INTRODUCCIÓN

La cetoacidosis diabética es una complicación grave de la diabetes que ocurre

cuando el organismo produce niveles elevados de unos ácidos presentes en la
sangre denominados «cuerpos cetónicos». El trastorno aparece cuando el
organismo no puede producir suficiente insulina. Normalmente, la insulina
desempeña una función crucial en el paso del azúcar (glucosa) —una fuente de
energía principal para los músculos y otros tejidos— a las células. Sin suficiente
insulina, el organismo comienza a descomponer las grasas para obtener
energía; en contraste, esta vía de obtención energética produce una
acumulación en el torrente sanguíneo de ácidos denominados «cuerpos
cetónicos» que, con el tiempo, provocan cetoacidosis diabética si no se
administra el tratamiento correspondiente. Los signos y síntomas de la
cetoacidosis diabética suelen presentarse rápidamente, a veces dentro de las
24 horas. Para algunas personas, estos signos y síntomas pueden ser el primer
indicio de que tienen diabetes. Entre los síntomas que se pueden manifestar
tenemos: debilidad o fatiga, falta de aire, aliento con olor a fruta. Algunos de los
signos más específicos de la cetoacidosis diabética (que pueden detectarse con
kits de análisis de sangre y orina de uso doméstico) comprenden los siguientes:
a) nivel alto de azúcar en sangre (hiperglucemia), b) niveles altos de cuerpos
cetónicos en la orina.
2. Marco teórico

La cetoácidosis diabética es una de las complicaciones más frecuentes de la

diabetes mellitus tipo 1 y en ocasiones aparece en la diabetes tipo II, junto con
el estado hiperosmolar y el coma hipoglucémico, son las 3 principales
complicaciones agudas de la diabetes, fue descrita por Arateus de Capadocia en
el 200 a.d. C. Roger Unger la define como un desorden bihormonal caracterizado
por niveles bajos de insulina y altos de glucagón. Este desbalance pone en
marcha una serie de mecanismos que implican a las células hepáticas y grasas
desencadenando los efectos clínicos de la CAD (cetoácidosis diabética).

2.1. EPIDEMIOLOGIA

La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas y discapacitantes más

prevalentes en el mundo, constituye un problema de salud pública creciente, a
tal punto de ser considerada una epidemia de carácter mundial (1,2). En el Perú
se observa un fenómeno similar, la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en
nuestra población varía entre el 1 al 8%, siendo Lima y Piura, las regiones más
afectadas (3-5). Los casos de crisis hiperglicemia han ido incrementando en
frecuencia, es conocido que causan morbilidad y mortalidad en la población
diabética (6-10). La cetoacidosis diabética es la complicación metabólica aguda
más frecuente, se estima 500 000 hospitalizaciones al año y una incidencia anual
de 4 a 8 casos por cada 1 000 pacientes diabéticos, en la población anglosajona
(8-10,11). La tasa de mortalidad estimada es menor al 1% en dicha población.
Asimismo, se ha reportado que la mortalidad anual ha descendido
paulatinamente en 20% desde 1980 hasta la fecha (8-10,12). Estudios
epidemiológicos en Estados Unidos, muestran un aumento progresivo del
número de hospitalizaciones al año por cetoacidosis diabética, en la década de
1996 al 2014, con un incremento de 35% del total (10,12). Sin embargo, en
poblaciones con alta prevalencia de diabetes tipo 1, como Dinamarca, la
incidencia anual de cetoacidosis no ha mostrado variación en los últimos 25 años
Si bien la cetoacidosis diabética clásicamente ha estado asociada a la diabetes
tipo 1; los diabéticos tipo 2 también la pueden desarrollar, particularmente
cuando se encuentran en estado de hipercatabolismo secundario a una
enfermedad aguda concomitante, lo cual provoca insulinopenia severa, aumento
de hormonas contrareguladoras circulantes y movilización de ácidos grasos (8-
10). El estudio tuvo como objetivo, describir las características demográficas y
epidemiológicas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 hospitalizados por
cetoacidosis diabética en un hospital general de Lima-Perú.

2.2.FISIOPATOLOGÍA

El perfil metabólico de la cetoacidosis diabética es el resultado de una respuesta

contrarreguladora exagerada a una falta percibida de suministro de glucosa en
el nivel celular. En ausencia de disponibilidad adecuada de insulina, las células
entran en estado de inanición, lo que a su vez activa vías alternativas de
producción de energía. Los niveles de glucagón y la epinefrina son
marcadamente elevados durante la inanición. Los depósitos de glucógeno son
agotados rápidamente, y la gluconeogénesis se convierte en el principal camino
metabólico. Hay abundantes fuentes de precursores de glucosa como la
lipólisis, que produce cantidades excesivas de glicerol liberado a la circulación
y la descomposición muscular resultando en la liberación de aminoácidos, los
cuales están disponibles como fuentes de energía. Además, como resultado del
estado de resistencia a la insulina, hay aumento de la lipólisis, que a su vez
disminuye el almacenamiento de adipocitos de ácidos grasos libres. Los
trastornos metabólicos durante un episodio de la cetoacidosis diabética resultan
en una cadena de eventos que se autoperpetúan en un círculo vicioso. Los
elevados niveles de glucosa en el espacio intravascular crean un gradiente
osmótico, lo que resulta en marcada diuresis que a su vez conduce a un
profundo estado de deshidratación e hipovolemia. Esto agrava aún más la
hiperglucemia y acidosis porque promueve la activación de otras hormonas de
estrés contrarregulatorio (es decir, crecimiento hormona, cortisol). Además, los
niveles de sodio pueden volverse anormalmente bajos como resultado de la
diuresis osmótica. Además, las sales electrolíticas que contienen sodio, potasio
y fósforo se unen a aniones de cetoácidos en el torrente sanguíneo y son
excretado en la orina. La pérdida de proteínas (como consecuencia del estado
de inanición) y la disminución de la captación celular de potasio como
consecuencia de la falta de insulina resultan en disminución de los niveles de
potasio corporal. Durante la cetoacidosis diabética, el aumento de la b-oxidación
de ácidos grasos resultantes de la deficiencia de insulina y las concomitantes
elevaciones de hormonas contrarreguladoras aumentan la producción de acetil
CoA, que a su vez es convertido por el hígado a cuerpos cetónicos (3b-
hidroxibutirato) y acetoacetato).

El acetoacetato puede sufrir descarboxilación y conversión a acetona (que se

presenta como un olor afrutado en la respiración del paciente). Crecientes
cantidades de cuerpos cetónicos con ácido láctico en el torrente sanguíneo (que
también sirve como una gluconeogénesis precursor) son los principales
contribuyentes al metabolismo de acidosis observada en pacientes con
cetoacidosis diabética13.
2.3. PATOGENIA

La CAD y el Estado Hiperosmolar Hiperglucémico (EHH) son las complicaciones

más graves y potencialmente mortales de la Diabetes Mellitus (DM). En la
actualidad se sabe que tanto la CAD como el EHH se pueden presentar en DM
tipo 1 (DM1) y en DM tipo 2 (DM2).

Aunque la patogénesis de la CAD se entiende mejor que el de EHH, los

mecanismos subyacentes básicos para ambos trastornos son: (1) reducción de
la acción efectiva neta de la insulina circulante como resultado de la disminución
en la secreción de insulina, (2) elevación de los niveles de hormonas contra
reguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento), y
como resultado (3) incapacidad de la glucosa para entrar a los tejidos sensibles
a la insulina (hígado, músculo y adipocitos).

La elevación de las hormonas contrareguladoras en la CAD y el EHH inician la

cascada catabólica e inflamatoria. Para que se desarrolle una CAD es
especialmente necesaria la combinación de déficit de insulina y exceso de
glucagón, lo que da origen a un acelerado catabolismo, gluconeogénesis,
glucogenólisis y lipólisis que incrementa la producción de glucosa, ácido láctico,
formación de cuerpos cetónicos en el hígado, además de aumentar el suministro
al hígado de sustratos procedentes de la grasa y el músculo (ácidos grasos libres
y aminoácidos).

La cetosis es el resultado de un incremento notable de los ácidos grasos libres

procedentes de los adipocitos, con un desplazamiento hacia la síntesis hepática
de los cuerpos cetónicos. Además de su papel en la regulación del metabolismo
de la glucosa, la insulina estimula la lipogénesis que permite que los triglicéridos
sean incorporados a las células grasas e inhibe la liberación de estos de dichas
células y bloquea la lipólisis. El descenso de los valores de insulina, combinado
con elevaciones de catecolaminas y hormona del crecimiento, bloquea la
lipogénesis y aumenta la lipólisis y la liberación de ácidos grasos libres por acción
de las hormonas contrareguladoras. Normalmente, estos ácidos grasos libres
son convertidos en triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en
el hígado, pero en la CAD la hiperglucagonemia altera el metabolismo hepático
favoreciendo la formación de cuerpos cetónicos, a través de la activación de la
enzima palmitoiltransferasa de carnitina I. Esta enzima es crucial para la
regulación del transporte de ácidos grasos al interior de las mitocondrias, donde
ocurre la oxidación beta y la conversión en cuerpos cetónicos.

Los cuerpos cetónicos más importantes son acetoacetato, β hidroxibutirato (que

corresponde a 75% de las cetonas en la cetoacidosis) y acetona en una menor
proporción. Los cuerpos cetónicos son ácidos débiles pero a medida que se
acumulan producen acidosis metabólica. El ß-hidroxibutirato y el acetoacetato
son los ácidos cetónicos responsables de la CAD. La acetona no causa acidosis
y es inofensivamente excretada en los pulmones, dando origen al olor a fruta. (14)
2.4. Diagnostico

La CAD es un síndrome caracterizado por hiperglucemia, cetosis y acidosis2, lo

cual es consecuencia de la deficiencia absoluta o relativa de insulina asociada a
un exceso de hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y
hormona de crecimiento)2,3,6,7. Entre los factores precipitantes se destacan los
siguientes: diagnóstico reciente de diabetes mellitus, omisión de la insulina,
transgresiones alimentarias, infecciones, embarazo, trauma, estrés emocional,
ingesta excesiva de alcohol, infarto agudo del miocardio, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad de Cushing, hipertiroidismo, drogas y raramente,
feocromocitoma15.

La cetoacidosis se acompaña de antecedentes de poliuria, polidipsia, dolor

abdominal, náusea y vómito que se presentan por la acidosis o por la disminución
en la perfusión mesentérica y puede confundirse con un abdomen agudo
quirúrgico. La respiración de Kussmaul con aliento cetósico es típica de la
cetoacidosis, así como la deshidratación, pérdida aguda de peso, taquicardia,
debilidad, alteraciones visuales, somnolencia, hipotermia, hipotensión,
hiporreflexia y alteraciones de la conciencia.

Puede encontrarse hipotensión ortostática y choque, el cual se presenta en

casos de edema cerebral.

La gran mayoría de pacientes cursan con leucocitosis severa, alrededor de

40,000 a 60,000/ mm3 con predominio de neutrófilos, secundaria a estrés y
deshidratación.

Se encuentran elevados los niveles de amilasa que representan la actividad

enzimática de tejidos extra pancreáticos como la glándula parótida. Los niveles
de lipasa son normales.

Los criterios bioquímicos para el diagnóstico de CAD (según ISPAD -

International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes) son:

- Hiperglucemia > 200 mg/dL.

- pH venoso < 7.3 o bicarbonato < 15 mmol/L.
- Acetonemia o cetonuria.
se resumen los criterios de severidad para CAD. Dependiendo de los parámetros
bioquímicos, la CAD puede ser clasificada de acuerdo a su severidad en leve,
moderada o severa

Leve Moderada Severa

Glucemia (mg/dl) >250 >205 >250
PH arterial 7,25 -7,30 7,00 – 7,24 <7,00
 Bicarbonato 15 – 18 10 – 15 <10
sérico (mEq/L)

Beta-hidroxibutirato (BOHB):

La presencia de cetonemia o cetonuria es cualitativa; las concentraciones

sanguínea y urinaria de cetonas no están especificadas en la definición actual
de CAD. La técnica que se utiliza para detectar cuerpos cetónicos en sangre u
orina, es útil para verificar la presencia de acetona, pero no de BOHB, que es el
principal cuerpo cetónico en la CAD. Normalmente el BOHB y el acetoacetato
(AcAc) están presentes en el plasma en cantidades aproximadamente
equimolares; en la CAD, la relación BOHB / AcAc varía desde 1.3/1 a 5.5/1. Las
concentraciones de AcAc y BOHB reflejan directamente el rango de producción
de cuerpos cetónicos, el cual es acompañado por una producción equimolar de
iones hidrógeno. Por lo tanto, debería incluirse la determinación de la cantidad
de BOHB como criterio diagnóstico de CAD, considerando un valor > 3 mmol/L9
. Los factores de riesgo, son:

- Menor edad del paciente (< 5 años de edad).

- Ausencia de historia familiar de diabetes tipo 1.
- Mayor duración de los síntomas - Tratamiento tardío.
- Menor ingreso económico familiar.
- Carencia de seguro médico.
- Pertenecer a una minoría étnica. Menor índice de masa corporal16.

2.5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos de CAD pueden presentar síntomas generales de hiperglicemia

(poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso)17. Suelen presentarse
rápidamente18.

Los síntomas propios de la cetoacidosis se presentan en menos de 24 horas y

comprenden:

Respiración de Kussmaul
Aliento a cetonas, contracción del volumen del fluido extracelular
Náuseas
Vómitos
Dolor abdominal
Alteraciones en el nivel de consciencia
Algunos de los signos más específicos de la cetoacidosis diabética comprenden
Nivel alto de azúcar en sangre (hiperglucemia), niveles altos de cuerpos
cetónicos en la orina.

2.6. TRATAMIENTO

La cetoacidosis diabética (también conocida como KAD) es una situación que

pone en peligro la vida y que por lo general ocurre en los pacientes con diabetes
tipo . Sin embargo, quienes padecen diabetes tipo 2 también pueden
desarrollarla.- esta comienza cuando hay muy poca insulina en la sangre y
demasiadas hormonas que incrementan el nivel de glucosa en sangre. Cuando
esto ocurre el cuerpo no puede usar la glucosa como fuente de energía en vez
de ello comienza a descomponer la grasa y proteína.19
Durante el embarazo, la cetoacidosis diabética es una emergencia médica. La
paciente debe ser internada en unidad de terapia intensiva y se debe realizar
interconsultas con los especialistas en medicina maternofetal, endocrinólogos y
neonatologos. Se debe efectuar una historia clínica detallada y un examen físico
muy minucioso para buscar factores subyacentes desencadenantes de la
cetoacidosis diabética, como falta de cumplimiento en la administración de
insulina o infección (urinaria, piel, pulmón, dientes o cavidad amniótica). 20
Si te diagnostican cetoacidosis diabética, puedes recibir tratamiento en la sala
de urgencias o te pueden hospitalizar. Por lo general, el tratamiento consiste en
lo siguiente:

 Sustitución de líquidos. Te administrarán líquidos ya sea por boca o por

vena (vía intravenosa) hasta que estás nuevamente hidratado. Los líquidos
sustituirán los que hayas perdido por haber orinado de forma desmesurada
y ayudarán a diluir el exceso de azúcar en la sangre.
 Sustitución de electrolitos. Los electrolitos son minerales, como el sodio,
el potasio y el cloruro, que se encuentran en la sangre y que conducen una
carga eléctrica. La falta de insulina puede disminuir el nivel de varios
electrolitos en la sangre. Te administrarán electrolitos por vena para
mantener el correcto funcionamiento del corazón, de los músculos y de las
neuronas.
 Terapia de insulina. La insulina revierte los procesos que generan la
cetoacidosis diabética. Además de líquidos y electrolitos, recibirás terapia
de insulina, en general, por vena. Cuando el nivel de azúcar en sangre es
inferior a 240 mg/dL (13,3 mmol/L) y la sangre ya no es ácida, es posible
suspender la terapia de insulina por vía intravenosa y retomar la normal.
A medida que la química del organismo vuelve a la normalidad, el médico
considerará otros análisis para determinar las posibles causas de la cetoacidosis
diabética. Según las circunstancias, podrías necesitar tratamiento adicional. 21

 Solución fisiológica por vía intravenosa

 Corrección de cualquier tipo de hipopotasemia
 Insulina por vía intravenosa (siempre que la potasemia sea ≥ 3,3 mEq/L)
  En forma inusual, NaHCO3 por vía intravenosa (si pH < 7 después de 1
hora de tratamiento)22

El objetivo del tratamiento es corregir el alto nivel de glucosa en la sangre con

insulina. Otro objetivo es reponer los líquidos perdidos a través de la orina, la
falta de apetito y el vómito si tiene estos síntomas.

Si usted tiene diabetes, probablemente su proveedor de atención médica le dijo

cómo detectar las señales de advertencia de CAD. Si cree que tiene CAD,
examine en busca de cetonas mediante tiras para la orina. Algunos glucómetros
pueden medir las cetonas en sangre. Si se presentan cetonas, llame a su
proveedor de inmediato. NO se demore. Siga las instrucciones que le den.

Es probable que necesite ir al hospital. Allí, recibirá insulina, líquidos y otros

tratamientos para la CAD. Luego, los proveedores buscarán la causa de esta
enfermedad, como una infección, y la tratará23

Nivel de glucemia superir a 250 mg/dL

1. Preparar la insulina con una concentración de 0,1 u/mL de solución salina
isotónica
2. Iniciar el tratamiento con insulina a 3 U/h
3. Administrar liquidos intravenosos: solución salina al medio y solución
salina normal con 10 a 20 mEq/L. Administrar una infusión suplementaria
de potasio si el nivel de potasio serico es inferior a 3.5 mEq/L
4. Monitorear la glucemia en la Sangre Capilar en forma horaria. Cuando los
niveles de glucemia estén por debajo de 250 mg/dL.
5. Agregar 0,5 U/h si el nivel de glucemia persiste por encima de 250 mg/dL,.
Cuando los niveles de glucemia se encuentren por debajo de 250 mg/dL,
véase el protocolo desarrollado luego.
Nivel de glucemia inicial por debajo de 250 mg/dL
1. Administrar liquidos intravenosos: solución salina al medio o solución
salina normal con dextrosa al 5% o al 10% y 10 a 20 mEq/L de ciK
infundidos a una velocidad para adminiostrar de 10g de glucosa y mEq de
potasio por ahora. La administración de potasio se basta con el potasio
serico como esta resumido antes.
2. Iniciar el tratamiento con insulina a una velocidad de 0.25 a 0.35 U de
insulina por gramo de glucosa administrado pero una solución inicial de
insulina a una concentración 0,1 u/mL de solución isotónica. 24

El tratamiento exitoso de la CAD requiere:

1.Restaurar el volumen circulatorio y la perfusión tisular.

2.Disminuir las concentraciones séricas de glucosa y la osmolaridad del
plasma hasta valores normales.
3.Restaurar la tasa de filtración glomerular, lo que conlleva una disminución
en las concentraciones séricas y urinarias de cuerpos cetónicos.
4.Corregir los desequilibrios electrolíticos.
 5.Identificar y tratar los eventos precipitantes.

Hidratación

El tratamiento inicial con líquidos intravenosos va dirigido a la expansión del

volumen intravascular y extravascular, y la restauración de la perfusión renal. La
reposición de líquidos en la CAD se hace de manera similar a como se realiza
en general, pero a una velocidad más lenta. Debe hacerse cuidadosamente por
el riesgo de edema cerebral asociado a su administración rápida.

El tratamiento inicial se realiza con suero salino al 0,9% (10-20ml/kg/h), con

excepción de los pacientes que cursen con hipernatremia, en cuyo caso debe
administrarse suero salino al 0,45%. El paciente puede requerir de 1-2 bolos de
10-20ml/kg que se deben pasar en 30-60min, según sea el grado de
deshidratación. El tratamiento inicial no debe exceder de 50ml/kg en las primeras
4h25.

Terapia insulínica

A menos que el episodio de CAD sea leve, la insulina regular en infusión continua
intravenosa es el tratamiento de elección.

En los pacientes pediátricos no se recomienda un bolo previo de insulina. En

estos pacientes se debe iniciar una infusión continua de insulina regular a una
dosis de 0,1 U/kg/h. Esta dosis baja de insulina usualmente disminuye la
concentración de glucosa en plasma a una tasa de 50-75mg/dl/h. Si la
concentración de glucosa plasmática no disminuye en 50mg/dl en la primera hora
con respecto al valor de glucemia inicial, hay que reevaluar el estado de
hidratación. Si éste es adecuado, la infusión de insulina puede duplicarse cada
hora hasta que la glucemia disminuya de 50-75mg/dl25.

Cuando la concentración plasmática de glucosa está en 250mg/dl, es posible

disminuir la infusión de insulina a 0,05-0,1 U/kg/h y se puede adicionar al líquido
intravenoso suero glucosado (5-10%). Sin embargo, el goteo de insulina o la
concentración de suero glucosado pueden necesitar ser ajustados para
mantener los valores de glucemia en 250mg/dl hasta corregir la acidosis. 26

2.7. CONCLUSIONES

 La cetoacidosis diabética con frecuencia es el primer signo de diabetes tipo 1 en

personas que aún no tienen otros síntomas. También puede ocurrir en alguien a
quien ya se le ha diagnosticado la diabetes tipo 1. Una infección, una lesión, una
enfermedad seria, una cirugía o pasar por alto dosis de insulina pueden llevar a
cetoacidosis diabética en personas con diabetes tipo 1.
 Las personas con diabetes tipo 1 no tienen suficiente insulina, una hormona que
el cuerpo utiliza para descomponer el azúcar (glucosa) en el cuerpo para obtener
energía. Cuando la glucosa no está disponible, se metaboliza la grasa en su lugar.
 La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes y puede
poner en peligro la vida del paciente. La información y cuidado adecuados
ayudarán a prevenir estas complicaciones. El paciente diabético y su familia
deben conocerlas y estar al tanto de los síntomas.
 La resistencia a la insulina no es un requisito para el desarrollo de DIABETES
MELLITUS TIPO 2.
 La cetoacidosis diabética es un problema mas común de lo que se piensa y es la
causa mas frecuente de muerte relacionada con la diabetes en la población
pediátrica y en la tercera edad.
 La frecuencia de cetoacidosis en el momento del diagnostico de la DM2 en niños
es entre el 6 y el 33%.Estos pacientes pueden presentar cetoacidosis sin entrés
, otra enfermedad o infección asociada.
 La edad media al diagnóstico de la cetoacidosis en diabéticos tipo 2 se refiere
alrededor de los 40 años y ocurre más comúnmente en obesos afroamericanos ,
orientales y hombres hispanos con historia familiar de diabetes.