang dimaksudkan untuk menstabilkan dan bulu-ther meningkatkan respon
klinis. Dari 151 pasien, 116 (76,8 persen) tetap baik dan secara acak ditugaskan untuk program mainte-
nance-pengobatan dua tahun.

Selama pengobatan jangka pendek, 10 dari 195 pasien (5,1 persen) ditarik dari persidangan: 3 menjadi
penyebab hiponatremia, 2 karena ruam, dan 1 masing-masing karena mual, Orthostasis, gaya goyah,
kebingungan, dan parestesia. Selama perawatan contin-UED, 5 dari 151 pasien (3,3 persen) ditarik dari
sidang: 2 karena disfungsi seksual, 1 karena tremor, dan 2 karena gejala gastrointestinal. Dua pasien,
baik dengan yang sudah ada sebelumnya penyakit jantung, meninggal setelah myo-cardial infark
(masing-masing satu selama jangka pendek dan terus pengobatan). Tidak ada pasien yang bunuh diri.

Para pasien menerima pengobatan terbuka dengan par-oxetine dan psikoterapi mingguan; dosis
paroxetine awalnya 10 mg per hari dan dititrasi selama periode delapan minggu sampai maksimal 40 mg
per hari. Setelah respon, pasien mulai 16 minggu terbuka lanjutan memperlakukan-ment yang terdiri
dari paroxetine dan psikoterapi, dengan paroxetine terus pada dosis yang sama tetapi dengan frekuensi
psikoterapi menurun untuk setiap 2 minggu sekali. Seperti yang dijelaskan di tempat lain, 16,17 69
pasien menerima farmakoterapi augmented dengan bupropion, nortriptyline, atau lithium. Jika suc-DSS
ini, ditambah farmakoterapi telah con-terus berlanjutnya untuk sisa participa-tion pasien kecuali ia
secara acak ditugaskan untuk plasebo selama terapi pemeliharaan. Tiga puluh delapan dari 69 pasien
yang menerima ditambah pharma-cotherapy berpartisipasi dalam tahap pemeliharaan

n engl j med 354; 11 www.nejm.org berbaris 16, 2006 1131

Download dari www.nejm.org di Gruppo DI RICERCA pada 18 Maret 2006.

Copyright © 2006 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Thenewenglandjournalofmedicine

Tabel 1. Dasar Demografi dan Karakteristik Klinis Pasien. *

pasien Mulai
 Pengobatan Jangka Pendek
Karakteristik (N = 195) Pasien Mulai Pemeliharaan Perawatan (N = 116) †
Paroxetine + Placebo +
Paroxetine + Placebo Klinis + Klinis
Manajemen psikoterapi Manajemen psikoterapi
(N = 28) (N = 35) (N = 35) (N = 18)
karakteristik demografi
Usia masuk (yr) 77,1 ± 5,6 77,6 ± 7,0 77,0 ± 5,9 77,4 ± 5,0 74,8 ± 4,4
Perempuan seks (%) 66 68 60 71 56
Berkulit putih (%) ‡ 91 93 91 94 94
Menikah (%) 41 50 40 49 39
Yr pendidikan 12,9 ± 2,9 13,3 ± 3,7 12,9 ± 2,5 12,4 ± 2,9 13,3 ± 2,4
karakteristik klinis
Berulang episode (%) 45 43 40 40 39
Usia saat onset depresi berat (yr) 63,0 ± 18,7 66,4 ± 19,6 63,7 ± 18,1 62,0 ± 20,1 61,2 ± 19,4
Durasi rata-rata dari episode saat ini (wk) 39 57 26 36 43
Hamilton Rating Scale untuk Depresi score§
Pada awal 20,5 ± 3,6 20,6 ± 4,2 19,5 ± 2,7 20,3 ± 3,3 19,8 ± 2,4
Pada pengacakan 6,0 ± 2,9 4,9 ± 2,7 5,5 ± 2,7 5,8 ± 2,2
Kumulatif Penyakit Rating Scale score¶ 10,0 ± 4,1 10,5 ± 4,1 9,5 ± 4,6 9,7 ± 3,8 8,6 ± 3,7
Folstein Mini-Mental State 27,8 ± 2,5 ** 27,7 ± 3,1 27,5 ± 2,5 28,0 ± 2,4 28,7 ± 1,1
nilai ujian ||
Mattis Demensia Rating Scale ††
Skor 131,5 ± 10,0 ** 131,3 ± 14,0 130,7 ± 9,6 131,7 ± 9,1 134,4 ± 8,1
Skala skor 8,5 ± 3,2
Singkat Gejala Inventarisasi Kecemasan 1.16 ± 0.86§§ 1.13 ± 1.02 1.12 ± 0.89 1.13 ± 0.81 0.82 ± 0.67
skor subskala ‡‡
Pittsburgh Indeks Kualitas Tidur score¶¶ 10,5 ± 4,1 11,9 ± 4,5 10,0 ± 3,8 10,1 ± 4,1 10,5 ± 4,5

* Nilai Plus-Minus adalah sarana ± SD.

† Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok.
Balap ‡ itu dilaporkan sendiri oleh pasien.

§ Skor untuk 17-item Hamilton Rating Scale untuk rentang Depresi 0-52, dengan skor yang lebih tinggi
menunjukkan depresi yang lebih berat. ¶ Skor untuk Kumulatif Penyakit Rating Scale untuk Geriatrics
berkisar dari 0 sampai 52, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan status kesehatan yang lebih
buruk.

|| Skor untuk Ujian Negara Folstein Mini-Mental berkisar dari 0 sampai 30, dengan skor yang lebih tinggi
menunjukkan status mental yang lebih baik. ** Nilai ini didasarkan pada 193 pasien.

†† Skor untuk Mattis Demensia Peringkat kisaran Skala 0-144, dengan skor yang lebih tinggi
 menunjukkan fungsi kognitif yang lebih baik. ‡‡ Skor untuk Brief Gejala Inventarisasi berbagai
Kecemasan subskala dari 0 sampai 3, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kondisi yang lebih
buruk. §§ nilai ini didasarkan pada 179 pasien.
¶¶ Skor untuk rentang Pittsburgh Sleep Quality Index 0-21, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan
kualitas yang lebih miskin dari tidur.

penelitian, dengan 19 secara acak ditugaskan untuk par-oxetine dan 19 dengan plasebo.

Pasien yang membuat pemulihan penuh atau parsial secara acak ditugaskan untuk salah satu dari empat
perlakuan mainte-nance: paroxetine ditambah sesi clin-ical-manajemen bulanan, plasebo ditambah sesi
klinis-manajemen bulanan, paroxetine ditambah psikoterapi bulanan, dan plasebo ditambah psikoterapi
bulanan. The paroxetine, plasebo, dan aug-

tablet mented-farmakoterapi yang identik dalam ukuran, berat, dan penampilan. Untuk pasien sebagai
ditandatangani untuk pemeliharaan plasebo, dosis paroxetine perlahan meruncing (bersama-sama
dengan dosis setiap farmakoterapi augmented) atas pe-riod dari enam minggu dalam kondisi double-
blind sampai penghentian obat. The pa-pasien-terus menerima terapi pemeliharaan selama dua tahun
atau sampai kambuh depres- utama

1132 n engl j med 354; 11 www.nejm.org berbaris 16, 2006

Download dari www.nejm.org di Gruppo DI RICERCA pada 18 Maret 2006.

Copyright © 2006 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Pemeliharaan Tr eatment Mayor Depr ession di Old Age

363 Pasien disaring

210 Memberi persetujuan

 195 Memulai pengobatan jangka pendek

151 Mulai 16 minggu pengobatan lanjutan

116 pengobatan Selesai
109 Dipulihkan sepenuhnya
7 Dipulihkan sebagian

116 Dimulai 6-minggu transisi ke terapi pemeliharaan

153 Dikecualikan

15 Tidak memulai pengobatan

44 Turun selama jangka pendek pengobatan

 35 Diterima paroxetine 28 Diterima paroxetine 35 Diterima plasebo ditambah 18 Menerima plasebo
ditambah
ditambah klinis ditambah antar manajemen klinis psiko antarpribadi
manajemen psikoterapi terapi 5 Selesai studi
16 Menyelesaikan pendidikan 11 Selesai studi 7 Menyelesaikan pendidikan tanpa kekambuhan
tanpa kekambuhan tanpa kekambuhan tanpa kekambuhan 10 Memiliki kambuh
12 Memiliki kekambuhan 8 Memiliki kekambuhan 21 Memiliki kekambuhan 3 Mengundurkan diri
persetujuan
7 Tidak menyelesaikan 9 Tidak menyelesaikan 1 Masih aktif dalam penelitian

Penelitian studi 6 Mengundurkan diri persetujuan

1 Apakah patuh 2 Memiliki medis

1 Memiliki timbulnya masalah (kencing

psikosis retensi, kejang)
1 Dijadwalkan 1 Apakah patuh
untuk memiliki kembali 1 onset Memiliki dari
operasi dan keluarga psikosis
pikir 1 Memiliki disfungsi seksual pasien
"Suasana hati bisa menjadi fungsi
ditingkatkan "dan 2 Masih aktif dalam penelitian
diinginkannya membutakan 2 Mengundurkan diri persetujuan
rusak

1 Memiliki disfungsi seksual

fungsi
1 Masih aktif dalam penelitian
2 Mengundurkan diri persetujuan

Gambar 1. Pendaftaran dan Hasil.

sion. Pada saat analisis data, empat pasien masih menerima terapi pemeliharaan dan belum selesai dua
tahun terapi; Data dari pasien tersebut diperlakukan sebagai disensor observa-tions.

Jadwal pengacakan dihasilkan oleh ahli statistik proyek di awal persidangan. Pengacakan dikelompokkan
berdasarkan jumlah episode (tunggal vs ganda), penggunaan farmakoterapi ditambah, dan tingkat
cogni-
 n engl j med 354; 11 www.nejm.org berbaris 16, 2006 1133

Download dari www.nejm.org di Gruppo DI RICERCA pada 18 Maret 2006.

Copyright © 2006 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Thenewenglandjournalofmedicine

penurunan tive (skor lebih dari 130 vs skor 130 atau kurang pada Skala Mattis Demensia Rat-ing [skor
dapat berkisar dari 0 sampai 144, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih baik kognitif func-
tion]). Pengacakan diblokir untuk menyesuaikan ukuran sel selama periode penelitian. Tim dan hasil
pengobatan asesor tidak menyadari tugas pengobatan pa-pasien-', dan hanya apoteker re-pencarian
dan terbuka pemantauan com-mittee tahu mana pasien ditugaskan untuk paroxetine dan yang dengan
plasebo.

Para pasien terlihat bulanan oleh dokter yang sama (perawat, pekerja sosial, atau psikolog) yang telah
memperlakukan mereka selama jangka pendek dan meneruskan pengobatan. Pasien ditugaskan untuk
manajemen Clini-cal terlihat untuk kunjungan 30 menit; mereka tidak menerima psikoterapi khusus,
namun ditanya tentang gejala dan efek samping yang mungkin. The dokter yang sama dilakukan sesi
klinik-manajemen dan psikoterapi. Pada setiap kunjungan, tekanan darah ortostatik dan denyut nadi
diukur, berat badan tercatat, dan peringkat klinis dilakukan dengan penggunaan Ham-ilton Rating Scale
untuk Depression.17 Pasien sebagai ditandatangani untuk psikoterapi bulanan terlihat untuk sesi 45
menit . Dalam rangka untuk memastikan kesetiaan prosedur pengobatan pengiriman pengguna
berbasis, semua sesi klinis-manajemen dan psikoterapi yang direkam sehingga elemen spesifik untuk di-
terpersonal psikoterapi dan medis manusia pengelolaan dapat dinilai dalam dibutakan fashion.18 The
dokter didorong dan dipantau kepatuhan dengan pendidikan pasien dan anggota keluarga, jumlah pil,
dan pengingat pada setiap kunjungan klinik.

Kekambuhan dari episode depresi mayor, seperti yang didefinisikan oleh kriteria DSM-IV dan skor
Hamilton minimal 15, ditentukan oleh administrasi Structured Clinical Interview untuk DSM-IV Axis I
Gangguan, versi 2.0,13 dan independen dikonfirmasi secara klinis oleh psikiater geriatri. As-pengkajian
kemungkinan kekambuhan dilakukan sesuai kebutuhan pada setiap saat selama perawatan mengobati-
ment. Kedua asesor tidak menyadari tugas pengobatan pasien. GlaxoSmithKline provid-ed tablet
paroxetine untuk digunakan dalam penelitian ini tetapi tidak memiliki peran lain dalam desain
penelitian, data yang ac-crual, atau analisis data.
 dengan kekuatan statistik minimal 80 persen (α = 0,05) untuk mendeteksi perbedaan dalam tingkat
kekambuhan 60 persen antara terapi kombinasi dan pla-Cebo dan 30 persen antara setiap monother-
APY dan plasebo. Kami ditugaskan lebih sedikit pasien dengan kelompok plasebo karena kita hipotesis
bahwa tingkat kekambuhan akan lebih tinggi di antara pasien yang menerima plasebo dan kami ingin
memaksimalkan jumlah pengamatan pada kelompok aktif-pengobatan untuk menguji perbedaan
berpasangan tingkat kekambuhan.

Hipotesis penelitian kami adalah bahwa empat kelompok akan berbeda satu sama lain, dan bahwa pola
spe-cific dari perbedaan kelompok akan setan-Strate keunggulan pengobatan gabungan (par-oxetine
ditambah terapi antarpribadi) atas masing-masing tiga perlakuan lainnya dan baik mono-terapi lebih
plasebo ditambah manajemen klinis. Pertama, kami menggunakan analisis survival Kaplan-Meier dengan
log-rank chi-square statistik untuk menguji perbedaan keseluruhan di tingkat kekambuhan antara empat
perlakuan pemeliharaan. Kami memeriksa sur-vival kurva dikelompokkan berdasarkan jumlah episode
depresi berat, tingkat kerusakan kognitif, dan penggunaan augmented pharmaco-terapi. Kedua, untuk
melakukan kontras berpasangan hipotesis, kami menggunakan Cox proportional-bahaya mod-els
dengan tiga variabel dummy yang mewakili empat kelompok perlakuan. Model Cox diuji untuk efek
kovariat klinis yang relevan di re-currence: jumlah dan tingkat keparahan penyakit medis bersamaan (
"beban medis yang kronis"), seperti yang didefinisikan oleh nilai untuk Penyakit Kumulatif Rat-ing Skala
untuk Geriatrics (CIRS- G) 19 (kisaran, 0 sampai 52, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan status
kesehatan yang lebih buruk); kecemasan, seperti yang didefinisikan oleh nilai untuk Brief Symp-tom
Inventarisasi Kecemasan subscale20 (kisaran, 0-3, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kondisi
yang lebih buruk); gangguan kognitif, seperti yang didefinisikan oleh nilai untuk Mattis Demensia
Penilaian Scale21; dan kualitas tidur subjektif, seperti yang didefinisikan oleh nilai untuk Pitts-burgh
Sleep Kualitas Index22 (kisaran, 0-21, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kualitas yang lebih
miskin dari tidur). Kami juga menggunakan model Cox untuk menguji moderasi efek perawatan-
perawatan di kekambuhan, yang dibuktikan dengan interaksi perlakuan dengan masing-masing kovariat
klinis.

Analisis statistik

Kami memperkirakan bahwa pendaftaran 33 pasien per kelompok aktif-pengobatan dan 20 pasien pada
kelompok plasebo (total, 119) akan memberikan penelitian

Results

Empat kelompok pemeliharaan harus setara demo-grafis dan karakteristik klinis (Tabel 1). Itu
 1134 n engl j med 354; 11 www.nejm.org berbaris 16, 2006

Download dari www.nejm.org di Gruppo DI RICERCA pada 18 Maret 2006.

Copyright © 2006 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Pemeliharaan Tr eatment Mayor Depr ession di Old Age

waktu dari pengacakan untuk kekambuhan de-pression (Gambar. 2) berbeda antara empat kelompok (P
= 0,02). Tingkat kekambuhan aktuaria (setelah ad-justment untuk sensor) yang 35 persen di antara
pasien yang menerima paroxetine ditambah psikoterapi, 37 persen di antara mereka yang menerima
paroxetine ditambah klinis-manajemen sesi, 68 persen di antara mereka yang menerima plasebo
ditambah psikoterapi, dan 58 persen di antara mereka yang menerima plasebo ditambah sesi klinis-
manajemen. The Cochran-Man-tel-Haenszel statistik untuk kekambuhan pada empat kelompok
dikelompokkan berdasarkan penerimaan farmakoterapi ditambah juga signifikan (P = 0,03). Tingkat
kekambuhan yang lebih tinggi di antara orang-orang yang telah menerima augmented pharmaco-terapi
(74 persen) dibandingkan mereka yang tidak (29 persen, P <0,001).

Analisis sensitivitas mengobati empat pasien yang belum selesai dua tahun pengobatan pada saat
analisis data sebagai memiliki baik menyelesaikan studi tanpa kekambuhan atau sebagai hav-ing
memiliki kekambuhan depresi pada saat menyensor menghasilkan hasil yang sama untuk yang
ditunjukkan pada Gambar 2 (P = 0,02 dan P = 0,04, masing-masing).

Pengujian kontras berpasangan hipotesis menunjukkan bahwa paroxetine ditambah psikoterapi lebih
unggul dengan plasebo ditambah psikoterapi (P = 0,03) dan plasebo ditambah manajemen klinis (P =
0,05) dalam mencegah kekambuhan. Demikian pula, paroxetine ditambah manajemen klinis (tanpa
psikoterapi) secara signifikan lebih efektif daripada plasebo ditambah psy-chotherapy (P = 0,03) dan
sedikit lebih efektif daripada plasebo ditambah manajemen klinis (P = 0,06).

Ketika hasil kekambuhan antara pasien yang diobati dengan paroxetine dibandingkan dengan mereka di
antara pasien yang menerima plasebo, setelah menyesuaikan-ment status psikoterapi, jumlah pa-
pasien-yang perlu diobati dengan paroxetine untuk mencegah satu kekambuhan 4 (95 persen con-
fidence Interval, 2,3-10,9). Risiko relatif kekambuhan antara pasien yang menerima plasebo adalah 2,4,
dibandingkan dengan mereka yang menerima paroxetine (95 persen interval kepercayaan, 1,4-4,2).

Dalam subkelompok 69 pasien yang terdaftar selama episode pertama mereka depresi, tingkat
kekambuhan antara mereka yang menerima paroxetine (dengan atau tanpa psikoterapi) adalah 27
persen, sebagai com-dikupas dengan 56 persen di antara mereka yang menerima plasebo (dengan atau
 tanpa psikoterapi) (P = 0,003). Tingkat kekambuhan antara 47 pasien yang terdaftar selama episode
kedua atau kemudian depresi adalah

100
P = 0,02
(%) 80

kekambuhan 60

Bebas dari 40
Paroxetine + psikoterapi (N = 28)
20
Paroxetine + manajemen klinis (N = 35)

Placebo + psikoterapi (N = 35)

Placebo + manajemen klinis (N = 18)
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Minggu sejak Pengacakan

Gambar 2. Waktu dari Pengacakan ke Perulangan.

Risiko relatif kekambuhan antara pasien yang menerima plasebo adalah 2,4 kali bahwa di antara pasien
yang menerima paroxetine (P = 0,02; chi-square
statistik = 9,77 dengan 2 df). Tidak ada efek psikoterapi pemeliharaan pada ulang currence terdeteksi.
analisis survival Kaplan-Meier dengan statistik log-rank chi-square digunakan untuk menguji perbedaan
keseluruhan di tingkat kekambuhan antara kelompok-kelompok. nilai P didasarkan pada uji chi-square
log-rank.

38 persen di antara mereka yang menerima paroxetine (dengan atau tanpa psikoterapi), dibandingkan
dengan 62 persen di antara mereka yang menerima plasebo (dengan atau tanpa psikoterapi); perbedaan
antara tingkat tidak signifikan (P = 0,22).

Dalam model Cox, kecemasan yang lebih berat (P = 0,04), lebih banyak dan lebih parah penyakit medis
penyerta (P = 0,02), dan tidur lebih miskin qual-ity (P = 0,001) semua memprediksi waktu yang lebih
singkat dengan-out depresi. Sebuah interaksi yang signifikan antara beban medis (yang diukur dengan
skor CIRS-G) dan penugasan obat (P = 0,03) menunjukkan efek moderasi dari jumlah dan tingkat
 keparahan hidup bersama penyakit medis pada hasil jangka panjang. Rasio bahaya untuk interaksi
antara tugas obat dan skor CIRS-G adalah 1,17 (95 persen interval kepercayaan, 1,02-1,35), nilai yang
konsisten dengan kehadiran efek yang kecil. (Tidak ada efek moderasi ditemukan untuk gigi-definisi,
kecemasan, atau tidur.) Untuk menggambarkan inter-aksi jumlah dan tingkat keparahan penyakit medis
concomi-tant dengan farmakoterapi, kami dichotomized skor CIRS-G pada nilai rata-rata 10 (Gambar 3.);
hasil penelitian menunjukkan bahwa pa-pasien-dengan penyakit medis bersamaan lebih sedikit dan
kurang parah bernasib lebih baik selama terapi pemeliharaan paroxetine dibandingkan dengan lebih

n engl j med 354; 11 www.nejm.org berbaris 16, 2006 1135

Download dari www.nejm.org di Gruppo DI RICERCA pada 18 Maret 2006.

Copyright © 2006 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Thenewenglandjournalofmedicine

100
P = 0,004
(%) 80

kekambuhan 60

Bebas dari 40
Paroxetine, skor CIRS-G <10 (N = 34)
20
Paroxetine, skor CIRS-G ≥10 (N = 29)

Placebo, skor CIRS-G <10 (N = 28)

skor 0 Placebo, CIRS-G ≥10 (N = 25)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Minggu sejak Pengacakan

Gambar 3. Pengaruh Jumlah dan Keparahan bersamaan Medis Penyakit pada Keampuhan Maintenance
Therapy dengan paroxetine.

Pasien dengan lebih banyak dan bersamaan medis sakit-Saksi yang lebih parah, seperti yang ditunjukkan
oleh skor 10 atau lebih pada kumulatif Penyakit Rating Scale untuk Geriatrics (CIRS-G), memiliki tingkat
depresi yang lebih tinggi berulang dan tidak tarif juga selama pengobatan dengan paroxetine sebagai
orang-orang dengan penyakit medis bersamaan lebih sedikit dan kurang parah. Meskipun keduanya
menggunakan paroxetine dan skor pada CIRS-G risiko terkena (efek utama atau langsung, P = 0,004),
parox-etine lebih efektif dalam mencegah kekambuhan pada pasien dengan penyakit medis bersamaan
lebih sedikit dan kurang parah (efek interaksi, P = 0,03). Ka-rencana-Meier analisis survival dengan
statistik log-rank chi-square digunakan untuk menguji perbedaan keseluruhan di tingkat kekambuhan
antara kelompok-kelompok. nilai P didasarkan pada uji chi-square log-rank.

banyak dan lebih parah seiring penyakit medi-cal.

Di s c kami sion

Data kami memberikan dukungan untuk penggunaan mainte-nance SSRI farmakoterapi, tapi tidak
interper-sonal psikoterapi, untuk mencegah berulang depres-sion pada orang usia 70 tahun atau lebih,
termasuk mereka dengan episode pertama depresi. Sampai saat ini, belum ada konsensus tentang
appropri-ateness pengobatan perawatan jangka panjang untuk episode pertama depresi pada pasien
usia lanjut, dengan sebagian ahli menyerukan hanya 6 sampai 12 bulan treatment.9 lanjutan

Kami mengidentifikasi 10 percobaan diterbitkan double-blind, pla-Cebo-dikendalikan, pemeliharaan SSRI

dan antidepresan nontricyclic lainnya di pa-pasien-dewasa, 23-32 tapi hanya 2 penelitian pada pasien
usia 65 tahun atau older.10,11 Semua 10 studi pada orang dewasa memiliki temuan positif, tetapi hasil
penelitian pada pasien usia lanjut yang dicampur. Klysner et al.10 dem-onstrated khasiat pemeliharaan
citalopram,

sedangkan Wilson et al.11 gagal menemukan perbedaan antara sertraline dan plasebo. Dalam studi oleh
Klysner et al., 85 persen dari 121 peserta (usia rata-rata 74 hingga 75 tahun) sedang epi-sode pertama
mereka depresi berat. Di antara 60 pasien secara acak ditugaskan untuk citalopram, 19 (32 persen)
memiliki kambuh selama masa pemeliharaan-perawatan 48 minggu, dibandingkan dengan 41 dari 61
pasien yang menerima plasebo (67 persen). Data kami dari pasien yang menerima paroxetine
mereplikasi temuan ini dan memperpanjang mereka untuk pasien yang menerima dua tahun
pengobatan pemeliharaan, sehingga menambah besar terhadap tubuh pengetahuan tentang strategi
pengobatan jangka panjang pada orang tua tertekan, terutama mereka dengan satu episode depresi
berat. Untuk menempatkan pengamatan kami dalam konteks medis yang lebih luas, jumlah pasien perlu
diobati dengan paroxetine selama dua tahun untuk mencegah terulangnya depresi adalah 4; di com-
parison, empat trials33 besar statin, yang secara luas digunakan untuk pencegahan infark myo-cardial
 kedua, menemukan bahwa jumlah pa-pasien-perlu diobati dengan statin selama lima tahun untuk
mencegah infark miokard lain adalah 21 .

Hasil kami juga penting karena beberapa data dari studi terkontrol memberikan dukungan untuk
keberhasilan jangka pendek dari SSRI pada akhir-hidup depres-sion. Hanya dua diterbitkan acak,
percobaan dikontrol dari setiap SSRI pada orang dewasa yang lebih tua, yang keduanya digunakan
fluoxetine, termasuk dalam Cochrane Database of Systematic (terbaru up-date, 25 Februari, 2005) .34
Untuk jangka pendek mengobati-ment , hasil dikumpulkan memberikan jumlah yang diperlukan untuk
mengobati dari 8,5. Dalam besar, delapan minggu, placebo-con-dikendalikan sidang sertraline pada
orang tua, perbedaan berarti iklan-kelanjutannya antara kelompok dalam skor dari Hamilton Rating
Scale untuk Depresi hanya 1,5 poin pada akhir study.35 The penelitian yang diterbitkan hanya lain dari
jangka pendek SSRI mengobati-ment, sebuah multisite, percobaan plasebo-terkontrol citalo-pram, 36
gagal menunjukkan kemanjuran jangka pendek pada pasien usia 75 tahun atau lebih tua. Berbeda
dengan studi efikasi jangka pendek, penelitian kami mendukung kemanjuran terapi pemeliharaan
dengan SSRI dalam mencegah kambuhnya depresi antara orang dengan episode pertama di kemudian
hari yang tampaknya telah memperoleh manfaat dari pengobatan SSRI awal dan psikoterapi
interpersonal.

Bertentangan dengan hipotesis kami, data saat ini gagal untuk memberikan dukungan untuk
keberhasilan utama-tenance psikoterapi, meskipun fakta bahwa kita

1136 n engl j med 354; 11 www.nejm.org berbaris 16, 2006

Download dari www.nejm.org di Gruppo DI RICERCA pada 18 Maret 2006.

Copyright © 2006 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Pemeliharaan Tr eatment Mayor Depr ession di Old Age

memiliki kekuatan yang cukup untuk mendeteksi efek signifi-tidak bisa secara klinis. Kegagalan untuk
menunjukkan kemanjuran psikoterapi dalam pencegahan kekambuhan pada pasien usia 70 tahun atau
perbedaan bisa kembali memantulkan lebih tua antara pasien dalam studi skr-sewa dan orang-orang
dalam studi sebelumnya kami, 8 sejak psikoterapis yang memperlakukan pasien sebagian besar sama
dalam kedua studi. Para pasien dalam penelitian ini, rata-rata, 10 tahun lebih tua dari mereka dalam
studi sebelumnya (77 vs 67 tahun) dan memiliki kerusakan yang lebih kognitif dan hidup berdampingan-
ing penyakit medis. Hasil berdiri di kontras dengan orang-orang dari penelitian sebelumnya yang
memiliki demonstrat-ed efek profilaksis moderat psikoterapi di adults37 nongeriatric dan dalam "muda"
lansia (terutama 60 sampai 75 tahun) .8 pasien dalam kedua studi sebelumnya telah berulang utama de-
pression, sedangkan mayoritas pasien dalam penelitian ini memiliki akhir-onset episode pertama de-
pression. depresi akhir-onset terjadi pada kelompok hetero-geneous pasien, beberapa di antaranya
mungkin pada tahap praklinis penyakit Alzheimer atau pembuluh darah dementia.38 Kemampuan
mereka untuk belajar dan memodifikasi perilaku mereka (fungsi eksekutif) dapat dikompromikan; oleh
karena itu, psikoterapi untuk pasien tersebut mungkin perlu melibatkan pengasuh lebih ex-tensively.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengatasi masalah ini serta penggunaan jenis lain psiko-terapi -
seperti terapi pemecahan masalah - untuk patients.39 seperti itu, semua pasien dalam fase
pemeliharaan penelitian kami telah menerima psy-chotherapy selama pengobatan jangka pendek.
Tingkat re-currence mungkin lebih tinggi di antara pa-pasien-menerima perawatan terapi SSRI yang
awalnya tidak diobati dengan psikoterapi.

Mengingat bahwa jumlah dan tingkat keparahan penyakit medis con-comitant (terutama hyperten-sion,
penyakit arteri koroner, diabetes, hyperlip-idemia, osteoarthritis, dan penyakit paru-paru kronis) juga
mempengaruhi risiko kekambuhan dan diberikan sebuah